Р Е Ш Е
Н И Е
№............../............2022
г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ВАРНА, ПЕТНАДЕСЕТИ СЪСТАВ,
В
публичното съдебно заседание на пети октомври две хиляди двадесет и втора
година в състав
СЪДИЯ ЕВЕЛИНА
ПОПОВА
При
участието на секретаря ВЕСЕЛКА КРУМОВА като разгледа докладваното от съдията
адм. дело № 917/2022 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
по делото е образувано по жалба на ЕТ доктор В.М.Р. – Г. с фирма на ЕТ
„Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – ЮГ – д-р В.Г.“
срещу заповед № РД-11-220/6/ от 28.03.2022 г. на директора
на РЗОК – Варна, с която за нарушаването на чл. 217 и чл. 218 ал. 2 т. ІА
т. 1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. /оттук нататък наричан НРД за
2020-2022 г./ на лечебното заведение за ПИМП ЕТ „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ – ЮГ – д-р В.Г.“ са наложени на основание
чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г. десет санкции „финансова неустойка“, всяка
в размер на 100 /сто/ лева или общо 1000 /хиляда/ лева санкция. С твърдение, че
медицинската документация, предмет на проверката, е водена изрядно и за
извършените прегледи и издадени във връзка с тях амбулаторни листи директорът
на РЗОК – Варна е уведомяван ежедневно по електронен път като правата на пациентите
са спазени съобразно с добрата медицинска практика, се иска заповедта да бъде
отменена, изцяло или частично, а в отношение на евентуалност – размерът на
наложените с нея финансови неустойки да бъде намален до нормативно установения
минимум, тъй като налагането им над него е немотивирано и несъобразено с
данните по конкретната проверка.
В
проведените по делото открити съдебни заседания жалбата се поддържа чрез
пълномощника на жалбоподателя адвокат Ю.Г., който в пледоарията по същество на
спора в с. з. на 05.10.2022 г. пледира за маловажност на нарушенията по девет
от общо десетте точки на заповедта /без това по точка 9/, а по точка 9 счита,
че нарушение изобщо няма. Сочи, че въпреки че е безспорно, че е извършена
проверка от контролните органи на РЗОК, при която са констатирани отразените в
заповедта обстоятелства за липсата на приложени по здравните досиета на
пациентите 10 амбулаторни листи на хартиен носител /по един издаден на всеки
пациент и неприложен по здравното му досие/, нарушенията са маловажни, тъй като
всеки амбулаторен лист се изпраща веднага след издаването му по електронен път
на контролиращия орган, поради което те са му известни. Поради това намира, че в
период, в който стремежът е към електронизация, нарушенията на изискването за
съхраняване на хартиен екземпляр от амбулаторния лист в здравното досие на
пациента са напълно формални, след като проверката за амбулаторните листи може
да се извърши по електронен път. Относно посочения в точка 9 от заповедта
амбулаторен лист сочи, че по някаква причина той се е намирал в пациента, който
го е върнал обратно при лекаря, поради което счита, че нарушение изобщо няма. В
отношение на евентуалност се позовава и на факта, че независимо, че в заповедта
е посочено, че санкцията за всяко от нарушенията следва да се определи към
минимума, с разпоредителната част на акта тя е наложена незаконосъобразно в
по-висок размер. Поради това моли да бъде изменена да законоустановения
минимум за всяко от нарушенията, след
като с тях не се застрашава по никакъв начин животът и здравето на пациентите. Претендира
на доверителя му да бъдат присъдени сторените по делото разноски.
Директорът
на РЗОК – Варна, ответник по делото на основание чл. 153 ал. 1 предл. второ АПК, оспорва изцяло жалбата чрез пълномощника си юрисконсулт Й., който в
пледоарията по съществото на спора в с. з. на 05.10.2022 г. претендира при
отхвърлянето й лечебното заведение да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Варна разноски
за юрисконсултско възнаграждение. Относно възражението на жалбоподателя за
маловажност на нарушенията сочи, че в пар. 1, т. 4 от НРД за 2020 – 2022 г. е регламентирано
кои нарушения се приемат за маловажни, що се отнася до работата с медицинска
документация, като те са относими към отсъствието на реквизити в амбулаторния
лист. Немаловажността на нарушаването на изискването за съхранение на амбулаторния
лист в здравното досие на пациента обосновава с обстоятелството, че това
изискване се явява гаранция, че пациентът е бил на преглед в лечебното
заведение и е бил информиран за здравословното си състояние и за лечението,
което му се определя, като всички тези обстоятелства се установяват именно чрез
подписа му в документа. Сочи, че с индивидуализираните
в мотивите на заповедта нарушения лечебното заведение не е спазило задължението
си да формира медицинско досие на пациента и да го съхранява в амбулаторията си
и именно по причина, че са извършени няколко еднотипни нарушения, свързани с различни
пациенти, директорът на РЗОК е наложил наказанията над определения минимум за
всяко от тях. Оспорва становището на пълномощника на жалбоподателя, че по точка
9 от заповедта няма извършено нарушение като счита, че в процеса по никакъв
начин не е оборена констатацията на контролните органи, възприета и в заповедта
на директора на РЗОК, че посоченият в тази точка амбулаторен лист също не е
приложен към момента на проверката в здравното досие на пациента.
Като съобрази, че като родово и местно компетентен
правораздавателен орган е сезиран с предявено от процесуално легитимирано лице
в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 АПК вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО оспорване на подлежащ
на съдебен контрол съгласно чл. 76 ал. 5 ЗЗО индивидуален административен акт,
съдът намира производството по делото за процесуално допустимо и поради това за
подлежащо на разглеждане и произнасяне по основателността на отправеното искане.
По основателността на оспорването съдът прие за
установено от фактическа и правна страна следното:
Между страните по делото няма спор, че лечебното
заведение за ПИМП ЕТ „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ – ЮГ – д-р В.Г.“ е изпълнител по
сключени с НЗОК като възложител индивидуален договор № 030571/06.02.2020 г.
Със заповед № РД-11-220/24.02.2022 г. /л. 1 от
адм. преписка/ директорът на РЗОК – Варна като орган, който съгласно чл. 20 ал. 1 т. 2 ЗЗО организира и ръководи дейността на РЗОК, е
наредил да бъде извършена, на основание чл. 72 ал. 3 ЗЗО, в срок до 22.03.2022
г. самостоятелна, планова, тематична проверка на лечебното заведение по
изпълнението на ЗЗО и НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. Проверката е
възложил на контрольорите от отдел ДКИМДПА на РЗОК – Варна А.Д.Л. и К.А.Й. като
за резултатите от нея е посочил, че следва да се състави и връчи протокол в 2
екземпляра – един за лечебното заведение и един за директора на РЗОК. Заповедта
е доведена до знанието на управителя на лечебното заведение д-р В.Г. на
01.03.2022 г., което обстоятелство е удостоверено с подписа й под съдържането
на документа. Възможността за извършването на планови проверки от страна на
контрольорите на РЗОК изрично е разписана в чл. 74 ал. 2 ЗЗО като една от възможните
форми на контрол върху дейността на лечебните заведения.
На основание чл. 74 ал. 3 ЗЗО за резултатите от
проверката, сочещи на установени нарушения по чл. 73 ал. 1 ЗЗО от страна на
лечебното заведение, контрольорите от РЗОК – Варна са съставили протокол №
РД-11-220/1/08.03.2022 г. /л. 4 – 7 от адм. преписка/. В раздел ІІІ на
протокола са посочили, че при проверката на 30 избрани на случаен принцип
здравни медицински досиета на здравно осигурени лица от пациентската листа на
доктор В.М.Р.-Г. е констатирано неспазване на изискванията за работа с първична
медицинска документация, съгласно НРД за 2020-2022 г. и Приложение № 2
„Първични медицински документи“ към него. Нарушенията са описани в общо десет
пункта на протокола, като индивидуализирано, всяко от тях се състои в следното:
По пункт първи: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в здравното досие на
задължително здравно осигуреното лице Н.И.А. амбулаторен лист № 010529/16.07.2021 г. с отразен консултативен преглед с МКБ
J00 /Остър
назофарингит/, отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл
за дейност за м. юли 2021 г.
По
пункт втори: На 01.03.2022 г. в
амбулаторията си в гр. Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в здравното досие на
задължително здравно осигуреното лице С.М.Д. амбулаторен лист № 008039/01.07.2020
г. с отразен консултативен преглед с МКБ J00 /Остър назофарингит/, отчетен в РЗОК – Варна
с XML-файл за дейност за м. юли 2020 г.
По
пункт трети: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в здравното досие на
задължително здравно осигуреното лице А.А.А. амбулаторен лист № 015087/06.11.2020
г. с отразен консултативен преглед с МКБ В01.9 /Варицела без усложнения/,
отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл за дейност за м.
ноември 2020 г.
По
пункт четвърти: На 01.03.2022 г. в
амбулаторията си в гр. Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г.
не съхранява в здравното досие на задължително здравно осигуреното лице М.И.К.
амбулаторен лист № 011286/02.08.2021 г. с отразен консултативен преглед с МКБ J00 /Остър назофарингит/, отчетен в РЗОК – Варна
с XML-файл за дейност за м. август 2021 г.
По
пункт пети: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в
здравното досие на задължително здравно осигуреното лице Д.Н. Д. амбулаторен
лист № 020187/17.12.2021 г. с отразен консултативен преглед с МКБ J00
/Остър назофарингит/, отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл
за дейност за м. декември 2021 г.
По
пункт шести: На 01.03.2022 г. в
амбулаторията си в гр. Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г.
не съхранява в здравното досие на задължително здравно осигуреното лице Н.М.Л.
амбулаторен лист № 006454/07.05.2021 г. с отразен консултативен преглед с МКБ В34.9
/Вирусна инфекция, неуточнена/, отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл за дейност за м. май 2021 г.
По
пункт седми: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в
здравното досие на задължително здравно осигуреното лице Б.Е.Т. амбулаторен
лист № 001402/19.01.2022 г. с отразен консултативен преглед с МКБ J03.9
/Остър тонзилит, неуточнен/, отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл
за дейност за м. януари 2022 г.
По
пункт осми: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в
здравното досие на задължително здравно осигуреното лице Х.У.Г. амбулаторен
лист № 000063/04.01.2022 г. с отразен консултативен преглед с МКБ J40
/Бронхит, неуточнен/, отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл
за дейност за м. януари 2022 г.
По
пункт девети: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в
здравното досие на задължително здравно осигуреното лице Д.Н.А. амбулаторен
лист № 011819/16.09.2020 г. с отразен консултативен преглед с МКБ М21.4 /Плоско
стъпало (pes planus) (придобито)/,
отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл за дейност за м. септември
2020 г.
По
пункт десети: На 01.03.2022 г. в амбулаторията си в гр.
Варна на ул. „Любен Каравелов“ № 26, ет. 1 доктор В.М.Р.-Г. не съхранява в
здравното досие на задължително здравно осигуреното лице Б.А.Б. амбулаторен
лист № 011646/09.08.2021 г. с отразен консултативен преглед с МКБ В34.9
/Вирусна инфекция, неуточнена/, отчетен в РЗОК – Варна с XML-файл
за дейност за м. август 2021 г.
Относно изпълнителните деяния и по десетте
пункта от протокола контрольорите от РЗОК-Варна са приели, че с тях лечебното
заведение е извършило нарушение на установените изисквания за работа с първична
медицинска документация, съгласно чл. 217 и чл. 218 ал. 2 т. Іа т. 1 от НРД за
2020-2022 г.
В чл. 33 ал. 1 т. 1, намиращ
систематичното си място в глава Десет „Документация и документооборот“ на НРД
2020 – 2022 г., като част от здравната документация във връзка с
оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО
са посочени първичните медицински документи съгласно Приложение № 2. Според поместения в същата глава чл. 35 документацията и документооборотът за ИМП се уреждат в специалната
част на НРД. Относно извънболничната медицинска помощ това е раздел ІХ „Документация
и документооборот за изпълнителите на извънболнична помощ“, поместен в глава
Седемнадесета „Извънболнична медицинска помощ“. С поместения в този раздел чл. 217 е регламентирано, че документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на медицинска помощ, включва
първични медицински и финансови документи съгласно Приложение № 2 и глава Десет. В чл. 218
ал. 1 т. 1 от НРД за 2020-2022 г. на първо място измежду изброените първични
медицински документи е посочен амбулаторният лист (бл. МЗ-НЗОК № 1). Съгласно чл.
218 ал. 2 т.
ІА от НРД за 2020-2022 г. амбулаторният лист (бл. МЗ-НЗОК № 1) се издава от
общопрактикуващия лекар, който на основание т. 1 от т. ІА на чл. 218 ал. 2,
освен че трябва да изпрати през портала на НЗОК подписан с електронния си
подпис електронен отчет в определен от НЗОК формат за извършената и отразена в
амбулаторния лист дейност по отношение на здравно осигуреното лице, но и трябва
да приложи към здравното (медицинско) досие на здравно осигуреното лице екземпляр
от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от общопрактикуващия лекар и от
здравно осигуреното лице. По силата на същата норма в това досие се съдържат всички
медицински документи на здравно осигуреното лице като то подлежи на съхранение в
кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от лечебното
заведение – изпълнител на ПИМП, амбулаторен лист за извършения преглед следва
да се предостави на пациента.
В изпълнение на чл. 74 ал. 3 ЗЗО на 10.03.2022
г. управителят на лечебното заведение д-р В.Г. е запозната с констатациите в изготвения
от контрольорите на РЗОК - Варна протокол № РД-11-220/1/08.03.2022 г., за което
е положила подписа си под документа. Същевременно на основание същата правна
норма екземпляр от протокола е изпратен на директора на РЗОК – Варна и на РК на
БЛС – Варна, съответно с писма вх. № РД-11-220/2/10.03.2022 г. и изх. №
6201-161/11.03.2022 г. /л. 22 и 24 от
адм. преписка/.
В 7-дневния срок по чл. 74 ал. 4 ЗЗО от страна
на лечебното заведение, обект на проверката, не е подадено писмено становище по
констатациите в протокола. Същевременно още в хода на проверката и преди да
бъде изготвен протокол № РД-11-220/1/08.03.2022 г. управителят на лечебното
заведение е подписал на 01.03.2022 г. ръкописно изготвен документ, в който е
потвърдил, че амбулаторните листи под № 010529/16.07.2021 г.; №
008039/01.07.2020 г.; № 015087/06.11.2020 г.; № 011286/02.08.2021 г.; № 020187/17.12.2021 г.; № 006454/07.05.2021
г.; № 001402/19.01.2022 г.; № 000063/04.01.2022 г.; № 011819/16.09.2020 г. и № 011646/09.08.2021
г. не се съхраняват в амбулаторията на лечебното заведение като за нуждите на
проверката ги разпечатва от xml-файл /л. 21 от адм. преписка/. Разпечатаните по
този начин амбулаторни листи са приложени от л. 11 до л. 20 от адм. преписка.
След изтичането на срока за становище по чл. 74
ал. 4 ЗЗО, съобразявайки, че такова не е подадено от страна на лечебното
заведение, един от контрольорите, извършили проверката, е подал до директора на
РЗОК-Варна доклад вх. № РД-11-220/4/22.03.2022 г. /л. 25 от адм. преписка/, в
който е предложил на лечебно заведение за ПИМП ЕТ „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ – ЮГ – д-р В.Г.“ за посочените в раздел
ІІІ, т. 1 – 10 вкл. на протокол № РД-11-220/1/08.03.2022 г. нарушения на
изискванията за работа с първични медицински документи по чл. 217 и чл. 218 ал.
2 т. ІА т. 1 от НРД за 2020-2022 г. да бъде наложена, на основание чл. 416 ал.
1 от НРД за 2020-2022 г., санкция „финансова неустойка“ в общ размер на 1000
лв. /10х100лв./.
Последвало е издаването на обжалваната по делото
заповед № РД-11-220/6/28.03.2022 г. на директора на РЗОК – Варна, с която при
пълно възприемане на съдържащите се в раздел ІІІ, т. 1 – 10 вкл. от протокол №
РД-11-220/1/08.03.2022 г. констатации за извършени от лечебно заведение за ПИМП
ЕТ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – ЮГ –
д-р В.Г.“ нарушения на чл. 217 и чл. 218 ал. 2 т. ІА т. 1 от НРД за 2020-2022
г. е наложил на същото, на основание чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г.,
десет отделни санкции „финансова неустойка“, всяка в размер по 100 лв., или
общо 1000 лв. финансова неустойка /л. 27 – 29 от адм. преписка/. За да обоснове
налагането на санкция в по-висок размер от минималния нормативно установен,
административният орган се е позовал в мотивите на заповедта на обстоятелството,
че в случая са извършени няколко независими едно от друго нарушения от един и
същ вид.
Заповедта е издадена в условията на заместване
на директора на РЗОК -Варна съгласно издадената за целта заповед №
РД-09-88/22.06.2021 г., с раздел І, т. 6 на която директорът на РЗОК – Варна е
наредил при негово отсъствие д-р Петя
Стефанова Мичева -Димитрова в качеството й на заместник-директор на РЗОК-Варна
да го представлява и подписва като директор на РЗОК-Варна всички документи във
връзка с осъществяване на контролната дейност на РЗОК -Варна по отношение на
договорните партньори, а именно заповеди за проверка, заповеди за санкция,
мотивирани писма, наказателни постановления, писмени покани за възстановяването
на суми, получени без правно основание и др. /л. 14 и 15 от делото/.
За доказване осъществяването на пълния
фактически състав на заместването при издаването на оспорената с жалбата
заповед № РД-11-220/6/28.03.2022 г. по делото са представени и приобщени към
доказателствения материал в с. з. на 29.06.2022 г. заявление
от 04.03.2022 г. от д-р Д.Д.Димов, заемащ длъжността директор на РЗОК – Варна,
за ползването на 8 дни платен годишен отпуск за 2021 г. по чл. 156 КТ, считано
от 22.03.2022 г. до 31.03.2022 г., с изричното посочване, че по време на
отпуска ще бъде заместван от д-р П.С.М.-Д. и заповед № 162/04.03.2022 г., с
която на д-р Д.Д.Д., директор на РЗОК – Варна, е разрешено ползването на
платения годишен отпуск за посочения в заявлението период /л. 29 от делото/.
В проведеното на 29.06.2022 г. първо съдебно
заседание по делото пълномощникът на жалбоподателя адвокат Ю.Г. е заявил, че не
оспорва факта, че при проверката от контролните органи на РЗОК – Варна
амбулаторните листи действително не са се съдържали в здравните досиета на
пациентите. В смислово отношение това изявление съвпада напълно с посоченото и от
управителя на лечебното заведение д-р В.Г. в приложеното на л. 21 от адм.
преписка ръкописно изготвено изявление. Относно
описания в точка 9 от обжалваната заповед амбулаторен лист № 011819/16.09.2020
г. в с. з. на 29.06.2022 г. адвокат Г. е посочил, че макар при проверката той
действително да не се е намирал в здравното досие на пациента, впоследствие е
бил върнат от него на общопрактикуващия лекар, поради което в крайна сметка е
останал по здравното досие. Позовал се е и на факта, че в същия ден, в който на
пациента е издаден процесният по делото амбулаторен лист № 011819/16.09.2020
г., в малко по-ранен час общопрактикуващият лекар му е издал и амбулаторен лист
№ 011818/16.09.2020 г., което според адвокат Г. доказвало обстоятелството, че с
пациента е „работено на тази дата“ /цитат от протоколираното му изявление в
съдебното заседание от 29.06.2022 г./. От
приобщения към доказателствения материал по делото амбулаторен лист №
011818/16.09.2020 г. /л. 23/ се установява, че той, както и амбулаторен лист №
011819/16.09.2020 г., е издаден от доктор В.М.Г. на здравно осигурения пациент Д.Н.А.,
но с отразен в него консултативен преглед с МКБ Z00.0.
Вписаният в амбулаторен лист № 011818/16.09.2020 г. час на издаване е 12:20 ч.,
докато посоченият в амбулаторен лист № 011819/16.09.2020 г. час на издаване е
12:45 ч.
Така възприетите от съда факти въз основа на
приобщения по делото доказателствен материал дават основание за следните правни
изводи:
Обжалваната заповед № РД-11-220/6/28.03.2022 г. е
акт на компетентен административен орган, като се има предвид, че с чл. 74 ал.
5 ЗЗО правомощията за налагане на санкции при установени с протокол по чл. 74
ал. 3 ЗЗО нарушения по чл. 73 ал. 1 ЗЗО, когато изобщо липсва подадено в срока
по чл. 74 ал. 4 ЗЗО становище по протокола, изрично са разписани за управителя
на НЗОК, респективно за директора на съответната РЗОК. В случая това е
директорът на РЗОК – Варна, на чиято територия е и медицинската практика на
провереното на основание негова заповед № РД-11-220/24.02.2022 г. лечебно
заведение. Заповедта за налагане на санкциите е подписана в условията на
заместване на директора на РЗОК – Варна като по делото са събрани необходимите
доказателства, сочещи на осъществяването на всички задължителни елементи от
фактическия състав на заместването /заповед № РД-09-88/22.06.2021 г., заявление
за ползване на платен годишен отпуск, заповед № 162/04.03.2022 г. за
разрешаване ползването на отпуска/.
Спазена е формата на административния акт като
съгласно изискванията на чл. 59 ал. 1 и 2 АПК той е мотивиран, има посочен
издател и адресат и същевременно съдържа ясна разпоредителна част, осигуряваща възможност
за изпълнението му.
Възприетите от съда факти в тяхната хронологична
последователност сочат, че в хода на финализираното със заповед № РД-11-220/6/28.03.2022
г. административно производство не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените
правила. Съгласно чл. 391 ал. 1 НРД за 2020-2022 г., контролът по изпълнение на
договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел
Х от ЗЗО и глава Двадесета от НРД, наименована „Условия и ред за контрол по изпълнение
на договорите за оказване на медицинска помощ“. Изхождайки от поместените
разпоредби в раздел Х ЗЗО и в глава Двадесета от НРД, съдът намира, че в случая
са били спазени всички съществени изисквания за законосъобразното осъществяване
на проверката от контролните органи на РЗОК и за издаването на финализиращата я
заповед на директора на РЗОК – Варна.
Проверката на лечебното заведение е извършена от
оторизирани за това длъжностни лица като се има предвид, че съгласно чл. 72 ал.
2 ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, които могат да бъдат
извършени както от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед
на управителя на НЗОК, така и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, като съгласно
чл. 72 ал. 3 ЗЗО служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки
на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, което условие
в случая е спазено с издадената от директора на РЗОК – Варна заповед №
РД-11-220/24.02.2022 г. Съгласно чл. 73 ал. 1 т. 2 ЗЗО в обема на правомощията
на контролните органи по чл. 72 ал. 2 ЗЗО се включва и проверката на
регламентираните в НРД отчетни документи на изпълнителите на медицинска и/или
дентална помощ. За резултатите от проверката, сочещи на констатирани нарушения
на регламентираните в НРД за 2020-2022 г. изисквания за работа с първични
медицински документи, проверяващите дейността на лечебното заведение
контрольори от РЗОК-Варна са съставили изискуемия по чл. 74 ал. 3 ЗЗО
констативен протокол, като са спазили задължението да връчат екземпляр от него
на лечебното заведение; на директора на РЗОК и на районната колегия на БЛС.
Осигурена е била възможност на лечебното заведение да подаде в срока по чл. 74
ал. 4 ЗЗО писмено становище по протокола пред директора на РЗОК-Варна и едва след
като то не се възползвало от нея е била издадена предвидената в чл. 74 ал. 5 ЗЗО
заповед за налагане на санкции за констатираните в протокола нарушения. При
наличието на която и да било от уредените в чл. 74 ал. 5 ЗЗО хипотези за
издаването на заповедта /непостъпило в срока по чл. 74 ал. 4 ЗЗО писмено
становище до директора на РЗОК по констатациите в протокола или подадено в този
срок становище, в което обаче не се съдържат възражения по констатациите на проверяващите
длъжностни лица/ директорът на РЗОК действа в условията на обвързана
компетентност като е длъжен да издаде заповед за установените в протокола по
чл. 74 ал. 3 ЗЗО нарушения. При това, за разлика от уредбата по чл. 75 и 76 ЗЗО, в хипотезите на чл. 74 ал. 5 ЗЗО случаят изобщо не се изпраща на
Арбитражна комисия, защото отсъствието на подадени възражения сочи на безспорност
на установените нарушения.
Аналогични на горните разпоредби на ЗЗО са и поместените
в глава Двадесета от НРД за 2020-2022 г. разпоредби на чл. 393 ал. 1; чл. 397
ал. 3; чл. 399 ал. 1; чл. 401 ал. 1 и 2 и чл. 402, а също и поместената в глава
Двадесет и първа, раздел ІІІ, разпоредба на чл. 422 ал. 1.
Относно спазването на приложимите
материалноправни разпоредби съдът намира следното:
Съгласно чл. 403 от НРД за 2020-2022 г. санкциите
се налагат по реда на глава Двадесет и първа.
Съгласно чл. 408 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г.,
намиращ систематичното си място в глава Двадесет и първа, при
констатирани нарушения от длъжностните лица по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО по изпълнението
на договорите за оказване на медицинска помощ се налагат:
1/ санкциите, предвидени в тази глава;
2/ глоби или имуществени санкции съгласно
административнонаказателните разпоредби на ЗЗО.
Чл. 408 ал. 2 от НРД за 2020-2022 г. сочи, че предвидените
в глава Двадесет и първа санкции се
прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава Двадесета, по какъвто ред
са установени нарушенията, описани от контрольорите на РЗОК-Варна в съставения от
тях протокол № РД-11-220/1/08.03.2022 г.
В доразвитие на посоченото в чл. 408 ал. 1 т. 1
от НРД за 2020-2022 г., в чл. 412 ал. 1 от НРД за 2020 – 2022 г. видово са
разграничени санкциите по НРД като те са общо два вида: финансова неустойка или
прекратяване на договор. Съгласно чл. 412 ал. 2 от НРД за 2020-2022 г., за
всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.
Съгласно посочения в обжалваната заповед като
основание за налагане на санкциите чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г., поместен
в глава Двадесет и първа на НРД, когато изпълнител на извънболнична медицинска
помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова
документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 50 до 150 лв. С чл. 416 ал. 2 за повторните нарушения по ал. 1 е
предвиден завишен размер на финансовата неустойка: от 100 до 300 лв.
Индивидуализираните в т. 1 до 10 на протокол № РД-11-220/1/08.03.2022 г. и в т. 1 до 10 на
заповед № РД-11-220/6/28.03.2022 г. изпълнителни деяния, за които административният
орган е наложил на лечебното заведение предвидената в чл. 416 ал. 1 от НРД за
2020 -2022 г. финансова неустойка, са свързани именно с нарушаването на
изискванията за работа с медицинска документация, като се има предвид, че с чл. 218 ал. 2 т. ІА т. 1 от НРД за 2020-2022
г. на изпълнителите на
извънболнична медицинска помощ е вменено изискване екземпляр от всеки един
издаден на хартиен носител от общопрактикуващия лекар амбулаторен лист на здравно осигурено лице,
подписан от лекаря и от здравно осигуреното лице, да се приложи и съхрани във
воденото при лекаря здравно досие на пациента. При това изискването е напълно
отделно и независимо от другото вменено със същата разпоредба изискване към
общопрактикуващия лекар да изпраща през портала на НЗОК подписан с електронния му
подпис електронен отчет в определен от НЗОК формат за извършената и отразена в
амбулаторния лист дейност по отношение на здравно осигуреното лице.
Необходимостта от разграничаване на двете изисквания е продиктувана от факта,
че именно посредством положения ръкописен подпис на здравно осигуреното лице върху
хартиения екземпляр на амбулаторния лист може да се удостовери, че на
посочените в амбулаторния лист дата и час това лице действително е било на
преглед в кабинета на общопрактикуващия лекар във връзка с вписаните в
амбулаторния лист здравословни оплаквания; прегледът му е бил извършен и то е
било запознато с поставената му диагноза, с определеното от лекаря лечение и с
назначените му изследвания.
Лишена от основание е тезата на пълномощника на
жалбоподателя, че по точка 9 от заповедта за налагане на финансовите неустойки нямало
нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, защото пациентът
малко преди това бил прегледан за друг здравословен проблем при
общопрактикуващия лекар, за което действително свидетелства издаденият му
амбулаторен лист № 011818/16.09.2020 г., предшестващ процесния по точка 9
амбулаторен лист № 011819/16.09.2020 г. Както се посочи, според чл. 218 ал. 2 т. ІА т. 1 от НРД за 2020-2022 г. екземпляр от всеки един издаден от изпълнителя
на извънболничната медицинска помощ амбулаторен лист трябва да бъде приложен
към здравното досие на пациента, поради което изпълнението на това изискване по
отношение на един от издадените амбулаторни листи не рефлектира по никакъв
начин върху задължението на лекаря да приложи към здравното досие на пациента
екземпляр и от всеки последващо издаден му амбулаторен лист, без значение малка
или голяма е времевата разлика между тях. Ирелевантен за състава на нарушението
е фактът, че след проверката пациентът е върнал при лекаря собствения си
екземпляр от амбулаторен лист № 011819/16.09.2020 г., за да го приложи той към
здравното му досие. Чл. 218 ал. 2 т. ІА т. 1 от НРД
2020-2022 г. поначало предвижда, че освен екземплярът от амбулаторния лист,
който общопрактикуващият лекар трябва да приложи към досието на здравно
осигуреното лице, той трябва да връчи отделен екземпляр от същия документ и на самото
здравно осигурено лице. Това, че в случая на добра воля пациентът е върнал на
лекаря собствения си екземпляр от амбулаторния лист, за да го приложи той към
здравното му досие, не променя факта, че лекарят е нарушил задължението си
своевременно да приложи и съхрани в амбулаторията другия екземпляр от
документа.
Неоснователно е и позоваването на пълномощника
на жалбоподателя на маловажност на нарушенията. Действително, съгласно чл. 408
ал. 4 от НРД за 2020 -2022 г., за маловажни случаи на нарушения наказващият
орган не налага наказание, а следва да направи предписание за отстраняване на
нарушението и да предупреди нарушителя, че при повторното извършване на
нарушение ще му бъде наложена санкция. За внасянето на яснота и предвидимост
при прилагането на разпоредбата, в § 1 т. 4 от ДР на НРД за 2020-2022 г. са регламентирани
изчерпателно всички маловажни случаи по смисъла на чл. 408 ал. 4 като за извънболничната
медицинска помощ те са сведени до следните хипотези на нарушения: - липса в
амбулаторния лист на подпис и/или печат на извършилия дейността общопрактикуващ
лекар; - липса на подпис и/или печат на извършилия дейността специалист в
амбулаторния лист и/или в направлението (бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и
бл. МЗ-НЗОК № 4); - липса на някои от посочените в приложение № 9 консумативи –
за изпълнителите на ПИМП; - липса на някои от посочените в приложение № 10
консумативи за извършване на общомедицински дейности – за изпълнителите на
СИМП. Видно е, че случаи от порядъка на посочените в т. 1 до т. 10 на протокол
№ РД-11-220/1/08.03.2022 г. и в т. 1 до т. 10 на заповед № РД-11-220/6/28.03.2022
г. не попадат между тях.
При издаването на заповедта административният
орган правилно е приложил чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г., а не по-тежкия
състав на чл. 416 ал. 2 от НРД за 2020-2022 г., тъй като в случая не е налице
повторност на нарушението по смисъла на
§1 т. 3 ДР на НРД за 2020-2022 г.
Неправилно обаче за всеки един от десетте установени
при проверката на лечебното заведение случаи на неспазване на изискването за
прилагане към здравното досие на здравно осигурените лица на екземпляр от
издадения им амбулаторен лист директорът
на РЗОК е наложил на ПИМП ЕТ „Амбулатория за индивидуална практика за първична
медицинска помощ – ЮГ – д-р В.Г.“, на основание чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020 –
2022 г., десет отделни санкции „финансова неустойка“, всяка от които е
определил в размер на 100 /сто/ лева. Всички констатирани от контролните органи
на РЗОК – Варна случаи са относими все към едно и също по вида си нарушение,
обективирано в неспазване на регламентираното в чл. 218 ал. 2 т. ІА т. 1 от НРД за 2020-2022 г. изискване към
общопрактикуващите лекари относно работата им с първичната медицинска
документация. За него следва да се приложи и само една санкция по чл. 416 ал. 1
от НРД за 2020 – 2022 г. като броят на случаите, при които е установено подобно
неспазване на установените изисквания има значение единствено за определянето
на нейния размер в рамките на зададените с чл. 416 ал. 1 параметри.
Аргумент в подкрепа на разбирането, че със заповедта по чл. 74 ал. 5 ЗЗО административният
орган е следвало да наложи само една санкция „финансова неустойка“ по чл. 416
ал. 1 от НРД за всички констатирани при проверката случаи, при които
общопрактикуващият лекар д-р В.Р.-Г. не е спазила задължението си да приложи
към здравното досие на пациентите екземпляр от издадените им амбулаторни листи,
е и нормата на чл. 412 ал. 3 от НРД за 2020 – 2022 г., според която при констатирани
нарушения, извършени от различни лекари от лечебното заведение – изпълнител на
извънболнична помощ, за всяко едно от тях се налага съответната санкция, като
на основание следващата ал. 4 в случаите на ал. 3 общият размер на санкцията представлява
сбор от санкциите за всяко едно нарушение. Следователно, по аргумент от
противното на чл. 412 ал. 3 от НРД за 2020-2022 г., ако всички установени
случаи на неспазване на изискванията за работа с медицинската документация са
относими към дейността все на един и същ лекар /в случая това е доктор В.Р.-Г./,
то е налице един състав на нарушение по чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г.,
за което следва да се наложи една санкция „финансова неустойка“ в границите,
установени с разпоредбата.
Предвид доказаността на извършеното нарушение по чл. 416 ал. 1 от НРД за
2020-2022 г., обжалваната заповед по чл. 74 ал. 5 ЗЗО следва единствено да се
измени от съда, съгласно правомощието му по чл. 172 ал. 2 предл. четвърто АПК
вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО, като общо наложената с нея финансова неустойка в размер
на 1000 лв. /10х100лв./ се намали на 150 лв., колкото е максимално предвиденият
по чл. 416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г. размер на финансовата неустойка за този
вид нарушение. Ангажирането на максимално възможния размер на санкцията по чл.
416 ал. 1 от НРД за 2020-2022 г. е оправдано от факта, че в случая от
контролните органи на РЗОК-Варна е констатирано многократно пренебрегване от
страна на доктор В.Р.-Г. на изискването за прилагане към здравното досие на
пациентите-здравно осигурени лица на екземпляр от издадените им от лекаря
амбулаторни листи.
При този изход на спора и като се съобрази, че приложимият в случая чл. 143 АПК вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО не предвижда разпределянето на отговорността за
разноски в хипотезата на изменение на оспорения пред съда административен акт,
разноските по делото следва да се поемат от всяка от страните, така както са
направени.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш И
ИЗМЕНЯ заповед № РД-11-220/6/ от 28.03.2022 г. на директора на РЗОК – Варна
като НАМАЛЯВА от общо 1000 /хиляда/ лева на 150 /сто и петдесет/ лева
наложената на лечебно заведение за ПИМП ЕТ „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ – ЮГ – д-р В.Г.“ санкция „финансова
неустойка“ по чл. 416 ал. 1 от Национален рамков договор №
РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 –
2022 г. за извършено от лечебното заведение нарушение на чл. 218 ал. 2 т. ІА т.
1 от същия Национален рамков договор.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС РБ в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните по делото.
СЪДИЯ: