Решение по дело №133/2024 на Административен съд - Габрово

Делото е образувано по входирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-859 от 28.03.2024 г., изпратена от МБАЛ «Д. С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-60 от 20.03.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на дружеството – жалбоподател се налага санкция «финансова неустойка» в общ размер от 1 300.00 лв., като основанията за това са посочени в Протокол № 73 от 29.02.2024 г. В процесния административен акт е отразено, че за трима пациенти лечебното заведение не е подало коректна информация за завършена дейност по КП и за всяко нарушение на чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2 от НРДМД – 2023, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, е наложена санкция от по 200.00 лв. Също така по отношение на други двама пациенти са допуснати нарушения на чл. 33, т. 1 и т. 2 от РНДМД – 2023 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, като същите са приети по посочени клинични пътеки /КП/, но не са лекувани техни налични придружаващи заболявания, като за всеки от тези случаи е наложена санкция от по 350.00 лв.

В депозираната против този индивидуален административен акт /ИАА/ жалба се сочи общо, че той е немотивиран. Освен това медицинската помощ е предоставена в пълен обем и в необходимото качество за всеки от случаите. В допълнително писмено становище, депозирано по съществото на спора, жалбоподателят конкретизира, че констатациите, съдържащи се в протокола, към който заповедта препраща, са оборени от страната и остават недоказани. От съдържанието на АА не става ясно каква е подадената и счетена за некоректна информация и каква е тази, която е следвало да бъде подадена, което съставлява липса на описание на самото нарушение. Изводите на контролните и на административния орган са в разрез с нормата на чл. 405, ал. 3 от Н. М. 2020 – 2022, която изисква отчитането на болничния престой да става най-късно до 17.00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от адв. С. Б. от АК – Габрово, която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

И двете страни претендират за присъждане на деловодни разноски.

Н. основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея, основания по чл. 146 от същия Кодекс за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесните административни актове.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070247 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдените нарушения и издаване на процесната заповед. Процесните случаи касаят лечение на пациенти при жалбоподателя по клинични пътеки /КП/ №№ 50.1, 158, 001 и 39 с истории на заболяванията /ИЗ/ след датата на неговото сключване, които КП са включени в договора за финансиране по реда на ЗЗО и НРДМД 2023 – 2025 г., поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях подлежи на контрол по реда на тези нормативни актове.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 74, ал. 5, във вр. с ал. 4, във вр. с чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставените му по закон правомощия.

В изпълнение на правомощията си по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО служители при НЗОК са осъществили контрол въз основа на Заповед № 07/РД-25-76 от 13.02.2024 г., издадена от директор РЗОК – Габрово, с която се разпорежда извършване на последващ контрол на изпълнител на болнична медицинска помощ МБАЛ „Д. Стойчо Христов“ ЕООД, Севлиево в периода от 13.02.2024 г. до 29.02.2024 г., като обхватът на проверката е оказване на помощта след 01.11.2023 г. по така сключения договор между лечебното заведение и НЗОК. Проверката е извършена от лицата, посочени в тази заповед, като за резултатите от нея те са съставили цитирания в процесния ИАА Протокол № 73 от 29.02.2024 г. В този протокол процесните случаи са описани последния начин:

1. П. М. М. е лекуван по КП № 50.1 – „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ с ИЗ № 4828/2023 г., преведен за лечение на 02.12.2023 г. и стартира КПр.3 /№ 663/ - „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“, починал на 08.12.2023 г. в 18.20 ч. Съгласно чл. 405, ал. 1 он НРДМД 2023 – 2023 изпълнителите на БМП, сключили договори с НЗОК, считано от 01.09.2023г. ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за доказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Съгласно ал. 2, т. 2 считано от 01.09.2023 г. файловете съдържат информация за започната, извършена и завършена дейност по АПр/КПр на пациента. Лечебното заведение е подало некоректни данни за края на КПр № 3 – на 09.12.2023г. в 17.35 ч., а пациентът е починал на 08.12.2023 г. в 18.00 ч. Нарушен е чл. 405, ал. 1, и ал. 2, т. 2 от НРДМД 2023 – 2025 г.

2. П. Н. К. е лекуван по КП № 39 – „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години“ с ИЗ № 4936/2023 г., преведен за лечение на 10.12.2023 г., прехвърлен в Терапевтично отделение на 15.12.2023 г. и стартира клинична процедура /КПр./ № 3 /№ 663/ - „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“, починал на 19.12.2023 г. в 07.30 ч.. Лечебното заведение и тук се счита, че е подало некоректни данни за края на КПр № 3 – на 19.12.2023 г. в 12.10 ч., а пациентът е починал на 19.12.2023 г. в 07.30 ч. Отчетено и тук е нарушение на чл. 405, ал. 1, и ал. 2, т. 2 от НРДМД 2023 – 2025 г.

3. П. К. М. е лекувана по КП № 39 – „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години“ с ИЗ № 5166/2023 г., преведена е за лечение на 27.12.2023 г., прехвърлен в Терапевтично отделение на същата дата в 13.48 ч. и стартира КПр.3 /№ 663/ - „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“, починала на 28.12.2023 г. в 18.00 ч. Лечебното заведение е подало некоректни данни относно същата за края на КПр № 3 – на 29.12.2023 г. в 13.48 ч., а пациенката е починала на 28.12.2023 г. в 18.00 ч. Отчетено е нарушение на чл. 405, ал. 1, и ал. 2, т. 2 от НРДМД 2023 – 2025 г.

За тези трима пациенти от РЗОК – Габрово са представени подадените файлове със съответната информация, разпитан е и свидетел, участвал в проверката, приложени са цитираните ИЗ, епикризи, като от така събраните доказателства се установява, че изнесените фактически твърдения в КП са верни. Действително за тези трима пациенти информацията за дата и час на леталния изход при лечението не е коректно подадена.

Така за пациентката К. М. е посочен край на лечението 29.12.2023 г., 13.48 ч. / л. 129, стр. втора/, но на л. 128, част от същата тази информация е посочено летален изход на 28.12.2023 г. в 18.00 ч., съгласно медицинската документация. Фактът на датата и часът на смъртта не е спорен, той се потвърждава от писмените обяснения на завеждат отд. ОАИЛ д-р П. /л. 24/ и епикриза /л.33, стр. 2/.

За пациента Н. К. е посочен летален изход на 19.12.2023г., 07.30 ч. /л. 134/ и край на лечението по КПр № 3 на същата дата, но в 12.10 ч. /л. 136/, което се потвърждава от приложената поделото епикриза /л.30, стр. 2/.

За пациента М. М. е дадено обяснение от завеждащ ОАИЛ на лечебното заведение д-р П. П., в което е посочено, че последната процедура № 3 е стартирала на 08.12.2023 г. в 13.20, пациентът е починал същия ден в 18.20 ч. Фактът се потвърждава и от ИЗ № 4828/2023 г. /л. 25, стр. 2/.

Според свидетелката Р. Р., контрольор, процедурата се приключва в деня и часа, в който е приключила КП и е настъпил леталния изход, като посочването на по-късна дата и час е некоректно подадена информация в РЗОК, т.к. за този интервал се води реално дейност по лечението на вече починал пациент. В случая, освен че НЗОК заплаща пълна процедура, може да се стигне и до изписване на медикаменти за време, през което пациентът вече е починал и не се лекува, затова се изисква информацията да е точно подавана.

Съдът намира, че обективно се установява от доказателствата по делото, че за тримата лекувани при жалбоподателя пациенти в РЗОК е подадена информация за по-късна дата и/или час на настъпване на летален изход, което действително съставлява невярно подадена информация. Нарушението не е резултатно, за него не се сочи и изисква настъпване на конкретна вреда – надплатена сума по КП или изписани медикаменти при вече починал пациент. Съгласно чл. 55, ал. 2, т 5 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат изисквания за документацията и документооборота. Посочено е нарушение на чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2 от НРДМД 2023 – 2025 г., съгласно който текст изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, считано от 1.09.2023 г., какъвто субект се явява жалбоподателят, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Считано от 1.09.2023 г. файловете по ал. 1 съдържат информация за започната, извършена и завършена дейност по АПр/КПр на пациенти, включваща: а) извършените дейности съгласно ДЛА на съответната АПр/КПр; б) вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните АПр; в) приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните АПр, по пациенти; верификационните данни (индивидуален идентификационен белег съгласно Регламент (ЕС) 2016/161) на приложените лекарствени продукти за всеки пациент; цените по фактури на опаковките, от които са приложените количества лекарствени продукти за всеки пациент; формираните, използваните или неизползваемите остатъци лекарствени продукти за деня; г) информация от решения на клиничните комисии по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. В случая не е налице изцяло неподадена информация, а некоректно подадена /невярна/ такава по отношение времето на завършване на КПр., т.е. няма пълно неизпълнение, а неправилно /неточно/ такова, което е също форма на неизпълнение на нормативното изискване. Като санкционни норми са посочени чл. 453, ал. 5 от НРД, според който при констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция, както и чл. 457, ал. 3 от НРД: „Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.“. Тази норма в случая е приложима, т.к. медицинските документи не съдържат вярна информация досежно момента на настъпване на леталния изход на тримата пациенти и прекратяване предоставянето на медицинска помощ по КПр № 3. Няма причина това погрешно отразяване да се приеме за явна фактическа грешка. В документацията за лечението на тези пациенти датата и часът на смъртта са ясно посочени и няма причини информацията, която се подава до НЗОК, да е различна. Наличието на такава техническа грешка не се и твърди, нито доказва от страна на жалбоподателя. Не се посочват причини, поради които тя е допусната.

Н. лечебното заведение са наложени санкции в минимален размер, които съдът намира за правилно индивидуализирани, т.к. не се твърдят и доказват настъпили вреди от нарушението, повторност или системност на същото, нито други отегчаващи обстоятелства, които да налагат определянето на по-висока санкция.

4. П. Д. Д. е лекуван по КП № 177 – „ Оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност при лица, навършили 18 години“, с ИЗ № 4719 от 2023 г. с поставена диагноза „Илеус перобтурационем“ и придружаващо заболяване I69.3 – Последици от МСБ. Пациентът е приет за оперативно лечение по спешност под анестезия по повод илеус, с отразена дата на оперативна интервенция – 24.11.2023 г., оперативен протокол № 1058. Според оперативния протокол е извършена процедура по дилатиране на черво и след щателното му почистване на оперативното поле под местна анестезия е направено ректално туширане. След изписването на пациента от лечебното заведение, веднага на следващия ден е приет по КП № 158. Съгласно чл. 379 от НРДМД 2023 – 2025 НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. В случая пациентът е бил с абсцес /възпаление/ в областта на първи пръст на дясното ходило още при престоя му по КП № 177, но това заболяване не е било лекувано тогава. Нарушена е нормата на чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРДМД 2023 – 2025 за изискване за изпълнение правилата на добрата медицинска практика и предоставяне на медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената. Случаят се сваля от плащане и е предвидено неоснователно получените суми да се възстановят, като за целта е съставен и протокол за неоснователно получени суми. С процесната заповед е наложена финансова неустойка за това нарушение в размер на 350.00 лв.

В подкрепа на фактическите констатации по случая по делото са приложени писмени доказателства – епикриза от хирургично отделение, оперативен протокол, протокол за ултразвуково изследване от 24.11.2023 г. /л. 37/, в който е посочено, че „няма ехографски данни за заболяване на коремните органи. В документ, наименован „Консултация“ от 25.22.2023 г. /л. 37, стр. 2/ е посочено, че пациентът имал почти винаги диарични изхождания, а не констипация, за илеус няма вписани данни. От втората епикриза от 28.11.2023 г. /л. 39/ е видно, че Д. е постъпил на лечение ден след изписването си по предходната КП № 177 и постъпва отново в хирургично отделение поради наличие на абсцес на пръст на ходилото с размер 4 см в диаметър, подлежащ на оперативно лечение. Осъществена е оперативна интервенция, видно от оперативен протокол от същата дата /л. 39, стр. 2/.

От допусната и изслушана в о.с.з. СМЕ, неоспорена от страните и приета от съда, се установява че при приемането на пациента за лечение по КП № 177 в анамнезата и статуса няма данни за оплакванията на пациента и какво е наложило хоспитализацията. Няма данни и за абсцеса на пръста – повод за последваща хоспитализация, както и данни той да е лекуван като съпътстващо заболяване при първоначалния прием. В о.с.з. от 03.06.2024 г. експертът заявява, че такъв абсцес не се развива в рамките на едно денонощие, много е болезнено и може да се установи и с обективни изследвания, като кръвна картина и промяна в общото състояние на лицето. Възпалението не е получено между двете хоспитализации, следва да е било налице още преди първата, т.к. са нужни между 3-7 дни за да се образува такава гнойна торбичка с такава големина. По отношение на първия прием не е извършвана оперативна процедура, т.к. на практика е извършено почистване на червото на ръка с локална анестезия, което не съставлява такава процедура с оперативен характер по КП.

По този случай вещото лице е изготвило и допълнителна експертиза, в която отново категорично потвърждава, че въпросното възпаление е било налично по време на първата хоспитализация, но не е било лекувано. Като лекарите е следвало да го забележат, отразят и да предприемат съответното лечение. В о.с.з. от 05.07.2024 г. вещото лице заявява, че при първоначалния прием за лечение пациентът е лекуван за заболяване, което не е установено като реално налично „категорично не е имал илеус, не е имало реализирана оперативна процедура със среден обем и сложност“/, но не е лекуван за това, което е било налице – въпросният абсцес, който е наложил отстраняването освен на гнойната торбичка и на четири нокътя на пръсти на ходилото.

Съдът приема в заключение, че от обективна страна по този случай се установява неположена медицинска грижа в необходимия вид и обем, поради което правилно директорът на РЗОК – Габрово е счел, че е налице нарушение на чл. 33, т. 1 и 2 от НРДМД 2023 – 2025 г.. Санкцията е определена въз основа нормата на чл. 453, ал. 5, във вр. с чл. 455, ал. 3 от същия нормативен акт, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, които предвиждат когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Наложена е неустойка в усреднен размер от 350.00 лв., като съдът намира, че той е правилно определен, като се има предвид, че неположените грижи за съпътстващото заболяване са довели до повторен болничен прием и оперативна намеса.

5. П. С. Ц. е приета за лечение по КП № 39 – „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над [възраст] възраст“, с ИЗ № 4879/2023 г. Като придружаващи заболявания и състояния са посочени бременност и анемия, усложняваща бременността. Като минало заболяване също е отразена желязодефицитна анемия. При приемането й хемоглобинът е бил 87 g/L. Консултативни прегледи не са правени. Съпътстващото заболяване не е третирано. След дехоспитализацията на пациентката е бил назначен по уговорка нов прием, но в друго лечебно заведение за проследяване на бременността и кръвопреливане поради ниските стойности на хемоглобина. Отново административният орган е отразил същото нормативно нарушение, като е приложил същата санкционна норма и наложил същата по вид и размер санкция, като по т. 4.

Фактическите констатации се потвърждават от приложената епикриза /л. 40, стр. 2 и 41/, издадена по време на процесното лечение, в която изрично е установено наличието на анемия, за която е посочено, че ще бъде лекувана след дехоспитализация в МБАЛ „Д. Тота Венкова“. Съдът следва да отбележи, че в същата епикриза при направеното повторно изследване на хемоглобина пет дни след първоначалното е отчетен допълнителен спад и нивото му е 72 g/L, но мерки не са били предприети.

Съгласно заключението на СМЕ по този случай, придружаващото заболяване – анемия, е било налице и установено при приема по процесната КП, но не е било лекувано по време на болничния престой и показанията на пациентката са се влошили. Целесъобразно в случая би било да се осигури консултация с хематолог, да се уточнят другите хематологични показатели - серумно желязо, желязосвързващ капацитет, морфология на еритроцитите и др. и да се включи съответната медикаментозна терапия, вкл. поради много ниските стойности да се обсъди и въпросът за кръвопреливане.

По този случай съдът също споделя изводите на административния орган за наличие на нарушение от посочения вид и предпоставки за налагане на санкция в утвърдения размер от 350.00 лв., т.к. състоянието е било установено по време на лечението на основното заболяване, отклонението на кръвните показатели е съществено, вкл. и според вещото лице, но въпреки това не е направена дори консултация със специалист, а за започване на необходимо своевременно лечение не са предприети каквито и да било мерки, а в случая става въпрос и за бременна жена, като под въпрос се поставя здравето и живота както на нея, така и на нероденото й дете.

В заключение съдът намира, че обжалваната заповед е законосъобразна, а подадената срещу нея жалба е неоснователна и следва да се остави без уважение. Процесният ИАА е издаден от компетентен орган при спазване на процесуалните правила, той съдържа достатъчно и ясни мотиви, съдържащи се основно в изрично цитирания в него КП и подкрепени от представените по делото доказателства. Н. адресата му е предоставена своевременно възможност за участие в административния процес, като същият е запознат с констатациите в протокола, имал е възможност да подаде възражения, но след като не е сторил това в предоставения му срок е издадена и заповедта, която изцяло се позовава на установяванията на контролните органи, намерили отражение в този констативен акт, съставляващ част от административната преписка. Правото на защита на жалбоподателя не е нарушено, той е могъл да го упражни по време на цялостната процедура по издаването на ИАА, вкл. и в настоящия съдебен процес.

При този изход на спора съдът намира за своевременно направено и основателно искането на процесуалния представител на ответната страна за присъждане на деловодни разноски, а именно: юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 лв.

Воден от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, А. съд- Габрово

РЕШИ:

О. О. по жалба с вх. № СДА-01-859 от 28.03.2024 г., изпратена от МБАЛ «Д. С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-60 от 20.03.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

ОСЪЖДА жалбоподателя Многопрофилна болница за активно лечение «Д. С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, да заплати на Национална здравноосигурителна каса деловодни разноски на стойност от 100.00 /сто/, съставляващи юрисконсултско възнаграждение.

Препис от съдебния акт да се изпрати на страните, в едно с призовките.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневенсрок с касационна жалба, подадена чрез А. съд – Габрово до В. А. съд.