Решение по адм. дело №306/2024 на Административен съд - Добрич

Производството по делото е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето.

Образувано е по жалба на С. Г. С. [ЕГН] с постоянен адрес в [населено място], [улица], ет. З, ап. 5 срещу Експертно решение № 90818 - 43 от 17.05.2024 г. на НЕЛК (ЕР).

Изложени са доводи за постановяване на обжалваното решение при допуснати от адм. орган съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като в нарушение на чл. 35 АПК и чл. 62 НМЕ била неглижирана представената пред ТЕЛК медицинска документация, в резултат на което неправилно са прилагани и/или не са прилагани съответните разпоредби от Наредбата за медицинската експертиза и приложение № 1 и 2 към същата. Сочи се, че погрешно в оспореното решения НЕЛК приела, че се касае за състояние след операция установена при неврологичен преглед през м.09.2022 г. с описан подробно неврологичен статус и с данни от КТ, което покрива критериите на т. 15.3, част Седма от Приложението към НМЕ.

Игнорирани били обективираните в Амбулаторен лист № 240117017ASD от 11.01.2024 г. и Амбулаторен лист № 23135308F433 от 15.05.2023 г. данни, съгласно които в последните 14-18 месеца е налице т.нар. „ексцес“ в здравословното състояние на жалбоподателката и това налага сериозна преоценка на процента на трайна нетрудоспособност (ТНР), но в посока неговото завишаване и/или потвърждаване. През 2023 г. специалист невролог е установил, че в резултат на претърпяната травма и оперативна интервенция през 2021 г. състоянието на жалбоподателката е рецидивирало до „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и други отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. Извършеното обективно изследване с електромиогарфски методи установило коренчева увреда на ниво L4 - L5 - S1, двустранно тежка степен и периферно стволова увреда на нервус перонеус, двустранно средна степен. Това състояние е следвало да се обсъди на плоскостта на предвиденото от Приложението към НМЕ в Д. С., т. 15.1 и т. 15.2 НМЕ. В резултат на влошаващото се състояние по време на проведения ѝ втори преглед от специалист невролог около 7 месеца след първоначалния е обективно установено и наличието на “ДОЛНА ПАРАПАРЕЗА“, Втора степен и това нейно състояние кореспондирало с предвиденото в Приложението към НМЕ в разпоредбите на т.2.2 от Д. С., която предвижда добавянето на допълнителни проценти нетрудоспособност при наличието на състояние на „Парапареза“. Поддържа се в жалбата, че в резултат на необсъждането на тези писмени доказателства НЕЛК грубо е нарушила разпоредбата на чл. 63, ал. 3 НМЕ и не е пристъпила към ползване на методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти съгласно Приложение № 2 към НМЕ, с която се определя на крайния процент на ТНР при прилагането на който решаващия орган би достигнал до различни крайни фактически и правни изводи. В съдебно заседание, чрез упълномощения адвокат А.И. поддържа жалбата по изложените в нея основания. С писмените си бележки по съществото на спора излага, че практически на С. С. са присъдени 40 % в съответствие с част 7, т. 15.3 от Приложение 1 без да са преценени изчерпателно и докрай другите две увреди настъпили в състоянието на С. С., а именно Периферно - стволова увреда на нервус перонеус /перонеалния нерв/ двустранно - средна степен и Остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен и без да е изследван наличният двигателен дефицит при нея вследствие на долната парапареза и настъпилата мускулна слабост на долните крайници, която считаме, че категорично отговаря на т. 15.4 - 50%. Поддържа и тезата че неправилно в решението на НЕЛК периферно - стволова увреда на нервус перонеус /перонеалния нерв/ двустранно - средна степен и Остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен изобщо не са взети предвид при определяне на %ТНР при С. С.. В тази връзка намира, че ако бе отчетена Остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен същата би съответствала на т.2 Увреждания на главния и гръбначния мозък с различна етимология и характер, от които е последвало, подточка 2.2 - парапареза /горна, долна/, подточка 2.2.3 средна степен - 75% от Част 7 Нервни болести Приложение №1 към чл.63, ал.1 наредба за медицинската експертиза.

Ответникът НЕЛК- Специализиран състав по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания, с придружаващото административната преписка писмо подадено, чрез упълномощения юрк. К. изразява становище за неоснователност на жалбата и отправя искане за отхвърлянето й като такава и за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание представител не се явява.

Заинтересованата страна ТЕЛК при МБАЛ Добрич, не се явява в съдебно заседание и не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Агенция за хора с увреждания [населено място] не се явява в съдебно заседание и не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Регионална дирекция "Социално подпомагане" – Добрич не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Териториално поделение на НОИ - Добрич, не изразява становище по жалбата.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

С епикриза от 05.08.2021г. от МБАЛ „д-р Тота Венкова" АД- Габрово на С. Г. С. е поставена диагноза Фрактура на 1-9-10-11 ребро в дясно, фрактура на гръдни прешлени 11 и 12, комоцио церебри. Въз основа на образни изследвания е обективирана фрактурата с дислокация на първо и девето ребро в дясно, извършен консулт с ортопед - данни за травма на гръбначен стълб със засягане на 11 и 12ти гръдни прешлени. Описан е нормален неврологичен статус (л. 4 преписка).

С епикриза от УМБАЛ „Св. М.", Клиника по неврохирургия от дата 17.08.2021г, на жалбоподателката е поставена диагноза Травматична фрактура на L1 прешлен, ко-диагноза - множествени счупвания на ребра. Проведена е операция - пранспедикуларна стабилизация ЛЗ-Тх-12-Тх-11, ламинектомия /11, декомперсия на дурален сак и нервни коренчета. При постъпване е описан ветербален синдром в тораколумбален отдел. При проведения КТ-гръбначен мозък са описани фрактури на 8-9-10-11-ти ребра в дясно и 1 и 11-то ребро в ляво, фрактура на Т2 прешлен, суспекции за фрактуриране на Тх12, фрактура на 11. При изписване се описва неврологично подобрение, като болната е вертикализирана на първия следоперативен ден (л. 5 преписка).

Съгласно протокол на ЛКК от 27 и 28.01.2022г. са извършени са медицински прегледи, където е поставена диагнозата на водещото заболяване - множествени счупвания на ребра, като от прегледа е описан оперативния цикатрикс и липса на допълнителен неврологичен дефицит (л. 20 преписка).

На 10.06.2022г. е издадено медицинско направление за ТЕЛК, от която потвърдена същата диагноза, но като придружаваща, а като основна е описана счупване на други и неуточнени части на лумбосакралната част на гръбначния стълб и таза. Проведения неврологичен преглед разкрива болево ограничени активни и пасивни движения в поясния сегмент на гръбначния стълб при запазени рефлекси - без данни за парапареза (л. 26 преписка).

При проведен преглед с невролог на 15.06.2022г, поставена диагноза Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. От неврологичния преглед - вертебрален синдром и анталгична походка. ЕМГ от 15.06.2022г. - данни за преднокоренчева увреда (л. 29 - 32 преписка).

На 15.06.2022г е издадено ЕР номер 92524 от заседание № 112/15.06.2022г. На ТЕЛК към МБАЛ Добрич, въз основа на описаните до момента медицински документи, присъждащо 50% ТНР въз основа на диагноза S32.0 - счупване на гръбначния стълб с поясната област (л. 33 преписка).

ЕР номер 92524 от заседание № 112/15.06.2022г. На ТЕЛК е потвърдено от НЕЛК с решение 2098 от заседание № 39/20.07.2022г. (л. 35 преписка).

Проведен КТ - тораколумбален сегмент от 21.04.2023г., описващ състояние след фрактура на Тх12-Л1 с формиране на костен фрагмент към ГМК от Л1, ламинектомия на Л1, метална остеосинтеза Txll-ЛЗ, дегенеративни промени (л. 41 - 44 преписка).

На 02.05.2023г. е издадено медицинско направление за ТЕЛК, където е повторена информацията за анамнеза и неврологичен статус от предходния такъв документ от 10.06.2022г, като е добавена диагнозата комоцио церебри към придружаващите заболявания. От неврологичен статус - без данни за парапареза (л. 48 преписка).

На 18.05.2023г е проведено ЕМГ с данни за коренчева увреда на ниво ЛЗ-4-5 двустранно, тежка степен, периферно-стволова увреда на н. перонеус двустранно - средна степен. От неврологичния преглед съпътстващ проведено изследване е описана остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен, хипестезия Л4-5-С1 двустранно (л. 54-56 преписка).

На 06.06.2022г. е издадено ЕР номер 92433 от заседание № 105/06.06.2023г., като въз основа на приложените документи и в съответствие с Приложение 1 от НМЕ/2023 са присъдени 40% ТНР (л. 57-61 преписка).

От С. С. е подадена жалба с вх. № 97-00-147/07.06.2023 г. към НЕЛК (л. 62 преписка).

По жалба на С. към НЕЛК, е издадено ЕР 92080 от заседание № 174/23.11.23 г. е решение за отменяне и връщане на последното издадено ЕР, препоръки за извършване на допълнителни изследвания и повторно разглеждане на документацията на пациентката (л. 63-64 преписка).

С ЕР на 90070 от заседание № 8/11.01.24г., на ТЕЛК към МБАЛ Добрич са определени 40% ТНР (л. 75-79 преписка).

Видно от амбулаторните листи приложени на л. 84 и 85 от преписката при извършени на 06 и 11.01.2024г. прегледи от неврохирург, в секция „обективно състояние" е посочено „долна парапареза 2ст". В секция „терапия" е посочено „преценка за реоперация“.

Жалбоподателката е подала жалба до НЕЛК с която озовавайки се се на досега описаната документация и двата амбулаторни прегледа от 06 и 11.01.2024г. оспорва ЕР на 90070 от заседание № 8/11.01.24г., на ТЕЛК към МБАЛ Добрич (л. 88-89 преписка).

С ЕР на НЕЛК 90818 от заседание № 43/17.05.2024г., е потвърден определения с ЕР на 90070 от заседание № 8/11.01.24г., на ТЕЛК към МБАЛ Добрич процент ТНР.

По делото бе допусната и приета СМЕ на вещото лице д-р К. Г.. Със заключението си вещото лице установява, че от приложените документи и прегледи е достигнал до извода, че С. Г. С. страда от следните заболявания: 1. S32.0 Счупване на гръбначния стълб в поясната област, състояние след оперативна интервенция и 2. S22.40 - множествени счупвания на ребра, закрито. Травма на нервните коренчета на гръдната част на гръбначния стълб не е установена от вещото лице. От проведения преглед от невролог с дата 15.06.2022г, където е приета диагноза Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия се установяват именно увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. От анализа на ЕМГ от 15.06.2022г. са установени данни за преднокоренчева увреда – радикулопатия. Тези данни са потвърдени от проведено на 18.05.2023г ЕМГ, потвърждаващо данните от предното, данни за коренчева увреда на ниво ЛЗ-4-5 двустранно, тежка степен, периферно-стволова увреда на н. перонеус двустранно - средна степен. От неврологичния преглед съпътстващ проведено изследване е описана остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен, хипестезия Л4-5-С1 двустранно.

От извършените на 06 и 11.01.2024г. два прегледа от неврохирург на жалбоподателката, при който в секция „обективно състояние" упоменава „долна парапареза 2ст". Такава се появява като диагноза за първи път в наличната документация. В официалния терминологичен набор в неврологията като специалност парапарезата се стадира като: „латентна, лека, средна, тежка (плегия), а не с цифрово изражение. Коментираната „периферно-стволова увреда на н. перонеус" е отбелязана като непотвърдена обективно след преглед от невролог (ЕР 90070/8/11.01.2024г. Според вещото лице, единствената диагноза, по която спрямо Приложение 1 на НМЕ следва да се присъди %ТНР е S32.0 - травматична увреда на поясен прешлен. Както е отбелязано, това е направено в съответствие с ч. 7, т. 15.3 - 40% ТНР. Вещото лице пояснява, че Приложение 1, ч. 7, т. 2 предвижда, че наличието на пареза/плегия може да се обсъжда като причина за %ТНР при увреждания на главния и гръбначния мозък с различна етиология и характер. От предоставените изследвания и прегледи, данни за подобни състояния не са предоставени. В обжалваните решения при изчисляване на % ТНР, в пълна степен са били съобразени изискванията и методиката на НМЕ. В последното издадено ЕР от НЕЛК 90818/43/17.05.24г. е взета предвид диагнозата 532.0 - травматична увреда на гръбначния стълб в поясна област, която според Приложение 1 към НМЕ следва да присъди 40% ТНР.

В съдебно заседание вещото лице уточнява, че предвид давността на увредата, която е от ПТП от години по-рано, най - вероятно с приложение на медикаменти би могла да се подобри болковата симптоматика при пациентката, но за пълно възстановяване е малко вероятно да се говори, предвид давността на увредата и периода до операцията. Тази увреда може да не доведе до двигателен дефицит. Може да има само сетивна, болева симптоматика и по време на прегледите от ЕР на 08.11. тогава е коментирана точно тази стволова увреда и там не е потвърден двигателен дефицит. При извършения преглед от невролог, е установено, че дефицит няма. На практика тази увреда пациента я има, но е възможно да съществува само с болкова симптоматика. Тази увреда не може да бъзе отнесена по т. 11 от приложението към Наредбата за медицинската експертиза, прил. 1 и глава 7, където са неврологичните заболявания. Става въпрос за за крайно разклонение на един от нервите, които са описани и симптоматиката е различна. Не може да се приравни към някоя от хипотезите в т. 11 от приложението на НМЕ. Увредата на периферни нерви, там където може да се обсъжда парапареза, е описано увреждане на главен гръбначен мозък, докато в случая се касае за увреда на периферни нерви.

Според обясненията на вещото лице в едно от ЕР е направена е съпоставка между дадените проценти, които са определени на жалбоподателката (40%), които са същите, както ако се касае за двустранна перонеална увреда, когато се смятат два пъти по 20%, т.е. процентът инвалидност е или едното, или другото, но сумарно ТНР е 40% и в двата случая. Парезата, установена на 18.05.2023 г., е долна парапареза, мускулна слабост на долните крайници, която би могла да доведе до двигателен дефицит, когато е в по-тежка степен. Относно тази пареза ( остатъчна перонеална пареза) в т. 15, подт. 3 от приложението към НМЕ, е предвидено за оперирани лица без остатъчен двигателен дефицит да се определят 40% и това са практически тези проценти, които са определени в случая и на жалбоподателката.

При така установените обстоятелства, съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е процесуално допустима като подадена в срок от лице с правен интерес срещу подлежащ на съдебен контрол адм. акт, отнасяща се за заболяването на жалбоподателката, за което с решението на ТЕЛК е отказано определянето на % ТНР.

Разгледана по същество, съдът намира жалбата за неоснователна предвид следното:

Обжалваният административен акт е постановен от компетентен по смисъла на чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето във връзка с чл. 3 от НМЕ орган - решението е взето от специализиран състав по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания, съобразно изискването на чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Спазено е и изискването в специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари заедно с неговия председател.

Съдът намира за спазена формата на адм. акт - налице са мотиви съдържащи изложение на фактическите и правни основания за взетото решение.

В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила - противно на изложените в жалбата твърдения, органът е обсъдил цялата налична в МЕД медицинска документация, включително и отразеното в двата амбулаторни листа за прегледите от 06 и 11.01.2024г, свързаните с тях изследвания и посочената диагноза. С оглед последното, обоснована от събраните в адм. производство доказателства е и констатацията, че при така констатираните въз основа на съдържащите се в медицинската документация данни правилно е определен процентът на ТНР. По тези съображения за обсъждането и преценка от страна на органа на всички релевантни за решението му писмени доказателства, представляващи наличната в МЕД медицинска документация, допуснати от него процесуални нарушения не са налице.

Оспореното ЕР на НЕЛК е постановено при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона. Разпоредбата на чл. 51 от Правилника за устройството и организацията на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ) предоставя на НЕЛК правомощия да потвърди решението на ТЕЛК (т. 1), да потвърди решението на ТЕЛК(т. 2) и за отмяна изцяло или отчасти на решенията на ТЕЛК и връщане за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението (т. 3). Така взетото от НЕЛК решение е обосновано с изискванията на част 7, точка 15.3 от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ. Разпоредбата на т. 7, част 15.3 Нервни болести е със следното съдържание: „за оперирани лица, без остатъчен двигателен дефицит - 40 %“. Доказателствата тежест за установяване на релевантните за тази разпоредба факти е на самото искащо освидетелстване лице - касае се за положителни юридически факти от които същото черпи правото за определяне на % ТНР. Тази тежест е указана на жалбоподателката с постановеното от съда определение за насрочване на делото от 02.07.2024. Успешното справяне със съществуващата за жалбоподателката доказателствена тежест предполага установяване от нейна страна не само на вида на заболяването, но и на тежестта му както и на наличието на диагноза и степен на увреда при които следва да бъде определен по-голям процент ТНР. За установяване на тези обстоятелства по делото бе допусната и приета СМЕ, вещото лице по която потвърди констатациите на освидетелстващите органи за наличие на заболяване, за което процентът на ТНР се определя съгласно част 7, точка 15.3 от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ. Вещото лице е категорично в заключението си, че в медицинската документация липсват данни за наличие на двигателен дефицит, а са налице само такива за сетивна и болкова симптоматика. Вещото лице е категорично и в заключението си, че дори да са налице другите две твърдени от жалбоподателката заболявания същите не биха били относими към никоя друга от хипотезите по част 7 от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ и дори в случая да е налице двустранна перонеална увреда, то при тази степен на увредата сумарно ТНР също би бил 40% (2 х 20%). В този смисъл по делото не се установи наличието на заболявания и състояния, които да обуславят по-висок процент на ТНР от определения с процесните експертни решения.

Така обоснованото отсъствие на всички основания за оспорване по чл. 146 АПК налага жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид изхода на делото, искането на ответника за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение с оглед осъщественото от упълномощения юрисконсулт К. процесуално представителство по делото е основателно - съгласно чл. 143, ал. 3 АПК ответникът има право на разноски за юрисконсултско възнаграждение, които съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ следва да се присъдят в минималния размер от 100 лв.

Предвид изложените съображения, съдът

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ като неоснователна жалбата на С. Г. С. [ЕГН] с постоянен адрес в [населено място], [улица], ет. З, ап. 5 срещу Експертно решение № 90818 - 43 от 17.05.2024 г. на НЕЛК, издадено от Специализиран състав на НЕЛК по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания с което е потвърдено Експертно решение на ТЕЛК към МБАЛ „Добрич“ АД [населено място] с № 90070 от заседание № 8/11.01.2024 г. с което на жалбоподателката са определени 40 % ТНР.

ОСЪЖДА С. Г. С. [ЕГН] с постоянен адрес в [населено място], [улица], ет. З, ап. 5 да заплати на НЕЛК - София сумата в размер на 100 (сто) лева, представляваща разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Решението е постановено при участието на горепосочените заинтересовани страни и подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.