Решение по дело №97/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба, подадена от „УМБАЛ- Бургас“ АД, ЕИК *********, гр. Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от д-р Б. Г. М. против Писмена покана № РД-25-1443₇/30.12.2024г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.

Жалбоподателят иска оспорения акт да бъде отменен. Счита, че при издаването му материалния закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на разноски, включително за възнаграждение на юрисконсулт.

В съдебно заседание се представлява от юрисконсулт П.. Същата поддържа исканията, направени с жалбата. Според нея не са налице предпоставките за прилагане нормата на чл.386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 година. В поканата липсват критерии, по които контролният орган е преценил на какво основание именно втората хоспитализация на пациентите не следва да бъде заплатена на лечебното заведение. В съдебната практика е възприето, че разпореждането да се възстанови сумата за втората хоспитализация на пациента, без излагането на обективни критерии, по които да се извърши, е произволно и не се базира на обективни критерии. Представя писмени бележки, в които излага подробни съображения по съществото на спора.

Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт С., намира оспорването за неоснователно. Счита, че е правилна констатацията на контролния орган, че сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторната хоспитализация в рамките на 30 дни за едно здравно осигурено лице по една и съща клинична пътека, и в двата случая, визирани в писмената покана, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на обжалвания акт. Констатациите на контролния орган се основават на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., съгласно който когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи отново хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Алгоритмите на КП 41.2 и КП 76.1 не предвиждат възможност за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по една и съща клинична пътека. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.

І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:

Жалбата е процесуално допустима.

Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок.

ІІ. ФАКТИТЕ:

Със Заповед №РД- 25- 1443/05.09.2024г., зам. директорът на РЗОК гр. Бургас, въз основа на Заповед № РД-09-58/18.06.2024г., издадена от директора на РЗОК гр.Бургас, на осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД, по изпълнение на ИД № 020607/ 24.10.2023г. за оказване на БП по КП, КПр н АПр. Определил задачата на проверката: 1.Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал, 3 от ЗБНЗОК за 2024г. съгласно Контролна процедура Приложение 1.1 с вх. №35-00-902/04.06.2024г.;1.1 Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. за м. август 2024г., по Приложение №1 и Приложение №2; 2.Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и Приложение №2 по време на болничното лечение;3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и 4. Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас. Определил състав на комисията, която да извърши проверката.

Заповедта била връчена на проверяваното лице на 13.09.2024г.

За резултатите от проверката били съставени протокол № 1288/01.10.2024г. и протокол за неоснователно получени суми № 1290/1.10.2024г.

Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по отношение на две ЗОЛ, въз основа на следните факти и съображения:

1. 3.2. ЗОЛ- Д. С. Г., ЕГН 244124****, хоспитализиран по КП №41.2, както следва:

3.2.1. с ИЗ № 8552 в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД от 22.07.2024г. до 26.07.2024г. Случаят е документиран в Протокол № 1284 (според този протокол, е изпълнен алгоритъма на КП №41.2; не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г.).

3.2.2. с ИЗ№ 17416 в „УМБАЛ Бургас“АД от 24.08.2024г. до 27.8.2024г. изпълнен е алгоритъма на КП №41.2; не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г.

Проверяващите посочили, че съгласно чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.: Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация до същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един oт случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Преценили, че на осн. чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. сумата за ИЗ№ 17416 по КП №41.2 в размер на 974.16лв. следва да бъде възстановена, като неоснователно получена.

2. 3.4. ЗОЛ- Д. П. П., ЕГН 510203**** е хоспитализирана по КП № 76.1, както следва:

3.4.1. с ИЗ №15177 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 24.07.2О24г. до 01.08.2024г. Изпълнен е алгоритъма на КП № 76.1; не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

3.4.2. с ИЗ № 17497 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 26.08.2024г. до 29.08.2024г.

Проверяващите се позовали на разпоредбата на чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и приели, че на осн. чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. сумата за ИЗ№ 17497 по КП №76.1 в размер на 1306.80лв. следва да бъде възстановена, като неоснователно получена.

На проверяваното лице била указана възможността за подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно получени суми.

Двата протокола били връчени на 1.10.2024г.

На 08.10.2024г. изпълнителният директор на дружеството подал възражение вх.№ 29-02-1559, с което оспорил констатациите и изводите направени от РЗОК, отразени в протокола за неоснователно получени суми по отношение на посочените ЗОЛ .

Във връзка с подаденото възражение на 24.10.2024г. началник отдел ДКБМП в РЗОК изготвил становище, адресирано до директора на РЗОК, с което потвърдил констатациите, изложени в оспорения протокол и изразил мнение за издаване на писмена покана.

На 30.12.2024г., на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, бил издаден оспореният административен акт.

С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед №РД- 25- 1443/05.09.2024г. на директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че „УМБАЛ Бургас“ АД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 2280,96 лв., получена без правно основание. Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.

ІІІ. ПРАВОТО:

Съдът намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО- директор на РЗОК.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка. След изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По фактите спор няма.

Жалбоподателят твърди, че е изпълнил всички дейности от алгоритъма на посочените клинични пътеки, осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по отношение на лекуваните лице, което води до завършеност на клиничните пътеки, поради което извършеното от страна на РЗОК плащане не е без основание.

Съдът намира възражението за основателно.

За да прецени наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на разпоредбата на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., по отношение и на двете направени констатации.

Според чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.

В този смисъл е и разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП.

Според чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Същевременно, с разпоредбата на чл. 431 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В тази връзка, при съобразяване с установеното в чл. 431 от НРД, нормата на чл. 386, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.

Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.

Позоваването на чл. 386, ал. 1 от НРД не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ.

Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ.

В случая няма спор, че пациентите са били хоспитализиран в „УМБАЛ Бургас“ АД, в рамките на 30 дни два пъти по една и съща пътека, след хоспитализация в друго лечебно заведение и в същото лечебно заведение.

Административният орган е приел за неоснователно получени суми по втората хоспитализация, без да изложи мотиви защо платената сума е недължима.

При положение, че във всички, съставени в хода на проверката документи, а и в оспорената заповед няма констатации за нарушения по отношение на индикации за хоспитализация, диагностично- лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация по двете клинични пътеки, за които е прието, че са налице неоснователно получени суми.

В този случай, при липса на каквито и да било нередности по отношение на процесните хоспитализации, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на „УМБАЛ Бургас“ АД, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ.

Съдът отбелязва, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 386, ал. 1 от НРД със собствени критерии и презумпции, както същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата, получени по втората хоспитализация.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането му.

В случая доказателства, въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми не са налице.

При това положение съдът намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен неправилно, поради което същият следва да бъде отменен.

С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на 150лв. (държавна такса- 50лв. и 100лв.- за възнаграждение на юрисконсулт).

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, четвърти състав,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-1443₇/30.12.2024г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „УМБАЛ- Бургас“ АД, ЕИК *********, гр. Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от д-р Б. Г. М. сума в размер на 150лв., представляваща разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.