Р Е Ш Е Н И Е
№ 260036 гр.Пазарджик 23.09.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Пазарджишки окръжен съд , първи
въззивен състав в открито заседание
на шестнадесети септември през две хиляди
и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Мина Трънджиева
ЧЛЕНОВЕ: Венцислав Маратилов
Димитър Бозаджиев
и секретаря Галина
Младенова
като разгледа
докладваното от съдията Трънджиева В гр.
д. №554 по описа за 2020 г. , за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл.258 и следващите от Граждански процесуален кодекс.
С решение на Районен съд Пазарджик , постановено по гр.д.№ 4762 по описа на съда за 2019 година е осъдена Националната здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 да заплати на „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., сумата от 13 328 лв., представляваща главница по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД 29-430/19.05.2017 г. за извършена и неразплатена медицинска дейност, от която: 8 817 лв. за месец октомври 2017 г. и 4 511 лв. за месец ноември 2017 г., както и лихва за забава в размер на 2 361,64 лв., от която: 1 587,19 лв. върху главницата за месец октомври 2017 г. за периода от 01.12.2017 г. до датата на предявяване на исковата молба и 774,45 лв. върху главницата за месец ноември 2017 г. за периода от 31.12.2017 г. до датата на предявяване на исковата молба, ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба – 09.09.2019 г. до окончателното изплащане на сумите, като е отхвърлен иска за заплащане на лихва за забава за разликата над 2 361,64 лв. до претендирания размер от 2 417,18 лв.
Осъдена е Националната здравноосигурителна каса, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 да заплати
на „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В.,
бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., разноски по делото за
държавна такса в размер на 577,80 лв. и адвокатско възнаграждение в размер на
996,47 лв.
Осъдена е „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., да заплати на Националната здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 юрисконсултско възнаграждение в размер на 1,06 лв.
В срок така постановеното решение е
обжалвано от НЗОК.
Намират
решението за неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено
нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост.
За да уважи
претенциите на ищеца, съдът приел,че ограничения във връзка със заплащането на
стойността на извършените и отчетени от изпълнителя на медицински дейности в
рамките на определения от НЗОК бюджет се съдържали и в процесния договор.
Разпоредбите на чл. 20, ал. 1 и чл. 37, ал. 5 противоречали на духа и целите на
ЗЗО и на основните разпоредби на сключения между страните договор. В последния
не била предвидена възможност след изчерпване на предварително определените
стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените по
договора дейности. В чл. 5 от договора било въведено изискване ищецът в
качеството на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична
медицинска помощ на здравноосигурените лица
Тези
неправилни изводи на съда налагали обсъждане съдържанието на общите принципи и
цели, заложени в Закона за здравното осигуряване, чиято функция е бюджетът на
касата за 2017г. и по-точно чл. 4. Посочената разпоредба гарантирала свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ ,чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с
касата. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен
достъп при условията на равнопоставеност, не била неограничена и се определяла
от държавата по вид, обхват и обем. Именно този законно определен размер на
финансови средства намирал израз в стойностите по Приложение 2 към договорите,
което било в съгласие с цялата относима нормативна уредба.
Правото на
здравноосигурените лица не било нито безусловно, нито неограничено.
Граматичното тълкуване на текста водело до извода, че обхватът и обемът трябва
да бъдат определени. В резултат на граматическо тълкуване на закона се прави
извод,че НЗОК не може неограничено да
заплаща всяка отчетена дейност, а трябва да следи и контролира спазването на
финансовите рамки, заложени в ЗБНЗОК,което става посредством определянето на
месечни бюджети на лечебните заведения. Определянето на тези бюджети не
нарушава разпоредбите на ЗЗО.
Обемите и
цените на медицинската помощ, която се заплаща от НЗОК, се договарят ежегодно
между НЗОК и Българския лекарски съюз /БЛС/ в съответствие с бюджета на НЗОК за
съответната година. Това означава, че цените, по които НЗОК заплаща на
лечебните заведения за оказаната медицинска помощ на здравноосигурените лице,
се определя от уговореното между НЗОК и БЛС, които уговорки от своя страна също
са съобразени с бюджета на НЗОК, тъй като те се договарят ежегодно след внасяне
на проекта на закон за бюджета на НЗОК за следващата календарна година за
разглеждане от Народното събрание. Лечебните заведения трябвало да се
съобразяват с прогнозните, определени за тях стойности, тъй като бюджетът на
НЗОК е определен. В този смисъл прогнозите имали дисциплиниращ ефект по
отношение на финансовата политика на болничните заведения и им помагат да
предвиждат финансовите си ресурси и да планират дейностите си.
В решението
на съда неправилно се излагали доводи, че след като чл. 5, т. 10 от договора
забранява на изпълнителя да изисква заплащане или доплащане от
здравноосигурените лица за дейности, всяка извършена от изпълнителя дейност
следвало да бъде заплатена от възложителя, както и че в чл. 45, ал. 1, т. 3 от
330 било разписано задължението на НЗОК да заплаща извънболничната и болничната
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.
В
действителност по силата на чл. 45 330 НЗОК дължи да заплати договорената и
оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО,
уточнявала, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД
не се заплаща от НЗОК. Установен бил принцип на допустими ограничения при
закупуването на медицинската помощ, изключващ разбирането, че НЗОК каса дължи
безусловното заплащане, както неправилно съдът е посочил, отбелязвайки че НЗОК
била длъжна да осигури бюджет и да заплати разходите за лечение на тези лица в
лечебното заведение. Никой не оспорва правото на пациентите на болнична
медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е
необходимо да се съобразяват сключените с НЗОК договори.
Сключения
договор между страните имал необходимото съдържание и бил действителен.Установено
било ,че ответникът е заплатил на ищеца предоставените за срока на действие на
договора медицински услуги в рамките на уговорените месечни стойности, то НЗОК
е изпълнила изцяло задълженията си по договора и не дължал други плащания по
него. независимо от извършените от ищеца медицински услуги на здравноосигурени
лица в повече от уговорените стойности, тъй като същите са извършени без
възлагане от ответника, респективно за тях той не носи договорна отговорност.
В решението
било посочено,че с превишаването на тези
стойности изпълнителят на медицинска дейност не е надхвърлил обема на
възложената му работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигурените лица имат
безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител.
Разпределението
на бюджетните средства чрез определяне на месечни лимити на отделните
изпълнители и разпределението на средствата на териториален принцип, чрез
съответните РЗОК, е именно гаранция за правото на пациентите от цялата страна
да получават достъп до болнично лечение и то през цялата година, както и на
правото отделните изпълнители да планират дейността си. Действалата към 2017г.
нормативна уредба, а и сега действащата, не предвижда възможност НЗОК да
ограничи сключването на договори с изпълнители на болнична помощ, като такива
следва да се сключат с всички лечебни заведения, които отговарят на поставените
от закона и съответния рамков договор изисквания и които са изявили желание да
сключат договори.
Без
определяне на съответни лимити, до които Касата ще заплаща осъществените
медицински дейности, нямало как да се гарантира, че не би се стигнало до пълно
изчерпване на средствата от бюджета на ранен етап от бюджетната година и при
едновременно извършени услуги от множество изпълнители, чиято обща стойност
надвишава тези средства, съответно няма как да се обезпечи предоставянето на
медицински услуги на здравноосигурените лица за остатъка от съответната
бюджетна година.
В решението
на съда неправилно се излагал довод, че водещо е осигуряването на предвиденото
в чл. 52 от Конституцията право на гражданите на достъп до здравеопазване, а не
съблюдаването на бюджетната (финансовата) дисциплина.
По отношение на упражняването на тези права Конституционен съд приел в мотивите на Решение № 2 от 22.02.2007 г., постановено по Конституционно дело № 12 от 2006г. следното:,, /. Член 52, ал. 1 от Конституцията е част от глава втора Основни права и задължения на гражданите и е със съдържание: Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. ". Правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията социални права. Типично за тях е, че не са универсални, отнасящи се до всички граждани (закрила на жената майка; на децата останали без грижа; на стари хора без близки, а в нашия случай само за нуждаещите се от здравна помощ). Друго характерно за тях е, че не се ползват с пряка съдебна защита.
Законът не
отричал посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване и достъп
до здравеопазване, общо казано, здравната помощ в различните й варианти. При
преценка на който и да е закон за бюджета трябвало да се има предвид, че той е
отражение на икономическото състояние на държавата. Всяка отмяна на бюджетен
закон ще има за последица промяна на параметрите на приходната или разходната
му част, които са плод на управленски решение и не могат да се контролират от
съда. В тази връзка НЗОК не може неограничено да заплаща всяка отчетена
дейност, а трябва да следи и контролира спазването на финансовите рамки,
заложени в ЗБНЗОК. Това става посредством определянето на месечни бюджети на
лечебните заведения.
Разпоредбата
на чл.52 от КРБ не била гаранция, нито на правото на гражданите на безплатно
медицинско обслужване, нито създават право на изпълнителите на медицинска помощ
да получават заплащане от НЗОК на медицинска помощ извън договорените с ищеца
стойности.
В решението
на съда се посочвало, че в бюджета на НЗОК за съответната година задължително
се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от които се
разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на бюджетни средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО.
Решенията на
НС на НЗОК са управленски и се вземат по целесъобразност. Тоест, въпросът дали
е налице основание за използването на средства от резерва и доколко е наличен
такъв е изцяло в дискреционната власт на административния орган, да прецени как
да действа, дали да действа и по какъв начин, поради което и съдът нямал
правомощие да му наложи конкретно решение.
Съдът
неправилно е достигнал и до извода, че след като извършването и отчитането на
медицинските дейности от страна на изпълнителя на медицински дейности
съответствал на предмета и условията на договора, не можело да се приеме, че
превишаването на определените с Приложение № 2 към договора месечни стойности
на дейностите в болничната медицинска помощ съставлявал такова неизпълнение на
договора, което да освобождавало възложителя от задължението за заплащането им
над определения лимит.
Едностранното
изменение на договора било недопустимо. Ако определена медицинска дейност
реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена
като стойност, плащане за нея не се дължи. Всичко, което е отчетено в
надвишение на тези средства, няма как да се приеме, че отговаря на условията на
договора, респективно и на неговия предмет.
По отношение
на акцесорния иск за присъждане на лихви, съдът е приел, че на основание чл. 45
от договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния.
Срокът за
заплащане, разписан в чл. 45 от договора, бил относим единствено към
стойностите на медицинска дейност, уговорени в Приложение 2 към договора, за
които предварително е осигурен бюджет. По отношение на надлимитните дейности,
бюджетът се осигурява след изтичане на този срок и при наличие на средства. За
анализа, който РЗОК и НЗОК следва да извършат по постъпилите искания за плащане
на надлимитна дейност, както и за вземане на решение за изплащането им от НС на
НЗОК, не е предвиден срок. Не е уговорен, нито предвиден и срок, в който
регионалните каси следва да извършат плащането в полза на изпълнителите на
болнична помощ. Ето защо в случая е налице хипотеза по чл. 84, ал. 2 ЗЗД - когато
няма определен ден за изпълнение, длъжникът изпада в забава, след като бъде
поканен от кредитора. Исканията, приложени по делото, с които ищецът е пожелал
да му бъде изплатена надлимитната дейност, както и финансовите документи,
издадени от него, нямат характер на такава покана - същите са единствено в
насока да стартират предвидената в договора процедура по извършване на контрол
и анализ, освен това, самият анализ не може да бъде извършен от НЗОК на
национално ниво преди края на бюджетната година, когато ще е налице яснота
относно излишъците или относно недостигът на бюджетни средства, респективно
яснота относно необходимостта от използване на резервните средства, заложени в
бюджета. Ето защо, характер на покана по смисъла на чл. 84, ал. 2 ЗЗД има единствено
исковата молба.
Поради това
считат за неправилно решението ,в частта относно присъждането на лихва.
Считат,че
при правилно установена фактическа обстановка, са направени неправилни
фактически и правни изводи, което обстоятелство правело обжалваното решение
необосновано, а оттам и неправилно.
Молят
решението да бъде отменено и да им бъдат присъдени сторените по делото
разноски.
В срок е
постъпил писмен отговор от МБАЛ „З.В.“ ЕООД.
Намират
решението правилно и законосъобразно.
В тежест на ищеца било възложено да установи
съществуването на валидно облигационно правоотношение по договор за оказване на
болнична помощ с ответника и изпълнението на задълженията си по него.
Установено
било по делото ,че между страните е сключен валиден договор,както и ,че ищецът
е извършил медицинските дейности ,за които претендира заплащане.
Счетоводно задължението било оформено със
следните документи: Фактура № **********/10.11.29.017 г., дебитно известие към
нея № **********/10.11.2017 г. за сумата от 8817.00 лева; фактура №
**********/11.12.2017 г. и дебитно известие към нея № **********/11.12.2017 г.
за сумата от 4511.00 лева.
Установена
била претенцията по размер.
Ответникът
счита за установено по делото,че извършените и отчетени от МБАЛ „З.В."
ЕООД медицински дейности се включват в обхвата на задължителното здравно
осигуряване, както и че са част от пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, като спорен е единствено въпроса дали се дължи заплащането им
от НЗОК, поради това,че е налице надхвърляне на определения в договора месечен
лимит.
Общата
уредба на здравното осигуряване не водела до извода, че разпределения според
правилата планиран ресурс определя границата на отговорност на Националната
здравноосигурителна каса при заплащане на медицински дейности, предоставени по
отношение на задължително здравноосигурени лица.
Законът за
бюджета на НЗОК за 2017 г. също не предвиждал норма, дерогираща така
утвърденото правило. Тъкмо напротив, Законът за бюджета на НЗОК за 2017 г.
изрично овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в
приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за
допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи - § 1 от
Преходни и Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за 2017 г., поради което
разходната част на приетия бюджет не определя лимит на отговорността на НЗОК
към изпълнителите на болнична помощ. Правилно първоинстанционния съд е
заключил, че и съгласно § 9 от Преходни и Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за
2017 г. Надзорният съвет на НЗОК взема решения за разпределяне на средствата по
чл. 1. ал. 2. ред 1.3 ..резерв, включително за непредвидени и неотложни
разходи" за здравноосигурителни плащания и следователно на НЗОК е
възложено осъществяването на задължителното здравно осигуряване и свързаните с
него обществени отношения.
Нормативната
уредба не предвиждала ограничение на отговорността на НЗОК за заплащане на
извършени и отчетени медицински дейности.
Плащането от
страна на НЗОК за извършена медицинска дейност, дори и да е над лимита, не може
да доведе до неоснователно обогатяване, тъй като в случая НЗОК изпълнява своето
договорно задължение при осъществена насрещна престация от изпълнителя.
Договорът между страните не съдържал клауза, която да
задължава изпълнителя на болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да
поеме за своя сметка необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица.
Напротив, изрично е предвидена възможност за промяна на определените суми, а
също така липсва и уговорка, че действието на договора е ограничено до
усвояване на предвидените средства и лимитът представлява ограничение за
изпълнителя да извършва медицински дейности при достигането му.
За разлика
от типичния случай на договорно обусловена връзка процесният договор не бил
средство за реализация на интерес за НЗОК, а е средство за реализация на
произтичащия от нормата на чл.52, ал.1 от Конституцията ангажимент на държавата
да обезпечи достъпно здравеопазване.
Поставянето
на лимити противоречало на същността на правото на свободен избор на изпълнител
на медицинска помощ, което дава възможност на здравноосигуреното лице да избере
конкретно лечебно заведение. Не е налице свободен избор, ако здравноосигуреното
лице бъде принудено да търси друг изпълнител, когато се окаже, че избрания
изпълнител е достигнал лимита в момента, в който е възникнала необходимостта от
лечение.
Адекватното
управление на публичните средства предполага непосредствен ангажимент на
управляващия ги орган за своевременно посрещане на нуждите, обусловили
планирания разход. Ето защо и чл.4, ал.З ЗБНЗОК за 2017 г. изрично ангажира
органите на управление на НЗОК (натоварени с изпълнението на закона съгласно §
13 ПЗРЗБНЗОК) периодично да анализират,
а при необходимост и да
коригират
разпределените суми в рамките на
предвидените с бюджета средства за НЗОК при предварително утвърдени процедурни
правила (чл.4, ал.4 ЗБНЗОК).
По делото обаче не се твърдяло и не се установявало на ниво бюджет на НЗОК определените средства да са били изчерпани.
По силата на
чл.45 от ЗЗО НЗОК дължала да закупи договорената и оказана медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица, което задължение еднозначно е
възпроизведено и в самия договор. По делото нямало спор, че процесниите суми
произтичат от предоставена медицинска помощ на осигурени лица и касае покрити
от системата за задължителното здравно осигуряване дейности и продукти.
В случая оказаната от МБАЛ „З.В." EOОД болнична помощ била от спешен характер, поради което разпоредбата на чл.35. т.З от ЗЗО го задължава да предостави спешна помощ на всяко здравно осигурено лице, а съгласно процесния договор, изпълнителят се задължава при спешни състояния /когато изпълнителят е лечебно заведение по чл.9 от ЗЛЗ. каквото безспорно ищецът е/ да осигурява на пациентите 24 —часово непрекъснато изпълнение на медицинската помощ.
Постъпването
на пациенти, нуждаещи се от медицинска помощ при спешни състояния не можело да
бъде нито предвидено, нито контролирано от изпълнителя, нито пък последният има
право да откаже да предостави такава помощ, съгласно чл.100, ал.2 от Закона за
здравето.
Ето защо,
изпълнителят има право, макар и в един последващ момент да получи договорената
цена за реално предоставената здравна помощ. На това право изцяло съответства
вмененото с чл.4, ал.З ЗБНЗОК за 2017 г. задължение на Надзорния съвет на НЗОК.
Молят решението да бъде потвърдено ,претендират
разноски.
Съдът , като прецени валидността и допустимостта на
постановеното решение ,за да се произнесе по съществото на спора ,взе предвид
следното:
Ищецът „МБАЛ З.В.“ ЕООД твърди в
исковата си молба, че като търговско дружество по смисъла на чл. 3 от ЗЛЗ е
сключило с ответника Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) договор за
оказване на болнична помощ по КП № 13/РД 29-430/19.05.2017 г., по силата на
който НЗОК му е възложил да осъществява болнична медицинска помощ по клинични
пътеки и клинични процедури срещу заплащане.
В изпълнение на този договор през
месеците октомври и ноември 2017 г. е извършвал медицинска дейност, за което е
съставил фактура № **********/10.11.2017 г. и спецификация за сумата от
8 817 лв. и фактура № **********/11.12.2017 г. и спецификация в размер на
4 511 лв.
НЗОК не е заплатила извършената
медицинска дейност по съображения, че общата стойност на медицинските дейности
за съответния месец надхвърля установения лимит,въпреки разменената
кореспонденция.
Счита, че клаузите на договора, поставящи
лимитите за уговорените клинични пътеки и дейност, са нищожни поради
противоречие със закона – чл. 35 ЗЗО. В договора не била предвидена възможност
за лечебното заведение да преустанови извършването на определените по договора
дейности след изчерпване на предварително определените стойности. Напротив
въведено е изискване лечебното заведение постоянно да осигурява договорената
болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, да разполага по всяко
време с медицински специалисти и да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение
на лечебната дейност. Въведена е и забрана да се изисква заплащане или доплащане
от здравноосигурените лица за дейност, предмет на договора. От друга страна
Конституцията на страната и разпоредбите на ЗЗО и подзаконовите нормативни
актове по прилагането му гарантират на българските граждани право на
здравеопазване, свободен достъп до медицинска помощ и избор на лечебно
заведение. Като изправна страна по договора счита, че следва да му бъде
заплатена стойността на осъществената медицинска дейност, поради което моли да
бъде осъден ответникът да му заплати стойността на осъществената болнична
медицинска помощ за месеците октомври и ноември 2017 г. в размер на 13 328 лв.
и лихва за забава за периода от 11.11.2017 г. до датата на подаване на исковата
молба в размер на 2 417,18 лв.
Ответникът е оспорил иска ,като не
оспорва ,че между страните има надлежен договор.Счита,че съществен е не въпроса
дали дейността ,чието заплащане се иска е извършена ,а дали се дължи заплащане
от НЗОК , тъй като тази дейност не попада в предмета на подписаните от нея
договори.
Намира за неоснователни твърденията на
ищеца за нищожност на клаузи от договора, тъй като ищецът не е посочил кои са
тези клаузи. Твърди, че с разпоредбата на чл. 55а ЗЗО на НЗОК е възложено
закупуването на медицински дейности, но в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година. По тези съображения счита, че НЗОК не може неограничено да заплаща
всяка отчетена дейност. Счита, че определянето на месечни бюджети на лечебните
заведения не противоречи на Конституцията и на ЗЗО, а обезпечава правото на
здравеопазване на гражданите. Договорът за оказване на болнична помощ бил
сключен от НЗОК в качеството на административен орган и се характеризирал с
отношения на власт и подчинение, а ищецът бил наясно с условията на договора и
се е съгласил с тях, като е поел задължението да ги спазва. Оспорва като
неоснователни твърденията на ищеца за едностранно определяне на стойностите в
приложение № 2, доколкото в договора е посочен ред, по който изпълнителят по
него може да предоговаря определените стойности. Счита, че определянето на
бюджети, делегирани от НЗОК, не възпрепятства лечебните заведения да изпълняват
своите задължения, свързани с 24-часовото оказване на медицинска помощ, тъй
като законодателят е предвидил ред за закупуване на дейността, отчетена в
превишение на средствата, определени в приложение № 2 по договора, при
наличието на определените в ЗБНЗОК и договора предпоставки.
Съдът , като прецени доказателствата
по делото и доводите на страните ,прие за установено следното:
Фактическата обстановка не е спорна
между страните.
Установено е по делото ,че между
страните е сключен договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД 29-430/19.05.2017 г., по силата на
който ответникът НЗОК е възложил на ищеца „МБАЛ З.В.“ ЕООД в качеството му на
лечебно заведение за болнична помощ по чл. 9, ал. 1 от ЗЛЗ, а последният се е
задължил да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към
чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16
„Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2017 г., срещу което
възложителят НЗОК се е задължил да заплаща дейностите съгласно глава
деветнадесета, раздел VI, VII и IX от НРД за 2017 г. Срокът на действие на
договора съвпада със срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2017
г. Договорът е изменен с Допълнително споразумение № 4 от 04.07.2017 г. и
Допълнително споразумение № 24 от 28.02.2018 г.
Ищецът „МБАЛ З.В.“ ЕООД е издал
фактура № **********/10.11.2017 г., с която е отчел извършената медицинска
дейност за месец октомври 2017 г. на стойност 255 997 лв., дебитирана с дебитно
известие № **********/10.11.2017 г. на стойност 8 817 лв., съгласно
спецификация. Извършената през месец ноември 2017 г. медицинска дейност ищецът
е фактурирал във фактура № **********/11.12.2017 г. на стойност 257 656
лв., дебитирана с дебитно известие № **********/11.12.2017 г. на стойност
4 511 лв., съгласно спецификация.
Ответникът не оспорва действителното
извършване на отчетената и фактурирана от ищеца медицинска дейност през
месеците октомври и ноември 2017 г., както и че тя е останала незаплатена.
Оспорва задължението си да извърши
плащане на тази дейност.Следва да се посочи,че излагайки доводите си и в
писмения отговор ответникът акцентира на търговския характер на отношенията
,като извежда основен приоритет финансова дисциплина и пропуска обществено –
значимия характер на този вид отношения и не дава отговор на въпросите
поставени във въззивната жалба ,касаещи правото да се получи медицинска помощ и
колизията на това право с въведените лимити.
Исковете са с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за заплащане
на обезщетение за забава.
Спорът между страните е подлежи ли на
заплащане от възложителя НЗОК т.нар. „надлимитна дейност“, която не попада в
обхвата на подписания между страните договор и по-конкретно в Приложение № 2 за
стойностите и обемите на дейностите в болничната медицинска помощ и стойностите
на медицинските изделия в болничната медицинска помощ и лекарствените продукти
за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ.
Въззивната инстанция намира
предявените искове за основателни и съответно намира за правилно обжалваното
първоинстанционно решение.
Изцяло споделя мотивите на
първоинстанционния съд и при условията на чл.272 от ГПК препраща към тях.
По повод доводите в на ответника , съдът намира за
необходима да посочи следното:
Действително Конституционния съд при тълкуването на чл. 4 от ЗЗО е приел,че обхватът и обемът на гарантираната медицинска дейност трябва да бъдат определени, но не се приема, че са неограничени (така решение № 2 от 22 февруари 2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. на КС на РБ). В рамките на тази определеност, т. е определяне по законодателен път на вида, обхвата и обема пакет от здравни помощи, законодателят следва да гарантира свободата на избора на здравно осигурените лица, както е посочено по-горе. Именно такава е и разпоредбата на чл. 5, т. 5 от ЗЗО вр. чл. 4, ал. 2 от ЗЗО, регламентираща, че един от основните принципи, на които се основава задължителното здравно осигуряване е равнопоставеност при ползването на медицинска помощ. Равнопоставеността в случая изхожда от разбирането за равен достъп до медицинска помощ за всички лица, вкл. и не само независимо от размера на осигурителните вноски, ползването на едни и същи здравни дейности (така решение № 3 от 8 март 2016 г. по конституционно дело № 6 от 2015 г.), включително и достъпът до свободно избран изпълнител на медицинска дейност. Именно от тези принципи се изхожда и при регламентацията на правото на българските граждани на достъпна медицинска помощ съгласно Закона за здравето .
Следователно, при наличието на договори за осъществяване на болнична дейност (по смисъла на чл. 55а от ЗЗО в редакцията към процесния период) между НЗОК като "възложител" и съответните болнични заведения, осъществяващи болнична дейност по клинични пътеки, които договори се основават на предоставянето на гражданите на необходимата им медицинска дейност в качеството им на "пациенти", в рамките на гарантираното публично неотменимо "право на здраве" по чл. 52 от КРБ, е недопустимо да се използват административни механизми, за да се ограничи възможността на здравноосигурените лица за свободен избор на лечебно заведение, чиито услуги да се ползват и така да се ограничи обема на реално предоставените медицински услуги. В този смисъл е и изричната подзаконова регламентация на чл. 19а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ , а именно, че задължително здравноосигуреното лице има право да избере лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на територията на цялата страна.
Действително, както е казал и Конституционния съд в редица решения, при изпълнението на своето задължение по чл. 52, ал. 3 от Конституцията да закриля здравето на гражданите, държавата разполага с публичен ресурс, който е по правило ограничен. Лимитираният финансов ресурс за здраве налага оптимизиране на разпределението и разходването на наличните средства в провеждането на здравната политика. Но тази дейност безспорно трябва да отразява закрилата на здравето на гражданите като публично благо чрез осигуряване на равнопоставен достъп до медицински дейности. Поради това и не допустимо да се предвидят ограничения пред възможността на РЗОК да сключват договори за болнична дейност, заплащана от НЗОК по реда на задължителното здравно осигуряване, доколкото се касае за законодателна преценка за разходването на ограничения обществен ресурс (аргумент от решение № 8/28.06.2016 г. по к. дело 9/2015 г.), тъй като свободният пазар не е в състояние сам да разреши противоречията между интересите на изпълнителите на медицински дейности и държавата, която е длъжна да провежда национална здравна политика с ограничен публичен финансов ресурс. В рамките обаче на вече сключени договори за предоставяне на медицински услуги по КП, финансирани от НЗОК (изрично в чл. 19б, ал. 1 от Наредбата), настоящата съдебна инстанция намира, че е недопустимо да се предприемат такива последващи действия от възложителя (НЗОК), които чрез ограничаване на свободата на избор на здравноосигурените лица да се обезпечава достатъчността на обществения финансов ресурс.
С оглед положението на НЗОК като единственият орган на
здравното осигуряване, който има монополно положение в неговото осъществяване с
произтичащите от това положителни и отрицателни последици (така решение № 8 от
4 юли 2012 г. по к. дело № 16 от 2011 г.), на този орган е възложено да
организира управлението и разпределението на средствата в рамките на бюджета за
здравно осигуряване, с цел правилното разходване на ограничения финансов
ресурс. Тези действия обаче, следва да се осъществяват в обхвата на посочената
по-горе конституционна и законодателна рамка.
В конкретния случай, предмет на спора е заплащането, т. е "закупуването" по терминологията на закона и НРД и договора медицинска дейност, която безспорно попада в приложното поле на чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, тъй като е част от пакета медицински дейности, финансирани от НЗОК за 2017 година. Следователно, за тази дейност е неприложимо ограничението на чл. 51 от ЗЗО.
Начинът на разходване на средствата за осигуряване на
конституционно гарантираното "право на здраве" в обемите, посочени
по-горе от НЗОК за исковия период, детайлно е регламентирано в Закона за
бюджета на НЗОК за 2017 г. (обн. ДВ бр. 98/15.12.2015 гПредвидена е възможност
за корекция на разходите, в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК,
като надзорният съвет на НЗОК следва да приеме правила за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на
контрол и корекции по ал. 3.
Именно такъв механизъм, насочен към пълно
оползотворяване на иначе ограничения обществен финансов ресурс, отреден за
гарантиране правото на гражданите за здравно осигуряване, е предвиден и в Правилата
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2017 г., Въведени са задължения за РЗОК текущо да анализира
постъпващите данни за достигнатите стойности от всички изпълнители на болнична
медицинска дейност, ежемесечно да контролира и анализира използваемостта на
легловата база, и по предложение на директора на РЗОК да се извърши
преразпределение на неусвоената стойност между различните изпълнители. Ако и
след това преразпределение се установяват извършени дейности (и приложените
медицински изделия към тях), на стойност, надвишаваща определената месечна
стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, директорът на РЗОК следва да
изготви доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, с мотивирано
искане за корекции на стойностите на РЗОК. Надзорният съвет на НЗОК разглежда
докладите и след съответните анализи утвърждава корекции по стойностите на
разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета
на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. Едва ако се
установи достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни
плащания за БМП на национално ниво и след верификация на дейностите,
надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП е предвидено, че
дейностите не се отчитат за заплащане.Ответникът не развива същински доводи
относно това си задължение,като се
задоволява да подържа ,че въобще не дължи изплащане на такива дейности ,както и
,че действията на НЗОК по извършване на
корекции били по целесъобразност.
Искането си за заплащане на конкретните дейности
ищецът е отправил още на 5.02.2018 година и няма доказателства за каквито и да
е действия от страна на ответника в изпълнение на приетите Правила.
Цитираната съдена практика е некоректно
цитирана.Основанията за отхвърляне на претенциите са различни- осъществяване на
дейностите не по установения ред ,осъществяване на друг вид дейности,извън
договора и т.н.В конкретния случай твърденията са ,че се касае за спешни
дейности и това твърдение не е опровегано.Следва да се съобрази и установената
практика на ВКС , например с определение от 11.06.2019 ,постановено по
т.д.№2465/2018 на ТК на ВКС.
Като основателна следва да бъде уважена и акцесорната
претенция за заплащане на лихва за
забава, доколкото в чл. 4, ал. 2 от договора изрично е регламентирана
отговорността на възложителя при забава в плащането на извършената и отчетена
дейност по клинични пътеки в сроковете, определени в НРД за медицинските
дейности за 2017 г. и в договора, а именно в размер на законната лихва за
просроченото време. Съгласно чл. 45 от договора плащанията на изпълнителя се
извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
По изложените съображения ,съдът намира че предявените
искове са основателни и като ги е уважил
първоинстанционният съд е постановил едно правилно решение ,което следва
да бъде потвърдено.
Мотивиран от изложеното Пазарджишки окръжен съд
Р Е
Ш И
ПОТВЪРЖДАВА решение на Районен съд Пазарджик , постановено по гр.д.№ 4762 по описа на съда за 2019 година,с което е осъдена Националната здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 да заплати на „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., сумата от 13 328 лв., представляваща главница по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД 29-430/19.05.2017 г. за извършена и неразплатена медицинска дейност, от която: 8 817 лв. за месец октомври 2017 г. и 4 511 лв. за месец ноември 2017 г., както и лихва за забава в размер на 2 361,64 лв., от която: 1 587,19 лв. върху главницата за месец октомври 2017 г. за периода от 01.12.2017 г. до датата на предявяване на исковата молба и 774,45 лв. върху главницата за месец ноември 2017 г. за периода от 31.12.2017 г. до датата на предявяване на исковата молба, ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба – 09.09.2019 г. до окончателното изплащане на сумите.
Решението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1. 2.