Р Е Ш Е Н И Е
№9 20.01.2014 г. гр. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
Старозагорски административен съд,
седми състав на четиринадесети януари две хиляди и четиринадесета година в открито
заседание, в състав
Председател: Михаил Русев
Секретар З.Д. като
разгледа докладваното от съдията Михаил Русев адм. дело №518 по описа за 2013 год.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е с правно
основание чл.145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/ във връзка
с чл.76а от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/ и чл.220 от Национален рамков
договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз 2012 год. /НРД 2012/.
Образувано е по жалба от МБАЛ „Д-р Стоян Киркович”АД гр. Стара
Загора против писмена покана изх.№29-02-1123/ 06.11.2013г на Директора на РЗОК
Стара Загора за възстановяване на сумата 10 480.00 лв, получени без правно
основание. В жалбата са изложени оплаквания за незаконосъобразност на поканата
поради издаването й в нарушение на материалния закон. Излагат се съображения,
че проверяващите органи са излезли извън правомощията си при извършването на
проверката, а констатираните нарушения не са свързани с неизпълнение на НРД за
2012 год. и ЗЗО. По т.1, 2 и 3 от поканата, се излагат оплаквания, че не са
налице основания за възстановяването на извършените плащания, тъй като същите
са извършени реално, макар и не по предвидения в клиничната пътека алгоритъм,
което обаче не е нарушение нито на ЗЗО, нито на НРД 2012 год. По отношение на
останалите точки от поканата, заплатената клинична пътека е в съответствие с
алгоритъма й, изпълнена е в съответния обем, макар и не от лекари, вписани в
приложение №1 към договора. Нито в ЗЗО, нито в НРД 2012 год. е предвидено като
условия за заплащане на клиничната пътека, осъществяването й от лекари, вписани
в приложението към договора със съответното болнично заведение. Направено е
искане за отмяна, което се поддържа в съдебно заседание от пълномощника на
жалбоподателя адвокат М..
Ответникът – Директор на РЗОК
Стара Загора, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Карармихова оспорва
жалбата като неоснователна.
Въз основа на съвкупната преценка на събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна
по административно-правния спор:
Жалбоподателят
е изпълнител на медицинска болнична помощ по смисъла
на чл.58 от ЗЗО. Между
НЗОК и жалбоподателя МБАЛ„Д-р Стоян Киркович”АД гр. Стара Загора, представлявана
от управителя д-р Петър Атанасов, е сключен договор №240792/24.02.2012 год.
/ИД/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл.59 ал.1
от ЗЗО и в съответствие с действащите разпоредби на НРД 2012 год., в чл.1 на
който са включени общо 223 клинични пътеки. Съобразно чл.49 ал.1 от ИД №240792/24.02.2012 год., в случаите когато изпълнителят
е получил от Възложителя суми без правно основание, които не са свързани с
нарушение по ЗЗО и това установено при проверка на контролните органи, се
прилагат разпоредбите на чл76а от ЗЗО.
В алгоритъма на КП № 33 е предвидено,
че в случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се
извършват до 24 часа от постъпването на пациента /л.233 от делото/.
Всъщност спор между страните
относно отразените в констативния протокол /стр. 8-15/ факти няма. Спорен е
единствено и само въпроса, дали установеното е основание за възстановяване на
изплатената сума по извършеното лечение.
Като правно основание за
отправянето на писмената покана са посочени нормите на чл.76а, ал.1 и 3 от ЗЗО
във връзка с чл.24, ал.2 и чл.23, ал.1 от Инструкция №РД-16-6/22.02.2010 год. И
докато нормата на чл.76, ал.1 от ЗЗО,
предвижда в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил
суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона,
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Налице е нормативно установено задължение, което има за
адресат изпълнителите на медицинска помощ. В този случай установеното нарушение
не трябва да е свързано с неизпълнение на законово задължение, а би могло да се
изрази в нарушение на НРД или сключените индивидуални договори. Съгласно чл.200
от НРД 2012 год., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма
на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерий за
дехоспитализация, се удържат неоснователно платените суми. От друга страна за
да бъде искано възстановяване на сумите по заплатената клинична пътека, следва
същото да е изпълнено без правно основание. Правното основание за заплащането
на КП, предполага наличието на сключен договор между страните за извършването
на болнична помощ, изпълнителят да е изпълнил поетото задължение за
осъществената болнична помощ и същата да е изпълнена в съответствие с
предвидения по договора обем, качество, срок и последователност. От друга
страна, за да бъде една КП заплатена е необходимо същата да е завършена, като в
§1, т.2 от ДР на НРД 2012 год. е дадено легално определение за завършена
клинична пътека, като в зависимост от това дали същата е хирургична или
терапевтична са дадени различни критерии за завършеността й.
Съгласно
законовата делегация, предвидена в чл.72, ал.5 от ЗЗО условията и редът за
осъществяване на контрола по чл. 72 ал. 2 и 3 от с.з следва да се определят с
инструкция, издадена от Директора на НЗОК. В изпълнение на тази си законова
делегация, същият е приел Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. Съгласно чл. 10 от
Инструкцията, непосредственият контрол на територията на РЗОК по спазване на
установените в ЗЗО и НРД изисквания по изпълнението на договорите с ИМП и/или
ИДП се осъществява от длъжностни лица на РЗОК. Контролът се извършва чрез
проверки, въз основа на заповед на директора на РЗОК, в която се посочват
правните и фактически основания за издаването й и се определят проверяващото
лице/лица, обектът - наименование и месторазположение на ИМП и/или ИДП, видът
на задачата на проверката. При откриване на проверката контролните органи се
легитимират и връчват екземпляр от заповедта за проверка на ИМП и/или ИДП,
обект на проверката. Екземпляр от заповедта за проверка се подписва от
представляващия ИМП и/или ИДП или от упълномощено от него лице. При отказ да се
приеме заповедта, проверката се извършва и без връчването й, като това
обстоятелство, както и датата и часът се отбелязват в нея и това се
удостоверява от всички участващи в проверката лица. При приключване на
проверката ИМП и/или ИДП са длъжни да предоставят на контролните органи
заверени с подпис и печат копия от необходимите за извършване на проверката
документи. Според чл.14 ал.1 от Инструкцията, за резултатите от извършената
проверка се съставя констативен протокол по образец, а съгласно ал.3 на същата
правна норма, протоколът се връчва за подпис на ИМП, обект на проверката и се
представя на директора на РЗОК. Според 76а, ал.1 от ЗЗО и чл. 23, ал.1 от
Инструкцията, в случаите, когато ИМП и/или ИДП е получил от НЗОК суми, без
правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО, изпълнителят е
длъжен да възстанови сумите. Разпоредбата на чл.24, ал.1 от Инструкцията
възпроизвежда текста на чл. 76а, ал.2 от ЗЗО и предвижда, че в тези случаи, за
неоснователно получените суми се съставя „протокол за неоснователно получени
суми”. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение
пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане
на срока за възражение по ал.1, директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя (чл. 76а, ал.3 от ЗЗО и чл. 24 ал.2 от Инструкция №
РД-16-6/22.02.2010 г).
Със заповед №РД-18-860/ 19.08.2013
год. Директорът на РЗОК Стара Загора нарежда да бъде извършена планова,
тематична, вторична, съвместна проверка на МБАЛ„Д-р Стоян Киркович”АД гр. Стара
Загора със задача по т.1 контрол на сключения договор с изпълнителя на болнична
медицинска помощ и изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ в
съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за
2012 год. и Решение №РД-НС-04-8/31.03.2013 год. по КП, а задачата в т.2 включва контрол на медицинската документация
на пациентите по време на хоспитализация в изпълнение на индивидуален договор
№240792 от 24.02.2012 год. Заповедта е връчена на 21.08.2013 год. на Живко
Иванов Желязков, зам. Директор по медицинската дейност, упълномощен със заповед
№613/16.08.2013 год. от Изпълнителния директор, по изпълнение на индивидуалния
договор за оказване на болнична помощ. Действително такава заповед не е
приложена по делото, но с оглед на липсата на възражения от страна на
жалбоподателя, съдът намира, наличието й за безспорно установено.
Резултатите от проверката са
отразени в констативен протокол от 13.09.2013 год., който обаче не е подписан
от страна на болницата. На съдът е служебно известен факта, че в този период, с
решение на съвета на директорите, бе освободен стария директор на болницата
през август, а новия бе вписан едва на 16.09.2013 год. Този проблем придоби
широка обществена известност и предизвика множество публикации в местната
преса. От друга страна, констативния протокол и неговото съставяне е
регламентирано в Инструкция № РД-16-6 от
22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2
и 3 от Закона за здравното осигуряване на Директора на НЗОК, който има
характеристиката на вътрешно служебен административен акт, който е задължителен
за контролните органи в НЗОК. С него се дават указания относно прилагане на
нормативен акт, чието изпълнение Директора на НЗОК трябва да осигури. Неизпълнението може да повлече съответната дисциплинарна отговорност
на служебните лица, но не представлява съществено нарушения на процесуалните
правила предвидени в АПК. Връчването му не би довело до различни фактическа
обстановка и различни правни изводи. Още повече, че въз основа на него е
съставен и Протокол за неоснователно получени суми № Р-525/14.10.2013 год.,
връчен на оспорващия на същата дата. В срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО управителят
на лечебното заведение е депозирал пред РЗОК Стара Загора възражение от
21.10.2103 год. /стр.125/ срещу протокола, които са намерили отражение в
оспорения административен акт и са довели до отмяната на част от констатациите
за възстановяване на сумите. В този смисъл правото на защита на жалбоподателят,
не е накърнено до степен обуславяща отмяната на писмената покана.
С
оспорената писмена
покана изх.№29-02-1123/06.11.2013 год. на Директора на РЗОК Стара Загора на
основание чл.76а, ал.3 и ал.1 от ЗЗО във връзка с чл.24, ал.2, чл.23, ал.1 от Инструкция
№ РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от Закона за здравното
осигуряване на Директора на НЗОК и установени суми, получени без правно
основание, по протокол № Р 525/14.10.2013 год. жалбоподателят е приканен
доброволно в 14-дневен срок да възстанови сумата 10 480.00 лв. Възражението е
уважено частично и в поканата е прието, че получените суми от лечебното
заведение за посочените точки от протокола са получени без правно основание, не
са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО и НРД и следва да бъдат
възстановени.
Като
прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и
извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с
оглед разпоредбата на чл.168 от АПК съдът направи следните правни изводи:
Писмената
покана, предмет на съдебна проверка, е издадена от оправомощен за това орган
и в рамките на неговата материална компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3
от ЗЗО. По
своето естество, поканата представлява едностранно властническо волеизявление,
което носи белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК. С нея се създава задължение за плащане и се определя
способа за изпълнение на задължението, като по този начин се засягат законни
интереси на посоченото лице, поради което подлежи на съдебно оспорване.
Следователно, жалбата е подадена от легитимирано лице, срещу подлежащ на
оспорване административен акт, в законоустановения срок и пред надлежния съд,
поради което е допустима, редовна и подлежи разглеждане по същество.
При
съвкупна преценка на събраните доказателства съдът намира жалбата за частично
основателна.
Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в
случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон и това
е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите. В разпоредбите на чл.76а, ал.2, 3 и 4 от ЗЗО е
регламентирана процедурата за установяване на
посочените задължения, както и реда за обжалване. Втората алинея на този текст
предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето, обект
на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК
в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение
по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска
помощ - ал. 3 от същия текст. Така посочените процесуални правила, задължителни
за административния орган, са спазени. Налице е заповед за възлагане на
финансова проверка на лечебното заведение и протокол за неоснователно получени
суми, които предшестват писмена покана изх. №29-02-1123/ 06.11.2013 год. на
Директора на РЗОК Стара Загора.
По отношение т.1 от поканата:
Пациентката Тонка Петрова
Вълканова е постъпила по спешност по клинична пътека №171 и е лекувана по
клинична пътека №33. Съдът намира, че за да се приеме, че при лечението на
същата следва да се приложи алгоритъма на клинична пътека №33 за постъпилите по
спешност, следва и самото постъпване и лечение да е започнало по тази пътека.
От друга страна се установява, че същата е изписана на 10.06.2013 год. в 10.00
ч., а протокола от ендоскопското изследване е отразен час на извършване 10.30
ч. на 10.06.2013 год., т.е. след дехоспитализацията на пациента. В този смисъл,
така направеното изследване не е част от болничното лечение на пациента,
клиничната пътека не е изпълнена в пълен обем и заплатената сума подлежи на
възстановяване, макар и изследването да не е било задължително извършването му
в 24 часов срок от постъпването на пациента.
По отношение на т.2 от писмената покана:
Иска се възстановяване на сумите,
поради факта, че не е спазен алгоритъма на клинична пътека №33, а именно: в
случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват
до 24 часа от постъпването на пациента. Безспорно е, че в случая това е
извършено в деня на дехоспитализацията й. За да е налице необходимост от
извършването на съответните изследвания, е необходимо пациента да е постъпил по
спешност. За пациентката Дичка Петрова Стайкова е установено, че е постъпила по
спешност, което предполага извършването на ендоскопията или рентгенографията да
се извърши до 24 от постъпването й, което не е извършено. Сумата подлежи на
връщане.
По отношение на т.3 от писмената покана:
Иска се възстановяване на сумите,
поради факта, че не е спазен алгоритъма на клинична пътека №33, а именно: в
случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват
до 24 часа от постъпването на пациента. От приложената по делото история на
заболяването на пациентката Любка Маринова Джамбова не се установява да е приета
по спешност, което предполага, че по отношение на нея не важи предвидения 24
часов срок за извършване на изследването. В този смисъл, поканата за
възстановяването на заплатената сума е неоснователна в тази й част.
По отношение на т.4, 5, 6 от писмената покана:
Иска се възстановяване на сумата,
поради факта, че основната диагностична процедура абдоминална ехография е
извършена и интерпретирана от д-р Стоянка Димова. За да се извърши това
интерпретиране е необходимо да се извърши от трима специалисти – един с
квалификация абдоминална доплерова ехография – второ ниво или един специалист
по конвенционална ехография и минимум един с квалификация по интервенционална
гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво. Съдът намира, че в случая това
интерпретиране може да се извърши и от един специалист, стига да притежава
съответните специалности. В случая д-р Димова не е включена в списъка,
представляващ приложение №1 към договора и не е включена сред специалистите,
които ще осъществяват болничната помощ по сключения договор. Нещо повече, в
РЗОК няма данни същата да отговаря на горепосочените изисквания. Действително
касае се за отрицателен факт, който не е оборен от страна на жалбоподателят от
една страна, а от друга не се е отричал в нито един момент от развилото се
производство от болницата. В депозираните възражения се твърди единствено, че
дейностите по клиничната пътека са реално изпълнени и правилно заплатени. Съдът
намира, че правилно е постановено възстановяването на сумите. За да се
гарантира качествено осъществяване на болничната помощ, е необходимо съответния
изпълнител да обезпечи кадрово изпълнението на услугата, като посочи и
съответно специалистите. Липсата на съответните специалисти е пречка и за
сключването на договора за болнична помощ по съответната клинична пътека. В
случая, липсват каквито и да е било данни, че д-р Димова притежава изискващите
се квалификации за интерпретирането.
По
отношение на т.7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 и 15 от писмената покана:
Иска се възстановяването на
неоснователно платените суми, тъй като при извършването на съответните оперативни
процедури, за анестезиолог при оперативната интервенция е посочен д-р Гешев,
който не е включен в приложение №1 към договора за осъществяването на
болничната помощ. От ответника по делото не се отрича нито компетентността на
същия, нито се оспорва, че клиничната пътека не е завършена – същата е
изпълнена в съответния обем, качество, алгоритъм и срокове, но е анестезията е
извършена от лице, което не е вписано в приложението. Съгласно чл.180 от НРД
2012 год., клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат
изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика,
лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни
звена, апаратура и необходими специалисти. Следователно сключеният договор за осъществяването
на болничната помощ от страна на жалбоподателя, предполага заплащането на
завършените клинични пътеки, когато същите са извършени от посочените в
договора специалисти. Тяхното посочване е мотивирало и в известна степен НЗОК
да сключи договора, като гаранция за качественото изпълнение на услугата.
Предвид изложеното съдът намира, че разпореденото от
Директора на РЗОК – Стара Загора възстановяване на получени от МБАЛ "Д-р
Стоян Киркович" АД гр. Стара Загора суми без правно основание, обективирано
в т. 3 от писмена покана изх.№ 29–02–1123/ 06.11.2013 год., е постановено при
липса на предпоставките по чл.76а, ал.1 от ЗЗО и като незаконосъобразно следва
да бъде отменено, а по отношение на останалите точки от писмената покана,
жалбата е неоснователна.
Водим от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2, предложение второ от
АПК, Старозагорският административен
съд
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ„Д-р Стоян
Киркович”АД, със седалище и с адрес на управление гр. Стара Загора, ул.„Генерал
Столетов”№2, писмена покана изх.№29-02-1123 от 06.11.2013 год. на Директора на
РЗОК Стара Загора за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта й по т.3 /т.3 от Протокол за
неоснователно получени суми №Р-525 от 14.10.2013 год./, като незаконосъобразна.
ОСТАВЯ
БЕЗ УВАЖЕНИЕ
жалбата на МБАЛ„Д-р Стоян Киркович”АД със седалище и с адрес на управление гр.
Стара Загора, ул.„Генерал Столетов”№2, против писмена покана изх.№29-02-1123 от
06.11.2013 год. на Директора на РЗОК Стара Загора за възстановяване на суми,
получени без правно основание, в частта
й по т.1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 и 15 /т.1, 2, 12, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 от Протокол за неоснователно получени суми №Р-525
от 14.10.2013 год./.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен
срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: