РЕШЕНИЕ
№ 250
гр. Пловдив, 30.05.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XIX СЪСТАВ, в публично заседание на
осми май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Галя Г. Костадинова
при участието на секретаря Цветелина П. Бакалова
като разгледа докладваното от Галя Г. Костадинова Търговско дело №
20235300900632 по описа за 2023 година
Предявен е иск по чл.459 ал.3 от КЗ и чл.86 от ЗЗД.
Ищецът И. К. Х. ЕГН ********** от ***, съдебен адрес *** чрез адв. Т.
Й., иска осъждане на ответника „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК
********* със седалище и адрес на управление гр. София, п.к. 1504, район
Оборище, бул. „Княз Александър“ № 69, да плати сумата от 76 517,28лв.,
представляваща застрахователно обезщетение в размер на 40 % от
застрахователната сума от ** размер годишна брутна работна заплата по
застраховка „Трудова злополука“ по полица № 0111210077002428 от
25.07.2021г., сключена между ответника „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“
АД и работодателя на ищеца **, поради настъпил покрит застрахователен
риск – трудова злополука на 18.10.2021г., установена с Разпореждане № 5104
– 20 – 69 от 05.11.2021г. на на НОИ, ТП - **, ведно със законна лихва върху
главницата от датата на отказа на застрахователя да изплати обезщетението
20.03.2023г. до изплащането му.
Твърди, че е работил по трудов договор от 16.09.2013г. в „** на
длъжност **. На 18.10.2021г., около 15.30 часа, при възложена работа на
бетонна площадка за складиране на материали за ВЛ 110кВ, е участвал в
претоварване на демонтиран желязорешетъчен стълб за 110 кВ от ремарке
1
върху каросерия на товарен автомобил, което е част от служебните му
задължения. След превързване с метални сапани, носещата греда на стълба, с
тегло над 250 кг, се приплъзва, с което застрашава ищеца от премазване, и
той, за да се предпази, скача от ремаркето от височина над 1,5 метра на
бетонна площадка, при което чупи костите на двете си пети на краката.
Злополуката е призната за трудова с Разпореждане № 5104 – 20 – 69 от
05.11.2021г. на НОИ, ТП – **, по реда на чл.55 ал.1 от КСО.
Ищецът претърпява операции, множество медицински манипулации и
лечение за дълъг период от време, в резултат на което трудоспособността му
е намалена с 40 %, съгласно Експертно решение на ТЕЛК № 90085 от
09.01.2023г., издадено от комисия към УМБАЛ „Пловдив“ АД гр. Пловдив.
Работодателят му има сключена с ответника задължителна застраховка
на работниците и служителите си за риск „Трудова злополука“ с полица №
0111210077002428 от 25.07.2021г., по която ищецът фигурира в списъка на
застраховани лица под № 14 с месечно брутно трудово възнаграждение от **.
Според застрахователния договор при трайна загуба на работоспособност от
трудова злополука на застрахованото лице се изплаща процент, равен на
намалената трудоспособрост, от ** размер на годишната брутна работна
заплата към момента на сключване на застраховаката. По тази формула на
ищеца се дължат 76 517.28лв. обезщетение, изчислено както следва:
12**********/40%. Застраховката е сключена на 25.07.2021г. и има действие
до 24.07.2022г.
Ищецът е предявил пред ответника искане за изплащане на
застрахователното обезщетение, по което е образувана ликвидационна
преписка № ********* от 07.03.2023г. Със становище от 20.03.2023г.
ответникът отказва изплащане на обезщетение с аргумент, че началната дата
на трайно намалената работоспособност е 23.11.2022г. и тази дата е от
период, надвишаващ едногодишен период от настъпване на злополуката.
Ищецът се позовава на т.100 от Общите условия към застраховката,
според които при подновен застрахователен договор, без прекъсване на
застрахователното покритие на застрахования, се допуска началото на
трайната загуба на работоспособността да е в рамките на периода на
покритието по подновения договор. Позовава се на полица №
0111220077002574 от 20.07.2022г., с която за срок от 12 месеца, считано от
2
25.07.2022г. до 24.07.2023г., е сключен нов договор между ответника и
работодателя му за покрит риск „трудова злополука“, по който договор
ищецът фигурира под № 13 в приложения списък.
Поради липса на доброволно уреждане на спора, сезира съда.
Потвърждава, че ответникът е платил 2 594.11 лв. обезщетение за
временно намалена работоспособност.
Твърди, че т.99 от Общите условия към договора е неравноправна клауза,
противоречи на добрите нрави и принципа на добросъвестност, защото с нея
застрахователят едностранно е ограничил отговорността си до една година от
настъпване на покрития риск по договора. Клаузата не е уговорена
индивидуално, изготвена е предварително и ищецът не е имал възможност да
влияе на съдържанието. Твърди недействителност.
Поддържа, че е налице хипотезата на т.100 от ОУ. Според издадения на
06.04.2022г. болничен лист, в периода на застрахователно покритие на ищеца
е поставена диагноза – остеомиелит, въз основа на която е издадено
експертното решение на ТЕЛК от 09.01.2023г. и е определена трайно
намалена работоспособност с 40 %. С втория договор от 20.07.2022г. между
работодателя и ответника има подновяване без прекъсване на
застрахователното покритие. Намира за неоснователни аргументите на
ответника за липса на изрични уговорки в полицата, защото общите условия
са неразделна част от договора.
Ангажира доказателства, претендира разноски.
Ответникът не признава исковете по основание и размер.
Признава сключването на Групова застраховка „Задължителна трудова
злополука“, по полица № 0111210077002428 от 19.07.2021г. със срок на
застрахователно покритие от 25.07.2021г. до 24.07.2022г. с „**. Не спори, че
ищецът е застраховано лице по договора.
Представената от ищеца полица не е с цял текст и не съдържа всички
уговорки като се позовава на приложен към отговора екземпляр, който желае
да бъде кредитиран, ведно с общите му условия.
Твърди, че въз основа на отправено искане за плащане от ищеца с вх. №
77В000002 от 01.02.2022г. е изплатил за процесната трудова злополука, за
реализираните в срока на договорното покритие застрахователни рискове за
3
временна неработоспособност, следните суми: 1. Обезщетение от 2138.65лв.
на 04.03.2022г. за 131 дни временна неработоспособност по четири болници
листа от 19.10.2021г. до 26.02.2022г.; 2. Обезщетение от 227.73лв. на
15.04.2022г. за 30 дни временна неработоспособност по болничен лист от
27.02.2022г. до 28.03.2022г.; 3. Обезщетение от 227.73лв. на 06.06.2022г. за
временна неработоспособност за 30 дни по болничен лист от 17.04.2022г. до
16.05.2022г. Или общо ***. за реализиран покрит застрахователен риск
„временна неработоспособност“ в срока на договора.
Ищецът е представил на 07.03.2023г. на застрахователя по преписката
Експертно решение на ТЕЛК № 90085 от 6/09.01.2023г. на УМБАЛ
„Пловдив“ АД за признато трайно намаляване на трудоспособността с 40 %,
според което началната дата на трайната неработоспособност е 23.11.2022г.
Тази дата на инвалидизация е настъпила след изтичане на една година от
датата на трудовата злополука. Застрахователният договор по полицата е със
срок от една година от 25.07.2021г. до 24.07.2022г. Поради това е отказано
изплащане на обезщетение за % трайна загуба на трудоспособността.
Ответникът възразява, че определеният с решението на ТЕЛК процент
загуба на трудоспособност не е в резултат и във връзка със злополуката от
18.10.2021г. Според т.4 на ОУ на сключения договор, има задължение да
плати суми за трайна загуба на трудоспособност, ако тя е настъпила до една
година от деня на злополуката и е в причинна връзка с нея.
Позовава се и на чл.9 ал.1 от НЗЗРСРТЗ, според която, ако до една
година от настъпване на злополука, призната за трудова, на лицето се
определи с експертно решение трайна загуба на трудоспособност и има
изплатено обезщетение за временна загуба на работоспособност, то
обезщетението за трайна намалена трудоспособност се намалява с платеното
обезщетение за временно намалена работоспособност.
Позовава се и на т.99 от общите условия на застраховката, според която
има задължение да изплати обезщетение за нетрудоспособност, само ако тя е
настъпила до една година от деня на злополуката и е в причинна връзка с нея.
След изтичане на една година от злополуката, процесната застраховка не
осигурява покритие на риска трайно намалена работоспособност. Злополуката
от 18.10.2021г. е в срока на договора, но началото на трайното намаляване на
работоспособността е от 23.11.2022г., което е след изтичане на една година от
4
злополуката. Това е извън предела на носения от застрахователя риск.
Възразява, че хипотезата на т.100 от общите условия е неприложима за
процесния казус, защото това не е уговорено изрично нито в процесната
Полица № 0111220077002574, нито в последващата Полица №
0111210077002428. Твърди, че страните не са допуснали изрично
приложението на тази хипотеза в двете полици с изричен текст в този смисъл.
Поради това твърдението на ищеца, че при подновен договор с непрекъснато
застрахователно покритие може трайната нетрудоспособност да настъпи в
рамките на покритието по новия, подновен договор, е неоснователно.
Евентуално възразява, че ако трайната загуба на работоспособност
настъпи в периода на покритие на договора, то се плаща само разликата
между изплатеното обезщетение за временна загуба на работоспособност и
дължимото, защото трайната загуба на работоспособност поглъща
временната загуба на работоспособност.
Възразява, че по силата на чл.345 ал.1 т.4 от КЗ, във всеки
застрахователен договор се посочва срок на действие и период на
застрахователно покритие като не се допуска безкраен период на
застрахователно покритие. За това настъпилите във времето последици от
осъществен риск „трудова злополука“ се ограничават в определен период от
време, указан в договора. Периодът на застрахователно покритие е посочен в
чл.351 от КЗ и това е времето за носене на риска от застрахователя, поради
което се определя в минути, часове, дни, седмици, месеци или години. Няма
безсрочно носене на риск, тъй като срокът на риска е базата да се изчисли
дължимата застрахователна вноска.
Евентуално се възразява, че от исковата сума следва да се приспаднат
всички изплатени до момента обезщетения за временна загуба на
работоспособност.
Уточнява, че клаузата на т.99 от общите условия е постигната с т.4 на
полицата с работодателя – застраховащ. Ищецът е ползващо се от договора
лице, не участва в договарянето и сключването му и не е страна по договора.
Срокът на застрахователно покритие е задължителен елемент на
застрахователния договор и обуславя застрахователната премия като цена.
Аргументи посочва в чл.16 ал.2 от НЗЗРСРТЗ за това, че договорът не може
да бъде по – дълъг от 12 месеца и по – кратък от 1 месец. С чл.146 т.16 от
5
ОУ е посочено, че трайно намалена работоспособност се установява само с
ЕР на ТЕЛК.
Ангажира доказателства, претендира разноски.
Съдът, след преценка на ангажираните по делото доказателства,
преценени поотделно и в тяхната съвкупност, и като взе предвид въведените
от страните доводи и възражения, приема за установено следното:
С Трудов договор № 305 от 16.09.2013г., сключен на 16.09.2013г. в гр.
** между ищеца и **, И. Х. е назначен на длъжност „** код по **, на пълно
рабтно време.
На 18.10.2021г. в гр. **, кв. „Д. Ганев“, около 15.30 часа, след
привързване с метални сапани на звено от демонтиран стълб, не е укрепена
носещата греда и това довежда до приплъзването й, под собственото й тегло.
Ищецът Х. се почувствал застрашен от премазване от греда с тегло около 250
кг и с цел предпазване, скача от товарния автомобил, от височина 1.5 метра,
върху бетоновата площадка. Настъпва закрито счупване на двете петни кости.
Злополуката е декларирана от „** като осигурител с вх. № 5101 – 20 –
68 от 01.11.2021г. пред ТД – ** и с Разпореждане № 5104 – 20 – 69 от
05.11.2021г. на НОИ – ТД – ** е призната за трудова злополука по смисъла на
чл.55 ал.1 от КСО. Според разпореждането, пострадалият работник е с
временна неработоспособност поради закрито счупване на двете петни кости.
Представят се седем броя болнични листове, според които ищецът е бил
в отпуск поради трудова злополука по чл.55 ал.1 от КСО от 29.12.2021г. до
15.07.2022г.
С Експертно решение № 90085 от 09.01.2023г. на УМБАЛ „Пловдив“
АД гр. Пловдив, издадено след освидетелстване за работоспособност по
документи по реда на чл.40 ал.1 т.3 ПУОРОМЕРКМЕ, е определена 40 %
намалена трудоспособност за срок от 1 година, до 01.11.2023г., с начална дата
на инвалидизация 23.11.2022г., с водеща диагноза „Счупване на петната
кост“, и общо заболяване – счупване на петната кост, хипертонично сърце без
сърдечна недостатъчност и остеомиелит. Според документа, лицето е
освидетелствано на 23.11.2022г. по чл.70 т.5 НМЕ. В мотивите на решението
е записано, че за остеомиелит лека степен с ниска активност се дава 40 % ТНР
6
– МКБ М 86, за ограничените движения на двете долни скочни стави се дава
два пъти по 10 % ТНР – МКБ S 92.0, за артериална хипертония се дава 20 %
ТНР – МКБ 11.9. Определен е краен процент ТНР 40 % за срок от една
година. Посочено е, че е уместно ЛКК да трудоустрои лицето на работа,
съобразена с противопоказаните условия на труд, които са описани.
От изслушаната СМЕ на в.л. д- р Д. М., дадена обективно, компетентно
и безпристрастно, въз основа медицинската документация по делото и
извършен оглед на медицински документи от вещото лице, която съдът
кредитира, и от неговите обяснения в съдебно заседание, се установява, че
след настъпване на инцидента с ищеца на 18.10.2021г., той е откаран по
спешност в МБАЛ ** АД гр. **, където, след преглед от травматолог и
направени ренгенови снимки, се установява счупване на двете петни кости с
наличие на отоци и силни болки. Постъпва с ИЗ № 11296 и се започва
предоперативна подготовка.
По желание на ищеца е изписан на другия ден, поставена е гипсова
имобилизация на двата крака и на същия ден постъпва в МБАЛ Сердика
ЕООД гр. София с ИЗ № 6922. Там, след сваляне на гипсовете на двата крака,
се установява оток на задния ходилен отдел и наличие на були /мехури/
странично на дясно ходило. Опериран е на 21.10.2021г. с открито наместване
на двете петни кости с вътрешна фиксация чрез метална остеосинтеза със
спонгиозни винтове. Има гладък следоперативен период и е изписан със
стабилизирано състояние на 29.10.2021г. с указания за ранна рехабилитация и
да не стъпва на двата крака.
За тези си увреди е бил в отпуск по болест 9 месеца с решения на ЛКК и
ТЕЛК комисии.
За пръв път в болничен лист № Е20221494776 от 29.03.2022г. е
добавено към диагнозата и Остеомиелит. След преглед от ортопед –
травматолог, направени ренгенови снимки с рег. № 771408 от 15.02.2022г. и
взета посявка от раната, се установява наличие на микроб. За това
усложнение е хоспитализиран на 16.03.2022г. в КОТ на УМБАЛ „Св. Георги“
ЕАД гр. Пловдив с ИЗ № 171139 с диагноза – усложнение от механичен
произход при други костни устройства, инплантати и трансплантати,
остеомиелит на дясна пета. От анамнезата се изнасят данни за операция в
друга болница преди 4 месеца и оттогава има теч от оперативната рана на
7
дясна пета. От обективно състояние –дясна пета отзад е с 2 -3 см рана, от
която изтича гноева секреция, подуване и зачервяване на същата. От
извършена антибиограма се установява псевдомонас аерогеноза. Проведено е
оперативно лечение с отваряне и почистване на меката и костната тъкан.
Изписан е на 04.04.2022г. След това е преглеждан многократно от ортопед за
удължаване на временната нетрудоспособност поради незарастваща фистула.
В.л. М. дава заключение, че диагнозата остеомиелит е спомената като
усложнение при постъпване в УМБАЛ „Св. Георти“ ЕАД на 16.03.2022г. При
постъпване в УМБАЛ „Сердика“ гр. София, в епикризата е посочено наличие
на були, които представляват исхемични мехури, изпълнени със серумна или
кръвениста течност, и те се дължат на нарушение на локалното хранене и
оксигенация на тъканите на засегнатата област, което се дължи на големия
оток от обширни кръвоизливи на счупената петна кост. Обяснява, че при
такава последица се увеличава многократно риска от внасяне на инфекция
при осъществяване на оперативни процедури в тази област. В този случай
остеомиелитът се явява усложнение на първично получената травма на дясна
петна кост при трудова злополука на 18.10.2022г.
Пояснява, че остеомиелитът винаги е вторично усложнение на получена
травма или на възпаление на костта от хематогенна разсейка от възпалително
огнище в тялото на пациента. В случая остеомиелитът на дясна кост се явява
като усложнение след счупване на същата, получена след оперативно
наместване на костта и метална остеосинтеза. За това в.л. М. дава
заключение, че има причинно – следствена връзка между претърпяната от
ищеца на 18.10.2021г. злополука и определената от ТЕЛК трайно намалена
работоспособност.
Представеното по делото Експертно решение на ТЕЛК от 09.01.2023г. е
издадено на ищеца за оценка на работоспособност с водеща диагноза
Счупване на петната кост и общи заболявания Остеомиелит и Хипертотично
сърце като ТЕЛК се произнася по документи без преглед на лицето, за
наличието на: Остеомиелит лека степен с ниска активност, ограничени
движения на двете скочни стави и артериална хипертония втора степен.
Определеният процент трайно намалена работоспособност е 40 % за
остеомиелит лека степен с ниска активност, два пъти по 10 % за ограничени
движения на двете скочни стави и 20 % за артериална хипертония втора
8
степен. Пояснява, че когато са налице няколко увреждания, за всяко от които
отправна точка за оценка на ТНР е посочен отделен процент, оценката на ТНР
се определя като към най – високия процент по съответната отправна точка на
най – тежкото водещо увреждане се прибавят сбора от процентите на
останалите съпътстващи увреждания.
В.л. М. дава заключение, че остеомиелитът в лека степен с ниска
активно и ограничените движения на двете долни скочни стави се явяват
усложнения от счупването на двете петни кости и са в пряка връзка с
конкретната злополука от 18.10.2021г.
Ответникът признава, че между него и работодателят на ищеца „** е
сключена Групова застраховка Задължителна трудова злополука по полица №
0111210077002428 на 19.07.2021г. за 26 лица по Списък на застрахованите
лица, сключена за 12 месеца, считано от 00.00 часа на 25.07.2021г. до 23.59
часа на 24.07.2022г., с покрити рискове смърт от трудова злополука, трайна
загуба на работоспособност от трудова злополука и временна
неработоспособност вследствие на трудова злополука.
По повдигнатия от ответника спор какво е съдържанието на процесната
полицата, с оглед представената полица от ищеца от две страници и
представената полица от ответника от три страници с аргумент, че това е
пълното й съдържание, се изиска и по делото постъпи екземпляра на
полицата в държане на работодателя, която отговаря на полицата,
представена от ищеца и също е от две страници – л.138 – 140. В края на тази
полица е посочено, че договорът се съставя в два еднообразни екземпляра –
един за застрахователя и един за договорителя. Други доказателства в тази
връзка не са ангажирани.
Логично е копието на полицата, представено от ищеца, да е изготвено
от екземпляра, който се държи от работодателя – застраховащ. Но в тези
копия не е посочен размера на уговорената застрахователна премия, дължима
от работодателя, която е част от задължителното съдържание на всяка полица.
Такъв размер на договорена и дължима застрахователна премия фигурира във
втората страница на екземпляра на полицата, представен от ответника – лист
70, тя е от 1157.60лв. и плащането й от работодателя „** е удостоверено от
ищеца с представеното на лист 28 преводно нареждане от 19.07.2021г. за
сумата от 1157.60лв. с цитирано основание – Полица № 0111210077002428. За
9
сравнение последващо сключената полица на 20.07.2022г. на л.96 и сл. също
има раздел за застрахователната премия и тя е 1 094.43лв. Поради това съдът
приема, че пълното съдържание на текста на процесната полица е
представено от ответника и е това на лист 69 – 71, а възраженията на ищеца в
тази насока са неоснователни, защото в неговото копие не е посочен размера
на застрахователната премия, а трябва, поради което това копие не е на
пълното съдържание на полицата.
Според полицата от 19.07.2021г., при временна неработоспособност
вследствие на трудова злополука се дължи изплащане на обезщетение в
размер, определен като процент от месечната брутна работна заплата, при
която е сключена застраховката, за всеки започнат месец временна
неработоспособност, в зависимост от продължителността на загубената
работоспособност, по посочени в полицата проценти според
продължителността. При трайна загуба на работоспособност от трудова
злополука на застрахованото лице се изплаща процент от 7 – кратния размер
на годишната брутна работна заплата към момента на сключване на
застраховката, равен на процента на загубената трудоспособност, определен
от ТЕЛК/НЕЛК.
В раздел „Общи договорености“ е предвидено, че злополуката трябва да
е настъпила в рамките на застрахователния договор. Задължението на
застрахователя да изплати сума в случай на нетрудоспособност от злополука
се поражда, ако тя е настъпила най – късно до една година от деня на
злополуката и е в причинна връзка с нея. Когато по застрахователния договор
е изплатена сума за временна загуба на трудоспособност от злополука и
вследствие на същата злополука, в срок до една година от датата на
злополуката, лицето получи трайна нетрудоспособност, на правоимащия се
изплаща само разликата до сумата, платима за трайна нетрудоспособност.
Съгласно раздел „Други условия“, чл.6, неразделна част от
застрахователния договор са списъка на застрахованите лица и общите
условия на застраховка „Злополука и заболяване“, а с чл.7 е предвидено, че за
всички въпроси по неуредени с този договор случаи се прилагат общите
условия на застраховка „Злополука и заболяване“, КЗ и останалото
приложимо законодателство на страната.
Според чл.99 и чл.100 от общите условия, които ищецът представя,
10
началото на трайната загуба на работоспособността /датата на
инвалидизирането/, вследствие злополука, съгласно експертно решение на
ТЕЛК/НЕЛК или застрахователя, следва да е най – късно до една година от
датата на злополуката, а злополуката следва да е в периода на
застрахователното покритие по договора. Диагностицирането на заболяването
за първи път, довело до трайна загуба на работоспособност и началото на
трайната загуба на работоспособност, следва да са в периода на
застрахователното покритие на договора. Допуска се при подобен договор за
застраховка при застрахователя, без прекъсване на застрахователното
покритие за застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност
по предходното изречение да е в рамките на периода на покритие по
подновения договор.
Според чл.108, в случай, че застрахованият е получил обезщетение за
временна неработоспособност вследствие злополука или заболяване и
впоследствие придобие трайна загуба на работоспособност от същата,
застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайна
неработоспособност и изплатеното преди това обезщетение за временна
неработоспособност.
Както ищецът, така и работодателят му представят към полицата от
19.07.2021г. списъка с размер на БТВ към 30.06.2021г., в който ищецът
фигурира под № 14 с размер на месечно брутно възнаграждение от **в.
На 02.02.2022г. ищецът е подал към ответника Искане за плащане по
полица № 0111210077002428 за временна загуба на работоспособност. Няма
спор, че по представените болнични листове за временна загуба на
работоспособност ответникът е изплатил на ищеца обезщетение по полицата
в общ размер на ***., удостоверено от представените от ответника
ликвидационни актове към всеки болничен лист и преводни нареждания.
Ищецът признава получаване на тази сума като обезщетение за временна
неработоспособност, настъпила от процесната злополука от 18.10.2021г.
Страните не спорят и че на 20.07.2022г. между ответника и „** е сключена
следваща Полица № 0111220077002574 за Групова застраховка
„Задължителна трудова злополука“, по която са застраховани 24 лица по
Приложение № 2 – Списък на застрахованите лица. Договорът е сключен за
срок от 12 месеца, считано от 00.00 часа на 25.07.2022г. до 24.00 часа на
11
24.07.2023г. Ищецът фигурира в списъка към тази полица от 30.06.2022г. под
№13 с месечно брутно възнаграждение от 1000лв., което доказва твърдението
му, че е застраховано лице по подобен на първия застрахователен договор за
групова застраховка „Злополука и заболяване“ при същия застраховател и за
него има непрекъснатост на застрахователното покритие.
И според тази полица неразделна част от договора са общите условия на
застраховка „Злополука и заболяване“, които ответникът представи. Във тях
съдържанието на клаузата на чл.100 се различава от съдържанието на
клаузата на чл.100 от ОУ към полицата от 19.07.2021г. по това, че думата
„допуска се“ е заменена с израза „При изрична договореност между
страните“.
Страните не спорят, че в началото на 2023г. ищецът е предявил пред
ответника искане за изплащане на обезщетение поради настъпила трайна
загуба на работоспособност от трудовата злополука от 18.10.2021г. въз основа
издаденото ЕР на ТЕЛК от 09.01.2023г., по която ответникът е образувал
преписка № ********* от 07.03.2023г. и с писмо от 20.03.2023г. е отказал
изплащане на обезщетение с основен мотив, поддържан и тук, че трайно
намалената работоспособност не е настъпила до една година от датата на
злополуката, тъй като по ЕР на ТЕЛК началната дата на трайно намалената
работоспособност е 23.11.2022г., а злополуката, призната за трудова, е от
18.10.2021г. Ищецът не се е съгласил с отказа и е подал възражение, в което
се е позовал на второто изречение на чл.100 от общите условия към полицата
от 19.07.2021, което е разгледано на 05.04.2023г. и с писмо – отговор от тази
дата е отказано плащане с мотив, че за да е валидно условието на изречение
второ на чл.100 от ОУ, трябва да е изрично писмено договорено.
При тези данни исковете са доказани по основание и частично по
размер.
Ищецът е работник, който при призната по законния ред злополука за
трудова злополука получава увреждане на здравето – счупване на двете петни
кости, в резултат на което постъпва в болнично заведение и е лекуван с
оперативна интервенция. За болничния и следболничния период ползва
отпуск по болест, което представлява временна неработоспособност,
удостоверена от издадените за това болнични листове.
12
Работодателят на ищеца, в изпълнение на трудовото законодателство -
НАРЕДБА за задължително застраховане на работниците и служителите за
риска "трудова злополука", е сключил групова застраховка „Злополука и
заболяване“ по смисъла на чл.459 ал.3 от КЗ с ответника, по която ищецът е
трето ползващо се лице по чл.22 от ЗЗД, защото фигурира в списъка на
застрахованите лица с посочена там месечна брутна работна заплата, която е
база за изчисляване на застрахователно обезщетение.
Сключената от работодателя групова застраховка е с времево действие
от една календарна година /25.07.2021г. – 24.07.2022г./ като в периода на
действие на този договор настъпва трудова злополука на 18.10.2021г.
Работодателят е сключил и последващ договор за същия вид застрахователно
покритие, със същия застраховател, за следващата една календарна година
/25.07.2022г. – 24.07.2023г./, по който ищецът отново фигурира в списъка на
застрахованите лица, поради което се явява трето, ползващо се и от тази
застраховката лице.
Няма спор, че злополуката е настъпила на 18.10.2021г., временната
неработоспособност, съгласно болничните листове, е била до 15.07.2022г.,
което е в рамките на една година от датата на настъпване на злополуката или
до 18.10.2022г.
Издаденото експертно решение на ТЕЛК за трайна загуба на
работоспособност от 40 % за една година - до 01.11.2023г., е определило
начална дата на инвалидизацията 23.11.2022г., защото решението е издадено
по документи при хипотезата на чл.70 ал.5 от Наредбата за медицинската
експертиза /посочена изрично в мотивите му/, която норма казва, че когато
лицето работи или се намира в платен или неплатен отпуск, за дата на
инвалидизиране се определя датата на освидетелстването.
Според решението на ТЕЛК, ищецът е с определена трайно намалена
работоспособност 40 % като водещата диагноза е остеомиелит лека степен с
ниска активност, за която получава 40 % ТНР, след това е за ограничените
движения на двете долни скочни стави, за които получава два пъти по 10 %
ТНР, и хипертония втора степен 20 % ТНР.
От медицинската документация и мотивираното и обосновано
заключение по СМЕ на д-р Д. М. съдът приема за безспорно доказано, че
оздравителният процес от настъпилото счупване на двете петни стави е
13
протекло с усложнение чрез възпаление на оперирания десен крак и
диагностицираният през март 2023г. остеомиелит се намира в причинно –
следствена връзка със злополуката от 18.10.2022г. Ищецът е диагностициран
на 16.03.2023г., съгласно заключението на д-р М., когато постъпва в УМБАЛ
„Св. Георги“ ЕАД за лечение.
От заключението на в.л. М. и обясненията му в съдебно заседание се
доказа, че определената на ищеца трайно намалена работоспособност с 40 %
за една година с решението на ТЕЛК е в резултат на настъпилата на
18.10.2021г. трудова злополука, поради което се намира в причинно –
следствена връзка с нея.
Няма спор, че началната дата на инвалидизация 23.11.2022г. е след
изтичане на една календарна година от датата на трудовата злополука
18.10.2021г., т.е. след 18.10.2022г., което обуславя и че е установена след
изтичането и на срока на полицата.
При тези данни основният спорен момент между страните по делото е
има ли право ищецът да получи застрахователно обезщетение по
застрахователната полица от 19.07.2021г. за групова застраховка по чл.459
ал.3 от КЗ, сключена от работодателя му, след като началната дата на
инвалидизацията 23.11.2022г. по ЕР на ТЕЛК е след изтичане на една
календарна година от датата на настъпване на злополуката, т.е. след
18.10.2022г., но е в периода на застрахователно покритие на последващия
застрахователен договор, по който ищеца също е застрахован.
Възражението на ищеца за нищожност на чл.99 от общите условия като
неравноправна клауза, която не е индивидуално договорена, по аргумент от
Закона за защита на потребителите, е неоснователно, като съдът споделя
аргументите на ответника и те са, че ищецът не е лице, което е договаряло и е
сключило застрахователния договор, респективно не е застраховащ, за да
повдига спор имало ли е индивидуални уговорки или не. Ищецът е трето,
ползващо се от застраховката лице по смисъла на чл.22 от ЗЗД, което не може
на самостоятелно основание да противопоставя възражения, почерпени от
застрахователното правоотношение на застраховащия.
Правният спор се концентрира около тълкуването на клаузите на
полицата в раздел „Общи договорености“ – чл.4 и чл.5, и чл.99 от общите
условия към полицата, от една страна, и чл.100, изречение второ, от общите
14
условия към полицата, от друга. Първите норми предвиждат, че
застрахователят изплаща обезщетине за трайна нетрудоспособност от
злополука, само ако ТНР настъпи, респективно има начална дата на
инвалидизация, до една календарна година от датата на злополуката, а
злополуката е настъпила в периода на действие на застрахователния договор.
Ищецът обаче противопоставя клаузата на чл.100, изречение второ, от ОУ,
която допуска началото на трайната загуба на работоспособност да настъпи в
рамките на периода на застрахователно покритие по подновен договор за
застраховка при същия застраховател и без прекъсване на застрахователното
покритие за застрахования, като иска да се ползва от следващата сключена
полица на 20.07.2022г., по която също е застраховано лице, и чието начало е
непосредствено след края на полицата от 19.07.2021г.
Или страните спорят приложимо ли е изключението на чл.100,
изречение второ, от ОУ, при какви условия се прилага и нужно ли е да има
изрична клауза за прилагането му в сключената полица и ако да или не защо.
Принципът в облигационното право е, че специалната уговорка
изключва общото правило и ответникът се позовава на този принцип като
счита, че в полицата от 19.07.2021г. не е предвидено такова времево
разширяване на действието на застрахователния договор. От друга страна се
защитава с доводите, че изрично в полицата, ОУ и императивните клаузи на
Наредбата за задължително застраховане на работниците и служителите за
риска "трудова злополука", е указано, че полицата е сключена за една
календарна година като всяко разширяване на носената от застрахователя
отговорност следва да е изрично договорена, защото това се отразява на
размера на застрахователната премия с оглед риска, който застрахователят
поема.
Това тълкуване на ответника би било правилно и е приложимо с оглед
редакцията на общите условия на застрахователния договор към втората
полица от 20.07.2022г., където чл.100 е претърпял изменение като е създаден
чл.100.1, който започва вече с израза „При изрична договореност между
страните“, а не с „Допуска се“. Или общите условия от 2022г. сочат, че само
когато има изрична уговорка в полицата, това правило ще се приложи.
В общите условия към процесната полица от 19.07.2021г. обаче
редакцията на чл.100 казва, че се допуска началото на трайно намалената
15
работоспособност да настъпи и след една година спрямо датата на
злополуката, ако е в периода на покритие на последващо сключен
застрахователен договор. Тук има уреждане на изключение на изречение
първо на чл.100 и на чл.99, което изключение е при наличие на две
предпоставки: да има сключен подобен застрахователен договор със същия
застраховател и непрекъснати застрахователни права за застрахования – т.е.
застрахователното покритие спрямо застрахования да продължава чрез
новосключен договор за нов едногодишен период. Изразът „допуска се“,
означава, че е разрешено, в смисъл на наличие на още една възможност. Или
чл.100, изречение второ, от общите условия създава една допълнителна
правна възможност, ако са изпълнени изискванията й.
Никъде в чл.100 и следващите клаузи от общите условия не са
поставени други изисквания, за да се приложи изречение второ на чл.100,
освен неговите предпоставки. Никъде в общите условия не е казано, че чл.100
с двете си изречения се прилага само ако съдържанието му е възпроизведено
в полицата или само ако страните договорят това изрично писмено и
индивидуално. Чл.100 е клауза на общите условия на полицата от 19.07.2021г.
и тя се прилага на основание чл.6 на „Други условия“ на полицата.
Така уредената от общите условия допълнителна възможност прилага
ли се към полицата с оглед чл.4 и чл.5 на общи договорености в нея. Съдът
приема, че общите условия към един договор уреждат въпросите, които не са
специално договорени, ограничени или изключени и след като с полицата от
19.07.2021г. клаузата на чл.100, изречение второ, от ОУ не е изключена -
което в случая ще представлява индивидуална уговорка за нея, то тя е
приложима. С оглед на това неправилна е юридическата конструкция на
ищеца, че за да се приложи тази допълнителна възможност, тя трябва да се
уговори индивидуално в полицата. Допълнителната възможност на чл.100,
изречение второ, от ОУ се прилага по силата на това, че е уредена в общите
условия, които са част от полицата. За да не се приложи между страните, те е
трябвало изрично с полицата да изключат приложението й, като кажат, че
правилото на чл.100, изречение второ, от ОУ не се прилага по сключения
договор или че общите условия намират приложение с изключение на чл.100,
изречение второ, от тях.
Само ако в полицата страните са се съгласили, че чл.100, изречение
16
второ, от ОУ е неприложимо, това общо правило няма да има действие между
процесните страни. Нормите на чл.4 и чл.5 от Общите договорки в полицата
от 19.07.2021г. възпроизвеждат чл.99 и чл.100, изречение първо, от ОУ.
Поради това с тях не е уговорено нещо различно от това, което общите
условия предвиждат, и за това не представляват индивидуална уговорка или
изключване на хипотезата на чл.100, изречение две, от ОУ. Самото
наименоване на раздела – общи договорки, сочи, че с него не се създават
специални правила и уговаряния. Ограничаване и неприлагане в отношенията
на дадена клауза на общите условия не може да бъде изведено по
тълкувателен път, а следва да е изрично и ясно уредено в писмения договор.
Никъде в полицата от 19.07.2021г. не е казано, че страните няма да прилагат
общите условия на застрахователя или отделни техни клаузи, като например
чл.100, изречение второ, от ОУ. Напротив, те изрично са уговорили общите
условия да са част от договорното съдържание на полицата без никакви
резерви и ревизии спрямо тях. А щом това е така, то всички клаузи на общите
условия намират приложение към застрахователното правоотношение по
полицата от 19.07.2021г., след като не са изключени или ограничени ясно,
изрично и писмено.
Обстоятелството, че горевъзприетото тълкуване е спрямо точното
съдържание на чл.100 от ОУ и вложения в него смисъл, се потвърждава от
факта, че общите условия към следващата полица от 20.07.2022г. вече са с
редактиран чл.100, за да е в желания от застрахователя смисъл. Тази нова
редакция доказва, че общите условия от 2021г. не поставят като предпоставка
за приложението на чл.100, изречение две, наличие на изрична писмена
договореност за приложението му, каквато е тезата на ответника, а изискват
изрична писмена договореност за изключване на такова приложение.
Доводите на ответния застраховател за наличие на едногодишно
времево ограничение, през което се е съгласил да носи риска и значението на
времевото ограничение за размера на премията и като съществено условие на
застрахователния договор, са верни по принцип, но в случая самият
застраховател е изготвил общите си условия, които прилага към групови
застраховки за злополука и заболяване, и самият той по тези застраховки се е
съгласил да разшири времето, през което носи риска, като е добавил времето
на покритие на последващо сключен от него застрахователен договор при
17
непрекъснати застрахователни права за ползващото се лице. Едно такова
разширение е логично и оправдано от гледна точка на фактическо наличие на
непрекъснатост на действието на две сливащите се едно след друго
застрахователни правоотношения спрямо едно и също застраховано лице.
И след като ответникът е изготвил такива общи условия, то е логично
по тях и съобразно тяхното съдържание, да определя и дължимите му
застрахователни премии.
Без правно значение е, че общите условия към последващата полица са
с нова редакция на чл.100. Предмет на делото е правоотношението по
полицата от 19.07.2021г. и нейните общи условия. Променената редакция е в
подкрепа на тезата на ищеца и черпените от него права.
Поради горното е налице договорно основание ищецът да получи
плащане на застрахователно обезщетение за настъпилата трайна загуба на
работоспособност с 40 % от трудовата злополука от 18.10.2021г., което му е
отказано. Изчисленията на размера на застрахователното обезщетение от 76
517,28 лв. в исковата молба са верни, защото това е 40 % от ** размер на
годишния размер на база брутно месечно възнаграждение на ищеца, което е
2277.30лв. според списъка към полицата. Ищецът признава, че за временната
нетрудоспособност, настъпила от същата трудова злополука, ответникът му е
изплатил обезщетение в размер на ***. Тази сума, по силата на чл.108 от
общите условия на договора и чл.5 от общите договорености на полицата,
следва да се приспадне от обезщетението за трайно намалена
работоспособност от 76 517.28лв., в резултат на което дължимият и
неизплатен остатък е 73 923,17 лв., до която сума искът е доказан по
основание и размер и ще се уважи, а за разликата следва да се отхвърли.
Ищецът претендира и обезщетение за забавено плащане на сумата от
датата на изричния писмен отказ на ответника 20.03.2023г. По силата на чл.12
от Наредбата за задължително застраховане на работниците и служителите за
риска "трудова злополука", дължимото застрахователно обезщетение или
сума по задължителната застраховка "Трудова злополука" се заплаща в 15-
дневен срок след представянето на всички посочени в застрахователния
договор документи. Това означава, че вземането има падеж и след изтичането
му, както при всяко парично вземане, длъжникът изпада в забава. По данни на
отказа от 20.03.2023г., преписката по претенцията на ищеца за плащане на
18
обезщетение за ТНР е образувана на 07.03.2023г. Няма данни да са изискани
допълнителни документи, поради което плащане се дължи до 12.03.2023г. От
тази дата ответникът е в забава, защото се доказа основателност на искането.
Следователно към 20.03.2023г. забавата вече е налице, поради което и
претенцията по чл.86 от ЗЗД е доказана и следва да се уважи.
При този изход на делото на съда се дължи плащане на ДТ за уважения
размер на иска от 2 956.93лв. и възстановяване на разходите за депозит за
вещо лице от 338.14лв.
На пълномощника на ищеца адвокат Т. Й., предоставил безплатна
правна защита по делото, следва да се присъди адвокатско възнаграждение,
съобразно изхода на спора, в размер на 6 541.83лв., определено с оглед
правната и фактическа сложност на делото и извършените процесуални
действия по защита и аргументиране на юридическата теза.
С оглед изложеното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление гр. София, п.к. 1504, район Оборище, бул.
„Княз Александър“ № 69, да плати на И. К. Х. ЕГН ********** от ***,
съдебен адрес *** чрез адв. Т. Й., сумата от 73 923,17лв. /седемдесет и три
хиляди деветстотин двадесет и три лева и седемнадесет стотинки/,
представляваща застрахователно обезщетение в размер на 40 % от
застрахователната сума от ** размер на годишна брутна работна заплата по
застраховка „Трудова злополука“, след приспадане на изплатеното
обезщетение за временна неработоспособност, по полица №
0111210077002428 от 25.07.2021г., сключена между ответника
„ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД и работодателя на ищеца **, поради
настъпил покрит застрахователен риск – трудова злополука на 18.10.2021г.,
установена с Разпореждане № 5104 – 20 – 69 от 05.11.2021г. на на НОИ, ТП -
**, ведно със законна лихва върху главницата от датата на отказа на
застрахователя да изплати обезщетението 20.03.2023г. до изплащането му.
ОСЪЖДА „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление гр. София, п.к. 1504, район Оборище, бул.
19
„Княз Александър“ № 69, да плати на адвокат Т. Н. Й. ЕГН ********** със
служебен адрес *** сумата от 6 541.83лв. /шест хиляди петстотин четеридесет
и един лева и осемдесет и три стотинки/, представляваща възнаграждение за
предоставена безплатна правна защита по делото.
ОСЪЖДА „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление гр. София, п.к. 1504, район Оборище, бул.
„Княз Александър“ № 69, да плати на Окръжен съд Пловдив ДТ за уважения
размер на иска от 2 956.93лв. и възстановяване на разходите за депозит за
вещо лице от 338.14лв., общо 3 295.07лв. /три хиляди двеста деветдесет и пет
лева и седем стотинки/.
Решението може да бъде обжалвано пред Апелативен съд гр. Пловдив с
въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Окръжен съд – Пловдив: _______________________
20