РЕШЕНИЕ
№ 260015
гр. Перник, 02.03.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД
– ПЕРНИК, Гражданска колегия, II-ри състав, в открито съдебно
заседание, проведено на втори февруари две хиляди и двадесет и първа година, в
състав:
СЪДИЯ: АНТОНИЯ
АТАНАСОВА - АЛЕКСОВА
при
секретаря ЗЛАТКА СТОЯНОВА, като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 63 / 2020 по описа на ОС - Перник, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е образувано по искова молба депозирана
ОТ: д-р А. В. М., с ЕГН: ********** - *** на МБАЛ Р. А.”
АД, със седалище и адрес на управление: ***, ЕИК: *********,
ПРОТИВ: Национална здравноосигурителна
каса, с адрес: ***, ЕИК: *********
С ИСКАНЕ: на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД
във връзка с чл. 86 от ЗЗД, да бъде признато вземането на МБАЛ Р. А.” АД, гр. П.
в размер сумата в размер на 28 783.00
лв. – представляваща неизплатен остатък за извършена болнична медицинска
дейност над утвърдените стойности за месец януари 2017г., представляваща
отчетените, но непризнати като подлежащи на заплащане клинични пътеки,
съответно историите на заболявания, както период на извършване на медицинската
дейност и съответно стойността на съответната пътека за дейността за м.01.2017г.,
са както следва:
51. ИЗ ***
на пациент С., лекуван по К11 № * (***) за периода 27.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 780.00 лв.
52. ИЗ ***
на пациент Г., лекуван по КП № *(***) за периода 24.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 800.00 лв.
53. ИЗ ***
на пациент Д., лекуван по КП № **(***) за периода 23.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
54. ИЗ ***
на пациент С., лекуван по КП № **(***) за периода 24.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
55. ИЗ **
на пациент М., лекуван по КП № **(***) за периода 25.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
56. ИЗ ***
на пациент Д., лекуван по КП № **(***) за периода 26.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
57. ИЗ ***
на пациент В., лекуван по КП **(***) за периода 26.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
58. ИЗ ***
на пациент С., лекуван по КП № **(***) за периода 27.01.2017г.-30.01.2017г. на
СТОЙНОСТ 420.00 лв.
59. ИЗ *** на пациент К., лекуван по КП № **(***) за
периода 27.01.2017г.-31.01.2017г. на стойност 420.00 лв.
60. ИЗ ***
на пациент Ж., лекуван по КП № **(***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
61. ИЗ ***
на пациент Д., лекуван по КП № **(***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
62. ИЗ ***
на пациент Н., лекуван по КП № **(***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
63. ИЗ ***
на пациент Р., лекуван по КП № **(***) за периода 27.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 345.00 лв.
64. ИЗ ***
на пациент П., лекуван по КП № ** (***) за периода 22.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 700.00 лв.
65. ИЗ ***
на пациент Б., лекуван по КП № **(***) за периода 25.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 450.00 лв.
66. ИЗ ***
на пациент П., лекуван по КП № *** (***) за периода 25.01.2017г.-30.01.2017г.
на стойност 553.00 лв.
67. ИЗ ***
на пациент П., лекуван по КП № ***(***) за периода 25.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 400.00 лв.
68. ИЗ ***
на пациент Б., лекуван по КП № ***(***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 400.00 лв.
69. ИЗ ***
на пациент А., лекуван по КП № **(***) за периода 25.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 545.00 лв.
70. ИЗ ***
на пациент И., лекуван по К11 № **(*** за периода 22.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 400.00 лв.
71. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП № ** (***) за периода 26.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 620.00 лв.
72. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП № ** (***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 620.00 лв.
73. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП № ** (***) за периода 31.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 620.00 лв.
74. ИЗ **
на пациент М., лекуван по КП № ** (***) за периода 23.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 461.00 лв.
75. ИЗ ***
на пациент Г., лекуван по КП № ** (***) за периода 24.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 461.00 лв.
76. ИЗ ***
на пациент Х., лекуван по КП № ** (***) за периода 25.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 461.00 лв.
77. ИЗ ***
на пациент Р., лекуван по КП № ** (***) за периода 19.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 579.00 лв.
78. ИЗ ***
на пациент А. лекуван по КП № ** (***) за периода 21.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 579.00 лв.
79. ИЗ ***
на пациент П., лекуван по КП № ** (***) за периода 26.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 579.00 лв.
80. ИЗ ***
на пациент Д., лекуван по КП № ** (***) за периода 27.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 579.00 лв.
81. ИЗ ***
на пациент Д., лекуван по КП №** ***) за периода 23.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 920.00 лв.
82. ИЗ ***
на пациент Й., лекуван по КП № ** (***) за периода 2 5.01.2017г.-31.01.2017г.
на стойност 420.00 лв.
83. ИЗ ***
на пациент Т., лекуван по КП № ** (***) за периода 25.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
84. ИЗ ***
на пациент С., лекуван по КП № ** (***) за периода 27.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
85. ИЗ ***
на пациент С., лекуван по КП № ** (***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 420.00 лв.
86. ИЗ ***
на пациент Г., лекуван по КП № *** (***) за периода 23.01.2017г.-31.01.2017г.
на стойност 883.00 лв.
87. ИЗ ***
на пациент С., лекуван по КП N° *** (***) за периода 27.01.2017г. 31.01.2017г. на стойност 883.00 лв.
88. ИЗ ***
на пациент Г., лекуван по КП № *** (***) за периода 06.01.2017г.- 31.01.2017г.
на стойност 330.00 лв.
89. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП № ** (***) за периода 23.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 572.00 лв.
90. ИЗ ***
на пациент П., лекуван по КП № *** (***) за периода 26.01.2017–30.01.2017г. на
стойност 550.00 лв.
91. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП № *** (***) за периода 24.01.2017г.-30.01.2017г.
на стойност 475.00 лв.
92. ИЗ ***
на пациент Ф., лекуван по КП № *** (***) за периода 26.01.2017» 31.01.2017г. на
стойност 475.00 лв.
93. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП № ***(***) за периода 25.01.2017– 27.01.2017г. на
стойност 500.00 лв.
94. ИЗ ***
на пациент Й., лекуван по КП № ***(***) за периода 25.01.2017» 30.01.2017г. на
стойност 500.00 лв.
95. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП №***( ***) за периода 25.01.2017–30.01.2017г. на
стойност 450.00 лв.
96. ИЗ ***
на пациент И., лекуван по КП №***( ***) за периода 26.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 450.00 лв.
97. ИЗ ***
на пациент П., лекуван по КП №***( ***) за периода 26.01.2017г. - 31.01.2017г.
на стойност 450.00 лв.
98. ИЗ ***
на пациент Т., лекуван по КП №***( ***) за периода 26.01.201г. - 31.01.2017г.
на стойност 450.00 лв.
99. ИЗ ***
на пациент Р., лекуван по КП №***( ***) за периода 27.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 450.00 лв.
100. ИЗ ***
на пациент И., лекуван по КП №***( ***) за периода 28.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 450.00 лв.
101. ИЗ ***
на пациент А.. лекуван по КП №***( ***) за периода 25.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 500.00 лв.
102. ИЗ ***
на пациент А.. лекуван по КП №***( ***) за периода 23.01.2017г.-26.01.2017г. на
стойност 426.00 лв.
103. ИЗ ***
на пациент Я., лекуван по КП №***( ***) за периода 22.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 714.00 лв.
104. ИЗ ***
на пациент М., лекуван по КП №***( ***) за периода 27.01.2017г.-31.01.2017г. на
стойност 714.00 лв.
105. ИЗ *** на
пациент А., лекуван по КП № ***( ***) за периода 25.01.2017г.-30.01.2017г. на
стойност 384.00 лв.
106. ИЗ ***
на пациент Х., лекуван по КП № ***( ***) за периода 27.01.2017г.-30.01.2017г.
на стойност 384.00 лв.
107. ИЗ ***
на пациент Н., лекуван по КП № ***( *** ) за периода 27.01.2017г.-31.01.2017г.
на стойност 420.00 лв.
като и искане да бъде осъден ответника НЗОК, да
заплати процесната сума, ведно с дължимото обезщетение за забава, за вземането
от 28 783.00 лв., дължимо за месец януари 2017г. считано от 01.03.2017г. до
предявяване на исковата молба 28.01.2017г. в размер на 8 507.00 лв., в едно със
законната лихва от деня на предявяване на иска до окончателното изплащане на
сумите, както и направените по делото разноски, представляващи платена държавна
такса, юрисконсултско възнаграждение и др.
Съдът намира, че е сезиран с обективно и субективно
съединени искове с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от
Закон за здравното осигуряване и чл. 86, ал.1 ЗЗД.
Ищеца твърди, че на ***г. между
МБАЛ Р. А.” АД, гр. П., в качеството й на лечебно заведение по смисъла на
Закона за лечебните заведения и поделението на ответника - РЗОК П., бил сключен
Договор № ***г. с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки по
смисъла на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2015г. /НРД за
МД за 2015г./, подписан между Национална здравно осигурител на каса и Български
лекарски съюз. Действието на договор № ***г. било продължено с допълнително
споразумение № ***г., подписано от страните. По силата на Решение № ***г. на
Надзорния съвет на НЗОК изпълнителя се задължава да оказва на здравноосигурени
лица /ЗОЛ/ болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а възложителя се
задължава да заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност.
По смисъла на чл. 3, т.2 от
Допълнително споразумение № ***г. към Договор № ***г. ответникът се задължавал
да заплаща определените с Решението обеми и цени на извършената и отчетена
медицинска помощ, което задължение било предвидено и в чл. 2, т.7 от Решение № ***г.
на Надзорния съвет на НЗОК, прието на основание чл.54,ал.9 от ЗЗО Неразделна
част от договор №***г. било Приложение № 2, подписано с Анекс № ***г. между
НЗОК и МБАЛ ’’Р. А.”АД, за определената месечна стойност за месец декември 2016
и Приложение № 2, подписано с Анекс № ***. между НЗОК и МБАЛ ’’Р. А.”АД, за
определената месечна стойност за месец януари 2017г.
В процеса на изпълнение на
договора, възложителят/ответникът не бил заплатил на изпълнителя/ищец, цялата
стойност на оказаната от него болнична помощ по клинични пътеки за извършената
дейност през месец декември 2016г. и месец януари 2017г. Лечебното заведение
през месец декември 2016г. извършило болнична медицинска помощ на стойност 40
071.00 лв., а за месец януари 2017г.- 51 907.00 лв. над утвърдената месечна
стойност в Приложение 2,
Извършената дейност през месец
декември 2016г. и януари 2017г. на стойност, над определените в Приложение №2,
МБАЛ Р. А. АД гр.П., била отчетена, чрез ежедневни електронните отчети подавани
към РЗОК П. в предвидената в чл. 31 от Допълнително споразумение № ***г. към
Договор № ***г. форма и съдържание, като за процесния период нямало
констатирани нарушения във връзка с изпълнението на медицинската дейност по
клиничните пътеки и техния алгоритъм. Изпълнителят съставил и представил
фактури и спецификации към тях, издадени в изпълнение на чл. 53 от Допълнително
споразумение № ***г. към Договор № ***г.,ал.3, т.1 и т.2 от сключения между
страните договор, както следва
- на ***г. с писмо изх. № ***г.
/вх. № на РЗОК-Перник ***г./, лечебното заведение е отчело с фактура № ***г. и
спецификация към нея стойността надвишаваща определените месечни стойности за
дейност месец декември 2016г., а именно: 40 071.00 лв./четиридесет хиляди
седемдесет и един лев/.
- на ***г. с писмо изх. № ***г.
/вх. № на РЗОК-Перник ***г./, лечебното заведение е отчело с фактура № ***г. и
спецификация към нея стойността надвишаваща определените месечни стойности за
дейност месец януари 2017г., а именно: 51 907.00 лв./петдесет и една хиляди
деветстотин и седем лева/.
С писмо на РЗОК-П. изх. № ***г.,
Директорът на РЗОК-П. допълнително закупува случаи за декември 2016г. в размер
па 14 828.00 лв./четиринадесет хиляди осемстотин двадесет и осем лева/ и връща
отчетните документи за дейността, която надвишава определената месечна стойност
за м.декември 2016г., депозирани в РЗОК-П.. За допълнително закупените случаи
МБАЛ”Р. А.”АД е издала фактура № ***г. за сумата от 14 808.00 лв.,която е
заплатена от ответника. Неизплатеният остатък за дейността над утвърдените
стойности за м.декември 2016г.остава в размер на 25 243.00 лв., който размер се
потвърждава и от писмо на РЗОК-П. изх. № ***г.,с което Директорът на РЗОК-П.
уведомява МБАЛ Р. А.,, АД за предприетите действия относно неразплатеният
остатък от дейността над утвърдените стойности за месец декември 2016г.
С писмо на РЗОК-П. изх. № ***г.,
Директорът на РЗОК-П. уведомява МБАЛ”Р. А.,, АД допълнително закупува случаи за
януари 2017г. в размер на 23 134.00 лв./двадесет и три хиляди сто тридесет и
четири лева/ и връща отчетните документи за дейността, която надвишава
определената месечна стойност за м.януари 2017г.} депозирани в РЗОК-П.. За
допълнително закупените случаи МБАЛ”Р. А.”АД е издала фактура № ***г. за сумата
от 23 124.00 лв.,която е заплатена от ответника. Неизплатеният остатък за
дейността над утвърдените стойности за м.януари 2017г.остава в размер на 28
783.00 лв., който размер се потвърждава и от писмо на РЗОК-Пе. изх. № ***г.,с
което Директорът на РЗОК-П. уведомява МБАЛ”Р. А.,, АД за предприетите действия
относно неразплатеният остатък от дейността над утвърдените стойности за месец
януари 2017г.
Ищеца твърди, че претендираното
вземане останало неплатено въпреки, че по договора за оказване на болнична помощ,
и в НРД за МД за 2015г. не се съдържали изрични ограничителни условия, които да
указват, че стойността на медицинската дейност, изпълнена над определените в
Приложение № 2 към договора за оказване на болнична помощ стойности не се
заплаща на изпълнителя по договора и остава за негова сметка.
Счита, че тъй като извършените над
определения лимит дейности, от лечебното заведение са по повод на изпълнение на
неговите задължения по договор и по закон и лечебното заведение с реализирало
дейност на стойност над определената в Приложение 2, в изпълнение на
задължението си за оказване на болнична помощ на пациенти за месец декември
2016г.- след допълнително закупените дейности от страна на РЗОК – П.,
неразплатеният остатък бил на стойност 25 243.00 лв., а за месец януари 2017г.
- след допълнително закупените дейности от страна на РЗОК –П., неразплатеният
остатък бил на стойност 28 783.00 лв. с общата стойност на вземането, в размер
на 54 026.00 лв. подлежала и на заплащана от страна на НЗОК и тъй като останала
незаплатена ответникът не бил изпълнил договорното си задължение за заплащане
на простираната болнична помощ по клинични пътеки.
Ответникът изцяло оспорва исковата
претенция, като твърди, че лимитиращ
договорените медицински дейности документ е Приложение 2 към Договор № *** г.,
имащ действие на двустранно сключена спецификация към същия. Неспецифицираните
/надлимитните/ по стойности и обеми медицински дейности не били предмет на
договаряне и за тях НЗОК не дължи плащане. Твърди, че страните не били в
договорни отношения през 2016г. нямало сключени за 2016 г. НРД и индивидуален
договор. Представения Договор № ***г. не съдържал предмета на договора. По делото
не били представени доказателства за действителната воля на страните. Не можело
да се придава имплицитно действие на ДС
№ ***г. за процесния период 2016г. – 2017г. Посоченото нищожно решение на НС на
НЗОК е замествало НРД за 2016г. въз основа на който били сключвани индивидуални
договор и допълнително споразумение с изпълнители на медицинска помощ за 2016г.
– 2017г. финансови години. Оспорва, че от страна на РЗОК било направено
признание на дължимост на сумите, на против било изразена категорична воля за
неплащане на извършените надлимитни медицински дейности
Финансовата рамка, в която НЗОК
отговаря и заплаща осъществените медицински дейности, била определена в Закона
за бюджета на НЗОК за 2016 г. и в Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. В тази
връзка, ведно с ежегодно подписваните индивидуални договори се подписвали и
Приложение № 2, лимитиращи обема и обхвата на извършваните МД по КП, подлежащи
на заплащане от НЗОК, респ. от РЗОК.
Ответника оспорва размерите на
предявените искове за главници и лихви. Във връзка с това оспорване поддържа,
че заявените в ИМ размери на претенциите за главници и лихви са завишени и не
отговарят на аритметичния сбор от утвърдените цени за бройките отчетени
надлимитни дейности за съответния месец, както и на действителните размери на
евентуално дължимите обезщетения за забава върху двете главници.
В
съдебно заседание ищеца, чрез процесуалния си представител подържа депозирания
с нарочна писмена молба частичен отказ от исковата претенция подписан от законния
представител на ищеца д-р А. В. М., с ЕГН: ********** - *** на МБАЛ Р. А.”
АД, със седалище и адрес на управление: ***, ЕИК: *********, поради което и с
протоколно определение от 02.02.2021г. е приет частичния отказ от иска в размер
на сумата от 25 243 лв., представляваща главница за извършена болнична и
медицинска помощ ведно с вземането в
размер на 672 лв., представляваща лихва за обезщетението на посочената по-горе
сума и е прекратено производството в частта за сумата от 25 243 лв.,
представляваща главница за извършена болнична и медицинска помощ ведно с вземането в размер на 672 лв.,
представляваща лихва за обезщетението на посочената по-горе сума.
В хода на устните състезания процесуалния представител на ищеца моли да се
уважи предявената искова претенция за сумата 28 783 лв., представляваща
стойността за извършена медицинска помощ за м. януари 2017г., ведно със
законната лихва за забава на тази главница в размер на 8 371, 06лв., както и
законната лихва от предявяване на исковата молба до окончателното и изплащане и
да ни присъдите направените по делото разноски. С оглед събраните по делото
доказателства се установявало наличието на облигационна връзка между страните в
изпълнение на която МБАЛ е извършила съответната дейност, установил се и
размера на исковата претенция, затова моля иска да бъде уважен, като
основателен и доказан.
В
съдебно заседание ответника, чрез процесуалния представител моли да се постанови
решение, с което да оставите без уважение подадената искова молба. Счита, че
същата е неоснователна, подробни съображения съм изложила в отговора на
исковата молба, които поддържам.
Съдът, след като прецени поотделно
и в тяхната съвкупност наведените в молбата твърдения и събраните по делото
доказателства, по реда на чл. 12 и чл. 235 от ГПК, приема за установено от
фактическа, и правна страна следното:
С договор № *** г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, страните са постигнали съгласие, че ищецът ще оказва болнична
медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица и
на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за
В чл. 20, т. 6 е постигната уговорка, че
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в
рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ.
По силата на чл. 32, ал.1 от договора, ищецът е поел
задължението ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие
дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде посочено дали е такъв в
рамките на стойността по чл. 42 или надвишава стойността по чл. 42.
Съгласно чл. 32, ал. 10 ответникът не заплаща за
дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от
информационната система на НЗОК в сроковете, описани в договора
На основание
чл. 32, ал. 11 отчетената дейност се обработва в информационната система на
НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо потвърдена
за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност.
Основанията за отхвърляне на плащането са изброени в
договора, като едно от тях е дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.
Редът за определяне стойността на дейностите за
болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40, като се заплаща за извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата,
описани в чл. 40, ал.1 и посочени в приложение № 2 Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болнична медицинска помощ съгласно чл. 24, ал. 4, т.
2 от НРД за МД за
Съгласно чл.
41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на
тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения.
Между страните не се спори, а и от приетите по
делото доказателства се установява, че за извършената дейност през месец януари
2017г. на стойност, над определените стойности в Приложение №2, МБАЛ Р. А.” АД
гр.П., е отчитана чрез ежедневни електронните отчети подавани към РЗОК П. в
предвидената в чл. 31 от Допълнително споразумение № ***г. към Договор № ***г.
форма и съдържание, като за процесния период няма констатирани нарушения във
връзка с изпълнението на медицинската дейност по клиничните пътеки и техния
алгоритъм.
Между страните не се спори, че с писмо изх. № ***г. /вх. № на РЗОК-Перник ***г./, лечебното
заведение е отчело с фактура № ***г. и спецификация към нея стойността
надвишаваща определените месечни стойности за дейност месец януари 2017г., а
именно: 51 907.00 лв./петдесет и една хиляди деветстотин и седем лева/.
Страните не спорят, че с писмо на РЗОК-П. изх. № ***г.,
Директорът на РЗОК-П. уведомила МБАЛ”Р. А.,, АД че в изпълнение на чл.16, ал.3,
т.1 и ал.7 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2
от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2017 г. връща отчетните документи за дейността, която
надвишава определената месечна стойност за м.януари 2017г., депозирани в РЗОК-П..
От събраните писмени доказателства и от заключението
на допуснатата комплексна финансово – икономическа експертиза приобщената като
доказателствен материал и неоспорена от страните, се установява, че обща
стойност за извършена дейност през м.01.2017г. над определената е в размер на
51 907,00 лева.
От страна на НЗОК за извършената над лимитна дейност
от МБАЛ ’’Р. А.” АД през м.януари 2017г. са платени 24 броя клинични пътеки на
обща стойност на 23 124,00 лева
Неплатената сума от страна на НЗОК за извършената
над лимитна дейност от МБАЛ Р. А.” АД през м.януари 2017г. е в размер на 28 783,00
лева за отчетени и неплатени 57 бр. клинични пътеки. Отразено по наименование
на извършената дейност и номер на клинична пътека в таблицата в констативно
съобразителната част на заключението.
Спорът по делото
е дали ответника НЗОК дължи заплащане на действително извършените и отчетени
медицински дейности и вложени при изпълнението им консумативи за процесния
период, които надхвърлят определените лимити, посочени в приложенията към
договорите на страните, поради което за да се произнесе настоящия съдебен
състав съобрази следното:
Съгласно чл. 52
от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон; Съгласно
чл. 2, чл. 4 и чл. 35 Закона за здравното осигуряване на задължително здравноосигурените
лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното
лечебно заведение, е предоставен не само пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК, но и свободен избор на изпълнител на тези дейности, като
НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от
здравно осигуреното лице изпълнител. Поради което за ищеца, като изпълнител на
болнична медицинска помощ, не съществува правна възможност, в рамките на
гарантирания здравен пакет, да откаже предоставянето на медицинска помощ на
здравноосигурени лица, вкл. и на основание изчерпване на лимитирания бюджет.
Превишавайки установените лимити, болницата не е допуснала неизпълнение на
договора и не е надхвърлила обема на възложената работа, доколкото на
здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона правото на свободен
избор на изпълнител на болнична помощ. В индивидуалния договор не е предвидена
възможност при изчерпване на предварително определените стойности лечебното
заведение да преустанови извършването на съответни дейности, а напротив - в чл.
5 от същия болницата е поела задължението да осигурява непрекъснато
договорената медицинска помощ, без да й е поставено ограничение на приема съобразно
лимитите; Доколкото обемите и стойността на болничната медицинска помощ са
прогнозни и е възможно тяхното надхвърляне, в бюджета на НЗОК се предвижда
резерв за заплащане на непредвидени и неотложни разходи, в каквато насока е и
чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 г., като решенията за коригиране на стойностите и
използване на средствата от резерва, следва да се вземат от Надзорния съвет на
НЗОК.
Задължение на
НЗОК е да заплаща извършването на определените с договорите дейности, отчетена
по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности. Съдът
намира, че уговорките в процесните договори за заплащане на осъществените
медицински дейности в рамките на утвърдените месечни стойности не могат да
ограничат безусловно признатото от закона право на свободен достъп на
здравноосигурените лица /които не са страна по договора по чл. 59 ЗЗО/ до
медицинска помощ, както и гарантирания им свободен избор на изпълнител, сключил
договор в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
За ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ не съществува правна
възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на
такава помощ на здравноосигурените лица поради изчерпване на средствата от
разпределените му лимитирани бюджети. Поради това е изключено да се приеме, че
превишавайки установените лимити, лечебното заведение е допуснало неизпълнение
на договора, още по-малко виновно Цитираните разпоредби на Конституцията и ЗЗО
са императивни и съответно договорните клаузи, които им противоречат са нищожни
на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД.
Предвид
изложеното, съдът намира, че ответната страна дължи заплащане и на надлимитните
дейности, извършени от ищцовата страна. Ищецът е лечебно заведение за болнична
помощ по смисъла на чл.9 от ЗЛЗ и в това си качество е сключил с ответника
договора, описан по -горе. Съгласно чл. 8 от същия болничното заведение е
длъжно да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, като обемът на
възложената на ищеца дейност не е ограничен до достигане на определени
стойности. Нещо повече - съгласно чл.5, ал.9 от договора, ищцовата страна има
задължение да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност
и липсва уговорка според която, при изчерпване на средствата да се преустанови
лечението на здравноосигурени лица. Както законът, така и договорът не
предвиждат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента доплащане за
осъществена дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, което следва
и от разпоредбата на чл. 47 ЗЗО. НЗОК е единствен платец на цената на оказана
медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. НЗОК е възложила на
ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, без да са поставени
ограничения на приема на ЗОЛ и за извършване на клинични процедури съобразно
лимита на договорените средства и следователно дължи заплащане на всяка
извършена дейност от приложение 2 . В действащата нормативна уредба също няма
въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем, НЗОК се
освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице.
В този смисъл е и приетото в Решение № 58 от 1.01.2019 г. по т. д. № 4858/2018
г. и Решение № 2100 / 19.8.2019 г. по т.
дело № 700 по описа за 2019 год. на Софийски апелативен съд.
По
изложените съображения, ответникът дължи заплащането на процесните суми,
представляващи възнаграждения за надлимитни медицински дейности ведно с
консумативи, осъществени от ищеца по силата на възлагането с процесните
договори, поради което исковете по чл. 79, ал. 1 ЗЗД следва да бъдат уважени в
предявените им размери, като в полза на ищеца бъде присъдена неплатената сума
от страна на НЗОК за извършената над лимитна дейност от МБАЛ Р. А.” АД през
м.януари 2017 г. в размер на 28 783,00
лева за отчетени и неплатени 57 бр. клинични пътеки
Основателна
е и претенцията по чл. 86 ЗЗД. Съгласно чл. 35 от договора, възложителят дължи
заплащане на извършените от изпълнителя дейности чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Съдът намира, че това е моментът, от който ответната
страна е в забава, независимо, че се касае за заплащане на надлимитна дейност,
защото извършената от ищеца дейност като вид е включена в предмета на договора
и при липса на други уговорки относно сроковете на плащане, ответникът дължи
заплащане в срока по чл. 35. Доколкото за дейността за м.януари 2017 г. се
претендира обезщетение по чл.86 ЗЗД от 01.03.2017 г. до датата на предявяване
на исковата молба 28.01.2020г., то и искът се явява доказан по своето
основание. Видно от заключението на вещите лице размерът на обезщетението по
чл. 86 ЗЗД е 8 371.06 лв., за която
и сума претенцията следва да се уважи, като за разликата до пълния предявен
размер от 8 507 лв. следва да се отхвърли.
Върху
главницата от 80 132 лв. следва да се присъди и законната лихва, считано
от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата.
По
разноските за производството:
С оглед изхода на делото на чл.78, ал.1 от ГПК на ищеца се дължат,
направените в хода на настоящото производство разноски. Същия
претендира и доказва разноски в размер на 2 808.20 – заплатена държавна
такса с платежно нареждане от ***г.; 200.00 лв. – внесен депозит за вещи лица,
поради което и на осн. чл. 78, ал.1 от ГПК следва да му бъдат присъдена
съразмерно на уважената исковата претенция сумата от 2 997.03 лв.
На
основание чл. 78, ал.8, вр. с чл.37 от ЗПрП вр. с чл.25, ал.1 от Наредба за
заплащане на правната помощ, на ищеца като юридическо лице дружество предвид
сложността на делото и явяването в насрочените съдебни заседания на надлежно
упълномощения му процесуален представител ю.к. П.П. се определя сумата 822.31 лв.
представляваща юрисконсултско възнаграждение пред настоящата инстанция.
Водим от изложеното СЪДЪТ
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса - гр. С. с ЕИК ********* със седалище и
адрес на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ на
Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Р. А. АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление ***, сумата от 28 783,00 лв. /двадесет и осем хиляди седемстотин осемдесет и три
лева/, представляваща възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № *** г., за над
договорения лимит за месец януари 2017 година, ведно със законната лихва,
считано от дата на подаване на исковата молба – 29.01.2020г. до окончателното
изплащане на сумата.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса - гр.С. с ЕИК ********* със седалище и
адрес на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ
на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Р. А. АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление ***, сумата от 8 371.06 лв. / осем хиляди триста седемдесет и един лева и
06ст/, представляваща обезщетение за забавеното заплащане на главницата за
периода от 01.03.2017 г. до 29.01.2020 г., като ОТХВЪРЛЯ иска за заплащане на мораторна лихва върху главницата за
разликата до пълния предявен размер от 8 507.00 лв. като неоснователен и
недоказан.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса - гр. С. с ЕИК ********* със седалище и
адрес на управление ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение
/МБАЛ/ Р. А. АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, сумата
от 3 819.34 лв. /Три хиляди осемстотин и деветнадесет лв. и 34 ст./ разноски по
делото съразмерно на уважената искова претенция.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: