Решение по дело №355/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от ЗЗО, във вр. с чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба, подадена от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х. К. Я. против Писмена покана № РД-25-1542₅/13.02.2025г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.

Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен. Счита, че при издаването му материалния закон е приложен неправилно. Твърди, че в случая се касае за ЗОЛ, при което било налице прекъснат болничен престой по КП №56.1 и спешен прием по друга клинична пътека – КП №141. Възприетата от органа хипотеза на чл.358 от НРД за МД 2023-2025г. не била налице, тъй като по терапевтичната клинична пътека били установени индикациите за необходимост от хирургично лечение, което обаче не било свързано с основното заболяване и не било извършено в хода на лечението по първата клинична пътека. Поради това здравната каса следвало да заплати проведеното лечение и по двете клинични пътеки. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител адв. К., поддържа жалбата по изложените в нея съображения. Претендира разноски за заплатената държавна такса и депозит за изготвяне на съдебно-медицинската експертиза.

Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител П. Д., намира оспорването за неоснователно. Иска жалбата да бъде оставена без уважение, а писмената покана - потвърдена. Допълнително аргументира позицията си по спора в представени по делото писмени бележки (л.120-123).

І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:

Жалбата е процесуално допустима.

Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване - адресат на акта и в предвидения от закона, срок.

ІІ. ФАКТИТЕ:

На 24.10.2023г., НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас, е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД договор №020903/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури (л.42-77).

Със заповед за проверка № РД-25-1542/02.10.2024г. (л.4) директорът на РЗОК гр. Бургас, на осн. чл. 20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО и чл.410, ал.3, Глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, по изпълнение на индивидуален договор № 020903/24.10.2023г. за оказване на БП по КП, АПр и КПр. Определил задачата на проверката: установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл.13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г. съгласно контролна процедура Приложение 1.1 с вх.№35-00-902/04.06.2024г.; проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД 2023-2025г. за м. септември 2024г. по Приложение №1 и Приложение №2, ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, за които НЗОК заплаща извън цената на КП, на дейности с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и №2 по време на болничното лечение; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Определил състав на комисията, която да извърши проверката.

Заповедта била връчена на проверяваното лице на 14.10.2024г.

За резултатите от проверката били съставени протокол № 1438/08.11.2024г. (л.7-11) и протокол за неоснователно получени суми №1512/08.11.2024 г. (л.12).

Според т.10 от протокол № 1438/08.11.2024г., проверяващите установили наличие на неоснователно получени суми по отношение на едно ЗОЛ, въз основа на следните факти и съображения:

ЗОЛ Д. И. Д. била хоспитализирана двукратно, както следва:

-от 19.09.2024г. до 24.09.2024г. в УМБАЛ Д. М. с ИЗ №15183 по КП №56.1 с окончателна диагноза „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. На 20.09.2024г. била извършена компютърна томография на лумбални прешлени, в резултат на която било формирано заключение – „Етажни дископатии, лумбална спондилоза и спондилоартроза. Допълнителна находка – дилатирани двустранно пиелон и уретери до 8 мм вдясно на ниво L4, вляво до 7 мм на ниво L5-S1“. От ЕМГ-изследване, извършено на 24.09.2024г. било установено следното: данни за възможна периферно стволова увреда на нервите на долни крайници по демиелизиращ тип“. Проведена била консултация с уролог на 24.09.2024г., като било прието, че се касае за пациентка с оплаквания от тъпи болки и тежест в дясна лумбална област с ирадицаия по хода на уретера. Не съобщава за симптоми на ДПП. Отрича хематурия. Температура не е повишавала. От ехографски преглед било установено – „бъбреци-екстазия на пиелона двустранно, микролити вдясно, вляво без дренажни нарушения, пикочен мехур – добре изпълнен, на този фон без дефекти в изпълването“;

-от 24.09.2024г., 17:21ч., до 27.09.2024г. в „УМБАЛ Дева Мария“ с ИЗ №15446 по КП №141 с окончателна диагноза: „Друг хроничен цистит. Други и неуточнени хидронефрози“. Анамнестични данни – постъпва по повод болки в лумбалната област, ирадииращи към корема ниско. КАТ - данни за пиелоектазия двустранно. Извършена оперативна интервенция на 26.09.2024г. – ТУТУР с ретроградна уретерография.

Въз основа на тези факти контрольорите приели, че в случая е приложима нормата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025г., според която при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя се заплаща само хирургичната КП.

Затова приели, че на основание чл.76а, ал. 2 от 330, чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности 2023- 2025г. сумата за ИЗ № 15183 по КП № 56.1 в размер на 907.20 /деветстотин и седем лева и двадесет стотинки/ следва да бъде възстановена.

На проверяваното лице била указана възможността за подаване на възражение в 7-дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно получени суми.

Двата протокола били връчени на управителя на дружеството на 06.12.2024г.

На 12.12.2024г. последният подал възражение вх. №29-02-1915/12.12.2024г., с което оспорил констатациите и изводите, направени от РЗОК, отразени в протокола за неоснователно получени суми по отношение на ЗОЛ Д. И. Д. (л.15). Изложени били твърдения, че констатациите на проверяващите са неправилни, тъй като се касае за пациент, чийто болничен престой поради болки в лумбалната област е бил прекъснат и в същия ден е бил приет по спешност в същото лечебно заведение, но в друго отделение.

На 17.12.2024г. началникът на отдел ДКБМП в РЗОК - Бургас представил на директора на РЗОК – Бургас становище (л.16) за законосъобразност на констатациите в съставените протоколи. Направено било предложение за предприемане на действия по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получената сума в размер на 907,20 лева.

Въз основа на протоколите, съставени в хода на извършената проверка, на 14.01.2025г. членовете на проверяващата комисия съставили доклад с вх.№РД-25-15424/14.01.2025г., в който посочили подробно установеното при проверката (л.17-24). Предложили на директора на РЗОК за констатацията, установена с протокол № 1438/08.11.2024г., проверяваното лице да бъде задължено да възстанови неоснователно получената сума.

На осн. чл.76а, ал.1 от ЗЗО, бил издадена оспорената писмена покана №РД-25-15425/13.02.2025г. (л.25-26).

С нея, въз основа на установените в хода на проверката факти и издадените актове било прието, че „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 907.20 лв., получена без правно основание. Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.

По делото е изслушана и приета без възражения съдебно-медицинска експертиза (л.100-102).

Според заключението на вещото лице пациентката е била дехоспитализирана на 24.09.2024г., след като са били извършени всички условия за завършване на КП №56.1. На същата дата е била хоспитализирана в урологична клиника на лечебното заведение по КП №141, като на 26.09.2024г. е извършена хирургична намеса – Ту ТУР (туморна транс уретрална резекция при тумори на пикочния мехур).

Вещото лице сочи, че по КП №56.1 се извършва само диагностика и консервативно лечение на неврологични възпалителни заболявания, което по стандарт не включва оперативна намеса. По време на извършване на образни изследвания по КП №56.1 е възникнал проблем – двустранни хидронефрози, чието лечение следва да бъде осъществена по друга КП, която вече налага оперативна намеса. Същата е извършена в друга клиника, по оперативен способ, което се прави по друга клинична пътека – КП №141.

При разпита в съдебно заседание вещото лице разяснява, че в хода на лечението по КП №56.1, която е диагностична и включва консервативен начин на лечение, е извършено образно изследване на 20.09.2024г., при което е открито наличие на двустранна хидронефроза и е поставена друга диагноза на пациентката, различна от първоначалната. Според вещото лице хирургична намеса по новата диагноза не е спешна (която да налага извършване до 6 часа), но може да бъде реализирана в отложена спешност – т.е. до 12 часа. Двустранна хидронефроза означава нарушение на дренажа на урината и в двата бъбрека и тъй като единият бъбрек поема функцията на другия не е добре да се чака много. Лечението по двете клинични пътеки се извършвало в две различни отделения и по различни клинични пътеки. Според вещото лице няма значение кога лицето ще бъде преведено в другото отделение по повод откритата хидронефроза. Важно е пациентът да бъде изписан от едното отделение по едната клинична пътека и след това да се приеме в другото, по друга клинична пътека, т.е. да се извършат и двете неща. По време на престоя на пациентката в отделението по неврология по КП №56.1 не може да бъде извършена хирургична интервенция. Обратният вариант също е невъзможен. Вещото лице разяснява, че принципно, когато пациентът се приема за лечение в неврологичното отделение, неврологът няма как да знае какво точно е заболяването, поради което се назначава образно изследване. В случая, когато лекуващите лекари са пристъпили към извършване на компютърна томография на ЗОЛ са установили наличие на хидронефроза, впоследствие е направена е консултация с уролог, който е потвърдил, че ще приемат пациентката за лечение в урологичното отделение. Не е възможно пациент да бъде приет по една клинична пътека и да бъде дехоспитализиран по друга пътека, без да бъде приключена първата.

ІІІ. ПРАВОТО:

Съдът намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директор на РЗОК, в предвидената от закона форма.

При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка. Проверяваното лице е реализирало правото си да подаде възражение, като по него е дадено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК - Бургас. След изтичане на срока за възражение, директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3, вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без правно основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По фактите спор няма.

Жалбоподателят твърди, че в хода на хоспитализацията по терапевтичната клинична пътека по първия прием /по КП №56.1/ са установени данни, които индикират оперативно лечение. Същото е изпълнено по втория прием по КП №141, но не е свързано с основното заболяване по терапевтичната КП, поради което на лечебното заведение следва да се заплатя сумите и по двете клинични пътеки, по които били изпълнени всички дейности от техния алгоритъм.

Съдът намира възражението за основателно.

Според разпоредбата на чл.385 от НРД за МД за 2023-2025г. при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Смисълът, който е вложил законодателят в тази норма е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, свързано с основното заболяване, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека.

В подкрепа на горния извод е граматическото тълкуване на нормата, като законодателят е използвал думите в единствено число „доказаната диагноза“ и „тази КП“, което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също (така в Решение № 604 от 22.01.2025 г. на ВАС по адм. д. № 10722/2024 г., Решение № 6707 от 3.06.2024 г. на ВАС по адм. д. № 6502/2023 г.).

При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки.

Именно такъв е случаят, описан в обжалваната писмена покана.

Касае се за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Първоначално пациентката е била хоспитализирана в клиника по нервни болести на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по КП №56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“ с окончателна диагноза „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“.

След дехоспитализирането й е била приета в клиника по урология в същото лечебно заведение по КП №141 „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“ с окончателна диагноза: „Друг хроничен цистит. Други и неуточнени хидронефрози“.

Според данните в епикризата по ИЗ №15183, издадена от клиниката по нервни болести (л.30-35), Д. Д. е постъпила в ЛЗ на 19.09.2024г. с оплаквания от силна болка в кръста и по двата крака и затруднена походка. При образното изследване и консултативните прегледи, извършени в хода на лечението по диагностичната клинична пътека, било установено - „бъбреци-екстазия на пиелона двустранно, микролити вдясно, вляво без дренажни нарушения, пикочен мехур – добре изпълнен, на този фон без дефекти в изпълването“.

Съгласно епикризата, издадена от клиниката по урология към „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД (л.37-41), пациентката е постъпила в това отделение на 24.09.2024г. за диагностично уточняване и лечение предвид наличието на КАТ данните за пиелоектазия двустранно. В тази връзка, на 26.09.2024г. е била извършена оперативна намеса на пациентката.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза се установи, че при провеждане на лечението по терапевтичната клинична пътека (КП №56.1) не е имало индикации за необходимост от извършване на хирургична интервенция. По време на извършване на образно изследване по тази пътека обаче е възникнал проблем – двустранна нефроза (нарушение на дренажа на урината и в двата бъбрека, съгласно обясненията на експерта), като последващото лечение на пациентката е следвало да бъде осъществено по друга КП.

Вещото лице е категорично, че терапевтичната диагноза, за която пациентката е лекувана в неврологичното отделение е различна от хирургичната диагноза. Нещо повече, експертът разясни, че по време на престоя на пациентката по първата КП не може да бъде извършена хирургична интервенция, както и обратното.

При това положение следва да се приеме, че в случая не е приложима хипотезата на чл.385 от НРД за МД за 2023-2025г., доколкото пациентката е била оперирана едва при повторното й приемане и лечение, при диагноза несвързана с тази, поставена при първоначалното приемане. Цитираната норма визира единствено случаите на оперативни интервенции, свързани с диагнозата, поставена при приема по терапевтично/диагностична клинична пътека.

Поради това съдът приема, че в хода на лечението по терапевтичната КП №56.1 не са доказани данни за необходимост от оперативно лечение по заболяването, което се лекува по тази пътека. Напротив, оперативното лечение е било извършено по втория прием и е по отношение на различна диагноза, която не е свързана с лечението по терапевтичната КП. Според заключението на вещото лице алгоритмите за лечение и по двете клинични пътеки са спазени.

Изложеното предпоставя извод, че искането на административния орган за възстановяване на недължимо платени суми по първата клинична пътека (КП №56.1) противоречи на материалния закон, поради което оспореният административен акт следва да бъде отменен като незаконосъобразен.

С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в общ размер на 750 лева, от които 50лв. държавна такса (л.81) и депозити за изготвяне на съдебно-медицинската експертиза в размер 700 лева (л.95 и л.118).

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, четвърти състав,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-1542₅/13.02.2025г., издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса гр.София да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х. К. Я., сума в размер на 750 лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.