Решение по дело №2469/2022 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.19ж вр.чл.145 и сл. от АПК и е образувано по искова молба от „Специализирана болница по активно лечение по кардиология – Варна“ ЕАД срещу Националната здравноосигурителна каса, с предявени две искови претенции: 1). По чл.59 ал.1 от ЗЗО за осъждане на ответника да им заплати сума в размер на 3 795лв, представляваща незаплатена главница за извършена болнична медицинска помощ по КП №26 за ЗЗОЛ с ЕГН ********** съгл. Договор № 031013/25.02.2020г с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен по реда на НРД 2020 – 2022г за МД, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 01.06.2022г до окончателното й изплащане; и 2). По чл.59 ал.1 от ЗЗО за осъждане на ответника да им заплати сума в размер на 448лв, представляваща незаплатена главница, дължима за вложено при лечението на ЗЗОЛ с ЕГН ********** медицинско изделие по спецификация – стент SUPRAFLEX 2.25мм х24 мм, отчетено по КП по договора от 25.02.2020г с НЗОК, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 01.06.2022г до окончателното й изплащане.

Ищецът излага, че в качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки въз основа на сключен на основание чл.59 ал.1 от ЗЗО Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК № 031013/25.02.2020 г., сключен по реда на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020- 2022 г., с възложител по него НЗОК чрез директора на РЗОК – Варна, ответникът се е задължил да заплаща извършената и отчетена от „СБАЛК Варна” ЕАД медицинска дейност по клинични пътеки ежемесечно. На 15.02.2021 г. между НЗОК и „СБАЛК Варна“ ЕАД на основание чл.59 ал.3 изр. второ от ЗЗО е сключено Допълнително споразумение към Договор № 031013/25.02.2020 г. за удължаване на действието на договора по отношение на дейността по предоставяне на болнична медицинска помощ, като в §2 от допълнителното споразумение е приета промяна по отношение на цените на клиничните пътеки, като конкретно цената по клинична пътека № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ е в размер на 3 795 лв. Твърди, че в изпълнение на чл.50 ал.5 от Договора „СБАЛК Варна“ ЕАД е сключила Договор от 01.07.2021 г. с „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД- търговец на едро е медицински изделия, страна по Договор № РД-14МИ-41/30.06.2021 г. с НЗОК за доставка на медицински изделия на лечебни заведения за болнична медицинска дейност, които се заплащат от касата на доставчика, извън стойността на клиничните пътеки и амбулаторни процедури. Сочи, че в чл.8 от Договор № РД-14МИ-41/30.06.2021 г. са регламентирани задължението на НЗОК да заплаща доставените медицинските изделия на „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД, които са вложени при лечението на ЗЗОЛ по клинични пътеки от страна на „СБАЛК Варна“ ЕАД, както и условията за заплащане. Чл.11 от Договора от 01.07.2021 г. между болницата и „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД предвижда, че при отказ от страна на НЗОК да заплати на доставчика вложено медицинско изделие, „СБАЛК- Варна“ ЕАД следва да заплати неговата стойност на „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД. Сочи, че на 28.02.2022 г. пациентът А.А.С.,*** ЕАД с оплаквания от персистиращ гръден дискомфорт при умерени физически усилия, като е установено наличие на умерен сърдечно-съдов риск по системата ОКАСЕ, както и 95% стеноза в дистален сегмент на КСА след проведено инвазивно изследване. С оглед състоянието на пациента, след осъществено обсъждане от екип от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург е констатирана необходимост от апликация на един излъчващ стент. Вследствие на посочената лечебна процедура пациентът се възстановява без наличие на усложнения, констатирана е липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, и С. е изписан от лечебното заведение на 02.03.2022 г. В изпълнение на задълженията си по Договор № 031013/25.02.2020 г., на 28.02.2022 г., при хоспитализацията на С. изпълнителят на болнична медицинска помощ е събрал данните от документа за самоличност на пациента, отразил и информация за датата и часа на постъпване и на напускане на лечебното заведение в клиентската част на информационна система на НЗОК „Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“ на основание чл.276 ал.6 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Установено е, че при приема на пациента същият е бил с непрекъснати здравноосигурителни права. На 11.04.2022 г. „СБАЛК Варна“ ЕАД е получила от РЗОК- Варна по електронен път месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, касаещо дейността на лечебното заведение за м. март 2022 г. съобразно чл.51 ал.10 от Договор № 031013/25.02.2020 г. От месечната справка за отхвърлени случай по КП е видно, че НЗОК е отказала да заплати 1 бр. клинична пътека № 26: „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ по ИЗ № 563/2022 г. с пациент А.А.С., на стойност 3 795 лв., като в тази връзка не е платена и стойността на вложеното по тази клинична пътека медицинско изделие стент „SUPRAFLEX“ на стойност 448 лв. Видно от месечните справки на РЗОК- Варна, основанието за отказа на здравноосигурителния орган да заплати горепосочените суми е, че пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изписване.

Предвид отхвърлянето на КП № 26 по ИЗ № 563/2022 г. и вложения при лечението на пациента С. 2 бр. стент, на основание чл. 8, ал.4, т.2 от Договор № РД-14МИ-41/30.06.2021 г., сключен между НЗОК и „Търговска Лига-Глобален Аптечен Център“ АД, касата е изпратила на търговеца на медицински изделия известие за отхвърлените от заплащане медицински изделия. С оглед посоченото, на основание чл.11 от Договора от 01.07.2021 г. между „СБАЛК Варна“ ЕАД и „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД, на 18.05.2022 г. болницата е заплатила на доставчика сумата от 448 лв. по фактура № **********/18.05.2022 г., представляваща стойността на вложения на А. С. стент.

Сочи, че съобразно разпоредбите на НРД 2020-2022 г. по отношение на здравноосигурителния статус на пациентите меродавна е датата на хоспитализацията, а не на дехоспитализацията. Предявява претенция в полза на „СБАЛК Варна“ ЕАД за възникнало вземане за сумата в размер на 3 795 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за извършена болнична медицинска помощ, попадаща в обхвата на Договор № 031013/25.02.2020 г., както и за сумата в размер на 448 лв. - незаплатена главница, дължима за вложено по клиничната пътека медицинско изделие – стент „SUPRAFLEX“ 2.25 мм х 24 мм., ведно със законна лихва върху сумите, считано от датата на предявяване на исковата молба до окончателното й изплащане. Моли и за присъждане на сторените в производството разноски. В съдебно заседание не се явява представител. В писмена защита адв.Александра К.-САК поддържа исковите претенции и настоява за уважаването им по подробно развити съображения.

Ответната страна НЗОК, представлявана от Управителя чрез процесуалния му представител н-к отдел „Правно и административно осигуряване на дейността“ Й.Й. са депозирали писмен отговор с.д.№51318/27.07.2022г по исковата молба, изразявайки становище за недопустимост и неоснователност на предявените искове. Оспорват основателността на предявените искове, като сочат, че престоят в лечебно заведение за болнична помощ включва хоспитализация и дехоспитализацията, т.е. период от време, в което се оказва медицинската помощ. В този период както при хоспитализация и дехоспитализация лицето следва да е с непрекъснати права, а в случая пациентът е бил с прекъснати права към датата на дехоспитализацията, поради което правилно е отказано заплащането на клиничната пътека и вложения стент. Оспорват и акцесорната претенция с твърдение, че в приложимата нормативна база - ЗЗО, ЗБНЗОК, Националният рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г. и Правилата, не е предвидено заплащане на лихви за забава по отношение на отчетената от лечебните заведения дейност. Допълнително сочат, че по делото не е установен факта на изпадане в забава на възложителя по смисъла на чл. 84 от ЗЗД. В съдебно заседание по същество процесуалният представител Й. моли за отхърляне на исковата молба и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните в производството доказателства по отделно и в тяхната съвкупност, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между страните не е спорно и се установява от представените писмени доказателства, че на основание чл. 59 ал. 1 от ЗЗО между НЗОК - София, и „Специализирана болница за активно лечение по кардиология – Варна“ ЕАД е сключен индивидуален договор № 031013 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, както и допълнително споразумение към договор № 031013 от 25.02.2020 г., с което се включват допълнителни клинични пътеки за заплащане от бюджета на НЗОК, вкл. и КП №26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“. Представен е и Договор №РД-14МИ-41 от 30.06.2021 г. между НЗОК и „Търговска Лига – Глобален Аптечен Център“ АД - София, относно доставка на медицински изделия по чл. 13 ал. 2 т. 2, буква "б" от Наредба № 10, които НЗОК заплаща извън стойността на клиничните пътеки/амбулаторни процедури, съгласно Приложение № 1 от договора. На основание чл. 4 от цитирания договор №РД-14МИ-41 от 30.06.2021г. между „Специализирана болница за активно лечение по кардиология – Варна“ ЕАД – възложител, и „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД – изпълнител, на 01.07.2021 г. е сключен договор за доставка на медицински изделия по чл. 30а от ЗМИ, подробно описани в Приложение № 1 от този договор.

С исковата молба е представено медицинското досие на пациента А.А.С., включваща история на заболяването №563/2022г. и справка за здравноосигурителния статус на пациента. Ищецът е представил и месечна справка за отхвърлени случаи по КП от НЗОК № 368/ 11.04.2022 г.; месечна справка за отхвърлени импланти по КП от НЗОК № 413/ 11.04.2022 г.; месечна справка за отхвърлени МИ по ЛЗ от НЗОК № 375/09.05.2022 г. до „Търговска Лига- Глобален Аптечен Център“ АД; протокол за предадена стока на консигнация № ********** от 17.01.2022 г., ведно със заявка за отпускане на продукти, заплащани от НЗОК на доставчик; фактура № **********/18.05.2022 г. и платежно нареждане от 18.05.2022 г.

На 11.04.2022 г. „СБАЛК Варна“ ЕАД е получила от РЗОК- Варна по електронен път месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, касаещо дейността на лечебното заведение за м. март 2022 г. съобразно чл.51, ал.10 от Договор № 031013/25.02.2020 г. От месечната справка за отхвърлени случаи по КП е видно, че НЗОК е отказала да заплати 1 бр. клинична пътека №26: „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ по ИЗ № 563/2022 г. с пациент А.А.С., ЕГН: ********** на стойност 3 795 лв. по справката от 11.04.2022г.; в тази връзка не е платена и стойността на вложеното по тази клинична пътека медицинско изделие стент „SUPRAFLEX“ на стойност 448 лв. Видно от месечните справки на РЗОК- Варна, основанието за отказа на здравноосигурителния орган да заплати горепосочените суми е, че пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изписване.

Предвид отхвърлянето на КП № 26 по ИЗ № 563/2022 г. и вложения при лечението на пациента С. 1 бр. стент, на основание чл. 8 ал.4 т.2 от Договор № РД-14МИ- 41/30.06.2021 г. и сключен между НЗОК и „Търговска Лига- Глобален Аптечен Център“ АД, касата е изпратила на търговеца на медицински изделия известие за отхвърлените от заплащане медицински изделия. С оглед посоченото, на основание чл.11 от Договора от 01.07.2021 г. между „СБАЛК Варна“ ЕАД и „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД, на 18.05.2022 г. болницата е заплатила на доставчика сумата от 448 лв. по фактура № **********/18.05.2022 г., представляваща стойността на вложения на А. С. стент.

По делото са приети като писмени доказателства материалите, съдържащи се в гр. д. № 7005/22 г. по описа на РС - Варна, както и представените от ищеца и ответника – описани в исковата молба и отговора на исковата молба доказателства.

В хода на съдебното дирене по искане на ищеца е допусната и изготвена съдебно-счетоводна експертиза, чието заключение с.д.№1016/23.01.2023г. е приобщено като доказателство по делото (л.52-53). Според същото и показанията на вещото лице М.С. в о.с.з. на 31.01.2023г, за месец март има един случай на пациент, на който е отказана болнична медицинска помощ по КП № 26, а именно – процесния, и няма данни за отказаното плащане впоследствие да е постъпило плащане. В съдебното заседание вещото лице уточни, че според посоченото от нея в т.2 от заключението за м.03.2022 г. общо по клинична пътека има 96 записа, т.е. за 96 лица е оказана помощ, като за едно от тях е отказано изплащане. По отношение на фактура № **********/18.05.2022г. вещото лице установи, че същата е осчетоводена в счетоводството на „СБАЛК - Варна“ ЕАД с мемориален ордер 28835 от 18.05.2022г., и на същата дата - 18.05.2022 г. е платена по банков път.

По искане на ищеца е назначена и съдебно-медицинска експертиза, чието заключение с.д.№3753/13.03.2023г. е приобщено като доказателство по делото (л.750-77). Според вещото лице д-р Ц.Ж. пациентът А.А.С. е лекуван по КП № 26 в периода 28.02.2022г-02.03.2023г. Вещото лице посочва, че от предоставената медицинска документация е видно, че е спазен в пълен обем диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26 - спазени са индикациите за приемане, осъществени са изискуемите диагностични процедури (ЕКГ, диагностичен ултразвук на сърце, изследване на кръв и задължителната коронарна артериография. Проведени са изискваните терапевтични процедури: инсерция на коронарен стент и инфузия на лечебно вещество). Към медицинската документация е приложен протокол за вложено мединско изделие с поставен стикер от конкретния вложен един медикамент излъчващ стент Supraflex 2,25мм х 24мм. По отношение на значението на медицинското изделие за лечението на пациента, вещото лице сочи, че това изделие осигурява възтановяване на лумена на коронарната артерия и възстановява кръвотока в кръвоснабдяваната от съда миокардна зона. Предвид анамнезата и установената от коронарната ангиография критична стеноза, експертът счита, че са били налице показания за имплатиране на стент с цел възстановяване на кръвотока. Позовава се и на препоръките на Европейското и Американското дружество по кардиология, според които при остър коронарен синдром и коронарна реваскуларизация е наложително имплантиране на медикамент излъчващи стентове.

Горната фактическа обстановка, по същество безспорна между страните, съдът приема за установена въз основа на събраните в хода на съдебното следствие писмени доказателства и заключението на СМЕ и ССчЕ, които са последователни, безпротиворечиви и взаимно допълващите се, и анализирани в съвкупност на налагат различни изводи.

При така установената фактология съдът прави следните правни изводи:

Първоначално институтът на административния договор е въведен със Закона за управление на средствата от Европейските структурни и инвестиционни фондове (ДВ, бр. 101/22.12.2015 г.), като в §1, т. 1 от ДР на закона е дадена и легална дефиниция на понятието по смисъла на този закон. Впоследствие административният договор е легално въведен и в АПК (изм. и доп. ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г.) и в Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.; изм. ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.). Съгласно разпоредбата на чл. 19а, ал. 1 от АПК, в производството пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, когато това е предвидено в специален закон. С §29 от ПЗР на ЗИД на АПК (ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.), се изменя разпоредбата на чл. 45а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, като се въвежда институтът на административния договор. В текста на чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО изрично се посочва, че договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Районна здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически и юридически лица, са административни договори, като за тях чл. 19б и чл. 19в от АПК не се прилагат.

В текста на чл. 128 ал. 1 т. 3 (Нова, ДВ, бр. 74/20.09.2016 г.) от АПК е предвидено административните съдилища да разглеждат дела по искания за изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Нормата е процесуална и намира приложение от момента на влизането й в сила, спрямо всички спорове, породени във връзка със съществуването и изпълнението на административни договори. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 г., също изрично предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. Горното обуславя допустимостта на така предявения иск, като същият е подсъден за разглеждане от настоящия административен съд.

Основният спорен въпрос по делото е дали нормата на чл. 352 ал.1 т.2 от НРД за МД 2020-2022г. задължава болничното заведение да проверява здравния статус на ЗОЛ и към датата на дехоспитализация, и дали предложение второ се отнася за лица, които към момента на хоспитализацията са с непрекъснати здравноосигурителни права.

Съгласно разпоредбата на чл. 275 ал. 1 от НДР за МД 2020-2022г., за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр; 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10“ на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП; 3. приемът на пациенти да е съобразен с капацитета на лечебното заведение, разписан като брой и вид болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на лечебното заведение), посочени в договора на лечебното заведение, с които ще се осигури изпълнението му.

Ал. 2 на същия текст предвижда, че в случаите, когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, то се хоспитализира/приема, като му се оказва БМП, ако възстанови правата си при условията и по реда на ЗЗО. Според ал. 3 при неизпълнение на условието по ал. 2 се прилага чл.109, ал.1 от ЗЗО.

Чл. 352 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. определя условията, при които Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл.343 ал.1 т.2 и т.3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 276; 7. спазени са условията на чл. 278 ал. 1 т. 4 – изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт „Спешна медицина“ (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба №49 от 2010г за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Идентични условия, при които НЗОК заплаща на болницата за случай по КП, са заложени и в чл. 45, ал. 1 от Договор №031013/25.02.2020г.

Според чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, не се заплащат както дейността, така и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. От съдържанието на цитираните норми следва, че предпоставка за изплащане на сумите по съответната клинична пътека е тя да бъде завършена и критериите за дехоспитализация да са изпълнени.

От друга страна в чл. 366 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. е определено задължение за изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно да подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, която се обработва ежедневно в информационната система на НЗОК по арг. от ал. 10. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, както и информация за стойностите за: заплащане на неизползваеми остатъчни количества от лекарствени продукти, отразени в приложение № 8е от Наредба № 4 от 2008 г., възстановяване по реда на Механизма по чл. 369. Ал.12 от същия текст определя основанията за отхвърляне от заплащане по ал. 10, като в т. 1 б. „а“ е посочено, че лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава БМП по КП, АПр или КПр, заплащана от НЗОК, тъй като не е от категорията лица, задължително здравноосигурени в НЗОК съгласно чл. 33 ал. 1 от ЗЗО. Аналогичното условие по индивидуалния договор е определено в чл.51 ал.12.

Чл.33 ал.1 т.1 от ЗЗО определя като задължително осигурени в Националната здравноосигурителна каса всички български граждани, които не са граждани и на друга държава. Чл. 109 ал.1 от с.з предвижда, че здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че лицата не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ, като лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ.

В настоящия случай клинична пътека №26, за която ищецът претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключения между тях индивидуален договор № 031013/25.02.2020г. и допълнително споразумение от 25.02.2021г. към договор №031013/25.02.2020г., действащ към момента на хоспитализацията и дехоспитализацията на пациента, които договори безспорно имат характер на административен договор. Не се спори и относно факта на изпълнение на КП №26.

В изпълнение на задълженията си по Договор № 031013/25.02.2020 г., на 28.02.2022 г., при хоспитализацията на А. С. ищецът в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ е събрал данните от документа за самоличност на пациента, отразил е и информация за датата и часа на постъпване и на напускане на лечебното заведение в клиентската част на информационна система на НЗОК „Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“ на основание чл.276 ал.6 от НРД за МД за 2020-2022г. Доколкото чл.275 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, същият следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права, лечебното заведение е извършило справка в публичната база данни на НАП относно здравноосигурителния статус на С., при което е установено, че при приема му в „СБАЛК Варна“ ЕАД същият е бил с непрекъснати здравноосигурителни права. Съгласно чл. 366 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., извършената от лечебното заведение медицинска дейност е отчетена по електронен път в утвърдени от НЗОК формати.

Към датата на хоспитализацията си – 28.02.2022г. пациентът А. С. е бил с непрекъснати здравноосигурителни права. На основание чл.352 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП в случай, че отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията, т.е към 28.02.2022 г. По отношение на вложения на С. стент в чл.44 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. се предвижда, че медицинските изделия, заплащани от НЗОК, се предписват на здравноосигурени лица с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на предписването. Видно от медицинската документация по ИЗ № 563/2022 г. стентът е вложен на пациента също на 28.02.2022г. Поради изложеното съдът в настоящия си състав намира, че в конкретния казус не е налице основание за отказ от заплащане на оказаната на С. болнична медицинска помощ. Следва да се подчертае, че пациентът е имал спешна нужда от медицинска помощ, както и че операцията му е направена и изделието е вложено в деня на хоспитализацията, тоест към деня, в който здравноосигурителните му права все още не са били прекъснати, именно с оглед изпълнение на дължимата по договора престация от страна на ищеца, която се изразява в непрекъснато предоставяне на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №17 към НРД за МД за 2020-2022 г. на здравноосигурените лица. Понятието „медицинска помощ“ е определено легално в §1 т.9 от ДР от ЗЗО. Това е „система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти“, тоест престацията на лечебното заведение се изразява в извършване на фактически действия, които са осъществени по отношение на лечението на пациента А.А.С. при спазване на диагностично лечебния алгоритъм на КП №26.

Следователно от страна на „СБАЛК Варна“ ЕАД, в качеството на изпълнител по договор за оказване на болнична помощ, са изпълнени изискванията в диагностично-лечебния алгоритъм, налице е завършена клинична пътека №26, по която пациентът е бил приет и лекуван и това обстоятелство е отчетено от болницата, съобразно изискванията на НРД за МД за 2020-2022 г. Видно от писмо с.д. 170/06.01.2023г. на зам. Директор на ТД на НАП – Варна, към датата на хоспитализацията си – 28.02.2022г., А. С. е бил с непрекъснати здравноосигурителни права, на 01.03.2022г. и на 02.03.2022г. лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, като пациента възстановява последните на 22.03.2022г. На основание чл. 352 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП в случай, че отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията, т.е към 28.02.2022 г. По отношение на вложения стент в съответствие с чл. 44 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., медицинското изделие е предписано на здравноосигурено лице с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на предписването, тъй като стентът е вложен на пациента на 28.02.2022 г.

Разпоредбата на чл. 352 ал.1 т.2 от НРД за МД 2020-2022г. изисква при хоспитализирането лицето да е с непрекъснати здравноосигурителни права, или да ги възстанови до датата на дехоспитализацията – в случай, че е било хоспитализирано с прекъснати здравноосигурителни права. Настоящия случай попада в първата от тези хипотези, тъй като към момента на хоспитализацията на 28.02.2022г. пациентът А. С. е бил с непрекъснати здравноосигурителни права, същите са прекъснати на втория ден от лечението му в болницата 01.03.2022г. и са възстановени на 22.03.2022г. При започнато лечение на пациент, претърпял хирургична интервенция, особено при 3-дневен престой в болницата, би било недопустимо прекъсването на лечебния процес и незавършването на КП №26. Втората хипотеза на чл. 352 ал.1 т.2 от НРД за МД за 2020-2022г. с изискване за възстановяването на здравноосигурителните права към момента на дехоспитализацията се отнася за лица, които са хоспитализирани с прекъснати здравноосигурителни права, и с предоставена възможност да не заплащат оказаната болнична помощ ако възстановят правата си на здравноосигурени при условията на чл. 109 от ЗЗО. Настоящият случай е извън тази хипотеза, а наличието на непрекъснати здравноосигурителни права на А. С. при хоспитализацията му на 28.02.2022г не се оспорва от ответника, поради което главното му възражение, релевирано в насока неоснователност на предявените искови претенции, се преценява като неоснователно. (В идентичен смисъл - Решение № 7781 от 23.05.2019 г. по адм. д. № 10977/2018 г., VI о., докладчик Росен Василев, където съдът приема още, че не съществува задължение за ежедневна проверка на здравноосигурителните права на едно лице по време на престоя му в здравното заведение).

Въз основа на гореизложеното съдът в настоящия си състав намира, че в конкретния казус за ответника не е било налице възприетото от него основание за отказ от заплащане на оказаната на А. С. болнична медицинска помощ. Поради това съдът приема предявеният иск за заплащане на сумата от 3 795 лв. за оказана болнична медицинска помощ по КП №26 за ЗОЛ А.А.С. за доказан както по основание, така и по размер предвид липсата на спор между страните относно стойността на КП. Предвид основателността на главния иск относно дължимостта на претендираната главница, основателен се явява и акцесорният иск за заплащане на законна лихва върху тази сума, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата. В тази връзка съдът намира за неоснователно релевираното възражение в писмения отговор от ответника за недължимост на лихвата. Съгласно чл. 216 от НРД за МД за 2020-2022 г., когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на медицинска помощ се дължи и законна лихва за забава за просроченото време. Съгласно чл. 68 от Договор № 031013/25.02.2020 г., НЗОК се е задължила да извърши плащане чрез РЗОК в срок до 25-то число на месеца, следващ отчетния. След тази дата за отчетените медицински дейности, ответникът дължи заплащане на обезщетение за забава до датата, предшестваща датата на подаване на исковата молба – 01.06.2022 г. В случая ищецът претендира единствено законната лихва върху неплатената сума считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата, която му се дължи.

По отношение на исковата претенция по втория главен осъдителен иск, съдът намира следното от правна страна:

В чл.45 ал.4 от ЗЗО законодателят е предвидил за медицинските изделия, включени в списъка по чл. 30а от Закона за медицинските изделия, НЗОК да договаря с производителите или с търговците на едро с медицински изделия и/или с техните упълномощени представители. Считано от 01.01.2019 г. и предвид текста на чл. 45а ал.1 и ал.4 от ЗЗО договорите, които се сключват между НЗОК и участниците, заявили съответните групи медицински изделия по чл.30 ал.5 от Наредбата, също са административни договори (в този смисъл Определение № 16234/28.11.2019 г. на ВАС по адм.д. № 12614/2019 г.).

Ищецът претендира заплащане на сумата от 448 лв., представляваща стойността на медицинско изделие - стент „Supraflex 2.25 мм х 24 мм“, което е използвано при лечение на пациента А.А.С.. Съгласно чл.8 ал.3 от договор №РД-14МИ-41/30.06.2021г. НЗОК предоставя на изпълнителя на БМП справка/месечно известие по образец за вложените, доставени от него медицински изделия по съответни клинични пътеки, отчетени от ЛЗБМП. В ал.6 на чл.8 от договора е визирано задължението за заплащане на стойността на медицинските изделия от НЗОК, след представяне на документите посочени в тази разпоредба. Срокът за плащане е до 15 работни дни след представяне документите по ал. 6. Според чл. 11 от Договора от 01.07.2021г., подписан между ищеца по настоящото дело и „Търговска Лига – Глобален Аптечен Център“ АД, в случай, че лечебното заведение вложи някое от доставените му МИ в нарушение на процедурата, описана в Наредба №10 от 2009г. и в Наредбата по чл. 30а от ЗМИ, след което НЗОК е отказала плащане на доставчика, лечебното заведение се задължава да заплати стойността на вложеното МИ на „Търговска Лига – Глобален Аптечен Център“ АД, като заплащането се извършва по цени с включен ДДС, по които НЗОК би заплатила същите към датата на доставянето им. Видно от преводно нареждане 963FTRO2213А25К от 18.05.2022 г. както и фактура № **********/18.05.2021 г. ищецът „СБАЛК Варна“ ЕАД е заплатил в полза на „Търговска Лига - Глобален Аптечен Център“ АД сумата в размер на 448 лв., представляваща цената на медицинското изделие, вложено при лечението на пациента А. С.. Последното се установява и от заключението на приетата без възражения от страните ССчЕ.

От заключението на СМЕ се установява, че медицинското изделие-стент е използвано в хода на лечението на пациента, като в конкретния случай предвид анамнезата и установената от коронарната ангиография критична стеноза, са съществували показания за имплантиране на стент с цел възстановяване на кръвотока.

При надлежно установяване на закупуване на медицинското изделие, влагането му при извършване на дейности по КП № 26, видно от медицинската документация по делото и назначената СМЕ, и надлежното документиране на разхода съобразно изискванията по договор, съдът намира че са налице както специалните, така и общите предпоставки на чл. 74 от ЗЗД за встъпването на ищеца в правата на кредитора срещу длъжника по договора за доставка на МИ. По силата на отделно правоотношение по Договор за оказване на болнична помощ по КП, ищецът е имал правен интерес да изпълни чуждо задължение, изпълнил го е точно, в следствие на което неговото имущество е намаляло със стойността на заплатеното МИ за сметка на ответника, който са е обогатил неоснователно. Следователно съдът намира за основателна и доказана и исковата претенция за заплащане на сумата от 448 лв., представляваща стойността на вложеният в лечението на ЗОЛ стент. По мотивите, изложени по-горе, основателен се явява и акцесорният иск за заплащане на законна лихва върху тази сума, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.

При този изход на делото претенцията на ответника за присъждане на разноски е неоснователна. Основателно се явява искането на ищеца на основание чл. 143, ал. 1 от АПК за присъждане на разноски по делото, за които са представени доказателства и списък на разноските по чл. 80 от ГПК в молба с.д. 3098/28.02.2023г. Претендираните от ищеца деловодни разноски са в общ размер на 601.80лв., от които 201.80 лв. държавна такса, 250лв. депозит за СМЕ и 150лв. депозит за ССчЕ.

Мотивиран от изложеното, съдът

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса- гр. София да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД - Варна, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ж.к. „Чайка“, ул. ***, представлявано от изпълнителния директор д-р Х.Т., сума в размер на 3 795.00 лв. (три хиляди седемстотин деветдесет и пет лева), представляваща незаплатена главница за извършена болнична медицинска помощ по КП №26 за ЗЗОЛ с ЕГН ********** съгл. Договор № 031013/25.02.2020г с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен по реда на НРД 2020 – 2022г. за МД, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 01.06.2022г до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса- гр. София да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ - Варна ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, жк. „Чайка“, ул. ***, представлявано от изпълнителния директор д-р Х.Т., сума в размер на 448.00 лв. (четиристотин четиридесет и осем лева), представляваща незаплатена главница, дължима за вложено при лечението на ЗЗОЛ с ЕГН ********** медицинско изделие по спецификация – стент SUPRAFLEX 2.25мм х24 мм, отчетено по КП по договора от 25.02.2020г с НЗОК, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба 01.06.2022г. до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса- гр. София да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД – Варна, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, жк. „Чайка“, ул. ***, представлявано от изпълнителния директор д-р Х.Т., разноски по делото в размер на 601.80лв. (шестстотин и един лева и осемдесет стотинки).

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му.

Преписи от решението да се връчат на страните.

	Председател: