Р Е
Ш Е Н
И Е
№29 01.03.2018
год. град Стара
Загора
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Старозагорският
административен съд, в публично заседание на първи февруари, през две хиляди и
осемнадесета година в състав:
Председател:
ГАЛИНА ДИНКОВА
Членове:
МИХАИЛ РУСЕВ
СТИЛИЯН
МАНОЛОВ
при секретаря Стефка х.а
и в присъствието на прокурора
М. Димитрова
като разгледа докладваното
от съдия Г. ДИНКОВА КАН дело
№ 471 описа за 2017г., за да се произнесе, съобрази
следното:
Производството
е по реда на чл.208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във
връзка с чл.63, ал.1, изр. второ от
Закона за административните нарушения и наказания /ЗАНН/.
Образувано
е по касационна жалба на главния юрисконсулт на Изпълнителна агенция
„Медицински одит“ (ИАМО), гр.София срещу Решение №380 / 13.9.2017г по АНД №
175/ 2017г по описа на Районен съд Казанлък, с което е отменено Наказателно
постановление № 27-408 / 22.12.2016г., издадено от Изпълнителния директор на ИА
„Медицински одит“, с наложено на М.Й.И. административно наказание глоба в
размер на 300 лв на основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето и е осъдена ИА
„Медицински одит“ гр.София да заплати направените по делото съдебни разноски в
размер на 268 лв.
В
жалбата са изложени съображения за неправилност и необоснованост на решението,
постановено в противоречие с материалния закон и при нарушения на процесуалните
правила - касационни основания по чл. 348, ал.1, т.1 и т.2 НПК, вр с чл.63 ал.1
изр.второ ЗАНН. Оспорва се извода на съда, че в АУАН, съответно и в НП
неправилно не е посочена конкретна материално правна разпоредба, въвеждаща
задължението, което се сочи неизпълнено от санкционираното лице. Твърди се, че
с описаното от фактическа страна деяние е нарушен от д-р И. основния принцип за
достатъчност на медицинската помощ, въведен в чл.81 ал.2 от Закона за здравето.
Поддържа че формулираното в тази норма принципно изискване е в случая нарушено,
като същевременно е осигурено е правото на защита на М.И.. По изложените подробни съображения се иска
отмяна решението и постановяване на друго, с което да се потвърди наказателно
постановление № 27-408 / 22.12.2016г издадено от Изпълнителния директор на
ИАМО, гр.София.
Ответникът
по касация – М.Й.И., в писмено отговор и чрез процесуалния си представител по
делото заема становище за неоснователност на касационната жалба. Намира за
правилно изразеното в мотивите становище на съда, че разпоредбата на чл.81 ал.2
т.1 от ЗЗ е бланкетна, урежда принципни положения, но не съдържа конкретно
правило за поведение, затова и деянието неправилно се сочи, че я нарушава.
Изискванията, предвидени в тази норма за медицинската помощ са доразвити в чл.6
от ЗЛЗ, Правилата за добра медицинска практика, утвърдени по реда на чл.5 ал.4
от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. В процесното НП не е посочена конкретна норма, която да е нарушена. Твърди,
че за дежурните кабинети действително нямало одобрени медицински стандарти и
правила за добра медицинска практика, а извършвали част от медицинските услуги,
уредени към момента на деянието, визиран в НП, в Наредба № 2/25.03.2016г за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК. Поддържа още, че обективните данни за пациента към момента на прегледа не
са сочели на данни за „торзио на тестиса“, такива не били посочени и от личния
лекар, издал направление за хирург 5 часа по-късно. Иска от съда да остави в
сила Решение по А.Н.Д. № 175/2017 г по описа на Районен съд Казанлък.
Представителят
на Окръжна прокуратура Стара Загора пледира, че оспореното решение, като
постановено в съответствие и при правилно приложение на закона, да бъде
оставено в сила.
Касационният
състав на съда, след като обсъди събраните по делото доказателства, наведените
от жалбоподателя касационни основания, доводите и становищата на страните и
като извърши на основание чл.218, ал.2 от АПК служебна проверка на валидността,
допустимостта и съответствието на обжалваното съдебно решение с материалния
закон, намира за установено следното:
Касационната
жалба е подадена в законово установения срок, от надлежна страна за която
съдебният акт е неблагоприятен и е процесуално допустима.
Разгледана
по същество жалбата е неоснователна.
Производството
пред Казанлъшкия районен съд се е развило по жалба на М.Й.И. срещу Наказателно
постановление № НП № 27-408/27.01.2017г, с което на основание АУАН № А-27-408
/02.11.2016г, чл.229 ал.1 от Закона за
здравето, вр. с чл.235 от същия закон Изпълнителният директор на ИА „Медицински
одит“, е наложил на д-р М.Й.И., административно наказание глоба в размер на 300
лв за това, че като дежурен лекар на 10/11.08.2016г в дежурен кабинет за
оказване на неотложна медицинска помощ в
„ДКЦ Поликлиника Казанлък“ЕООД, на 11.08.2016г. между 02.00ч и 02:30ч в
посочения кабинет извършила преглед на детето хр.ю.хр., на 13г, който посетил
кабинета по повод повръщане и болки в десния тестис и корема вдясно, като
заболяването не било достатъчно диагностицирано, недоизяснила здравословното му състояние -не е
назначила уточняващи клинико-лабораторни, инструментални и образни изследвания,
не е насочила детето за допълнителни консултации със специалисти, с оглед
преценка необходимостта от спешна хоспитализация с което нарушила чл.81 ал.2 т.1 от Закона за
здравето.
Обстоятелствата
по извършване на деянието са подробно описани. На 11.08.2016г детето хр.ю.хр.
на 13 г, придружен от родителите си посещава дежурен лекарски кабинет към „ДКЦ
Поликлиника Казанлък“ЕООД за оказване на неотложна медицинска помощ по повод
повръщане и болки в десния тестис и корема вдясно. Дежурен лекар в кабинета,
извършил прегледа на детето между 2.00ч и 2:30ч на 11.08.2016г е д-р М.Й.. В
амбулаторен дневник на дежурен кабинет неотложна помощ на 11.08.2016г под №
1441 е записан пациент хр.ю.хр. на 13г, диагноза „Вомитус и обс.ОВИ“, отразено
е поставяне 2 амп.Деган /и.м.против повръщане. В издаден амбулаторен лист №
1441 от 11.08.2016г, 2:30ч на името на хр.ю.хр. са отбелязани данни:основна
диагноза „Вомитус обс.ОВИ“, придружаващи заболявания и усложнения –неотразено,
в анамнеза –„от 2-3 часа с гадене и повръщане, слаби коликообразни болки в
дясната част на корема“. В обективното състояние има медицински запис:
„Афебрилен, в добро общо състояние. Гърло –спокойно. Пулмо-двустанно
везикуларно дишане без хрипове. Кор.-б.о. Корем с мети стени, палпиаторно
неболезнен. Блумберг /-/отр. Сукусио ренализ билатералис
–отр.Тестиси-б.о.Перисталтика оживена.“. В раздел „Изследвания“-няма данни, в
раздел „терапия“-отразено поставянето на 1амп деган/ интрамускулно. Записано е
издаване на рецепта с медикаменти за амбулаторно лечение на пациента Линекс и
Но-шпа. От наличната медицинска документация е видно, че заболяването не е достатъчно диагностицирано. Д-р М.Й. не е
назначила допълнителни изследвания, не е издала направление за консултация, с
което да потърси мнението на друг специалист (педиатър-уролог или хирург) за
уточняване на оплакванията на детето, не е издала документ, насочващ пациента
за лечебно заведение за болнична помощ, където да се прецени необходимостта от
хоспитализация. Проследявайки пътя на пациента е установено, че в 11:40м на
11.08.2016г в Спешно отделение на УМБАЛ „Проф.д-р Ст.Киркович“ АД Стара Загора
е издадено направление за хоспитализация, детето е насочено за спешно
оперативно лечение в Клиниката по обща и оперативна хирургия Детска хирургия с
диагноза „Торзио на тестиса“. Д-р М.Й. е подценила оплакванията на детето, не е
предприела действия за диагностично установяване на състоянието му, провела
симптоматично лечение, при което болестното състояние на детето се е
задълбочило, с което е нарушила изискванията на чл.81 ал.2 т.1 от Закона за
здравето, съгласно който правото на достъпна медицинска помощ се осъществява
при прилагане на следните принципи: своевременно, достатъчност и качество на
медицинската помощ“, в частта достатъчност. Прецено е, че в случая
недостатъчността се изразява в това, че при проведения в дежурен кабинет за
оказване на неотложна медицинска помощ към „ДКЦ Поликлиника Казанлък“ ЕООД
преглед на детето хр.ю.хр., дежурният лекар, д-р М.Й.И. е недоизяснила неговото
здравословно състояние, не е назначила уточняващи състоянието
клинико-лабораторни, инструментални и образни изследвания. Не е насочила детето
за допълнителни консултации със специалисти с оглед преценка на необходимостта
от спешна хоспитализация за предотвратяване на настъпилите впоследствие
усложнения. За така описаното деяние на основание чл.229 ал.1 вр.чл.235 от
Закона за здравето.
Казанлъшкият
РС е събрал множество доказателства, като въз основа на съвкупната им преценка
е приел за установено, че на посочената в НП дата детето Хр.х., съпроводено от
баща си посетило дежурния кабинет за неотложна медицинска помощ в ДКЦ Казанлък,
с оплаквания от болки в корема и десния тестис, повръщане, където д-р М.Й.И.
извършила визуален преглед, счела че се касае за остра вирусна инфекция,
изписала лекарства и изпратила детето вкъщи, но тъй като болките не преминал,
на сутринта детето посетило личния си лекар д-р д., която след като го
прегледала, издала направление за хирург, като впоследствие детето било прието
по спешност в УМБАЛ Стара Загора с диагноза „торзио на тестиса“ и оперирано.
Въз основа съвкупна преценка на писмените, гласните доказателства и
заключението на СМЕ, съдът е приел, че д-р Й. следвало при така установените
симптоми при пациента Хр.х. да го насочи към специалист хирург, т.е. приел е за
установен повдигнатото административнонаказателно обвинение за недостатъчност на медицинската грижа при
извършения от нея преглед на х..
За
да отмени НП обаче съдът е приел, че както в неговото съдържание, така и в
съдържанието на АУН не е описано от правна страна кои конкретни законови
разпоредби, чрез които е гарантиран принципа за достатъчност, жалбоподателката
не е спазила.
Решението
е неправилно.
Настоящия
касационен състав не споделя изводите на въззивната инстанция. Повдигнатото в случая обвинение е за
неспазване въведеното като принцип изискване за достатъчност на медицинската
помощ, предвиден в чл.81 ал.2 т.1 от ЗЗ
и се основава на твърдения, че при конкретните оплаквания на детето –
болки в тестиса, корема, повръщане, д-р Й. е следвало, но не е назначила
изследвания, нито е издала направление за консултация от специалист, в което се
изразява недостатъчност на действията по диагностициране. Разпоредбата на чл.81 ал.2 т.1 от Закона за
здравето предвижда, че правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ. Всеки правен принцип е и правило за поведение. Имайки
предвид, че всяко състояние е индивидуално, съответно и диагностичната дейност
се следва в различен обем, съобразно конкретния случай. Диагностичната дейност
е процес, който се извършва от компетентните за това лица и от тях зависи кога,
как и какво точно да приложат, за да окажат ефективна, резултатна и
своевременна медицинската помощ. Нормативно не са предвидени конкретно
изискуеми дейности, които да се извършат при диагностицирането на едно лице. Те
зависят от конкретиката на оплакванията, здравния статус, но и от придобитите
знания, умения, опит на лекаря. Всеки
лекар следва да приложи толкова и такива дейности, колкото и каквито са
необходими, като всяка една неизползвана възможност за последващо и
допълнително уточняване на състоянието на практика обективира недостатъчност на
действията по диагностициране. Предвид
изложеното, в случая е посочена като нарушена правна норма, формулираща
изискване за дейността, каквото в случая се твърди неизпълнено. Следователно не
е налице визираното нарушение на материалния закон при издаване на НП.
Като
е приел обратното, съдът е постановил решението при неправилно приложение на
материалния закон, което налага отмяната му.
Повдигнатото
с НП № 27-408 / 22.12.2016г административно наказателно обвинение на М.Й.И., на
основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето, вр.с чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ, е и
доказано. В тази насока съдът е изложил подробни мотиви, които се споделят от
настоящия състав. При формиране на вътрешното убеждение, фактическите и
правните изводи на въззивния съд не се установяват порочни действия. Видно от
мотивите на обжалваното решение, съдът е разгледал, обсъдил и преценил в
тяхната съвкупност събраните по делото писмени и гласни доказателства, като
обосновано е приел, че описаната в наказателното постановление фактическа
обстановка и извършването на нарушението се потвърждава от събраните
доказателства. По делото няма спор, че
при описаните време, място и обстоятелства детето е посетило кабинета за
неотложна медицинска помощ с оплаквания от болки в тестиса, корема, повръщане.
Спрямо тези оплаквания, следва да се прецени изискуемото поведение. Експертът,
назначен по делото и изпълнил СМЕ описва подробно симптоматиката на състоянието
„торзио на тестиса“ /л.156-157/ -увеличаване скротумната торбичка, зачервяване,
оток, самия тестис е увеличен и болезнен, като това е спешно състояние, което
обикновено се установява от хирург или уролог. Общопрактикуващ лекар, който за
първи път влиза в досег с пациента, ако установи подутина, оток, зачервяване и
болезненост на тестиса би могъл да се усъмни за торзио и да го изпрати на
хирург. Признава, че само болки в корема
и повръщане еднократно са и най-честите вирусни инфекции, но и отбелязва, че
общопрактикуващ лекар може да установи
торзио и ако не е видимо. Ако има болка, той трябва да се усъмни в наличието на
такава диагноза и следва да изпрати пациента на специалист. Посочвайки „времето
е тестис“ има предвид, че трябват незабавни действия, заболяването е спешно. В
конкретния случай, детето е отишло в кабинета по неотложна медицинска помощ с
оплаквания, сочещи и на болки в тестиса, но
д-р Й. неправилно е пренебрегнала това оплакване, не е назначила изследвания, нито е насочила към
специалист, в което се изразява недостатъчност на оказаната от нея медицинска
помощ.
С
оглед изложените съображения обжалваното решение като валидно, допустимо, но
неправилно, следва да се отмени и вместо това НП да се потвърди.
Водим
от тези мотиви и на основание чл. 221, ал.2, предл. второ от АПК,
Старозагорският административен съд
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
Решение №380 / 13.9.2017г по АНД № 175/2017г по описа на Районен съд Казанлък и
вместо него постановява:
ПОТВЪРЖДАВА
Наказателно постановление № 27-408/ 22.12.2016г., издадено от Изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ гр.София, с което на д-р М.Й.И.
с ЕГН **********, е наложено административно наказание „глоба“ в размер на
300лв., на основание чл.229, ал.1 от Закона за здравето.
Решението
не подлежи на обжалване и/или протестиране.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:
1.
2.