Р Е Ш Е Н И Е
№ 140 30.01.2019г. гр. Бургас,
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – гр.Бургас IІІ състав
На шестнадесети януари две
хиляди и деветнадесета година
В публично заседание в следния
състав:
Председател: Чавдар Димитров
Секретар: И.Л.
Прокурор:
като разгледа докладваното от Чавдар
Димитров
административно дело № 1545 по описа
за 2018 година, за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4, вр.ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК
********против Писмена покана №29 – 02 –375/28.05.2018г. на директора на РЗОК,
гр. Бургас., за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1340,00
лева. В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален административен акт е незаконосъобразен.
Наведени са доводи, че ЗОЛ М. Бекир е бил приет в рамките на по-малко от месец
по КП №74 както в МБАЛ „Лайф Хоспитал“, така и при жалбоподателя, като и в
двата случая алгоритъмът е бил спазен изцяло, но според жалбоподателя доколкото
в случая няма обективен критерий коя от двете хоспитализации да отпадне, това
трябва да бъде по- скоро първата хоспитализация – МБАЛ„Лайф Хоспитал“АД,
доколкото проведеното лечение там не е довело до преодоляване на оплакванията
на пациентката и се е наложило повторен прием в друго лечебно заведение. Що се
отнася до сумата по т.2 жалбоподателят сочи, че не му е станала ясна причината
за отказ да му бъде заплатена само една от двете изпълнени клинични пътеки,
след като фактически по време на престоя на ЗОЛ 22-25.02.2018г. са били
овладяни проявите на сърдечна недостатъчност и еквиваленти на стенокардия при
усилие. Предвид подобреното състояние се препоръчва провеждане на СКАГ в планов
порядък, но на 26.02.2018г. пациентът е постъпил с влошено състояние и изразена симптоматика,
което е наложило провеждането на инвазивното изследване в ускорен порядък. В
жалбата се сочат като допуснати и съществени процесуални нарушения, доколкото
спорната покана била издадена на базата на констатации в протокол
№406/17.04.2018г., като в същият бил цитиран протокол №407/30.04.2018г., който
към датата на постановяване на първия документ не е съществувал в правния мир,
което жалбоподателят свързва с предубеденост на ответния орган, ирелентно дали
в срока за възражения са били депозирани такива от страна на жалбоподателя или
не, което според същия представлява форма на злоупотреба с права. От съда се
иска да се отмени оспорената покана. Претендира се плащане на извършените по
делото разноски.
Пред съда жалбоподателят, редовно призован се
представлява от адв. К., която поддържа жалбата по изложените в нея съображения.
Ответникът по жалбата, Директорът на РЗОК-Бургас,
редовно призован, се представлява от юрисконсулт Й. която изразява становище за
неоснователност на жалбата. Развиват се съображения в подкрепа на това
становище.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено от фактическа страна следното:
Със заповед № РД-25-428/26.03.2018г. на директора на
РЗОК-Бургас (л.10), е разпоредено извършването на тематична медицинска проверка
на „УМБАЛ- Дева Мария“ ЕООД, а именно осъществяване на контрол по спазването на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017г. ЗЗО и клаузите на
сключения индивидуален договор. Заповедта е връчена на дружеството на 28.03.2018г.
Заповедта е била допълнена с допълнителна заповед № РД-25-538/10.04.2018г. на
директора на РЗОК-Бургас в частта касаеща проверяващия екип.
За резултатите
от извършената проверка е бил съставен констативен протокол № 406/17.04.2018г.
(л.14-15), в който наред с други факти и обстоятелства, под т.I, 1.1 било констатирано
неоснователно получена сума от страна на дружеството жалбоподател при
хоспитализациите на ЗОЛ М. Бекир с ЕГН ********** по КП № 74 "Диагностика
и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума" Установено е било от ИЗ № 1268 в ГЕО на „МБАЛ-Лайф
Хоспитал"ЕООД от 16-19.02.2018г., че пациентът е бил приет и лекуван с
окончателна диагноза: Остър холецистит, Ехинокок на черен дроб. От медицинската
документация при първата хоспитализация било установено спазено изискване на
алгоритъма за завършена КП. Окончателната диагноза била потвърдена от ехография
на корем при постъпването и КТ на коремни органи при дехоспитализацията. Според
проверяващите спазено било и изискването на алгоритъма за дехоспитализация при
възпалителни заболявания на жлъчния мехур с позитивна находка от образно
изследване. По ИЗ е назначен контролен преглед до 30 дни от дехоспитализацията
след получаване на резултатите от Елайза за Ехинокок и обсъждане на по-нататъшно
лечение. Отбелязано в цитирания протокол в крайна сметка било и това, че след
като не било констатирано нарушение на изискванията на алгоритъма на КП №74, ИЗ
№ 1268 / 2018г. било заплатено на „МБАЛ-Лайф Хоспитал"ЕООД.
Констатирано в
същия протокол било и това, че ИЗ № 2645 на същия пациент в Хирургична клиника
на „УМБАЛ-Дева Мария" ЕООД от 08- 11.03.2018г. с окончателна диагноза Tu
hepatis също била със спазени индикации за хоспитализация и спазено изискване
за завършена КП. Поставената окончателна диагноза била потвърдена от Ехография
на коремни органи. Като спазени били преценени и медицинските критерии за
дехоспитализация. Пациентът бил правилно насочен по ИЗ и епикриза за планово
оперативно лечение, проведено от 14-20.03.2018г. с ИЗ № 2933 по КП № 187
"Оперативни процедури върху черен дроб". В тази връзка и при двете
хоспитализации не било констатирано нарушение.
На основание чл.348 и чл.349 ал.1. от НРД за
медицинските дейности за 2017г. сумата, получена от жалбоподателя за ИЗ № 2645
по КП № 74 в размер на 920.00 лв. била преценена като неоснователно платена и
предложена за възстановяване.
В същият протокол № 406 / 17.04.2018г. в т.I, 2 била
извършенa констатация
и за неоснователно получена сума при хоспитализациите на ЗОЛ Р. Радев с ЕГН **********,
както следва - с ИЗ № 2158 от 22-25.02.2018г. по КП № 29 „Диагностика и лечение
на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична
вентилация" с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност
III ф.клас. Тежка левокамерна дисфункция, Исхемична болест на сърцето,
Високостепенна митрална инсуфициенция, Умерена трикуспидапна инсуфициенция,
Пулмонална хипертония, Перманентно предсърдно мъждене, Хипертонична болест III
стадий и придружаващи заболявания: Дислипидемия, ХБН I стадий. Констатирано
било по данни от анамнезата, че същият постъпил
в болничното заведение по повод болка и стягане в гърдите на широка площ при
обичайни физически усилия; прогресиращ задух, усилващ се в легнало положение и
при усилие; лесна умора; силно сърцебиене, като оплакванията се засилили през
последните 3 седмици преди приема.
От медицинската документация се потвърдила поставената
окончателна диагноза и предвид рисковите фактори за ИБС на кардиологично
обсъждане е била дадена препоръка за СКАГ. СКАГ не била осъществена. В ИЗ била
констатирана липсата на отказ на ЗОЛ от инвазивната диагностична-процедура.
Същият бил изписан на 25.02.2018г. без извършена диагностична процедура-СКАГ и
преценка на терапевтичното поведение за основно заболяване-ИБС. Установено било
по-натам в протокола това, че същото лице било хоспитализирано на следващия ден
- 26.02.2018г. по КП № 25 «Диагностика и лечение на НАП с инвазивно изследване»
с ИЗ № 2259 и окончателна диагноза ИБС, НАП-новопоявила се, Коронарна
атеросклероза, Дилатативна кардиомиопатия, Умерена митрална и трикуспидална
инсуфициенция, Перманентно предсърдно мъждене, Хипертонична болест III стадий,
Хронична тотална сърдечна недостатъчност III функционален клас по NYNA.
Цитирана в протокола била и анамнезата, по данни от която жалбоподателят
постъпил с оплаквания от болка и стягане в гърдите на широка площ от сутринта с
бързо прогресиращ характер. Оценен бил с висок коронарен риск и била проведена
СКАГ. От СКАГ била установена несигнификантна коронарна атеросклероза,
дилатативна кардиомиопатия с левокамерна дисфункция и умерена митрална
регургитация. Пациентът бил преценен за медикаментозна терапия.
На основание чл.342 от НРД за медицинските дейности за
2017г. сумата, получена от жалбоподатела за ИЗ № 2158 по КП № 29 в размер на 420.00
лв. била преценена като неоснователно платена и предложена за възстановяване.
Със съдържанието на констативния протокол е бил запознат
управителя на дружеството-жалбоподател д-р Проданова на 19.04.2018г. (л.15 гръб).
Срещу такасъставения протокол е било депозирано
възражение от името на УМБАЛ Дева Мария ЕООД депозирано на 26.04.2018г. с вх.№
29-02-311 (л.22) на основание чл.24, ал.1 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016г.,
с което се иска отмяна на направените в протокола констатации с аргументи
идентични на излаганите пред настоящата съдебна инстанция.
По повод на проверката е бил съставен и протокол за неоснователно
получени суми. №407/30.04.2018г. на основание чл. 76а, ал.2 ЗЗО, където
констатациите на предходния протокол са били повторени, като е бил уточнен и общият
размер на неоснователно получената сума – 1 340,00 лева. Този протокол също бил
връчен на управителя на болничното заведение на същата дата – 30.04.2018г.
(л.13).
По депозираното и цитирано по-горе възражение началник
отдел ДКИОД в РЗОК Бургас е изготвил становище изх.№ 02/259-28/18.05.2018г., в
което е преценила от правна гледна точка фактите и обстоятелствата изложени в протоколи
с №№406/17.04.2018г. и 407/30.04.2018г., като е счела, че липсват основания за
налагане на санкции, но по процесните две констатации сумите следва да бъдат
възстановени.
Последвало е издаване на оспорената писмена покана с
изх. № 29-02-375 от 28.05.2018г., с която е разпоредено възстановяване на
неоснователно платените суми, след като органът е възприел изцяло фактите и
обстоятелствата, изложени от контрольорите в такасъставените протоколи на
основание чл.76а, ал.3 ЗЗО. Датата на връчване на писмената покана на
дружеството-жалбоподател е 31.05.2018г. (л.154), а жалбата е била депозирана на
13.06.2018г., поради което същата се преценя от съда като депозирана в срока за
обжалване.
По делото са приети като доказателства медицински
документи – история на заболяване, епикризи, резултати от извършени изследвания
и т.н., въз основа на които се установяват по несъмнен и безспорен начин
изложените в писмената покана обстоятелства. Представено е и писмоп на
Управителя на НЗОК изх. №11-02-25/02.02.2018г. до Управителя на УМБАЛ „Дева
Мария“ ЕООД с указания за начина на прилагане разпоредбата на чл.349, ал.1 от
НРД – МД – 2017г. и начина на проверка на обстоятелствата, свързани със
заплащането на дейностите по съответните КП.
Назначена е била и съдебномедицинска експертиза за
изясняване на спорните обстоятелства по т.I.2 от Протоколите - №406/17.04.2018г.
и №407/30.04.2018г.с поставени въпроси за това: 1. Спазен ли е бил ДЛА на КП29
и КП 25?; 2. Изпълнени ли са всички диагностични и терапевтични процедури
съгласно алгоритъма на клиничните пътеки?; 3. Задължителна ли е
коронарографията по КП 29?; 4. Възможни ли са да се случат в действителност
фактите, описани в ИЗ 2259, които да са наложили хоспитализация в неотложен
порядък?.
В отговор на поставените въпроси експертът е отговорил
утвърдително за това, че са били спазени ДЛА и на двете клинични пътеки, като и
по двете са били изпълнени всички диагностични и терапевтични процедури
съгласно алгоритъма на всяка от тях. Обяснява, че коронарографията по КП 29 не
е задължителна, като аргумент за това същата да не бъде проведена е и
обстоятелството, че пациентът макар да е бил изписан хемодинамично стабилен,
без стенокардна симптоматика, все пак продължавал да е в общо увредено състояние.
Що се отнася до отговора на последния поставен въпрос, който е хипотетичен,
съдът установява това, че според експерта при повторният му прием от наличната
документация без СКАГне можела да бъде отхвърлена приемната диагноза - нестабилна ангина пекторис.
При разпита в о.с.з. експертът сочи, че в конкретния
случай главното заболяване остава същото и при втория прием – ХИБС – хронична
исхемична болест на сърцето и за нейно „остро състояние“, като тези лечения не
могат да бъдат отказвани.
Административен съд Бургас в настоящия си състав, въз
основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и
основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален
административен акт. Това обстоятелство обуславя наличието на правен интерес от
оспорването. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на
съдебното оспорване.
Оспорената писмена покана е издадена от директора на
РЗОК-Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и
времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административно-производствените
правила и в законоустановената форма. Административният орган е разпоредил
възстановяване на неоснователно получени суми чрез издаване на оспорената
писмена покана при условията и предпоставките по чл.76а, ал.4, вр. ал.2 от ЗЗО,
като той е притежавал материалната и времева компетентност по чл.76а, ал.4 от ЗЗО да издаде спорната писмена покана.
Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение
на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия
случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ„Дева Мария“ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на
болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от
компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на
чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за
съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал възражение. В чл.76а,
ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на
приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е
постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона
правомощия.
От събрания по делото доказателствен материал е
установено, че пациентът М. Бекир, ЕГН-********** е бил първоначално
хоспитализирана в МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД по КП № 74, като в срок по-малък от
30 дни от дехоспитализацията от това лечебно заведение, той е била
хоспитализирана и в МБАЛ„Бургасмед“ЕООД по същата КП № 74. Във връзка с тази
констатация, административният орган се е позовал на нормата на чл.349, ал.1 от
НРД за 2017г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Същото е предвиждането и на чл.15,
ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от
ЗЗЗО. Анализът на цитираните норми обосновава извод, че при констатиране на
последваща хоспитализация, каквито има в настоящия случай, административният
орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения, за да извърши
обективна преценка в кое от двете заведения – при първоначалната хоспитализация
или при последващата такава, е извършено нарушение на осъществените медицински
дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т.е.
да бъде заплатено само на едното лечебно заведение.
В настоящият случай административният орган не се
твърди да е извършил проверка и в МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД, а е формирал извод
за наличие на недължимо платени суми на УМБАЛ„Дева Мария“ЕООД при неизяснена
фактическа обстановка. В подкрепа на този извод е и обстоятелството, че в хода
на извършената на жалбоподателя медицинска проверка и в съставения констативен
протокол изрично е записано, че по проверената ИЗ № 1268 по КП № 74 не са
констатирани нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм. Същото е записано и
за хоспитализацията в УМБАЛ„Дева Мария“ЕООД по КП № 74 с ИЗ № 2645. В този
смисъл и предвид тази констатация, извършването на проверка и в първото лечебно
заведение по първата хоспитализация по реда на чл.349, ал.1 от НРД за 2017г. е
от съществено значение за изясняване на фактическата обстановка и извършване на
обективна преценка, за това на кое лечебно заведение следва да се заплатят
осъществените медицински дейности.
Съгласно цитираната норма на чл.349, ал.1 от НРД за
2017г., действително се заплаща само едно лечение, но това не е по избор на
административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в
качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, каквито данни
са установени при проверката на УМБАЛ„Дева Мария“ ЕООД. Заплащането само на
едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на
самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно
самостоятелен да въведе еднолично критерии – както в настоящия случай е
подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да
установи и съществуването на всички онези фактически основания, които
законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска
дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за
недължимо платено и едва след това да прибегне съм събирането му. В случая,
липсата на извършена проверка на лечебното заведение по първата хоспитализация
съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила,
обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото същото
лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав
на предвидена в закона хипотеза.
Предвид изложеното настоящият състав счита, че в
случая не е налице правното и фактическо основание на разпоредбата на чл. 349,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. и сумата в размер на 920 лева
получена от лечебното заведение по КП № 74 не следва да бъде възстановявана.
В този смисъл е
и постоянната съдебна практика, залегнала в решение № 13239/02.11.2017г. на ВАС
по адм.д.№ 8428/2016г., VI о.; решение № 12701/24.10.2017г. на ВАС по адм.д.№
5557/2016г., VI о.; решение № 2817 от 08.03.2017г. на ВАС по адм.д.№
3052/2016г., VI о.; решение № 8278/18.06.2014г. на ВАС по адм.д.№ 6081/2014г.,
VI о. и др.
В т.I.2 от писмената покана е посочено, че
от проверката на медицинската документация се установява, че с оглед наличните
оплаквания и симптоми, пациентът Р. Радев с ЕГН ********** е следвало да се
лекува комплексно, а не да бъде насочван за СКАГ с отчитане на нова
хоспитализация. Този извод е формиран на основание разпоредбата на чл. 342 от
НРД за медицинските дейности за 2017 г., съгласно който Националната здравноосигурителна
каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите,
когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и
ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода
на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна
болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва
клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
В конкретния случай, спорен е въпросът следвало ли е и
налице ли е било основание при първата хоспитализация да бъде проведена
Селективна Коронарна Артериография при хоспитализацията на пациента по КП№29. В
този смисъл от съществено значение за настоящия съдебен състав е това, че заболяването, отразено в ИЗ № 2158 по КП № 29
следва да се счита за основно – Хронична Исхемична болест на сърцето. То е
идентично с това по отразено в ИЗ № 2259 по КП № 25, където обаче става въпрос
за състояние на усложнение. Според становището на вещото лице това състояние е
било налично към момента на по-ранното хоспитализиране на пациента,
доказателство за което е наличието на предписание за извършване на СКАГ още към
онзи момент. Ирелевантна в този случай е констатацията на експерта д-р Р., че лечението
на ЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 2158 и №2259 е водено правилно, както и това, че
провеждането на СКАГ по КП №29 не е задължително. Според експерта лицето макар
и дехоспитализирано хемодинамично стабилен и без стенокардна симптоматика, е
продължило да е в общо увредено състояние, за което обстоятелство последният
изразява предположение, че може да е наклонило везните да не се извърши СКАГ,
но видно от доказателствата по делото жалбоподателят е изписан и отново
хоспитализиран след около 15 часа, като дори е настанен на същото болнично
легло №2 (л.62-ИЗ и л.74 - ИЗ), като липсват данни и доказателства за промяна в
показателите на пациента, които по-рано да са възпрепятствали извършването на
СКАГ, а няколко часа по-късно да са благоприятствали за това.
Предвид изложеното настоящият състав счита, че в
случая действително е налице правното и фактическо основание на разпоредбата на
чл.342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. и сумата в размер на 420 лева
получена от лечебното заведение по КП № 29 следва да бъде възстановявена.
По изложените съображения обжалваната покана следва да
се отмени в едната част като незаконосъобразна поради противоречие с
материалния закон, а в другата жалбата против нея да бъде отхвърлена.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното
искане от процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на разноски
по делото съдът намира, че на жалбоподателя следва да се присъдят ½ от разноските
за платената д.т. и адвокатски хонорар в общ размер от 400,00 лева, т.е. 200,00
лева, доколкото съдебнотехническата експертиза касае предмета на оспорената
покана, по която жалбата бива отхвърлена, сумата от 125,57 платена за
възнаграждение на експерта не следва да бъде присъждана.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, Бургаският административен съд, трети състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана с изх. №
29-02-375/28.05.2018 г. на Директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на суми,
в частта за сочената като получена без правно основание сума в размер от
920,00лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********против
Писмена покана №29 – 02 –375/28.05.2018г. на директора на РЗОК, гр. Бургас в
останалата част, за сумата от 420,00 лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса -
Бургас да заплати на УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, ЕИК ********, със седалище и
адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. Александър Стамболийски №32, ,
представлявано от Управителя д-р Д. Проданова Боздукова сумата от 200 (двеста)
лева, представляваща съдебно-деловодни разноски по делото реципрочни на
уважената част от жалбата.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.
СЪДИЯ: