Р Е Ш Е Н И Е
№ … … …
град Кърджали, 06.06.2022 год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Кърджалийският
административен съд, ...……...………….. в
публично заседание …..…………
на
пети май .....................................................................................................................................
през
2022/две хиляди
двадесет и втора/ година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИКТОР АТАНАСОВ
при секретаря ………………………………………………………...
Мариана Кадиева ……..……….….……......
като
разгледа докладваното от .....…………......................
съдията Виктор Атанасов .......................
административно
дело №22 …..…… по
описа
за
…………………..…... 2022 година ........................
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е административно, по
реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./
от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр.
с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.
Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от
***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год., издадена
от директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - град Кърджали, за
възстановяване на суми, общо в размер на 13201.00 /тринадесет хиляди двеста и един/ лева, получени
без правно основание, по отчетени общо 15 случая за лечение на ЗОЛ, по различни
клинични пътеки, като със същата покана, директорът на РЗОК - Кърджали е
разпоредил сумата от 13201.00 лева да се внесе в полза на РЗОК - Кърджали, по
посочената банкова сметка, в срок от 14 /четиринадесет/ дни от получаването на поканата,
с указание, че ако същата не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде
прихваната от следващото плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ,
а ако договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен ред.
Жалбоподателят заявява в жалбата, че счита така издадената
писмена покана на директора на РЗОК - Кърджали за незаконосъобразна, поради което я обжалва пред съда с молба да бъде отменена
изцяло, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни
последици от това, както моли да му бъдат присъдени и направените по делото
разноски. Излага съображения, като твърди, че дейностите, за които е съставен
протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално извършени,
при спазване изискванията на НРД за 2020 - 2022 год. и ЗЗО, както и че са
спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация
на пациентите, както и изискванията, заложени в диагностично лечебния алгоритъм
на съответната клинична пътека. Твърди освен това, че при извършване на
проверката и при издаване на поканата, директорът на РЗОК - Кърджали е допуснал
съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават цялото
административно производство и налагат отмяна на индивидуалния административен акг, без дори съдът да се произнася по съществото на спора.
С оглед на изложеното, с жалбата моли съда да отмени атакуваната Писмена покана
с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, получена на 06.01.2022
год., като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни
последици от това, както и моли да му бъдат присъдени и направените по делото
разноски.
Редовно призован за съдебно заседание, жалбоподателят - Многопрофилна
болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, не се представлява. От
редовно упълномощения му процесуален представител – адв.Н.М.
от АК – ***, преди първото съдебно заседание е депозирана писмена молба, в
която заявява, че поддържа жалбата и излага допълнителни съображения в нейна
подкрепа.
В депозирана преди последното съдебно заседание
писмена молба отново моли да бъде постановено решение,с което, съобразно
приетите заключения на вещите лица, да бъде отменена атакуваната Писмена покана
с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, като постановена при неправилно приложение на
материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила, ведно с всички законни последици от това, както и моли за присъждане
на направените по делото разноски. Към молбата е приложен и списък на разноските,
на основание чл.80 от ГПК.
Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК - Кърджали,
редовно призован за съдените заседание, не се явява, представлява се от редовно
упълномощения си процесуален представител – ст.юрк.К.С.,
която оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, като намира оспорената писмена
покана за законосъобразна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
подадената жалба от Т. Ч. – изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като неоснователна и да потвърди Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, като законосъобразна, издадена при
спазване на материалния закон и административнопроизводствените
правила. Подробни съображения излага в писмена защита, която представя в
съдебно заседание.
Административният съд, като прецени събраните по
делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши
проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:
По допустимостта на жалбата:
Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред
съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложената по делото разписка за
връчване/л.14/, екземпляр от писмената покана с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали е връчен срещу
подпис, на датата 06.01.2022 год., на д-р М. З. – заместник директор на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД ***, упълномощен от
изпълнителния директор на дружеството с писмено пълномощно с нотариално заверен
подпис, валидно до 31.12.2021 год., според вписаното в него, с рег.№*** от ***
год. на нотариус в район РС – *** - Л. Т., с рег.№*** на Нотариалната камара/л.15/. Видно
от положения върху самата жалба щемпел/л.5/, същата е постъпила при административния
орган, чийто акт се оспорва, на 17.01.2022 год., регистрирана с Вх.№94-02-48, т.е. жалбата е подадена на 11-ия/единадесетия/
ден след връчването на екземпляр от писмената покана. При това положение съдът
намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/
- дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД),
което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко
засегнати от оспорения административен акт, т.е. налице е типичната процесуална
легитимация. Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е допустима –
подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице, което с оглед на
гореизложеното, има право и интерес от оспорването, след като са засегнати
негови законни интереси.
Административният съд, след като взе предвид
представените и събрани по делото писмени доказателства и съобрази становищата
на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:
По делото е изискано и съответно е представено извлечение
от Търговския регистър от 25.01.2022 год. за
актуално правно състояние за актуално състояние на жалбоподателя/л.541 –л.542/, от което е видно, че същият е вписан в търговския регистър като
акционерно дружество, с наименование „Многопрофилна
болница за активно лечение - д-р Атанас Дафовски” АД,
със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *** и с основен предмет на
дейност „Осъществяване на болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен
съвет на директорите и се представлява от д-р Т. Д. Ч. от ***.
По преписката е приложен и е приет като доказателство
по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури /л.492-л.529/, сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в
съответствие с НРД за медицинските дейност за 2020-2022 год., между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК – Кърджали, от една страна като възложител
и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р
Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т.
Д. Ч., с Разрешение №*** от *** год. за осъществяване на лечебна дейност,
издадено от министъра на здравеопазването и Регистрационен №*** от регистъра на
МЗ на лечебното заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като
изпълнител, от чл.1, ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбодател в настоящото производство, е поел задължението
да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §2, ал.1 от Закона за
бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2020 год.(за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от
Закона за здравето) и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020 год., медицинска
помощ по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки” към НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 год., като всички клинични пътеки, които жалбодателят е поел задължението да изпълнява, са подробно
описани в Раздел І, Чл.1 Предмет на договора – общо 183 на брой КП, а
възложителят, съгласно т.3 на чл.3 от договора, се е задължил да заплаща
определените, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В този договор детайлно
са регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него,
както и са регламентирани условията и реда за оказване на болничната помощ по
клинични пътеки, както контролът по изпълнение на договора и последиците при
неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. По преписката е представено и
Допълнително споразумение №** от *** год. към Договор №*** от *** год. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури и/или извършване на клинични процедури/л.484-л.491/.
Видно от приложената по делото Заповед №РД-20-447 от 23.11.2021
год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.482/, със същата, на основание чл.20, ал.1, т.2 от ЗЗО,
във вр. с чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО и чл.95, чл.392 и
чл.393 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. и §10 от ПЗР на НРД за МД за 2020 –
2022 год., е било разпоредено извършването на тематична
медицинска проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за времето от 23.11.2021
год. до 23.01.2022 год., на лечебното заведение за болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с месторазположение – ***, представлявано от
изпълнителния му директор д-р Т. Ч., със задача: Проверка по изпълнение на изискванията
на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Индивидуалния договор/ИД/ №***/***
год. за оказване на болнична помощ и ЗЗО, при лечение на ЗОЛ по клинични
пътеки/амбулаторни процедури и проведено интензивно лечение.
Със същата заповед е определен поименно и персоналния
състав на проверяващия екип, както и е разпоредено
проверката да се извърши при спазване изискванията на Инструкция №РД-16-31 от
23.06.2016 год. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е
връчена на упълномощен представител на проверяваното лечебно заведение – д-р М.
З. – заместник-директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, упълномощен с писмено пълномощно от изпълнителния директор на лечебното
заведение, валидно до 31.12.2021 год./л.483/. Видно от извършеното отбелязване върху самата
заповед, същата е била връчена на упълномощеното лице на датата 23.11.2021 година.
На датата 16.12.2021 год., от проверяващия екип от
РЗОК – Кърджали, на основание чл.72, ал.2 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.93, чл.397,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. и Заповед №РД-20-447/23.11.2021
год. на директора на РЗОК – Кърджали, е бил съставен и Протокол №РД-32-279 от 16.12.2021
год. за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението
на договорите с изпълнители на медицинска помощ/л.24-л.31/, в който е отразено, че
при извършената проверка, проверяващият екип е констатирал неоснователно
получени суми. В протокола, от т.1 до т.15 вкл., е описано, че при извършената
проверка е констатирано неспазване на условията и реда за отчитане на
медицинска помощ, при отчетени случаи по различни клинични пътеки/КП/, както
следва: по КП №29 – по т.1 и т.13 от
протокола; по КП №33 – по т.11 от
протокола; по КП №39 – по т.2, т.3,
т.4 и т.15 от протокола; по КП №45 –
по т.5, т.6 и т.12 от протокола; по КП
№50.1 – по т.7 от протокола; по КП
№75.1 – по т.8 от протокола; по КП
№78.1 – по т.14 от протокола; по КП
№87.1 – по т.9 от протокола и по КП
№197 – по т.10 от протокола. Във всички тези 15 случая са описани
констатираните факти и обстоятелства според проверяващия екип, като във всички
е посочено, че видно от медицинската документация, пациентите са постъпили в отделение
по „***” непосредствено след приема в лечебното заведение/ЛЗ/ и практически не бил
осъществен престой в съответното отделение, в което са били приети първоначално
/посочени са отделенията по „***”, по „***”, по „***”, по „***” и по „***” в
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***/, което
представлявало обективна невъзможност отчетените диагностични и терапевтични
процедури да бъдат извършени в тези отделения, по посочените клинични пътеки.
По всички тези 15 случая в протокола е отразено, че проверяващият екип
констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ,
като не били изпълнени условията за завършеност на КП и не бил изпълнен
диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ на КП и че описаното в тези 15 отчетени
случаи представлява неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква „б” и
§1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год.,
във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и
чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО.
В протокола е прието от проверяващи екип, че на
основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1,
във връзка с чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1
от Индивидуалния договор, Изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да
възстанови неоснователно получените суми за всеки един от тези отчетени 15
случая, за съответната клинична
пътека. Накрая в този протокол за неоснователно получени суми е посочено, че на
посочените основания, Изпълнителят на болнична медицинска помощ/ИБМП/ следва
общо да възстанови неоснователни получените суми, общо в размер на 13201.00 лева.
Екземпляр от изготвеният Протокол №РД-32-279 от 16.12.2021
год. за неоснователно получени суми е бил връчен, срещу подпис, на упълномощения
представител на лечебното заведение – д-р М. З. – заместник-директор, на датата
22.11.2021 година, видно от оформената към същия разписка за получаване/л.31, стр.2/.
По административната преписка не са налични
доказателства, а няма и такива твърдения, в 7/седем/-дневния срок по 76а, ал.2,
предл.2/второ/ от ЗЗО, от жалбоподателя МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД *** да е било подадено писмено
възражение против констатациите в този Протокол №РД-32-279 от 16.12.2021 год. за
неоснователно получени суми.
Във връзка с извършената проверка и в изпълнение на
Заповед №РД-20-345 от 23.09.2021 год. на директора на РЗОК – Кърджали, от членовете
на проверяващия екип, е изготвен доклад до директора на РЗОК – Кърджали,
регистриран с Вх.№ДЗ-848/30.12.2021 год. на РЗОК – Кърджали/л.16-л.11/,
в който, от 3.1., до т.3.15. е възпроизведено буквално съдържанието на Протокол
№РД-32-279 от 16.12.2021 год. за неоснователно получени суми, като в края на
доклада изрично е упоменато, че изпълнителят на медицинска помощ не е направил
писмено възражение по протокола за неоснователно получени суми в срока, посочен
в чл.76а, ал.2 от ЗЗО.
Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в
настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК –
Кърджали/л.6-л.13/, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409,
ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1, във връзка с чл.292, т.6, буква „б” и
§1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и
чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1 от Индивидуалния договор, адресатът на
поканата - жалбоподател в настоящото производство - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в 14/четиринадесет/ - дневен
срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, общо в размер
13201.00/тринадесет хиляди двеста и един/ лева.
В мотивите на поканата е отразено, че в изготвения при
извършената проверка на лечебното заведение Протокол
за неоснователно получени суми №РД-32-279 от 16.12.2021 год. е отразено, че се
дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, по Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване
на клинични процедури,сключен с НЗОК, по описаните 15 отчетени случая, по
посочените клинични пътеки/КП/, както следва: по КП №29 – по т.1 и т.13 от протокола - възстановяване на
неоснователно получена сума, в размер на 702.90 лева за всеки един от случаите;
по КП №33 – по т.11 от протокола –
възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 548.90 лева; по КП №39 – по т.2, т.3, т.4 и т.15 от
протокола – възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 1200.00
лева за всеки един от случаите; по КП
№45 – по т.5, т.6 и т.12 от протокола - възстановяване на неоснователно
получена сума, в размер на 858.00 лева за всеки един от случаите; по КП №50.1 – по т.7 от протокола -
възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 882.20 лева; по КП №75.1 – по т.8 от протокола -
възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 1537.80 лева; по КП №78.1 – по т.14 от протокола -
възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 794.20 лева; по КП №87.1 – по т.9 от протокола -
възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 1111.00 лева и по КП №197 – по т.10 от протокола -
възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 847.00 лева. В
края на поканата е посочено, че сумата, която
подлежи на възстановяване от лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Д-р Атанас
Дафовски” АД ***, по изпълнение на Договор №***/*** год.
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и/или извършване на
амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури, съгласно
изложеното в Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-279/16.12.2021 год.,
е общо в размер на 13201.00/тринадесет
хиляди двеста и един/ лева.
В оспорената писмена покана е възпроизведено буквално
съдържанието на същия този Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-279/16.12.2021
год., изготвен от проверяващия екип при РЗДОК – Кърджали, като отново е
посочено, че по всички тези отчетени 15 случая, е констатирано неспазване на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не били изпълнени
условията за завършеност на КП и не бил изпълнен диагностично-лечебния
алгоритъм /ДЛА/ на КП и че описаното в тези 15 отчетени случаи представлява
неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от
ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., във връзка с чл.30, т.1
от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО.
По всеки от тези 15 случая са описани отчетените диагностични и терапевтични
процедури по всяка от посочените КП, като отново е посочено и прието, че видно
от медицинската документация, пациентите са постъпили в отделение по „***”
непосредствено след приема в лечебното заведение/ЛЗ/ и практически не бил
осъществен престой в съответното отделение, в което са били приети първоначално
- отделенията по „***”, по „***”, по „***”, по „***” и по „***” в МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД ***, което представлявало
обективна невъзможност отчетените диагностични и терапевтични процедури да
бъдат извършени в тези отделения, по тези клинични пътеки. По всички тези 15
случая, описани в поканата, е отразено, че е констатирано неспазване на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са били изпълнени
условията за завършеност на КП и не бил изпълнен диагностично-лечебния
алгоритъм/ДЛА/ на КП и че описаното в тези 15 отчетени случаи представлява
неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от
ДР на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., във връзка с чл.30, т.1
от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО.
В поканата директорът на РЗОК – Кърджали също е приел, че на основание чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1, във връзка с
чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските
дейности за 2020 – 2022 год. и чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1 от
Индивидуалния договор, Изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/ следва да
възстанови неоснователно получените суми за всеки един от тези отчетени 15
случая, за съответната клинична пътека, в посочените по-горе размери.
За изясняване в максимална степен на обстоятелствата
по делото и по повод направено доказателствено искане
от процесуалния представител на жалбоподателя, в хода на производството по
делото, с протоколно определение от 17.03.2022 год., са назначени 6/шест/ съдебно-медицински
експертизи, като с оглед поставените от жалбоподателя и конкретизирани и
допълнени от съда задачи и с оглед конкретните случаи и клинични пътеки/КП/, са
назначени вещи лица - лекари със съответните специалности, както следва:
- д-р З.Л.К.
- лекар със специалност „***”, *** в *** отделение при ***, за
отчетените случаи по КП №29 и КП №33, описани подробно в т.1, т.11 и т.13 от
оспорената писмена покана;
- д-р Р.И.К.
– лекар със специалност „***” в ***, за отчетените случаи по КП
№39 и КП №45, описани подробно в т.2, т.3, т.4, т.5,
т.6, т.12 и т.15 от оспорената писмена покана;
- д-р К.Т.И. – лекар със специалност „***” в ***, ***, за
отчетения случай по КП №50.1, описан
подробно в т.7 от оспорената писмена покана;
- д-р М.Т.М. - лекар със специалност „***”, лекар в ***, за
отчетения случай по КП №75.1, описан подробно в т.8 от оспорената
писмена покана;
- д-р К.Т.А. -
лекар със специалност „***” и
специалност „***”, *** при ***, за
отчетените случаи по КП №87.1, описани подробно в т.9
и т.10 от оспорената писмена покана и
- д-р Д.А.И. - лекар със специалност „***” в ***, за отчетения случай по КП №78.1, описан подробно в т.14 от оспорената писмена покана.
На вещите
лица е възложено, след като се запознаят с приложената медицинска документация
по делото – приложените истории на заболяването/ИЗ/, да отговорят на въпросите:
Изпълнени ли са били изискванията за
завършеност на съответните клинични пътеки, при отчетените случаи, посочени в съответните точки от оспорената писмена
покана, на ЗОЛ, описани в приложените ИЗ, както и спазен ли е
диагностично-лечебният алгоритъм/ДЛА/ за съответната клинична пътека за тези
ЗОЛ?
По делото са представени и приети от
съда, като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 05.05.2022
год., неоспорените от страните, писмени заключения и по шестте назначени съдебно-медицински
експертизи, изготвени от посочените по-горе лекари със съответните
специалности.
Вещото лице д-р З.Л.К. - лекар със специалност „***”, след извършена проверка на
представените медицински документи, приложени по делото в ИЗ на посочените три ЗОЛ,
за отчетените случаи по КП №29 и КП №33 – по т.1, т.11 и т.13 от писмената покана, е представило писмено
заключение с Вх.№996/26.04.2022 год./л.569-л.572/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 05.05.2022
година. По първия отчетен случай, по КП №29 - т.1 от поканата, вещото лице е
описало, че Здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ И. Ю. Ю., на ** г, с ИЗ №***, е
хоспитализиран в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
***, на *** год., в 13:25 часа, с *** и че пациентът е с ***. Посочило е, че е
стартирана терапия по КП №29 „***”, но поради влошаване на състоянието в 13:40 часа/след
15 минути престой в *** отделение/, пациентът е преведен в ***. Вещото лице е
посочило, че съгласно лечебно- диагностичния алгоритъм на КП №29, клиничната
пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни
диагностични процедури (***,*** (***), *** (*** и ***), *** (***) и една
основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по
МКБ-9 КМ. Посочило е също, че при справка
с история на заболяването на пациента е видно, че са налице ***.
Вещото лице е отбелязало, че целият
лечебно-диагностичен процес, според ИЗ, е воден в *** - в пълен обем, *** на
23.08.2021 год., въпреки което, на 28.08.2021 год. пациентът е починал и че отделението,
което изписва пациента, според епикризата е *** и това
означава, че *** отчита КП пред РЗОК и че би трябвало да се отчете КП №30.1. „***”.
Посочило е, че в случая са отчетени от *** две клинични процедури №04 и №03 и
не би трябвало да се отчита КП №29 едновременно с клиничните процедури.
В заключение, вещото лице е посочило по
този случай, че не счита претенцията на РЗОК – Кърджали към *** отделение за
основателна, т.к. при превеждане на пациент от едно отделение в друго отделение
на едно и също здравно заведение, всички извършени изследвания и процедури по
време на престоя на пациента, се отчитат от отделението, което изписва
пациента.
По втория отчетен случай, по КП №33 -
т.11 от поканата, вещото лице е описало, че здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ Н. Ю.
А., на *** год., с ИЗ №***, е хоспитализирана в *** отделение на МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” на *** год., в 23:15 часа , ***.
Описало е, че в *** отделение са осъществени консултации с ***, *** и ***, след
което пациентката е хоспитализирана в *** отделение и че поради влошаване на
състоянието, 14 минути след постъпването в *** отделение, пациентката е
преведена в ***, където е стартирано лечение в 23 часа и 29 минути. Вещото лице
е описало също, че преди това, в *** отделение е осъществена *** - с данни за ***.
Посочило е, че съгласно изискването на НРД, КП №33 „***” се счита за завършена,
ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (*** (***), ** *
(***), *** (*** или ***), *** (***, ***, ***, ***, ***, ***) и една основна
терапевтична процедура, посочена в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9
КМ.
Вещото лице е дало заключение, че според
ИЗ са налице изпълнени критерии за завършена КП №33. Посочило е, че отделението,
което лекува болната, е ***, но въпреки проведеното лечение в пълен обем, на ***
год. пациентката е завършила летално в *** часа и че независимо къде е извършен
лечебно-диагностичния процес/в случая в *** отделение, в *** отделение и ***/,
отделението, което отчита КП пред РЗОК, е ***, видно от приложената епикриза, но в *** е отчетена клинична процедура №04 и не
би трябвало да се отчита и КП №33.
По третия отчетен случай, по КП №29 -
т.13 от поканата вещото лице е описало, че здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ И. Ю. Ю./в съдебно заседание заявява, че е допусната техническа грешка в т.3 от
заключението и че името на ЗОЛ следва да се чете Х. Ю. Х., а не И. Ю. Ю./, на *** год., с ИЗ №***, е хоспитализиран в ***
отделение на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” *** на *** год.,
в 10:00 часа, с клиника на ***. Посочило е, че се касае за ***, както и че пациентът
е ***. Вещото лице е описало, че в 11:54 часа пациентът внезапно се влошил, с ***
и е преведен в ***, където е бил интубиран и бил на
командно дишане до летален изход на *** год.
Вещото лице е посочило, че съгласно
лечебно-диагностичния алгоритъм на КП №29, клиничната пътека се счита за
завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури
(***,*** (***), **** (*** и ***), ***** (***)) и една основна терапевтична
процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Описало е,
че престоят в *** отделение е продължил 1 час и 54 минути - време, през което
са изпълнени изискванията на лечебно-диагностичния алгоритъм: - ***. Вещото
лице е описало също, че след превеждане в ***, лечението на пациента е проведено
в пълен обем в продължение на пет дни, като са проследявани и коригирани
лабораторните и жизнени показатели, но въпреки това, на *** год., в *** часа,
пациентът е починал. Отбелязало е, че в случая, според епикризата
КП се отчита пред РЗОК от *** и няма как *** отделение да отчете КП №29, след
като не изписва пациента - същият е бил преведен в *** и че *** са отчели
клинична процедура №03, поради което не би трябвало да отчитат и КП №29.
В съдебно заседание на 05.05.2022 год.,
вещото лице д-р З.К. заявява, че поддържа заключението, което е изготвила и
представила в срок и няма какво да добави, с изключение на поправката на
допуснатата техническа грешка в заключението, относно името на ЗОЛ в т.3 от
същото.
Вещото лице д-р Р.И.К. –
лекар със специалност „***”, след извършена проверка на представените медицински
документи, приложени по делото в ИЗ на посочените седем ЗОЛ, за отчетените
случаи по КП №39 и КП №45 – по т.2, т.3,
т.4, т.5, т.6, т.12 и т.15 от писмената покана, е представило писмено
заключение с Вх.№1017/27.04.2022 год./л.583-л.584/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 05.05.2022 година.
Вещото лице, във връзка със зададените
въпроси, след подробно запознаване с предоставената медицинска документация,
осъществените прегледи и изследвания, както и направени справки, е дало
категорично заключение, че по данни от наличната медицинска документация в
История на заболяването/ИЗ/ на пациентите, описани в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.12
и т.15 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основания, с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК –Кърджали, в
периода на постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД *** са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури по
КП №39 и КП №45 и са спазени диагностично-лечебните алгоритми, като се вземат
предвид обстоятелствата, предвидени от чл.350, чл.351 и чл.354, ал.2 от Националния
рамков договор за медицинските дейности, сключен между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г.
В съдебно заседание на 05.05.2022 год.,
вещото лице д-р Р.И.К. заявява,
че поддържа заключението, което е изготвил и представил в срок и няма какво да
добави. На поставен му въпрос отговора, че ЗОЛ,
за които е изготвил заключението, са
починали в *** и от *** са отчетени клиничните
процедури/КПр/, но сочи, че НРД дава такава
възможност.
Вещото лице д-р
К.Т.И. – лекар със специалност „***”,
след извършена проверка на представените медицински документи, приложени по
делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетения един случай по КП №50.1 – по т.7 от писмената покана, е представило
писмено заключение с Вх. №1019/27.04.2022 год./л.567/, поддържано и в съдебно
заседание, проведено на 05.05.2022 година. На въпроса - изпълнени ли са били
изискванията за завършеност на КП №50.1 на ЗОЛ, описано в ИЗ №***, както и
спазен ли е ДЛА за съответната пътека за това ЗОЛ, вещото лице отговаря
положително. В заключението сочи, че КП №50.1 се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени три основни диагностични процедури и две основни
терапевтични процедури и че в конкретния случай, по ИЗ №*** са отчетени
диагностични и терапевтични процедури в пълен обем - Диагностични процедури: 1.
***; 2. ***; 3. *** и Терапевтични процедури: 1. ***; 2. ***. Дава заключение,
че ДЛА за тази клинична пътека е спазен, като отново сочи, че ДЛА за КП №50.1
включва горепосочените диагностични и терапевтични процедури. В заключението
заявява, че са осъществени повече от изискуемите процедури и че допълнително са
проведени: ***, ***, ***, ***.
В съдебно заседание вещото лице д-р К.Т.И. заявява, че поддържа
заключението, което е изготвила и представила в срок и няма какво да добавя. На
поставен й въпрос отговаря, че е възможно в рамките на 30 минути да бъдат
извършени всички диагностични и терапевтични процедури, както са посочени в ИЗ,
като пояснява, че е възможно да започнат да се извършват диагностичните
процедури още в спешно отделение, където се назначава *** и *** и практически,
пациентът постъпва с осъществен ***. Пояснява също, че тези процедури отнемат
определени минути - около 15-20 минути и практически е възможно да бъде
обследван пациентът в рамките на тези 30 минути.
Вещото лице д-р М. Т. М. – лекар със специалност „***”, след извършена проверка на представените медицински
документи, приложени по делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетения един случай
по КП №75.1 – по т.8 от писмената
покана, е представил писмено заключение с Вх.№992/26.04.2022 год./л.564-л.566/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 05.05.2022
година.
В обстоятелствената част към изготвената съдебно-медицинскка експертиза вещото лице сочи, че след
като се е запознал с приложената медицинска документация по случая, е установил
следното:
I. По първата част от въпроса -
„Изпълнени ли са били изискванията за завършеност на КП №75.1 на ЗОЛ, описано в
ИЗ №***, вещото лице сочи, че съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 год., КП №75.1 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум
четири основни диагностични процедури: ***/***/***/**; ***** (Включва задължително извършване на целия комплекс от
медико-диагностични изследвания, посочени в блок *** „***”); ***/***; *****
(Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични
изследвания, посочени в блок *** „***” и блок *** „***”, като *** и *** не са
задължителни) и една терапевтична процедура.
Сочи, че видно от „Лист за преглед на
пациент в КДБ/СО”, ЗОЛ С. З. Г. е докаран от екип на ЦСМП в *** отделение на
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** на *** год., в ***
часа, с *** и че е била осъществена ***. Назначена е била консултация *** в
09:25 часа и двукратни консултации с *** в 10:10 часа и 10:40 часа, след което
в 11:01 часа пациентът е бил хоспитализиран в Отделение ***. Сочи, че в *** в
11:08 часа е отразено назначеното лечение, в т.ч. *** (терапевтична процедура ****)
и че протоколът за осъществения *** е вписан в 11:39 часа, както и че първият ***
в ***, където продължава лечението по КПр №4, е в
11:40 часа.
Вещото лице сочи, че в Направление за
хоспитализация/ лечение по амбулаторна процедура (бл. МЗ-НЗОК №7) са вписани
посочените процедури - четири основни диагностични и една терапевтична, въз
основа, на които КП №75.1 се счита за завършена, при настъпила по-късно смърт
на пациента, а именно: 1. Четири основни диагностични процедури с кодове: *** (***
и ***), *** (***), *** (***), *** (***); 2. Една основна терапевтична процедури
с код *** (*** или ***).
Вещото лице дава заключние,
че на 24.06.2021 год., от постъпването на ЗОЛ С. З. Г., в 06:50 часа, в МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД ***, до превеждането му в ***
в 11:40 часа за лечение по КПр №4, са осъществени
основните диагностични и терапевтични процедури по КП №75.1.
II. По втората част от въпроса „Спазен ли
е диагностично-лечебният алгоритъм за съответната пътека за това ЗОЛ?”, вещото
лице сочи, че в КП №75.1, Раздел II, т.2 описва диагностично-лечебния алгоритъм
(ДЛА) и че въз основа на този текст и на информацията от ИЗ №***/*** и
придружаващата медицинска документация е видно, че ДЛА е спазен. Вещото лице
сочи, че са осъществени основните диагностични, терапевтични процедури и
здравни грижи:
- клинико-лабораторни
изследвания - ***; - Назначена е терапия - ***. Вещото лице заявява, че времето,
през което пациентът е пребивавал в Отделението по „***” е достатъчно, за ***,
както и че обичайно *** продължава и по време на транспортиране на критично
болен пациент до ***. Сочи също, че са осъществени здравни грижи - *** и др.
дейности от компетентността на специалистите по здравни грижи (медицински
сестри).
Така, вещото лице д-р М.М. дава заключение, че след като се е запознал с
материалите от протоколно определение на Административен съд - Кърджали от
17.03.2022 год. по адм. дело №22/2022 год., във
връзка с т.8 от Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание №РД-14-11 от 04.01.2022 год.
на директора на РЗОК - Кърджали и в отговор на поставената ми задача, че са изпълнени
изискванията за завършеност на тази КП и че е спазен ДЛА по КП №75.1 „***”, по
която е бил хоспитализиран ЗОЛ С. З. Г., с ИЗ №***/*** в *** отделение на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД ***.
В съдебно заседание вещото лице д-р М.Т.М. заявява, че поддържа
заключението, което е изготвил и представил в срок и няма какво да добави. На
поставен му въпрос от процесуалния представител на ответника отговаря, че по
делото има копия от документите за изследвания и те са приложени по делото, от
които е видно в кое отделение са извършени: ***, изследване *** и
изследване ***, както и заявява, че
изследванията са извършени в болницата, но не са извършени в ***, както твърди проверяващият екип.
Вещото лице д-р
Д.А.И.
- лекар със специалност „***”, след извършена проверка на представените медицински
документи, приложени по делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетения един случай
по КП №78.1 – по т.14 от писмената
покана, е представил писмено заключение с Вх.№990/26.04.2022 год./л.579-л.580/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 05.05.2022
година.
В обстоятелствената част към заключението
вещото лице е описало, че в точка 14 от
поканата се визира случай на ЗОЛ А. Х. О., ИЗ №***, с обща продължителност на
хоспитализацията/болничен престой/ от около 13 часа, според отразените в
историята на заболяването час на приемане и час на смъртният изход от болестта.
Сочи, че от медицинската документация е видно, че пациентката е приета в ***, като *** и че *** е наложил незабавно преместване на пациентката в ***, но въпреки приложеното комплексно лечение следва
фатален изход. На следващо място вещото лице сочи, че са проведени своевременни
лабораторни и образни изследвания, с цел изясняване на състоянието и
проследяване на ефекта от лечебните мерки и че терапевтичните процедури по
отношение на *** са изпълнени адекватно чрез *** състояние е овладяно, но за съжаление не е била преодоляна
***. Според вещото лице са налице пропуски по диагностичния
алгоритъм за КП №78.1, като не се открива лабораторният показател: ***, като сочи, че това дава основание на контролиращият
орган - РЗОК - Кърджали да приеме, че е налице пропуск в диагностичната част на
диагностично-лечебния алгоритъм по КП №78.1, по начина, по който е разписан. В
експертизата прилага буквално копие на съответна част от КП №78.1 от НРД за
медицински дейности за 2020 - 2022 год., което илюстрира задължителният
характер на изследването „***”, при код *** - ***.
Вещото лице дава заключение, че
изследването с код *** не е спазено в цялост и това
представлява пропуск на диагностичният алгоритъм, което обуславя незавършеност
на КП №78.1, по начина по който е разписана клиничната пътека, като сочи, че е
очевиден и фактът, че лечебният процес е протекъл, съвсем основателно, в ***/пациентката е прекарала във *** отделение едва 20-30 минути/ и е съвсем логично, че
основните лечебно-диагностични дейности са се случили в това високо
специализирано звено за интензивни грижи.
В съдебно заседание вещото лице д-р Д.А.И. заявява, че поддържа заключението, което е изготвил и
представил в срок и няма какво да добави.
Вещото лице д-р К.Т.А. – лекар със специалност
„***” и специалност „***”, след извършена проверка на представените медицински документи,
приложени по делото в ИЗ на посочените две ЗОЛ, за отчетени случаи по КП №87.1
и КП №197 - по т.9 и т.10, е
представил писмено заключение с Вх.№1018/27.04.2022 год./л.576/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 05.05.2022 година.
В заключението си, по първия му възложен
случай вещото лице сочи, че пациентката Ф. Р. М., с ИЗ №***, е постъпила в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД *** в 15:35 часа на *** год. и че е
доведена от ЕКИП на ЦСМП - *** и че
оплакванията, ***, били от ***. Сочи също, че от документацията е видно, че е
консултирана с ***, *** и ***, осъществена
е ***, ***, осъществено
е изследване на ***, както и че е била
хоспитализирана във *** отделение, с диагноза „***”,
след което веднага е приведена в *** заради
увреденото състояние. Вещото лице заявява, че *** и *** изследвания,
които се правят в спешно отделение, могат да покрият диагностичните процедури
по определена пътека, но на практика не е имало време да се извършат
терапевтичните процедури по същата пътека. В крайна сметка дава заключение, че
не са били изпълнени изискванията за завършеност на КП №87.1 на това ЗОЛ,
описани в ИЗ №***, както и че не спазен диагностично-лечебният алгоритъм за
съответната пътека за това ЗОЛ.
По втория възложен му случай, вещото лице
сочи в експертизата, че пациентката Н. Н. Ш., на *** год., с ИЗ №***, е постъпила на *** год., в 22:00
часа, в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД
***, с оплаквания от ***. Сочи също,
че са осъществени ***, *** и ***, консултирана
е с ***, ***, *** и ***, както и че
пациентката е била оперирана преди време по повод ***. Вещото лице заявява в
експертизата, че от наличната документация е видно, че в условията на спешност
е направена ***, но липсва *** и че е започнато адекватно лечение с ***, *** и *** и че след престой от един час, с оглед влошеното
здравословно състояние, е приведена в ***. В
крайна сметка дава заключение, че не са били изпълнени изискванията за
завършеност на КП №197 за това ЗОЛ, описани в ИЗ № 6146, както и не е бил
спазен диагностично-лечебният алгоритъм за съответната пътека, за това ЗОЛ.
В съдебно заседание вещото лице д-р К.Т.А. заявява, че поддържа
заключението, което е изготвил и представил в срок и няма какво да добави.
При
така установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените
по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът
намира жалбата за ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията в тази насока
са следните:
Съдът намира най-напред, че
не се установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен
акт.
При извършване на медицински или финансов
контрол, лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да
констатират, че проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми
без правно основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на
извършено административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с
изпълнение на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на
извършено административно нарушение, като възстановяването на получени суми без
правно основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се
регламентира от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми,
получени без правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се
регламентира от разпоредбата на чл.76б от същия закон.
В поканата са посочени фактически и
правни основания за издаването й, като при описаните фактически основания по
всички 15 точки от поканата, са посочена като правни основания, по всички тях, нормата
на чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., съгласно
която, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и
това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, във връзка с нормата на чл.352,
ал.1, т.3 от същия НРД за МД 2020 - 2022 год., която регламентира, че Националната
здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при
наличие на следните условия: т.1 спазени са индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП, чл.354, ал.1 от същия НРД за МД 2020 -
2022 год., която регламентира, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация,
ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са
спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и
приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр., във връзка с чл.292,
т.6, б.„б” от същия НРД, според която, клиничните пътеки се състоят от следните
основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на
окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
включващи: б. диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм
е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е
задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните
ръководства (съгласно чл.264, ал.1, т.4 от ЗЛПХМ), за тези които са приети и
във вр. §1, т.2, б.„б” от ДР на НРД за МД 2020 - 2022
год., която дава дефиницията за завършена терапевтична клинична пътека и според
която, завършета терапевтична КП е когато са
извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е
спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.
Съдът намира, че така посочените правни основания са относими
към описаните фактически такива в поканата, по всички 15 точки от нея.
Оспорената покана е издадена след
извършена пълна медицинска проверка, разпоредена с
цитираната по-горе Заповед №РД-20-447 от 23.11.2021 год. на директора на РЗОК –
Кърджали, която също е издадена от материално и териториално компетентен орган,
с точно посочени задачи на проверката и с точно посочен период на проверяваната
медицинска дейност, както и изпълнението на кой индивидуален договор за
оказване на болнична медицинска помощ се проверява, като тази заповед е връчена
срещу подпис, на 23.11.2021 год., на надлежно упълномощено за това лице – д-р М.
З. – заместник-директор, представляващ проверяваното дружество - изпълнител на
болнична медицинска помощ/ИБМП/. На следващо място, проверката е извършена от оправомощени длъжностни лица, съгласно изискването на
чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в действащата й към момента на разпореждането
и извършването на медицинската проверка редакция предвижда, че контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо
място, за резултатите от проверката е съставен и протокол за неоснователно
получени суми, съгласно изричното изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/ от ЗЗО, с изискуемото се съдържание, който
също е връчен, на същото упълномощено лице, като против протокола за извършена
проверка не е било подадено в законоустановения срок
възражение от изпълнителя на болнична медицинска помощ.
При така събраните по делото и обсъдени
по-горе доказателства съдът намира, че оспорената Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и
териториално компетентен орган, в кръга на правомощията му, в предвидената от
закона форма, т.е. при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание.
По тези кратки съображения съдът намира, че в случая
не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила, които да налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт,
каквото голословно оплакване се съдържа
жалбата.
По отношение на съответствието на
оспорения административен акт с материалния закон, съдът намира следното:
Оспорената покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна в някои нейни части/точки/,
поради противоречие с материалноправни разпоредби на
закона и като такава, в тези й части същата следва с решението по делото да
бъде отменена, а в други нейни части се явява материално законосъобразна, като
жалбата против поканата в тези й части се явява неоснователна и следва да бъде
отхвърлена като такава.
Така, като мотиви в т.9 от оспорената покана административният орган е посочил,
че приложените диагностични
и терапевтични процедури не
са извършени в отделение по
„***”/вероятно се има предвид отделение по „***”/ по КП №87.1 „***” и че такива са извършени
в отделение по „***”, отчетени по КПр
№04, с НХ/бл.МЗ-НЗОК №8А/, както и че в алгоритъма на КП №87.1
е разписано изискването, че
клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. В мотивите към тази
точка е посочено също, че проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията
за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП.
Като мотиви в т.10 от оспорената покана административният орган е посочил,
че приложените диагностични
и терапевтични процедури не
са извършени в отделение по
„***”/вероятно се има предвид отделение по „***”/ по КП №197 „***” и че такива са извършени в отделение по „***”, отчетени
по КПр №04, с НХ/бл.МЗ-НЗОК №8А/, както и че в
алгоритъма на КП №197 е разписано
изискването, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и три основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ и насочени към основната диагноза (три основни терапевтични процедури и минимум по една диагностична процедура от три различни
блока по АКМП, насочени към
основната диагноза).
Констатациите от извършената от контролольорите от РЗОК - Кърджали
медицинска проверка, касаещи
тези два отчетени случаи - по
КП №87.1 и по КП №197, отразени като
мотиви в протокола за неоснователно
получени суми и съответно и в оспорената писмена покана, са безспорно установени
и доказани и от заключението
на съдебно-медицинската експертиза,
изготвена от назначеното по
делото вещо лице д-р К.Т.А. – лекар със специалности
„***” и „***”, *** към ***. В заключението на съдебно-медицинската
експертиза по тези две
точки от поканата – т.9 и т.10, вещото
лице е категорично, че не са били изпълнени изискванията за завършеност на КП
№87.1 на това ЗОЛ, описани в ИЗ №***, както и че не спазен
диагностично-лечебният алгоритъм за съответната пътека за това ЗОЛ, съответно –
че не са били изпълнени изискванията за завършеност на КП №197 на това
ЗОЛ, описани в ИЗ №***, както и че не спазен диагностично-лечебният алгоритъм
за съответната пътека за това ЗОЛ. Заключението на вещото
лице е в пълно съответствие
с констатациите на контрольорите
от РЗОК – Кърджали и с мотивите,
изложени в писмената покана, касаещи тези два случая, отчетени по КП
№87.1 и по КП №197, или категорично не са изпълнени условията за завършеност на тези КП и не са изпълнени диагностично-лечебните
алгоритми на тези две КП, поради което и сумите, в размер на 1111.00 лева по КП №87.1 – по т.9 и в
размер на 847.00 по КП №197 – по т.10 от поканата, следва да бъдат възстановени, като неоснователно получени, от ИБМП. Така, от горното следва извода, че по
отношение на тези два отчетени
случая: по КП №87.1 - по т.9 и по КП
№197 – по т.10 от писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, административният орган е приложил правилно
материалния закон и писмената
покана в тази й част се явява издадена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби,
като правилно е постановено връщането на сумата, получена от
ИБМП по тези клинични пътеки, възлизащи в размер на 1111.00
лева по КП №87.1 и в размер на 847.00 лева по КП №197, като
в тази й част, по отношение на тези
случаи – по т.9 и т.10 от поканата, жалбата се явява неоснователна и недоказана и с решението по делото, същата следва да бъде отхвърлена в тези й части.
Оспореният
административен акт - писмената покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, се явява правилен и в частта му по т.14, касаещи отчетен и заплатен
случай по КП №78.1 – „***”, на ЗОЛ А.
Х. О., с ИЗ №***.
Като мотиви в тези случаи административният
орган е посочил, че приложените
диагностични и терапевтични
процедури не са извършени в отделение по „***” по КП №78.1 „***” и че такива са
извършени в отделение по „***”, отчетени
по КПр №04, с НХ/бл.МЗ-НЗОК №8А/, както и че в
алгоритъма на КП №78.1 е разписано
изискването, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, от които задължително процедури с код *** и *** и две основни
терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури но МКБ-9 КМ. В мотивите към тази
точка също е посочено, че проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени условията
за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП.
Констатациите от извършената от контролольорите от РЗОК - Кърджали
медицинска проверка, касаещи
тези два отчетени случаи -
по КП №78.1, отразени като мотиви в протокола за неоснователно
получени суми и съответно и в оспорената писмена покана, са безспорно установени
и доказани и от заключението
на съдебно-медицинската експертиза,
изготвена от назначеното по
делото вещо лице д-р Д.А.И. -
лекар със специалност „***” при *** към ***. В заключението на съдебно-медицинската
експертиза по тази точка от
поканата –т.14, вещото лице е категорично, че изследването с код *** не е спазено в цялост – в частта му за задължителното
изследването „***” и това представлява пропуск на диагностичният алгоритъм,
което обуславя незавършеност на КП №78.1, по начина по който е разписана
клиничната пътека. От това следва, че не са били изпълнени изискванията за
завършеност на КП №78.1 на това ЗОЛ, описани в ИЗ №***, както и че не спазен
диагностично-лечебният алгоритъм за съответната пътека за това ЗОЛ. Заключението на вещото лице е в пълно съответствие с констатациите на контрольорите от
РЗОК – Кърджали и с мотивите,
изложени в писмената покана, касаещи този случай, отчетени по КП №78.1
или категорично не са изпълнени
условията за завършеност на
тази КП и не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм
на тази КП, поради което и сумата, в размер на 794.20
лева по КП №78.1 – по т.14 от поканата, следва да бъде възстановена, като неоснователно получена, от ИБМП. Така, от горното
следва изводът, че по
отношение на този отчетен
случай: по КП №78.1 - по т.14 от писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, административният орган е приложил правилно
материалния закон и писмената
покана в тази й част се явява издадена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като правилно е постановено връщането на сумата, получена от ИБМП по тази
клинична пътека, възлизаща в размер на 794.20 лева, като
в тази й част, по отношение на този
случай – по т.14 от поканата,
жалбата се явява неоснователна и недоказана и с решението по делото, същата следва да бъде отхвърлена и в тази й част.
Оспорената покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, обаче, е незаконосъобразна в останалите й
части – т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.11, т.12, т.13 и т.15, поради
противоречие с материалноправни разпоредби на закона
и като такава, същата следва с решението по делото да бъде отменена в тези й
части. Съдът в настоящия състав намира, че това е така, тъй като констатациите
на проверяващия екип, отразени в протокола за неоснователно получени суми
№РД-32-279 от 16.12.2021 год., възприети безкритично и дословно и като мотиви и
в оспорената покана, именно - че приложените диагностични и терапевтични
процедури, не са извършени в съответните отделения на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, по посочените клинични пътеки – КП №29 –
по т.1 и т.13 от поканата; по КП №33 – по т.11 от поканата; по КП №39 – по т.2,
т.3, т.4 и т.15 от поканата; по КП №45 – по т.5, т.6 и т.12 от поканата; по КП
№50.1 – по т.7 от поканата; по КП №75.1 – по т.8 от поканата и съответно, че е
налице неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не
са изпълнени условията за завършеност на посочените КП и не е изпълнен
диагностично-лечебния алгоритъм на тези КП, са опровергани от заключението на съдебно-медицинските експертизи, изготвена от назначените по делото вещо лице, лекари със съответните специалности: д-р З.Л.К.
- лекар със специалност „***”, *** при ***, за отчетените случаи по КП №29 и КП
№33, описани подробно в т.1, т.11 и т.13 от оспорената писмена покана; д-р Р.И.К. – лекар със специалност „***” в ***, за отчетените случаи по КП №39
и КП №45, описани подробно в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6,
т.12 и т.15 от оспорената писмена покана; д-р К.Т.И. – лекар със специалност „***” в ***, ***, за отчетения случай
по КП №50.1, описан подробно в т.7 от оспорената писмена покана и д-р М.Т.М.
- лекар със специалност „***”, лекар в ***, за отчетения случай по КП №75.1, описан подробно в т.8 от
оспорената писмена покана. Както бе посочено и по-горе, вещите лица са дали
категорични заключения по назначените съдебно-медицински експертизи, неоспорени
от страните и приети от съда, че в описаните случаи, по тези точки от поканата,
са изпълнени изискванията за завършеност на съответната КП и е спазен ДЛА, по тази
КП. Заключенията са изготвени и обосновани, съобразно представените медицински
документи към ИЗ и от гледна точка на медицинската наука и практика. От това
следва, че в случая са опровергани констатациите на контрольорите, извършили
медицинската проверка и съответно, възприети и възпроизведени от
административния орган в оспорената покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание. Съдът намира, че следва да даде в пълна степен вяра и да
кредитира така изготвените заключения на вещите лица, дадени по назначените
съдебно-медицински експертизи, поддържани и в съдебно заседание, като обективни,
безпристрастни и професионално изготвени, обосновани от гледна точка на
медицинската наука и медицинската практика и като дадени от вещи лица – лекари
със съответната специалност и с необходимия стаж и професионален опит, които
заключения съответно не са оспорени от страните и са прието по делото.
Така, предвид всичко
изложено дотук, съдът намира, че оспореният административен акт е незаконосъобразен
в частта му по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.11, т.12,
т.13 и т.15, касаещи възстановяване на получени от ИБМП суми, възлизащи в общ размер на 10448.80/десет
хиляди четиристотин четиридесет и осем лв. и 80 ст. / лева, получени за отчетени случаи по посочените клинични пътеки, за извършената хоспитализация и проведеното болнично лечение на описаните в тези 12/дванадесет/ точки ЗОЛ, поради което неправилно е постановено връщането на сумите, получени
за изпълнението на тези клинични пътеки, като неоснователно получени. Налице е основание за отмяна на оспорения административен акт в тези му части, като постановен в нарушение на материалния закон, т.е. като постановен в противоречие с материалноправни
разпоредби на закона, като
в останалата му част, касаеща т.9, т.10 и т.14 от поканата, по изложените по-горе съображения, писмената покана е съответна на материалния закон и в тази
й част, жалбата следва да бъде отхвърлена, като неоснователна и недоказана.
При
този изход на делото и с оглед направеното искане от жалбодателя, за присъждане
на направените разноски по делото, съдът намира, че следва да присъди такива,
съобразно размера на уважената част от жалбата. Жалбодателят МБАЛ „Д-р Атанас
Дафовски” АД *** е сторил разноски по делото, възлизащи общо в размер на 2867.00/две
хиляди осемстотин шестдесет и седем/ лева, съгласно представения списък на
разноските, произхождащи от: внесена държавна такса по с/ка на Административен
съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/ лева, съгласно приложената по
делото вносна бележка №*** от *** год. на „ЦКБ” АД ***/л.4/ и депозит
за възнаграждения на назначените по делото шест вещи лица, по набирателната
сметка на съда, в размер общо на 2817.00 /две хиляди осемстотин и седемнадесет/
лева, преведени с платежно нареждане за плащане към бюджета от 05.04.2022 год./л.548/за сумата
в размер на 2500.00 лева/ и от 09.05.2022 год./л.601/за сумата в
размер на 317.00 лева/, и двете на „Интернешънъл Асет
Банк” АД *** и които възнаграждения са изплатени на шестте
вещи лица, изготвили и представили заключения по назначените шест
съдебно-медицински експертизи, приети от съда. Така, при положение, че жалбата
на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** се явява основателна и доказана по
отношение на сумата в размер общо на 10448.80 лева и за
която сума, оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание, се явява материално незаконосъобразна и следва да бъде отменена, то
съразмерно на тази уважена част от жалбата, следва да бъдат присъдени и
разноски в полза на жалбоподателя, които разноски, в случая, възлизат на 2269.27/две
хиляди двеста шестдесет и девет лв. и 27 ст./ лева.
Ето
защо, с оглед всичко изложено по-горе и на основание чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във връзка с ал.1 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8,
т.11, т.12, т.13 и т.15, за възстановяване на
неоснователно получени суми от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от
***, възлизащи общо в размер на 10448.80/десет хиляди четиристотин
четиридесет и осем лв. и 80 ст./ лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес
на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д.
Ч. от ***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год., издадена
от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.9, т.10 и т.14, за
възстановяване на неоснователно получена сума, възлизаща общо в размер на 2752.20/две хиляди седемстотин петдесет
и два лв. и 20 ст./ лева, като неоснователна.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с
адрес – ***, да заплати на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със
седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от
***, направени по делото разноски, в размер на 2269.27/две
хиляди двеста шестдесет и девет лв. и 27 ст./ лева.
Препис от решението, на
основание чл.138, ал.3, във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в
14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.
С Ъ Д И Я: