Р Е Ш Е Н И Е
№ 589
гр. Плевен, 21.12.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Плевен – първи състав, в
открито съдебно заседание на двадесет и първи ноември две хиляди и двадесет и втора
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Дилова
при секретар Венера Мушакова, изслуша докладваното от съдията Дилова адм.
дело № 14 по описа за 2022 г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по реда на чл. 59, ал. 13 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/, във вр. с чл. 145 от АПК.
Образувано въз основа на жалба от „ДИАГНОСТИЧНО - КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН“ ООД, ЕИК ******, със
седалище и адрес на управление: гр. Плевен, ж.к. Дружба, ул. "Трите
бора" № 24, чрез
управителите д-р Е.Л.Г. и д-р Й.Г.Г. против Заповед за налагане на санкции №
РД-08- 2280/13.12.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса –
Плевен /РЗОК/, издадена на
основание чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване и чл.408, ал.1, т. 1 и
чл.422, ал.1 от Национален рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 г.
/по-долу НРД/. В жалбата се твърди, че съгласно разпоредбата на чл. 421 (1), б.“а“ от НРД за МД
2020-2022, посочена като правно основание за налагане на санкцията,
незаконосъобразното действие се изразява в отчитане на дейност, която не е
извършена или такава, при чието извършване и отчитане не са били налице
медицински индикации: „Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „прекратяване на договора” при отчитане на дейност,
която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО:“ Същата норма е приповторена и в разпоредбата
на чл.59, ал.11, т.1, б.”а” от ЗЗО, която също е послужила за правно основание
на Директора н РЗОК. Твърди се, че от буквалното съдържание на констатацията на
директора на РЗОК-Плевен „описаните реквизити в съдържанието на АЛ
№000354/11.05.2021 не отговарят на обективната истина”. Тоест
деянието не се изразява в „неизвършена дейност”, а в „невярно
описани данни“. Сочи, че смисловата разлика между двете деяния е
коренно различна. Твърди, че разпоредбите на чл.421 (1), б.“а“ от НРД за МД
2020-2022 и чл.59, ал.11, т.1, б.”а” от ЗЗО не могат да се тълкуват разширително,
а следва да се приложат абсолютно точно. Твърди се, че директорът на РЗОК може
да прекрати договор с изпълнителя, само ако дейност въобще не е извършена или
няма медицински индикации, а не ако данните в амбулаторния лист са неверни,
според телефонния разговор с 80 годишната пациентка. Излага доводи, че не е
изпълнен фактическия състав на чл.421 (1), б.“а“ от НРД за МД 2020-2022 и чл.59,
ал. 11, т.1, б.”а” от ЗЗО, поради което не е налице каквото и да е нарушение на
императивни правни норми, обуславящо налагане на санкция, още по-малко на
толкова тежка, каквато е прекратяването на договора. Сочи, че оспорената заповед
е незаконосъобразна, тъй като не са налице годни доказателствени средства,
които да послужат за обективно, всестранно и вярно заключение на административния
орган, а и не е изпълнен фактическия състав на посочените правни норми. Сочи,
че заповедта е издадена и в
противоречие с целта на закона.Твърди, че в случая административният
орган недопустимо е издал акт, който е от естеството да причини вреди на
лечебното заведение и неговите пациенти, явно несъизмерими с преследваната цел
- аргумент от чл. 6, ал. 5 от АПК. Вредите, които ще настъпят за д-р С. са явно
несъизмерими с преследваната цел, тъй като той няма да има възможност занапред
да сключи договор с НЗОК. В подкрепа на твърденията си сочи съдебна практика - Решение
№ 2162 от 13.02.2013 г. по адм. д. № 6821/2011 г. на ВАС, Решение № 11010 от
10.08.2012 г. по адм. д. № 5012/2012 г., 5-чл. с-в на ВАС. В заключение моли съда, да отмени като незаконосъобразна
заповедта на директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен.Претендира разноски.
Ответникът в дадения срок не е представил писмен отговор на
жалбата, въпреки дадената му възможност с Определение № 71/14.01.2022 г. /л.52/.
В съдебно заседание ОСПОРВАЩИЯТ
ДКЦ „СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН“ ООД, гр. Плевен чрез представляващи д-р Й.Г.Г. и
д-р Е.Л.Г. – редовно уведомен по реда на чл. 138, ал. 2 от АПК, не се
представлява.
Ответникът ДИРЕКТОР НА РЗОК - ПЛЕВЕН –
редовно уведомен от предходно съдебно заседание, не се явява, представлява се
от юрисконсулт В.П.-Х. с пълномощно по делото. Счита, че жалбата
от страна на ДКЦ „Свети Панталеймон“ ООД, гр. Плевен е процесуално допустима,
тъй като е подадена в срок по чл. 149, ал. 1 от АПК и от лице имащо активна
процесуална легитимация за това, но е изцяло неоснователна и недоказана в
своето съдържание, тъй като се касае за вторичен медицински преглед и самата
пациентка в съдебното заседание, в което е разпитана потвърждава, че подписът
върху амбулаторен лист № 000354/11.05.2021 г. не е нейният. Също така казва, че
се е виждала с въпросният доктор С. само веднъж при първичен преглед, след
което е заминала на рехабилитация в друго населено място. Към датата на
прегледа не е била изобщо в населеното място. Заповед за санкция №
РД-08-2280/13.12.2021 г. не страда от каквито и да е пороци. Издадена е след
извършена проверка от страна на контролните органи на РЗОК и при издаването й
са спазени всички административни и правни изисквания. В жалбата не се сочат
каквито и да е мотиви по същество, касаещи конкретни нарушения в производството
по издаването й. В писмена защита допълнително се описват подробно свидетелските
показания на св.Г., която сочи, че не е ходила втори път при лекаря, с оглед на
което твърденията му, че вторичния преглед е извършен на друга дата, са
неоснователни.
Административен
съд-Плевен, първи състав, като обсъди събраните по делото доказателства и
като извърши цялостна проверка на оспорения акт във връзка с
правомощията си по чл.168 от АПК, намира за установено следното:
Със заповед №РД-08-2062/09.11.2021 г. /л.37/ на директора на РЗОК -
Плевен по изпълнението на договор №150397/17.02.2020
г. с ИМП „ДИАГНОСТИЧНО КОНСУЛТАТИВЕН
ЦЕНТЪР СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН" ООД /по-долу ИД/, е наредено да бъде извършена проверка от 09.11.2020 г. до 30.11.2020
г. включително на изпълнителя на медицинска помощ с посочена в нея задача:
Контрол на дейността на
лечебното заведение по изпълнение на ИД №150397/17.02.2020 г. относно отчетени прегледи на ЗОЛ но време на
хоспитализация за периода от 01.04.2021 г. до 30.06.2021 г. по пакет „Ортопедия
и травматология“.
Проверката е възложена на П.М.Т. ***.
За
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №РД-08-Пр-1147/2021 г.
/л.л.18-22/, като при проверката е констатирано следното:
При проверка на дейността на д-р С. С., специалност „Ортопедия и травматология“ по
справка на сектор „Информационно осигуряване“, на РЗОК-Плевен за извършени
прегледи на здравно осигурено лице по време на хоспитализация за периода
01.04.2021 г. - 30.06.2021 г. е установено, че на здравно осигуреното лице П.М.Г. през периода на хоспитализация от
07.05.2021 г. до 14.05.2021 г. в лечебно заведение за болнична помощ с рег.№
********** - „МБПЛР Витус“ ООД - гр. Пловдив по КП Р265- „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ с код по МКБ - Z50.8 „Лечение, включващо други видове
рехабилитационни процедури“, д-р С. С. е отчел вторичен, консултативен преглед
с код по МКБ М51.1- „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите
отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“ на същото здравно осигурено лице
отразен в амбулаторен лист № 000354/11.05.2021 г.
В хода на проверката е изпратено писмо с обратна разписка
с изх. №94-00-3849/09.11.2021 г. и анкетна карта към него до здравно осигуреното лице П.М.Г.. Въпросите, съдържащи се в анкетната
карта имат за цел да уточнят дали и къде за периода от 07.05.2021 г. до
14.05.2021 г. пациентката е приемана в болница за провеждане на болнично
лечение и дали през същия посочен период е преглеждана от д-р С..
На 22.11.2021 г здравно осигурено лице П.М.Г. с адрес ***
е внесла в деловодството на РЗОК-Плевен попълнена и подписана от нея анкетна
карта с вх. № 94-00-3849/1. На въпрос от анкетната карта „За периода от
07.05.2021 г. до 14.05.2021 г. били ли сте приеман/а в болница за провеждане на
болнично лечение?“ П.Г. е отговорила с „Да“ и е посочила болница в „гр. Хисаря,
ул. Александър Стамболийски № 21, МБПЛР „Витус“ ООД“.
На въпрос „Посещавали ли сте през месец май 2021 г. от
07.05.2021г. до 14.05.2021 г. д-р С. С. - специалист по ортопедия и
травматология за преглед, колко пъти и в кое лечебно заведение (в частния му/й
кабинет, в МЦ, в ДКЦ)“ отговорът на пациентката е „Посетих к-та на д-р С. в
поликлиниката изпратена от д-р И.. Бях на физиотерапия с големи болки в гърба.
Даде ми рецепта за лекарства.“ На въпроса „По какви причини посетихте
специалиста? /посочете в свободен
текст - консултация с
талон от личния лекар, диспансерен преглед, за направление за изследване,
предписване на лекарства, други причини/“ отговорът е
„Посещението ми беше не от л.лекар а от физиотерапевта д-р И.“.
Поради съвпадението в анкетната карта на периода от
07.05.2021 г. до 14.05.2021 г. на болничния престой на здравно осигуреното лице
П.М.Г. с посещението й при д-р С. е проведен телефонен разговор с нея на
24.11.2021 г. за уточняване на обстоятелствата. Пациентката е внесла писмено
обяснение на 25.11.2021 г. с вх. № 94-00-3849/2, че „През м. април посетих д-р С.
за преглед. Прегледа ме и ми даде рецепта, каза ми след лекарствата да отида
пак на преглед. Аз не отидох защото бях по-добре. Втори път не съм ходила при
него.“
До управителите на лечебното заведение е изпратено писмо
с техен вх. № 8/18.11.2021 г., с което на основание чл.399, ал.4 от НРД за МД
за 2020-2022 г. е изискано да бъде предоставено заверено копие на АЛ № 000354/11.05.2021
г. на ЗОЛ и становище от д-р С. С..
В отговор на писмото, с вх. №52-07-222/1/ от 19.11.2021
г., са получени изисканите документи. В становището си д-р С. посочва, че „на
пациентката П. М.Г. на 11.05.2021 г. в 12:10 ч. с амбулаторен лист № 354 е
извършен вторичен преглед, след проведено медикаментозно лечение, от което има
подобрение. Същата е насочена за курс физиотерапия и рехабилитация“.
От данните, посочени от здравно осигуреното лице П.М.Г. в
анкетната карта и обяснението към нея става ясно, че отразените в АЛ №
000354/11.05.2021 г. данни за пациента (ЕГН, име, презиме, фамилия и адрес),
датата и часа на прегледа; кодираната дейност в част „Код на извършени
специализирани и високоспециализирани дейности /код на назначени/ изпълнени
процедури за физикална и рехабилитационна медицина“ с код 89.02 (Вторичен
преглед при същия медицински проблем) както и описаните в частите „Обективно състояние“
и „Изследвания“ медицински дейности, а също и положения подпис на ЗОЛ не
отговарят на обективната истина, тъй като П.Г. сочи, че не е посещавала д-р С.
в посочения период. Ето защо същите представляват неверни данни, посочени в
месечната отчетна документация на д-р С., отчетени в РЗОК-Плевен за периода
01.05.2021 г. - 31.05.2021 г. - неизвършена дейност съгласно представени и
подписани от здравно осигуреното лице П.Г. анкетна карта и обяснение към нея.
Нарушението е квалифицирано като такова по чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО, чл. 30, ал.1 и ал.2, чл. 217, чл. 218, ал. 1, т.1, във връзка с
ал. 2, т.1- т. Б и чл. 219, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
и т.1.1, т.1.3, т.4, т.9.3 и т.10 от „Указание за попълване на амбулаторен лист
за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист“ от Приложение №2 към
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., във връзка чл. 223 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г.
Към протокола за
приложени заверени копия на: справка за пролежаванията на Г. /л.23/, която е с
цитираното в протокола съдържание; справка за извършените прегледи на Г.
/л.24/, съгласно която същата е преглеждана в ДКЦ на 11.05.2021 г.; АЛ
№000354/11.05.2021 г. /л.31/, съгласно който на 11.05.2021 г. в 12,10 часа е
извършен вторичен преглед на Г. от д-р С. С.; Анкетна карта на здравно осигуреното лице и обяснения от нея
/л.л.25,29/, които са с цитираното в протокола съдържание; Становище от д-р С.
/л.30/, в което се сочи, че на 11.05.2021 г. в 12.10 часа е извършил вторичен
преглед на Г., и същата е насочена за физиотерапия и рехабилитация.
На 10.12.2021 г. е
изготвен Доклад /л.л.40-43/ от контрольора до Директора на РЗОК – Плевен за
резултатите от проверката, в който са посочени същите обстоятелства и нарушения
по изпълнение на ИД.
На лечебното заведение е съставен
Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по
изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ №426/2021 г.
/л.л.34-36/, в който е отразено, че е съставен на основание чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. В него се посочва, че поради неспазване на изискванията на чл. 30, ал.1 и
ал.2, чл. 217, чл. 218, ал.1, т.1, във връзка с ал. 2, т.I - т. Б и чл. 219, ал. 1 от НРД и т.1.1, т.1.3, т.4, т.9.3 и т.10 от „Указание за попълване на амбулаторен
лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист“ от Приложение №2
към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., във връзка чл. 223 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. стойността на консултативен,
амбулаторен, вторичен преглед, отразен в амбулаторен лист №000354/11.05.2021г., следва да бъде
възстановена като неоснователно получена сума.
Протоколът е връчен на лечебното
заведение на 02.12.2021 г., видно от отбелязването на самия него. В същия се
съдържа указание, че писмени възражения по направените констатации се приемат
от Директора на РЗОК в 7-дневен срок от получаването му. Няма данни такива
възражения да са направени.
Директорът на РЗОК Плевен е издал
Заповед за налагане на санкции №РД-08-2280/13.12.2021 г. /л.л.13-17/ на
основание чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване и чл.408, ал.1, т.1 и
чл. 422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Описана е
фактическата обстановка, изложена в протокола от проверката, като е посочено,
че с извършеното е осъществен състава на две нарушения. 1. С
отразяването на данни за пациента (ЕГН, име, презиме, фамилия и адрес), датата
и часа на прегледа; кодираната дейност в част „Код на извършени специализирани
и високоспециализирани дейности /код на назначени/ изпълнени процедури за
физикална и рехабилитационна медицина“ с код 89.02 (Вторичен преглед при същия
медицински проблем) както и описаните в частите „Обективно състояние“ и
„Изследвания“ медицински дейности, а също и положения подпис на г-жа Г.,
посочени в съдържанието на АЛ № 000354/11.05.2021 г., не отговарят на
обективната истина според данните, посочени от нея, с което не са спазени
изискванията на т.1.1, т.1.3, т.4, т.9.3 и т. 10 от „Указание за попълване на
амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист“ от
Приложение №2 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Констатираното
представлява нарушение на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО във връзка
с чл. 30, ал.1 и ал.2 вр. с чл. 217, чл. 218, ал. 1, т.1 във връзка с ал. 2, т. I.Б.1 и чл.
219, ал. 1 от НРД и т. 1.1, 1.3, 4, т. 9.3 и т.10 от „Указание за попълване на
амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист“ от
Приложение №2 към него. 2. тъй като описаните реквизити в
съдържанието на АЛ № 000354/11.05.2021 г. не отговарят на
обективната истина, то същите представляват неверни данни, посочени в месечната
отчетна документация на д-р С., отчетени в РЗОК-Плевен за периода 01.05.2021 г.
- 31.05.2021 г. - неизвършена дейност съгласно представени и подписани от
здравно осигуреното лице анкетна карта и обяснение към нея.
Административния
орган е приел, че с гореописаното деяние е осъществен състава на препращащата
норма на чл.223 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., която гласи: „За представени неверни данни в отчетите по
договора се прилагат разпоредбите на глава двадесета и глава двадесет и първа“.
В съдържанието на глава двадесет и първа „Санкции при неизпълнение на
договорите за оказване на медицинска помощ“ от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., приложима норма се явява текста на чл. 421, ал.1, б.“а“ от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., който посочва:
„(1) Управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на
договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО:
а) от изпълнител на
извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на
лекаря, който не е извършил тази дейност;“
Същата норма е
смислово приповторена в текста на чл.59, ал.11, т.1, б.”а” от ЗЗО, която гласи:
„(11) Директорът на
съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с
изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в
действащия НРД в следните случаи:
1. при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72, ал. 2:
Административния
орган е приел, че горецитираните норми имат изцяло императивен характер, поради
което и съгласно правомощието по чл. 20, ал. 1, т.4 от ЗЗО договорът на
изпълнителя следва да бъде прекратен частично по отношение на отношение на лекаря,
който не е извършил тази дейност.
Така описаното
деяние осъществява състава на чл.20, ал.1, т.4 вр. с чл.59, ал. 11, т.1, б.”а”
и ал. 13 от ЗЗО във връзка с чл. 421, ал.1, б.”а” от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г.
По т.1 е наложена
санкция - финансова неустойка в размер на сто лева /посочено като отделна точка
1.1.1/, а по т.2 е наложена санкция прекратяване на договор, като е прекратен частично индивидуален договор
№150397/17.02.2020 г. за оказване на СИМП по отношение на изпълнителя д-р С. С.
със специалност „Ортопедия и травматология“, осъществяващ дейност по пакет
„Ортопедия и травматология“ /посочено като отделна точка 1.1.2/.
Посочено е, че
правното основание по т.1 е чл.416, ал.1, вр.чл.413 от НРД, а по т.2 – чл.421,
ал.1, буква „а“ от НРД.
Заповедта е връчена на адресата на 15.12.2021
г., видно от отбелязването на самата нея
/л.17/, съответно жалбата срещу същата е подадена чрез директора на РЗОК до
настоящия съд на 29.12.2021 г., видно от
документите от пощенски оператор на л.л.50,51.
В хода на съдебното производство са
ангажирани гласни доказателствени средства, събрани чрез разпит на свидетелите – П.М.Г., П.М.Т. и К. П. И..
В съдебно заседание св.Г. посочва, че е ходила
в поликлиниката на „Свети Панталеймон“, гр. Плевен. Само един път е ходила при
лекаря, първи път и последен. Втори път не е ходила при него, дори и след като
се е върнала от физиотерапията. Като е отишла на преглед, е имала болки в
гърба. Предписал и е лечение. Ходила е при д-р И., изпълнила е лечението. В
периода от 07 до 14 май миналата година /2021/ не е ходила в „Свети
Панталеймон“ при д-р С.. При предявяване на амбулаторен лист №
000354/11.05.2021 г., намиращ се на стр. 31 по делото, свидетелката посочва, че
няма неин подпис и подписът „за пациент“ не е нейният подпис. При предявяване
на анкетна карта, намираща се на стр. 25 по делото, св. посочва, че това е
нейният подпис, като посочва мястото за
подпис на анкетната карта. Св. сочи, че е написала ръкописно обяснение, и при
предявяване на обяснението, приложено на стр. 29 по делото, св. сочи, че това е
нейният подпис.
Св. П.М.Т. сочи, че проверката е направена
по данни на сектор „Информационни дейности“. Прави се на три месеца и от там е
било видно, че в лечебното заведение лекар-специалист е извършил преглед по
време на хоспитализация на пациент. Съгласно Инструкцията за контрол се пусна
анкетна карта до пациента. В анкетната карта, която е била върната, попълнена,
собственоръчно подписана от пациента, направи впечатление, че периодът на
хоспитализация и извършеният преглед е един и същ, за това на телефона, който е
бил на анкетната карта са провели телефонен разговор. Пациентката е казала, че
е ходила само един път при д-р С.. Св. е попитала дали ще напише това в писмен
вид, защото твърдението е само по телефона. На следващия ден е дошла и е написала
обяснение. Св. се е обадила по телефона с оглед на факта, че прегледът за който
става на въпрос е вторичен, а пациентката в анкетната карта описва всъщност
първичния преглед, който е с направление от физиотерапевтката д-р И. и всъщност
така е и написала в обяснението, че е ходила само един път при д-р С., а след
това е отишла в болница в Хисаря. Във връзка с тази проверка впечатление на св.
е направило, че Г. е поставила на две места подписа си - на анкетната карата и
на обяснението, като подписът е различен от този на амбулаторния лист.
Св. К. П. И. сочи, че познава П.М.Г.,
пациентка й е. Мисли, че миналата година /2021/ я е виждала и преглеждала, за
тази година няма спомен да е идвала при нея. Последният път, когато е дошла при
нея е била за подготовка за балнеолечение. Имала е болки в гърба. Има изменения,
които са доказани, провела е курса, който е трябвало да бъде проведен преди
балнеолечението. Насочила я е за още един курс при д-р С., защото не се повлияла
много добре от първия проведен курс. Св. е издала направление за консултация с
ортопед. Не може да каже дали пациентката е провела тази консултация с ортопед.
Св. има спомен, че само един път е била на балнеолечение и това е било някъде в
средата на годината. След това не може да каже, не е идвала при нея. Св. не е
давала документи за втори курс балнеолечение. Само един път я е пращала при д-р
С.. Няма право да я прати втори път. Изпратила я е при д-р С. защото е решила
да ѝ проведе още един курс физиолечение. Той е трябвало да я прегледа и
по преценка, ако трябва, да я изпрати за втори курс физиотерапия. Св. мисли, че
тя е дошла и са направили два курса физиотерапия. След първичния преглед не
знае дали д-р С. е правил втори преглед. Първият курс би трябвало да е в
първата половина на годината - април или май месец, не може да каже със
сигурност. Амбулаторен лист № 151 от 09 април, с който св. е издала направление
би трябвало да е от първия курс, когато е дошла от личния лекар. Категорична е,
че пациентката се е връщала втори път при мен. Мисли, че вторият курс е бил май
месец. Насочила я е, провела е лечение, в това е сигурна.
При горната фактическа обстановка, съдът
формира следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима. Насочена
е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент
от нормата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО. Подадена е от субект –
адресат на акта, засегнат неблагоприятното от обективираното в същия
властническо волеизявление, и е депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 АПК.
Разгледана по същество, жалбата е частично
основателна.
Оспореният административен акт е издаден
от компетентен орган – директорът на РЗОК, съгласно чл. 59, ал. 13 от ЗЗО. Заповедта е издадена в
предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 АПК, като съдържа
посочените в ал. 2 реквизити. Процесуалният ред за извършване на проверката,
регламентиран в ЗЗО, е спазен. В чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43 от
09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 от ЗЗО, издадена от управителя
на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 ЗЗО, е предвидено заповедта
за възлагане на проверка да съдържа правните и фактическите основания за
издаването й с определяне на проверяващото лице/лица, обектът - наименование и
месторазположение на ИМП, видът, задачата и срокът на проверката. Заповедта,
слагаща началото на административното производство, съдържа посочените
реквизити. Протокол с констатациите от проверката е съставен от компетентен
орган съгласно чл. 10, ал. 1 от посочената по-горе инструкция, и е връчен на
жалбоподателя, който не се е възползвал от правото си да подаде възражение
срещу него съгласно чл. 19 от Инструкцията.
По отношение на спазването на материалния
закон съдът съобразява следното:
Спорният по делото въпрос е дали на
пациентката Г. е извършен вторичен преглед на 11.05.2021 г. от д-р С.. Същата пациентка
е попълнила и подала анкетна карта, както и собственоръчно написано обяснение.
Видно от същите, е преглеждана само веднъж от този лекар, и не е ходила втори
път при него. Следва да се посочи, че в о.с.з., разпитана като свидетел, същата
поддържа дадените пред органа сведения в този смисъл. Нещо повече, същата
изрично сочи, че поставения на амбулаторен лист от 11.05.2021 г. подпис „за
пациент“ не е неин, като нейни са подписите на анкетната карта и обяснението. Така
дадените показания са ясни, логични и непротиворечиви, и не се установява да са
повлияни от възрастта й, противно на посоченото в жалбата. Следва да се посочи,
че същите показания са в съответствие с показанията на другите две свидетелки.
Св. И. заявява пред съда, че е насочила пациентката към д-р С., както и самата Г.
заявява, и въз основа на негово заключение след извършен от него първичен
преглед д-р И. е извършила повторна физиотерапия. Същата свидетелка не знае Г.
да е преглеждана втори път от д-р С.. Св. Т. е контрольор от РЗОК, на нея и е
направило впечатление, че подписът на пациент в амбулаторния лист, за който се
твърди, че е на Г., се различава от подписите на Г. в анкетата и обяснението.
По отношение на първото посочено
нарушение съдът съобразява следното: Правилно е посочено, че са нарушени
указанията за попълване на амбулаторния лист. В същия амбулаторен лист са
попълнени данни, които не отговарят на действителното положение. Това са данни за пациента (ЕГН, име, презиме, фамилия и адрес),
датата и часа на прегледа; кодираната дейност в част „Код на извършени
специализирани и високоспециализирани дейности /код на назначени/ изпълнени
процедури за физикална и рехабилитационна медицина“ с код 89.02 (Вторичен
преглед при същия медицински проблем) както и описаните в частите „Обективно
състояние“ и „Изследвания“ медицински дейности, а също и положения подпис на
ЗОЛ. Същите са отречени с оглед на факта, че Г. въобще не е посещавала за
вторичен преглед д-р С., и по тази причина тези данни в АЛ няма как да
отговарят на действителното положение.
Съгласно чл.416,
ал.1 от НРД, посочен като основание за налагане на санкцията „финансова
неустойка“, „Когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 50 до 150 лв.“ В случая са нарушени установените изисквания за работа
с медицинска документация, но липсват мотиви относно размера на наложена санкция
от 100 лева, който в размер е около средния. Според предвиденото в приложимата
разпоредба на чл. 413 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. /също надлежно посочена от органа/, видът и размерът на
санкцията следва да се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на
РЗОК, съобразно критериите в тази норма, а именно в зависимост от вида и
тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това
нарушение, поредността на извършването му и от решение на арбитражна комисия в
случаите, когато се е произнесла с такава. В настоящия случай административният
орган не е извършил такава преценка, липсват каквито и да са мотиви относно
размера на санкцията, поради което същата следва да се намали на минимума от 50
лева.
По отношение на
второто посочено нарушение съдът съобразява следното:
Разпоредбата на чл.59, ал.11, т.1, буква
„а“ от ЗЗО предвижда, че директорът на съответната районна здравноосигурителна
каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага
финансова санкция, определена в действащия НРД в следните случаи: 1. (изм. –
ДВ, бр. 48 от 2015 г., бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) при отчитане
на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на
медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по
реда на чл.
72, ал. 2: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ
по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална
медицина, който не е извършил тази дейност;
В случая се твърди първата хипотеза – на
отчитане на дейност, която не е извършена.
Прекратяването на договора – частично
или изцяло, е най-тежката санкция, предвидена в ЗЗО.
Съдът намира, че в настоящия случай е
безспорно установено, че е отчетена дейност, която не е извършена. От
показанията на свидетелката, които не се опровергават от другите събрани по
делото доказателства се установява, че св. Г. не е посещавала кабинета на д-р С.
за вторичен преглед. В този смисъл е неотносимо към делото дали
жалбоподателката е имала нужда от вторичен преглед и били ли са налице
индикации за провеждане на вторичен преглед са неотносими към спорния по делото
предмет, тъй като санкцията е наложена затова, че в амбулаторен лист №
00354/11.05.2021г. са отразени неверни данни, които са посочени в месечната
отчетна документация на д-р С., отчетен
в РЗОК Плевен за периода 01.05.2021г.- 31.05.2021г.- неизвършена дейност, а не
заради това че на жалбоподателката е бил необходим вторичен преглед, който не е
извършен.
По делото не се оспорва, че се касае за
първо нарушение, както и че санкцията е наложена на основание чл.
59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, чл.
421, ал. 1, б. "а" от НРД за МД за 2020 - 2022 г.
- частично прекратяване договора по определен пакет, по отношение на лекаря,
който не е извършил тази дейност.
Процесната заповед се основава на
обоснована преценка на събраните при проверката доказателства, като е
постановена в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.
В разпоредбата на чл.
59, ал 13 ЗЗО е уредено, че управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на
медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал.
11, т. 1 и 2
на същия текст, а в случаите по 3
и 4
налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Същото правомощие е
предвидено и в текста на чл.
421, ал. 1, б. "а" от НРД за МД за 2020 — 2022 г.
Съгласно чл.
421, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г., при повторно
извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява
изцяло. Съдът отбелязва, че когато с едно деяние са нарушени както чл.59,
ал.11, т.1 от ЗЗО, така и разпоредби на НРД, директорът на РЗОК е длъжен да
наложи наказания и за двете нарушения.
Предвид изложеното, настоящият съд
намира, че в съответствие с разписаното в чл.59, ал.11 и ал.13 от ЗЗО правилно
договорът се прекратява частично само по отношение на лекаря, който е отчел
дейността, която не е извършена, а не по отношение на лечебното заведение.
Прекратяването на договора с НЗОК по
отношение на лекаря, извършил нарушението, не лишава търговското дружество от
качеството му на лечебно заведение за извънболнична помощ съгласно Закона за
лечебните заведения с право да извършва дейността, за която
е регистрирано, с други лекари. Съответно, лекарят, по отношение на който
договорът е прекратен, запазва възможността да работи в друго лечебно
заведение, сключило договор с НЗОК (чл.
21, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 г.). В този смисъл е Решение № 10323 от
15.11.2022 г. на ВАС по адм. д. № 2898/2022 г. С оглед на така изложеното
тълкуване на правите норми твърдението на жалбоподателя, че д-р С. няма да може
да работи като лекар въобще, е неоснователно.
Констатираното нарушение попада в
специфичната хипотеза на чл.
59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, във връзка с
чл.
59, ал. 13 от ЗЗО, в която директорът на РЗОК действа в
условията на обвързана компетентност за налагане на санкцията
"прекратяване на договор", при липсата на възможност за избор между
две алтернативни наказания. При липса на доказателства за повторно извършване
на нарушението, санкцията законосъобразно е наложена частично по пакет и само
по отношение на д-р С., като физическо лице.
Предвид принципа за съразмерност,
установен в чл.
6 АПК, издадената заповед е съобразена и с целта на закона,
тъй като е недопустимо да се иска заплащането на медицинска дейност, която не е
извършена от изпълнителя на медицинска помощ, като по този начин се ощетява
публичния финансов ресурс от една страна, а от друга се нарушават правата на
задължително здравноосигурените лица.
Отчитането на медицинска дейност, която
не е извършена представлява нарушение със значима обществена опасност, тъй като
води до плащания от бюджета на НЗОК, които не са дължими и пряко рефлектира
върху неговата стабилност, както и върху възможността му да покрива други
основателни разходи.
По отношение на останалите твърдения на
жалбоподателя съдът съобразява следното:
Жалбоподателят в жалбата смесва правните
норми, под които се подвеждат двете отделни нарушения, установени при
проверката. Когато с едно деяние се извършват различни нарушения, за всяко от
тях следва да се наложи отделно наказание. В случая с деянието са извършени две
отделни нарушения, за които са наложени две отделни наказания. Първото е
нарушение, засягащо документацията, като описаните реквизити в АЛ не отговарят
на обективната истина, а второто нарушение се изразява в отчитане на дейност,
която не е извършена. Същите нарушения са правилно квалифицирани, както е
посочено по-горе, и за всяко от тях е наложено съответното наказание.
Посочените
Решение № 2162 от 13.02.2013 г. по адм. д. № 6821/2011 г. на ВАС и Решение №
11010 от 10.08.2012 г. по адм. д. № 5012/2012 г., 5-чл. с-в на ВАС, са
неотносими по делото. Същите касаят принудителна административна мярка по ЗДДС
и отнемане на разрешение по Закона за управление на отпадъците /отм./. Както е
посочено по-горе, директорът на РЗОК действа при условията на обвързана
компетентност при прекратяването на ИД, в случая - частично. Санкцията
„прекратяване на договор“ е пропорционална, доколкото съответният лекар може да
работи в друго ЛЗ, а ЛЗ може да продължи дейността си с другите лекари, които
работят в него, включително по пакет „Ортопедия и травматология“. На настоящия
съд е служебно известно, че по този пакет в ЛЗ работят и други лекари със
същата специалност. По тези причини наложената санкция частично „прекратяване
на договор“ е пропорционална.
По изложените съображения настоящият
съставсчита, че жалбата се явява частично основателна и следва да бъде частично
уважена, по отношение на размера на финансовата корекция, който размер следва
да бъде намален на 50 лева. В останалата й част жалбата следва бъде отхвърлена.
При този изход на делото е частично
основателна претенцията на жалбоподателя за присъждане на разноски. Такива са
направени в размер на 50 лева за държавна такса /л.49/. Не могат да се присъдят
разноски за адвокатско възнаграждение,
доколкото на адвокатското пълномощно на л.59 липсва уговорена сума за
представителство, и по делото не са представени и доказателства за заплащане на
адвокатско възнаграждение.С оглед изхода на делото на жалбоподателя следва да
се присъдят разноски в размер на 10 лева.
Воден от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд-Плевен, I-ви състав
Р
Е Ш И :
ИЗМЕНЯ по жалба на „ДИАГНОСТИЧНО
- КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН“ ООД, ЕИК ******, със
седалище и адрес на управление: гр. Плевен, ж.к. Дружба, ул. "Трите
бора" № 24, Заповед за налагане на санкции №
РД-08-2280/13.12.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен, като НАМАЛЯВА
размера на наложената в т.1.1.1 от заповедта санкция „финансова неустойка“ от 100 лв до минималния установен от закона
размер от 50 лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ДИАГНОСТИЧНО
- КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН“ ООД, ЕИК ******, със
седалище и адрес на управление: гр. Плевен, ж.к. Дружба, ул. "Трите
бора" № 24, против Заповед за налагане на санкции № РД-08-2280/13.12.2021
г. на
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен, в останалата й част.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Плевен да
заплати на „ДИАГНОСТИЧНО - КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР СВЕТИ
ПАНТАЛЕЙМОН“ ООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на
управление: гр. Плевен, ж.к. Дружба, ул. "Трите бора" № 24, сумата 10 /десет/ лева
разноски по делото съобразно уважената част от жалбата.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от
съобщението до страните за изготвянето му.
СЪДИЯ: