Р Е
Ш Е Н
И Е
Гр.София,
… ноември 2019 година
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Софийски градски съд,
ТО, 6-6 състав, в публичното заседание на двадесет и четвърти септември две
хиляди и деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ:
ЕЛЕНА РАДЕВА
с участието на съдебен
секретар Капка Лозева, след като изслуша докладваното от съдията Радева
т.д.№2606 по описа за 2018 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Ищецът „СБАЛ – Г.Ц.“ АД, ЕИК ********, твърди, че
е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9, ал.1,т.1 Закона за
лечебните заведения, регистриран е като специализирана болница за активно
лечение по ортопедия и травматология, с издадено разрешение за лечебна дейност
от Министерство на здравеопазването с второ ниво на компетентност, съгласно
медицински стандарт „Ортопедия и травматология“. Има подписан договор №22 –
3310/23.02.2015 година с Н.та З.К. (НЗОК).
Ищецът твърди, че по силата на този договор, в
качество на изпълнител е поел задължение да оказва медицинска болнична помощ по
клинични пътеки от Приложение №5 към член единствен от Наредба №40/24.11.2004г.
за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по параграф 2, ал.1 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година и на лица по параграф 7, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 година. Съгласно чл.18 и сл. от Раздел пети от този договор НЗОК
е поела задължение да заплаща осъществените договорени цени чрез РЗОК до 30-то
число от месеца, следващ отчетния. Договорът е изменян с последващи
допълнителни споразумения, общо 13 на брой, в рамките на едногодишния срок,
посочени в обстоятелствената част на исковата молба.
Ищецът твърди, че е изправна страна по този
договор. Във връзка с предоставените медицински услуги по договора, сключен с
ответника за периода от 01.01.2016 година до
31.12.2016 година, осъществената лечебна дейност на лечебното заведение и
използвани медицински издалия, които попадат в ограничените лимити от НЗОК са
били отчетени по съответния ред и надлежно фактурирани и заплатени без
възражения.
Ищецът твърди, че за периода от юни, октомври,
ноември и декември 2016 година, е осъществил дейност, попадаща в обхвата на так.нар. „надлимитна дейност“ за
предоставяне на медицински услуги, както следва:
1.
за месец юни 2016 година – 14 броя
клинични пътеки, пациенти с плануван прием/ 1 КП – Р211 и 13 КП – Р 212/ всяка
от които за сумата от 1 819лв, по които е проведено лечение на посочените
лица, като общата сума, по всички клинични пътеки, възлиза на 25 466 и 1
брой медицинско изделия за сумата от 6 000лв;
2.
за месец октомври 2016 година – 21 броя
клинични пътеки/КП/ от които 2 КП – Р211 и 19 КП – Р 212, всяка от които за
сумата от 1 819лв, по които е проведено лечение на посочените лица, като
общата сума, по всички клинични пътеки възлиза на сумата от 38 199лв,
както и два броя медицински изделия, поставени на посочените лица, за които са
издадени фактури, всяка за сумата от 2 600лв; от тези 21 пациенти 7 са приети и лекувани в
условията на спешност и 14 пациенти са планувани за прием от цялата страна;
3.
за месец ноември 2016 година – 34 броя
клинични пътеки Р 212 за пациенти с плануван прием, всяка от които за сумата от
1 819 лв, представляващи проведено лечение на
посочените лица, като общата сума от всички клинични пътеки възлиза на
61 846лв;
4.
за месец декември 2016 година – 9 броя
клинични пътеки, пациенти с плануван прием, от които 2 КП – Р 220, всяка от
които по 1 000лв, по които е проведено лечение на посочените лица и 7 КП-
Р 212, всяка от които за сумата от 1 819лв, като общата сума по всички
клинични пътеки възлиза на 14 733лв.
Ищецът
твърди, че в действащите от 01.04.2016г. Решение № РД – НС – 04 – 24 –
1/29.03.2016 година на НС на НЗОК и Правила за условия и реда за прилагане на
чл.4, ал.1 и ал.2 ЗБНЗОК за 2016 година са предвидени възможности за увеличение
на месечната стойност, като в този случай са прави писмено заявление до
директора на СЗОИ/РЗОК в сроковете за отчитане на това. Надзорният съвет на
касата може да реши да изплати извършените над определените месечни стойности и
да ги покрие от резерва. С оглед на това изпълнителният директор на ищеца е
адресирал до НЗОК, чрез директора на СЗОК, множество молби и заявления в
съответствие с този регламент, а във връзка с надлимитните
дейности на лечебното заведение, за месеците юни, октомври, ноември и декември
2016 година са подадени описаните документи.
Ищецът
твърди, че във връзка с контрола по изпълнение на договорения пакет болнична
помощ и на надвишената стойност на дейностите, приложените медицински изделия и
лекарствена терапия за периода април 2016 година до ноември 2016 година е
издадена Заповед № РД – 18 – 123/20.01.2017 година, на основание чл.20,
ал.1,т.2 и чл.72, ал.2 ЗЗО, чл. 11 от Инструкция № РД – 16 – 31/23.06.2016
година за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7
и 8 ЗЗО, с която директорът на СЗОК е назначил да се извърши проверка. След
извършената проверка от контрольори в отдел КМД при СЗОК е изготвен протокол №
РД – 18 – 123- 1/20.01.2017 година, от който
видно, че след като са били проверени всички 69 случаи по КП за месеците
юни, октомври, ноември 2016 година, както и 3-те броя вложени медицински импланти за същия период от време, констатирано е, че е
спазен чл.31 от НРД за МД2015, който задължава изпълнителите на медицинска
помощ да осигуряват на здравноосигурените лица медицинска помощ и да изпълняват
правилата за добра медицинска практика, както и че лечебното заведение е
изпълнило задължението си да предостави медицинска помощ по вид и обем,
съответстващ на договореното. Установено е, че е спазен ДЛА и са извършени
всички изискуеми терапевтични и диагностични процедури. Не са констатирани
никакви нарушения, което дава основание да бъдат приети всички проверени 69
случая по КП, както и вложените 3 броя импланти и да
бъдат предложени за закупуване от СЗОК. Общата стойност за трите месеца е
сумата от 133 522,40лв. Ищецът твърди, че въпреки издадения констативен
протокол и направени препоръки не е извършено закупуване на т.нар. „надлимитна медицинска дейност“.
Ищецът счита, че клаузите
на Договор № 22-3310/23.02.2015 год., в които се посочва, че НЗОК ще заплаща на
изпълнителя възнаграждение за всеки отделен случай, при условие, че извършената
и отчетена дейност е в рамките на определените стойности по Приложение № 2 към
индивидуалния договор /чл.20, т.6; чл. 40, ал.2 и ал.З; чл. 42, ал.1 / са
нищожни, тъй като същите противоречат на Закона за здравното осигуряване и по
конкретно на нормата на чл. 35 33О, както и на конституционното право на
гражданите, заложено в нормата на чл. 52 от Конституцията на РБ за здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 35
от 33О в правата на ЗОЛ са включени получаването на медицинска помощ в обхвата
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.
Здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране
на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното
заведение и лекуващ лекар, а за да осигури това право НЗОК е длъжна да осигури
бюджет като заплати разходите за лечение на това лице в болницата, където те е
избрало да се лекува. Финансирането на здравеопазването е уредено в 33О и
ЗБНЗОК. Правото на здравноосигурените лица на
медицинска помощ е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на
здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това
означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се
дължи на основание статуса на пациента, като здравноосигурено лице, това обуславя
правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане на
същата от НЗОК, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това
право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя
и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно НРД, действащ за
съответния период и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ.
Клаузите, които определят лимит на медицинската дейност заплащана от НЗОК
противоречат на разпоредбата на чл. 35 от 33О и принципите на здравното
осигуряване заложени в чл. 4 и чл. 5 от 33О. Няма правен механизъм, който да
ограничи достъпът на здравноосигурените лица до медицинска помощ, част от
основния пакет медицински дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, както и
изборът им на изпълнител на медицинска помощ. Тези клаузи са в нарушение и на
задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от 33О и съответното на това
задължение право на лечебните заведения, оказващи медицинска помощ на
здравноосигурени лица, да получат заплащане от НЗОК на основание индивидуалните
договори. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван
нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово
изменяне. Определянето на лимити на заплащането на помощ оказвана от
изпълнителя е нищожно и поради противоречие с добрите нрави. Изпълнителят на
медицинска помощ оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и
съобразно техните нужди, а не когато има достатъчен бюджет за изпълнение на
задълженията си. Следва да се има предвид и че лишаването на лечебното
заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица
(какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. "надлимитна"
медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на живот на пациента,
прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Следователно, след
като дейността за месеците юни, октомври и ноември 2016 г. е извършена,
отчетена и проверена от НЗОК чрез СЗОК, както и предложена за изкупуване, то
твърдя, че претендираните от „СБАЛ - Г.Ц.“ АД суми
следва да бъдат заплатени в посочените размери.
По
отношение на месец декември 2016 година.
Ищецът
твърди, че извършената работа за този месец е отчетена, но не и
проверена от СЗОК. Счита, че освен нищожността на посочените клаузи, следва да
се отбележи и че е налице договорно неизпълнение от страна на НЗОК да направи
своевременно корекция в делегирания бюджет на „СБАЛ-Г.Ц.“ АД за месец декември
2016 г., като това бездействие на НЗОК е довело до невъзможността лечебното
заведение да планира разходите си за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, амбулаторни и клинични процедури, а НЗОК не е проявила грижа на добър
стопанин по смисъла на чл.83, ал.2 ЗЗД. Ищецът твърди, че е уведомен за
корекцията в бюджета за месец декември 2016 г., едва на 27.12.2016 г. — когато
е подписано и допълнителното споразумение, поради което и няма как стойностите да
бъдат коригирани от лечебното заведение със задна дата. От една страна в
случай, че НЗОК е констатирала, че „СБАЛ - Г.Ц.“ АД е достигнало предварително
изпълнението на определените месечни стойности - за месец декември 2016 г. по
индивидуалния си договори, то същият е имал задължението да го уведоми за това
/чл. 38 от Допълнително споразумение № 2/2016 към Договор № 22-3310/23.02.2015
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и др./, което не е
извършено.
Ищецът
твърди, че въпреки, че в анекса е посочена датата 22.12.2016
год., то „СБАЛ - Г.Ц." АД не може да се счита обвързано от тази дата,
защото е подписало анекса на 27.12.2016 г. като изрично е посочена датата. С
прилагането на приетите с Решение № РД-НС-04-173/20.12.2016 г. на надзорния
съвет на НЗОК стойности на дейностите за болнична медицинска помощ по
приложение № 2 към договора за отчетния период за месец декември 2016 г., НЗОК
е придала обратно действие на анекса към договора, което може да бъде извършено
само по общо съгласие на страните по договора. В случая такова съгласие от
страна на "СБАЛ- Г.Ц." АД не е налице. В цитираното решение на НЗОК е
посочено, че Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2
и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. влизат в сила от 01.12.2016 г. Така НЗОК е придала
обратно действие на решението на надзорния си съвет. Следва да бъде отчетено
обстоятелството, че решението е взето и правилата са утвърдени на основание чл.
4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. В този случай, за да имат същите
обратно действие, по силата на чл. 14, ал. 2 от ЗНА самият нормативен акт, въз
основа на който те са приети, трябва да има такова действие. ЗБНЗОК за 2017 г.
е обнародван в ДВ, бр. 98/09.12.2016 г., като в §14 от ПЗР на същия изрично е
посочено, че влиза в сила от 01.01.2017 г. С оглед на
това Решение № РД-НС-04-173/20.12.2016 г. на надзорния съвет на НЗОК и приетите
с него Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3
от ЗБНЗОК за 2017 г. се основават на нормативен акт, който към момента на
приемането им не е бил в сила. Поради това решението и правилата не могат да
имат обратно действие и да послужат за изменение на сключените с лечебните
заведения договори като на тези изменения бъде придадено обратно действие. От
друга страна, самото обратно действие би следвало да бъде съобразено и с това,
че то ще засегне вече извършени от лечебното заведение дейности. Видно и от
Заявлението с вх.№ 22- 310-1/10.01.2017 год. на изпълнителния директор на
лечебното заведение отправено към СЗОК, към датата на подписване на анекса
(27.12.2016 г.) всички пациенти лекувани през месец декември 2016 г. вече са
били изписани. Същото е видно и от приложените към исковата молба досиета на
лекувани пациенти - най - късната дата на изписване е 22.12.2016 год. Поради
тази причина лечебното заведение не е имало начин да съобрази действията си с последващото подписване на анекса. налице е неизпълнение на
договорни задължения от страна на НЗОК, поради което не може да се черпи права
от това свое поведение като отказва да заплати извършената и отчетена по
съответния ред от „СБАЛ - Г.Ц.“ АД дейност и за месец декември 2016 година.
НЗОК е променило стойностите за месец декември 2016 година в самия му край, с
което е поставил изпълнителя на болнична помощ, както в невъзможност да се
съобрази с техните стойности, при наличието на задължението вменено му и със
закон и с подписания договор, да оказва болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица. Ето защо твърди ищецът, той не е обвързано от така
определения впоследствие - на 27.12.2016 г. от НЗОК лимитиран
бюджет за месец декември 2016 г., поради което и на лечебното заведение се
дължи плащане на всички суми за осъществена и своевременно отчетена на НЗОК
дейност.
Ищецът
моли съда, след като се убеди в основателността на изложеното, да постанови
решение, с което да обяви разпоредбите на
Договор № 22-3310/23.02.2015 год., в които се посочва, че НЗОК заплаща на
изпълнителя възнаграждение за всеки отделен случай, при условие, че извършената
и отчетена дейност е в рамките на определените стойности по Приложение № 2 към
индивидуалния договор /чл.20, т.6; чл. 40, ал.2 и ал.З; чл. 42, ал.1 /, за
нищожни на основание чл. 26, ал.1, пр.1 от ЗЗД, като противоречащи на чл. 35 от
33О и осъди ответника да му заплати, на
основание чл. 79, ал. 1, във вр. с чл. 59, ал.1 от
33О сумата в размер на 151 444 лева (сто и петдесет и една хиляди четиристотин
четиридесет и четири лева), от които сумата от 140 244 лева (сто и четиридесет
хиляди двеста четиридесет и четири лева) представляваща стойността на оказаната
на здравноосигурени пациенти в периодите 01.06.2016 г. - 30.06.2016 г.,
01.10.2016г.-31Л0.2016 г., 01.11.2016 г. -30.11.2016 г. и 01.12.2016 г.
-31.12.2016 г. болнична помощ и сумата от 11 200 лева (единадесет хиляди и
двеста лева), вложени медицински изделия, дължими по Договор №
22-3310/23.02.2015 год., както и законната лихва върху главницата, считано от
датата на предявяване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.Претендира
разноските по делото.
В
срока за отговор ответникът Н. З.К., заема следното становище:
Предпоставките за уважаване
на иск по чл. 79, ал. 1 ЗЗД са наличие на облигационно отношение, неизпълнение (пълно
или частично) и реалното изпълнение да е възможно, като посочените три
предпоставки трябва да съществуват кумулативно.
Безспорно е, че са налице сключени на
основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (330) и в съответствие
Решение № РД - НС -04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО
на НС на НЗОК (обн. ДВ бр. 25 от З1.март 2016 г., в
сила от 01.04.2016 г.) (Решението), договор между НЗОК/СЗОК и СБАЛ „Г.Ц.”АД №
22-3310/23.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки (КП) и към договора, в съответствие с Решението, са сключени
допълнителни споразумения от 25.05.2016 г. на основание чл.59, ал. 3, изр.
второ от Закона за здравното осигуряване (33О) във връзка с Решението и със
срок на действие до 01.04.2017 г. и в съответствие със Закона за бюджета на
НЗОК за 2016 г.
Ответникът
оспорва осъдителната претенция с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД да е
основателно предявена и излага доводи в тази насока, основаващи се на:
Нормативната база, регулираща този тип
обществени отношения и в частност бюджета на НЗОК, като подчертава, че ЗОЛ имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (
чл 35, ал.1, т.1); стойностите
на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната част на
бюджета на НЗОК, гарантират заплащането на медицинската помощ, която се
реализира чрез механизма на договаряне, предвиден в НРД и Решението, с рефлекс
в договорите с изпълнителите.
В чл.210, ал. 1 от Решението
/„Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ” раздел
VIII от гл. тринадесета/ са разписани всички общи условия, при спазването на
които НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен
случай по КП. Според т. 5 от същия текст следва извършената дейност по КП да е
отчетена по реда и при условията на тази методика. Изискванията за отчитане на
извършена медицинска помощ са регламентирани изчерпателно в чл.218, чл.219 и
чл.200 от Решението. Съгласно нормата на чл. 221, ал.11 (пак там) изрично е
записано, че "стойностите по финансовоотчетните документи по чл.218, 219 и
220 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по
приложение № 2 на индивидуалните договори. Неспазването на всяко едно от
нормативно определените условия, поотделно, е предпоставка отчетената дейност
да бъде отхвърлена за заплащане. Ал. 12 от същата норма казва, че неспазването на всяко едно от тях поотделно
е предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена за заплащане и
указва "включените в спецификациите по чл.218, 219 и 220 дейности не
следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност. В месечните
известия, изпратени по електронен път до изпълнителите на БМП, точно се
посочват дейностите, потвърдени за заплащане и тези - отхвърлени за заплащане.
Основанията за отхвърляне се съдържат в чл.223 от Решението, като в т.1 са
обвързани с изискванията на чл.221, едно от които е задължението за
ненадвишаване определените стойности по приложение № 2 /т.11/. Процесиите
фактури и спецификации към тях, съдържащи стойности над определените по № 2 от
договора, основателно не са приети
за плащане от СЗОК предвид относимия текст:
’’Стойностите по финансовоотчетните документи по чл.18, 19 и 20 не следва да
надвишават размера на определените от ал.1 и ал.5 стойности на изпълнителя на
БМП, определени в Приложение № 2 към Договора.”. Включените
в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената
от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия. Разпределението
на годишните, тримесечните и месечните стойности към договорите с лечебните
заведения за болнична медицинска помощ през исковите месеци се осъществява
съгласно Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от
ЗБНЗОК 2016 г. (Правилата), приети с Решение № РД-НС-04-34 от 27.04.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 01.04.2016 г. Важни за доказване
неоснователността на исковата молба са разпоредбите на чл.2, чл. 6, чл.16 и
чл.17 Правилата.
С
оглед изложеното, съгласно нормативната уредба, действаща в периода месец юни,
октомври, ноември и декември 2016 г, липсва правно основание за заплащане от
страна на НЗОК на недоговорени в приложение №2 към Договора годишни,
респективно - месечни, стойности. В потвърждение на това излага следното:
Наведените доводи на ищеца
относно задължението на болницата да оказва болнична помощ на всички нуждаещи
се здравноосигурени лица, независимо от определените по договор с НЗОК
стойности, са неоснователни.
Никой не оспорва правото на
пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана
от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с фонда договори.
Съгласно чл.29, ал.1 от НРД за
медицинските дейности 2015 г. дава правото на изпълнителите на медицинска помощ
да получават в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности, но при условията и по реда на сключения между
страните договор. Едно от условията по сключения договори е да не се превишават стойностите по
съответното приложение № 2 към него.
Всъщност
„в пълен обем” по чл.1 от Договора е именно договореният обем, а не пълен обем
въобще. С подписване на допълнителните споразумения лечебното заведение се е съгласило
да изпълни през м. юни, октомври, ноември и м.декември 2016 г. медицинска помощ
в размера на определените в съответното приложение №2 стойности.
На самостоятелно основание процесните дейности не подлежат на плащане - поради липса
на решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в
№ 2, какъвто е нормативно установения регламент, и второ - поради достигане на
месечните стойности.
Правото
на НС на НЗОК да взема решения за заплащане на стойност над определената в
приложение № 2 е регламентирано в чл.17, ал.З, изр. второ, от Правилата и
чл.221, ал. 18, изр. второ от Решението. И в двата текста е записана изрично
предпоставката за такова решение, "при осигурена възможност на средства
през следващите месеци и в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни
плащания за БМП на национално ниво", както и средствата "предвидените
в ЗБНЗОК 2016 г.".
Наистина, твърди ответникът, по
обща воля на страните, обективирана в процесния договор, задължението на НЗОК да заплаща
осъществената от лечебното заведение - ищец медицинска дейност е ограничено по
обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение
№ 2 към договора, което означава, че при действителност на тези клаузи (съответствие
с императивни правни норми, включително от конституционен порядък) извършването
на медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля
уговорените стойности, не поражда договорно
задължение за НЗОК за заплащането
и - релевираната
претенция е такава за реално изпълнение на задължение с източник сключения
между страните договор за оказване на болнична помощ. Предвид клаузите на този
договор, които изрично ограничават плащанията до предвидените в приложение № 2
обеми, които за процесиите месеци няма спор, че са надвишени от лечебното
заведение, искът би бил неоснователен, освен при недействителност на лимитиращите плащанията клаузи, за която в хипотезата на
нищожност поради противоречие с императивна правна норма съдът служебно следи. Клаузите
на договора обаче не са нищожни.
В чл. 52, ал. 1 от Конституцията на
Република България са прокламирани като основни права на гражданите правото на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на
гражданите на безплатно ползване на медицинско обслужване. Тази конституционна
разпоредба не е пряко приложима - приложението й предполага приемането на
законов нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на
тези основни права, като съгласно ал. 2 здравеопазването се финансира при
условия и по ред, определени със закон. Обществените отношения, свързани със
здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране
от 33О, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира задължителното здравно
осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности,
което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на
този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска
помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на
критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона.
Нормата
на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Н.та З.К. за 2016 г. (отм., но приложим
за спорното правоотношение) предвижда в рамките на предвидените със закона
стойности НЗОК да определи за всяка районна З.К. годишна обща стойност на
разходите, разпределени по месеци, на която основа районните
здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с
отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се
контролира помесечно и се коригира на тримесечие в
рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е
възложено на органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е
предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК
за 2016 г.. Изрично в чл. 4, ал. 1, т. 2, б. „б“ ЗБНЗОК за 2016 г. е предвидено
директорите на РЗОК да закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ
здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 330 в рамките на обемите и
стойностите на разпределените им годишни бюджети. Следователно, в нормативен
акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се
осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи,
т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е
неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени
обеми. Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп
до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право,
като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че
заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това
е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни
дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за
ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. От
тази гледна точка финансовият план (бюджет) и предписаните от закона правила за
изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания
срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването
на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни
такива) с ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е
икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за
изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се
считат за стоящи в противоречие с конституционните разпоредби.
Установените
правила в сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична
помощ в рамките на суми, за които изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие
да бъдат в определените в приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не
противоречат на повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните
с такива именно норми. Самият ЗЗО в чл. 58 - чл. 62 очертава предметните рамки
на индивидуалния договор, сключван между НЗОК, представлявана от РЗОК и
съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички положения следва да
е в съответствие с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 330 и със самия ЗЗО (чл.
59, ал. 1 ЗЗО). Предвиденият ред за регламентиране финансирането на
конституционно прогласеното социално право на достъпно здравеопазване изключва
пълната свободата на договаряне, като сключеният между страните договор за
оказване на болнична помощ следва да се тълкува в контекста на нормативно
утвърдените финансови отношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ.
По силата на чл. 4 ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната
медицинска помощ на осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че
медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се
закупува от НЗОК, което още веднъж установява принципа на допустими ограничения
при закупуването на медицинската помощ и изключва разбирането (поддържано от
ищеца), че НЗОК дължи безусловното й заплащане. Затова разпоредбата на чл. 11
НРД за 2015 г. предвижда финансовата рамка на НРД да съответства на годишните
разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г.
(с оглед приемането на НРД през 2015 г.).
В тази светлина следва да се
тълкуват и ограничаващите обема на задължението на НЗОК разпоредби в
индивидуалния договор, които не са нищожни и не водят до ограничаване правата
на здравноосигурените лица, нито пък предполагат дефинитивно извършването на надлимитната дейност да остава за сметка на лечебните
заведения. Съгласно договора възможността за заплащане на отчетената медицинска
помощ над планираните разходи не е изключена. Напротив - изрично е предвиден
ред и условия за заплащането й (чл. 39 и чл. 40 от договора), които изискват
подадено заявление до възложителя по договора за увеличаване на месечната
стойност и издаването на индивидуален административен акт - решение на
надзорния съвет на НЗОК, което би съставлявало изменение на договора по
отношение на установените лимити, което в рамките на договорното правоотношение
неведнъж е осъществявано. В случая ищецът не твърди да е спазена посочената в
договора процедура по отношение на дейностите, за които са издадени процесиите
спецификации и не се позовава на факта да е налице решение на НС на НЗОК,
съответно обемът допустими по приложение № 2 средства не се установява да е бил
увеличен така, че да обхваща тези, предмет на предявения иск. Ответникът твърди, че при анализ на въведените с допълнителни
споразумения към Договора промени в определените стойности по приложение №2, се
установява, че същите са нараствали непрекъснато за всеки текущ и следващ
месец. На ЛЗБП за периода м.юни, октомври, ноември и декември 2016 г., при
първоначално определени 246 059 лв. са заплатени 435 425 лв., т.е. със 189 366
лв. повече от първоначално заложени и договорени. В настоящият случай се касае за действия по
администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност,
осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при
условията на оперативна самостоятелност. Моли исковете да бъдат отхвърлени,
претендира разноски по делото.
Съдът,
преценявайки събраните по делото доказателства, поотделно и в съвкупността им,
намери за установено следното:
Между
страните не се спори, а това се установява от представените по делото писмени
доказателства, че на 23.02.2015 година между страните е сключен договор №22 –
3310 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който, на
основание чл.59 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 година. Постигнатото
между страните съгласие е в смисъл: „СБАЛ – Г.Ц.“ се задължава да оказва на
здравноосигурените лица по параграф 2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015г. и на лицата по параграф 7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г., болнична медицинска
помощ по клинични пътеки от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от
24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в приложение №16 от НРД за
МД за 2015г., както следва: по приложение №16 „Клинични пътеки“ ( чл., ал.1).по
силата на този договор НЗОК е поел задължение да заплаща дейностите по ал. 1 на
чл.1 съгласно: Постановление №94/24.04.2014г. на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, т.2 ЗЗО, по
Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение №2А
към чл.2, наричана „Методика за остойностяване“; Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б, наричана „Методика
за заплащане“ и Договор №РД – НС – 01 – 2 от 29.12.2014г. за приемане обемите и
цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС.
Страните са приели, че
изпълнителят по този договор лечебното заведение осъществява дейността по ал.1
съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за
2015г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса за
професионална етика и НРД за МД за 2015г.
Правата и задълженията на
страните по договора са регламентирани в Раздел втори от документа, като
съобразно нормата на чл.2 възложителят (НЗОК) има контролни права по изпълнение
на договора; за спазване правата на
здравноосигурените лица ( ЗОЛ); върху оказаната медицинска помощ съгласно ЗЗО и
инструкцията, издадена от управителя на НЗОК и др. Има задължения да спазва
правата на ЗОЛ; да следи за спазване на правата на ЗОЛ от изпълнителя; да
заплаща определените с Договор РД – НС – 01 – 2 от 29.12.2014г. между НЗОК и
БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, като в
случай на незаплащане на извършената и отчетена от изпълнителя дейност по КП в
сроковете, определени в Методиката за заплащане и настоящия договор,
възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просрочената време(чл.3,
ал.2).
Съобразно нормата на чл.4
изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената,
отчетена и потвърдена от възложителя дейност, при условията, в сроковете и по
реда, определен в Методика за заплащане и настоящия договор.
Съгласно чл.18 от договора
възложителят заплаща на изпълнителя договорената по ал.1 на чл.1 от настоящия
договор извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ (БМП) по
клинична пътека (КП); вложените при изпълнение на определени КП медицински
изделия, до съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия,
утвърден с Решение на НС на НЗОК РД – НС – 04 – 61/10.06.2014г. ( тази точка се
прилага в случай, че е сключен договор съгласно чл.1, ал.1 за изпълнение на КП,
в които са предвидени медицински изделия, които НЗОК заплаща). Страните са се
съгласили, че заплащането по ал.1 на чл.18 е за ЗОЛ, хоспитализирани от
изпълнителя след влизане в сила на настоящия договор. В чл.19 са посочени цени
на КП, а в алинея 2 на същия текст е определен обема на заплащането. Член 20 от
договора сочи, че заплащането е за всеки отделен случай по КП, при наличие на
посочените в нормата предпоставки. Съгласно чл. 35 от договора, плащанията на изпълнителя
се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца,
следващ отчетния,
с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и ал.4.
Неразделна част от договора
са Приложение №1 – списък на специалистите, оказващи болнична по КП №205
„Гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни интервенции“ за възраст над 18 година,
посочена в чл.1, ал.1 от договора и Приложение 02- Стойност на дейностите в
БМП, медицинските издалия в БМП и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП“.
Към
този договор страните са сключили следните допълнителни споразумения:
Допълнително споразумение
№2/2016г. от 25.05.2016година, с което е внесено изменение и допълнения в
предмета на договора, по приложение №11 „Клинични пътеки по решението“; за КП№112, 240, 241, 242, 243, 245, 246, 247,
248, 249, 250, 251, 252, 253 от Приложение №11 към чл.1 и чл.4 от Наредба
№282016; внася се промяна в правата и задължения на страните; промени в раздел 4 „Условия и ред за оказване
на болнична помощ“; промени в раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и
запращане“; промени в раздел 6 „Условия и срокове за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ; промени в раздел 6 „Документация, документооборот и информационна осигуряване“, който става
раздел 7; промени в раздел 7, който става раздел 8, промяна в номерацията на
следващите раздели от договора.
По делото са представени още
13 броя допълнителни споразумения към процесния
договор, касаещи приложенията към него, които представляват неразделна част от
постигнатото съгласие между страните по делото, касателно
стойностите и обемите на дейностите в болничната медицинска помощ и стойностите
на медицинските изделия в болнична медицинска помощ, и лекарствените продукти
за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ, с отразени стойности за посочените периоди от време.
За установяване спазване на нормативната
база от ищеца за изследвания период от време, страната е представила Протокол №
РД – 18 -123/20.01.2017година за извършена проверка в болничното заведение по
изпълнение на договорения пакет болнична помощ, надвишили утвърдената стойност
на дейностите, приложените медицински изделия и лекарствена терапия за м. април
– м.ноември 2016 година във връзка с решение № РД – НС – 04 – 11 от
17.01.2017г. и във връзка с писмо на управителя на НЗОК с вх.№35 – 00 –
82/18.01.2017година. Извършената проверка касае м. юни 2016г. КП; м. юни 2016 –
импланти; м. октомври 2016 КП; м. октомври 2016г. – импланти; м.ноември 2016 г. КП. Констатациите от
извършената проверка са за липса на нарушения, което дава основание проверените
общо 69 случаи на КП и вложените 3 бр. импланти, да
бъдат подложени на закупуване от СЗОК на обща стойност 133 522,40лв.
По делото няма спор, че за
периода юни, октомври, ноември и декември 2016 година, ищецът, в качеството му
на лечебно заведение, е осъществил дейност за предоставяне на медицински услуги,
както следва: за м. юни 2016 година – 14 броя клинични пътеки, пациенти с
плануван прием ( 1 КП – Р 211 и 13 КП- Р 212), всяка от които за сумата от
1 819лв, като общото сума за всички КП възлиза на 25 466лв; за месец
октомври 2016 година – 21 броя клинични пътеки ( 2 КП – Р 211 и 19 КП- Р 212),
като общата сума за всички КП възлиза на 38 199лв (при стойност на КП от 1 819лв)
и 5 200лв (при стойност на два броя медицински изделия от 2 600лв); за месец ноември 2016 година – 34 броя КП Р
212 за пациенти с плануван прием ( всяка от които по 1 819лв), като общата
сума за всички КП възлиза на 61 846лв; за месец декември 2016година – 9
броя КП, пациенти с плануван прием, от които 2КП- Р 220 за сума от 1 000лв
и 7 КП – Р 212, всяка от които по 1 819лв, като общата сума за всички КП
възлиза на 14 733лв. В тази насока ищецът е представил многобройни
доказателства.
По делото е представена
кореспонденция между ищеца и СЗОК; НЗОК, обективираща
исканията на изпълнителния директор на болницата, поради недостиг на средства
да бъде увеличена стойността за дейност по клинични пътеки за м. юни 2016
година; за м. октомври 2016 година; м. ноември 2016г.
По делото ищецът е представил
3 броя фактури, а именно : фактура № 1917/22.06.2016г. на стойност 6 лв, издадена на ищеца от „В.К.“ ЕООД, за канюлирана система за тораклумбална
гръбначна стабилизация и др.; фактура №2189/26.10.2016г.
на стойност 2 600лв, издадена на ищеца от „В.К.“ ЕООД, за вертребопластика и фактура №2196/28.10.2016г., издадена на
ищеца от „В.К.“ ЕООД, на стойност 2 600лв за вертребопластика.
По делото е представено
Решение № РД – НС – 04 – 24 – 1 от 29.03.2016 година на Министерство на
здравеопазването, по чл.55, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК, във
връзка с неприемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за
2016година.
По делото е допусната и
изслушана комплексна съдебна лекарска и счетоводна експертиза, изготвена
от вещите лица Б.Н.З. и С.А.М., приета
от съда като годно доказателствено средство. Съобразно
извършените проверки от двете вещи лица, същите са достигнали до извод, че в изпълнение на изискванията на
чл.28 и чл.29 от процесния договор и на чл.39, ал.2,
и чл.42, ал.1 от допълнителното споразумение №2/2016г. ищецът по делото „СБАЛ –
Г.Ц.“ АД е представял първични медицински и финансово- отчетни документи,
справки за извършена надлимитна дейност и искания за
нейното заплащане до НЗОК. Данните в тази насока касаят м. юни 2016г. – за
сумата от 25 466лв; м.октомври 2016г.- за сумата от 38 199лв; за м.
ноември 2016 г. – за сумата от 61 846лв и за м. декември 2016г. – за
сумата от 14 733лв. Вещите лица са установили, че информацията, съдържаща
се в съответните месечни справки, дава основание да се приеме, че въпросната
болнична медицинска помощ по клинични пътеки е предоставена от ищеца и отчетена
към НЗОК/ СЗОК по договорения начин. За вложените при предоставената болнична
помощ, през процесния период от време, медицински
изделия, са представени три броя фактури, в които е посочен пациента, които са
осчетоводени при ищеца, при спазени изисквания на Закона за счетоводството и
действащите счетоводни стандарти, видно от дневници на счетоводна сметка 401 „Доставчици“,
ан. „В.К.“ ЕООД.
При извършената документална
проверка на първичната медицинска документация – лист история на заболяването,
който представлява синтезиран информационен масив, касаещ
конкретния болничен престой на пациента, независимо от здравно - осигурителния
му статус, се установява, че в процесния период от
време, посочените в табл.6 лица са били с непрекъснати здравноосигурителни
права, което е установено от нарочна проверка в регистъра на НАП. Това
означава, че всеки пациент е имал право на болнично лечение, заплащано от
бюджета на НЗОК, за която дейност е сключеният между страните договор. От
копията на първичната медицинска документация на пациентите е видно, че са
спазени дейностите, изискуеми от НЗОК при изпълнение на всяка клинична пътека. Не
са установени нарушения или пропуски, които да дават основание извършеното
лечение да не бъде платено. Към момента
на проверката на приложената към делото медицинска документация не се
установяват нарушения на ЗЗО и НРД, касаещи оказването на болнична медицинска
помощ на здравноосигурените лица.
При така установената фактическа обстановка, съдът приема от правна
страна следното:
Спорът между страните е
съсредоточен в това дали ответника НЗОК дължи заплащане на ищеца, който има
качество на болнично заведение, суми по надлимитна дейност,
извършена от ищеца през посочените месеци на 2016 година и отчетена от него, но
останала незаплатена от НЗОК, както и дали е налице основание за прогласяване
на отделни клаузи от договора за нищожни, като противоречащи на закона.
За да се разбере същината на
спора и целта на обвързващия страните договор, настоящият състав намира за
необходимо да посочи следното:
Според чл. 52, ал. 1 от Конституцията гражданите имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон, т.е. по
конституционна делегация законодателно трябва да се уреди
организацията на системата на здравеопазването. Задължението, което установява чл. 52, ал. 1 от Конституцията по отношение на публичната
власт, има точно и ясно фиксирани
параметри. Конституцията не само обявява,
че гражданите имат право на
здравно осигуряване, но и въвежда допълнителното
изискване това право да бъде
така уредено, че да се
гарантира достъпна медицинска помощ. Учредителната власт следователно не само е закрепила категорично едно социално право, но и е направила точно определени стъпки в посока на неговата конкретизация.
Законодателното уреждане на
правото на здраве е осъществено със Закона за здравето, Закона за здравното
осигуряване, Закона за бюджета на НЗОК и др., както и с подзаконовите актове,
свързани с приложението на тези закони.
Чрез създадената нормативна база се регулират обществените отношения, свързани
с осъществяване на конституционното право на здраве на всеки български
гражданин, очертават се рамките, в които това право да намери своята реализация
и правните субекти, чиято дейност гарантира това.
Съобразно чл.81 от Закона за здравето (ЗЗ)
всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията
и по реда на този закон и на ЗЗО, като същата се осъществява при прилагане на
посочени принципи (ал.2 на чл.81ЗЗ), включително достъпност, равнопоставеност при оказване на медицинската помощ,
зачитане правата на пациента, сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения.
Ищецът по делото има качество на лечебно
заведение по смисъла на чл. 2 от Закона за лечебните заведения, съгласно който те представляват обособени структури на функционален принцип, в които лекари или лекари
по дентална медицина самостоятелно или с помощта на
други медицински и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от
посочените в разпоредбата дейности. Няма спор по делото и
относно това, че ищецът има качество на изпълнител на медицинска помощ,
понятие, чиято дефиниция е в разпоредбата на чл.58 ЗЗО, съгласно която изпълнители на медицинска помощ по смисъла на
закона са лечебни заведения
или техни обединения по Закона за лечебните заведения и национални центрове по проблемите
на общественото здраве по Закона за здравето.
Ответникът – НЗОК –
осъществява дейността по задължително здравно осигуряване (чл.6 от ЗЗО). Бюджетът
на Касата е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства за задължително здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет
(чл.22 ЗЗО). Съгласно чл.24 от същия
закон средствата на НЗОК се разходват за закупуване
на медицинска помощ, посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите, както и за другите пера, описани в цитираната разпоредба. Член 45 ЗЗО
сочи за кои дейности плаща НЗОК. В бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи.
Чрез тези два правни
субекта и тяхното взаимодействие се осъществява и гарантира правото на здраве
на всяко здравноосигурено лице . Кое лице
е задължително осигурено очертава
нормата на чл.33 ЗЗО, а наличието на задължителна осигуровка дава права на това
лице, посочени в разпоредбата на чл.35 ЗЗО, едно от които е правото да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК. Разпоредбата на чл.45 ЗЗО очертава обхвата на медицинската помощ, а редът
за предоставянето и изискванията към изпълнителите на отделните видове
медицинска помощ по чл.45 се определят от националния рамков договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Закупуването на оказаната
на осигуреното лице медицинска помощ се извършва
от РЗОК, като средствата се превеждат
на предоставилия я изпълнител. Н.та З.К. планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 в рамките на обемите,
договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Бюджетът на НЗОК от своя страна представлява финансовата рамка,
чрез която държавата реализира политиката си в сферата на здравеопазването.
Смисълът
на гореизложеното е в това, че взаимоотношенията между страните в това
производство, намерили регулацията си в цитираните нормативни актове и в процесния договор е, че тази регулация е базата, която
обезпечава и гарантира правото на здраве на всяко осигурено лице. Т.е.
дейността на двете страни в настоящата процесуална връзка не е самоцелна, тя е наложена
и предпоставена от конституционно гарантираното право
на здраве на всеки български гражданин, който е осигурен, а това налага при
упражняване на това право здравноосигурените лица да имат гарантиран свободен
достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна З.К.. Правото на избор е
валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по
географски и/или административни основания, съгласно чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО. Така са уредени правата на здравноосигурените лица и в разпоредбите на
чл. 35, ал. 1, т.1 и т. 2 от ЗЗО.
По иска с правно основание чл.26,
ал.1, пр.1 ЗЗД – за противоречие на част от разпоредбите на договора с
императивната норма на чл.35 ЗЗО.
Разпоредбата на чл.20 от процесния договор сочи предпоставките, при наличие на които
ответникът следва да заплати на изпълнителя на медицинска помощ за всеки
отделен случай по клинична пътека (КП), като последната от които предпоставки
(т.6), чието кумулативно съществуване поражда задължение за плащане е, извършена и отчетена дейност по КМ в
рамките на стойностите, посочени в приложение №2 „Стойност на дейностите,
медицинските издалия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“.
Разпоредбата на чл.40, ал.2 и ал.3
от процесния договор гласи: ал.2 „възложителят
заплаща на изпълнителя за извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение №2
„Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“
съгласно чл.24, ал.4,т.2 от НРД за МД за 2015година, неразделна част от
настоящия договор и ал.3 „Изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни
документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност,
надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец“.
Разпоредбата на чл.42, ал.1 от
договора гласи “Стойността по финансово- отчетните документи по чл.28 и чл.52,
ал.1 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя
по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015г., посочени в приложение №2.
Настоящият ищец има правен интерес от такъв самостоятелен иск, тъй като се касае за
клаузи, които имат многократна приложимост в регулацията на правоотношението с
другата страна. При предявен от
кредитора осъдителен иск за вземане,
по отношение което е съобразима спорната клауза, може да се противопостави възражение за нищожност или
инцидентен иск, чийто предмет е установяване нищожността, в който случай правният
му интерес включва и идентичен с този в първата хипотеза - с оглед възможността и за последващо многократно позоваване на силата
на пресъдено нещо в урегулиране правоотношението с противната страна.
И трите текста от договора имат
ограничителен характер, касателно стойностите на
извършените дейности от изпълнителя, които следва да бъдат в рамките на
предварително зададените лимити, като част от тези ограничения касаят
медицински услуги, осъществени във връзка със злокачествени заболявания.
Смисълът на осъществяваната от
ищеца дейност, в качеството му на изпълнител на медицински услуги, както е
посочено и по- горе, е да даде реализация на признатото право на здраве на
българските граждани, осигурени лица, да предостави медицински услуги,
предвидени в пакета. Смисълът на дейността на ответника е да извърши разход
като плати в изпълнения обем осъществената от изпълнителя дейност, тъй като за
оказване на болнична помощ лимити не са предвидени. С обвързващия ги договор,
който е сключен между болницата и Здравната каса, то
последната дължи заплащане на всички
дейности по уговорените клинични пътеки и дейности, в рамките на лимитите
за тях. Тези
разпоредби от договора са в противоречие
с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения
между страните договор. Разпоредбата на чл.35 ЗЗО има императивен характер, тъй като брани обществения интерес – осигурява
реализацията на правото на здраве на всеки български гражданин, чрез
осъществяване на конкретните права, посочени в цитираната разпоредба.
Упражняване на правата, регламентирани в тази норма, в основата на които стои
правото на здраве, прогласено с разпоредбата на чл.52 от Конституцията, не предпоставя наличие на лимит на стойността на съответната
медицинска услуга, която се дължи. Т.е. независимо от това дали изпълнителят е
в лимита или е надхвърлил лимита на стойността на медицинските услуги, попадащи
в пакета на медицинска помощ, при наличие на нужда от страна на осигуреното
лице, той е длъжен да предостави медицинската услуга. В закона, а също и в
договора, с който страните са обвързани, не е предвидена възможност
изпълнителят да откаже предоставяне на такава услуги при изчерпване на лимита.
Напротив, с разпоредбата на чл.11 от
договора страните са се съгласили, че изпълнителят при изпълнение на този
договор се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната
помощ по КП, както координация между лекарите-специалисти, които я
осъществяват; да осигурява на пациентите
24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и
др. В процесния договор не е поставено и ограничение на приема
на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените
средства. А след като такава възможност за ищеца не съществува, то той дължи предоставяне на дейности от пакета,
тогава, когато са поискани от него. А като последица от извършената от
изпълнителите медицинска услуга се поражда задължение за Касата да я плати. Ето
защо изначално ограничаване на предпоставките за плащане, намиращо основанието
си в прогнозируеми стойности противоречи на смисъла и
целта на закона и конкретно на разпоредбата на чл.35 ЗЗО, очертаваща правата на
осигурените лица. База за този извод е посоченото от съда по- горе основание за
регламента на обществените отношения, свързани с гарантиране правото на здраве
на всеки български гражданин.
Поради това настоящият
състав намира, че претенцията за прогласяване на нищожност на посочените от
ищеца разпоредби от договора се явява основателно предявена и следва да бъде
уважена.
По иска за реално
изпълнение.
Ищецът дири реално
изпълнение, намиращо основанието си в процесния
договор и разпоредбата на чл.59 ЗЗО.
Относно характера на
договорната връзка.
По своята същност договорът има облигационен
характер, поради което за него са приложими разпоредбите на основания
облигационен закон ЗЗД.
Следователно, за да се
уважи осъдителната претенция на ищеца за реално изпълнение следва да се
установи наличие на валидно облигационна връзка и точно изпълнение от страна на
ищеца.
В случая се дири
заплащане на надлимитна дейност, осъществена от ищеца
в посочения период от време на 2016 година.
По настоящето дело не е налице спор относно наличие на надвишаване
на месечните стойности по клинични пътеки, включително за вложени изделия.
Спорът е дали е налице основание за плащане на надлимитната
дейност, която ищецът е осъществил, като се вземе предвид, че комплексната
експертиза, допусната и изслушана по делото е дала заключение, че не са налице
установени нарушения по провежданото от ищеца лечение по КЛ или нарушения,
свързани със спазване на процедурата, съгласно която са предвидени възможности
за увеличаване на месечната стойност. Основание за плащане е
налице, тъй като в договорите на страните не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора е
изрично въведено изискване ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената медицинска
помощ на здравноосигурените лица, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти, да
осигурява непрекъснато
24-часово изпълнение на лечебната дейност при спешни случаи.
Ответникът поставя
въпрос относно това, че евентуално плащане не следва да се разглежда като
безусловно задължение на НЗОК, поради поставените лимити и спазване на бюджета
на Касата.
Относно бюджета на НЗОК.
Понятието бюджет следва да се разгледа не само
от юридическа гледна точка, в който смисъл бюджетът представлява план- прогноза
относно средствата, които ще се набират в рамките на година и тяхното
разходване. Бюджетът на ответника следва да се разгледа и като централизиран
паричен фонд имащ за цел да обслужва непроизводствена сфера на държавата, в
настоящия случай да осигури заплащане на пакетите от медицинска дейност,
осъществявана от изпълнителите спрямо осигурените лица.
Здравноосигурените лица
имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна З.К.. Правото на избор е валидно за цялата територия
на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни
основания, съгласно чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО. Така са уредени правата на
здравноосигурените лица и в разпоредбите на чл. 35, ал. 1, т.1 и т. 2 от ЗЗО.
Един от основните принципи
при осъществяването на задължителното здравно осигуряване е свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска
помощ (чл. 5, т. 10 от ЗЗО).Следователно няма законово основание да се третира
тази възможност на база лимита на конкретната болница. Иначе казано, не може да
се задължи осигуреното лице да промени направения избор на място, където да
получи здравни и медицински услуги, в зависимост от това дали болницата,
представляваща изпълнител на тези услуги е надхвърлила своите лимити, за да
получи такива от друг изпълнител, на който лимитът не е изчерпан. В тази смисъл
бюджетът на НЗОК следва да се разгледа като рамка на разходите на републиканско
ниво и в този смисъл за ответникът ще е важно не дали конкретното лечебно
заведение е надхвърлило своя лимит, а дали извършеното заплащане на извършените
медицински услуги на републиканско ниво е в рамките на бюджета. Неоснователни
са възраженията на ответника, че заплащането на
стойностите, превишаващи размера на определените за лечебното заведение
средства за процесния период, би довело до нарушаване
на законови разпоредби, което от своя страна би довело до дисбаланс в държавния
бюджет, определен за здравеопазване, който не е неограничен. Бюджетът на НЗОК е
обърнат към здравноосигурените лица, като в същия задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи (чл. 22 и
чл. 25 от ЗЗО). На здравноосигуреното лице принадлежи и е гарантиран
от закона избор на лечебно заведение - изпълнител, сключил договор с районна З.К..
Това право на избор не е ограничено и на регионален принцип, а важи за цялата
територия на страната. След като здравноосигуреното лице по клинична пътека е
избрало настоящия ищец за изпълнител на медицинска помощ и за ищеца като такъв
няма правна възможност да му откаже извършването на медицинска помощ, то на
ищеца се дължи надлежно извършената дейност по съответната клинична пътека, за
която има сключен договор с ответника. Това не води до дисбаланс в бюджета на
НЗОК, съответно в държавния бюджет. За НЗОК съществува задължението да извърши
плащане на съответните медицински дейности по пакет на здравоосигуреното
лице, като без значение е на кой конкретен изпълнител на медицинска помощ ще
плати същите, ако са в обема на пакета
от здравни дейности. Т.е. НЗОК
дължи заплащане на клинична пътека, ползвана от здравноосигуреното лице в
рамките на пакета от здравни дейности. С оглед на изложеното, от
макроикономическа гледна точка не се отразява негативно в бюджета на НЗОК
обстоятелството дали НЗОК ще плати на изпълнителя на медицинска помощ, избран
от здравноосигуреното лице, или на друг изпълнител на медицинска помощ. В
противен случай би се стигнало до невъзможност за здравноосигуреното лице да
ползва избрания от него изпълнител на медицинска помощ, ако същият е изчерпал
лимитирания бюджет за съответния месец/тримесечие. Така здравноосигуреното лице
би било поставено в положение да търси изпълнител на медицинска дейност с
неизчерпан лимитиран бюджет за съответния период,
което би нарушило и неговите конституционно закрепени права. Нито управителят
на НЗОК, нито директора на РЗОК, разполагат с правомощието да определят коя
медицинска дейност, предоставена на здравноосигурено лице, да получи плащане от
касата, при липса на констатирани нарушения на лечението (така относно въпроса
за заплащането на поредни хоспитализации в Решение № 78/30.05.2017 г. по гр.д.
№ 3351/2016 г. по описа на ВКС, Г.К., ІV Г.О.).
От събраните по делото доказателства и
заключението на съдебно-медицинската експертиза се установява, че ищецът
лечебно заведение е изпълнило основното си задължение по договора – оказване на
болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица. Изпълнявало е
останалите си задължения във връзка с отчитане на дейността по индивидуалния му
договор с Касата и поради това на ищеца се дължи плащане за предоставените
медицински услуги.
Ето защо настоящият
състав на съда намира, че предявената от ищеца осъдителна претенция се явява
основателна. По отношение на нейния размер, между страните не съществува спор,
че това е стойността на извършените от ищеца дейности. Като основателно
предявен искът следва да бъде уважен.
По разноските.
Всяка от страните е направила
искане за присъждане на разноски.
Ищецът е представил списък на
разноските по чл.80 ГПК, в който са включени направени от страната разходи,
както следва: депозит за вещо лице в размер на 800лв и адвокатско
възнаграждение в размер на 5 472лв,, за което е представено доказателства,
че е реално заплатено. Освен тази разноски страната е заплатила и държавна
такса в размер на 6 377,76лв. Общият размер на разходите на ищеца, които
са извършени в хода на това производство е сумата от 12 649,76лв.
Ответникът е оспорил размера на адвокатското възнаграждение като
прекомерно.
Съобразно Наредба №1/2004г.
на ВАС, чл.7, ал.2, т.5 при интерес от 100 000 лв. до 1 000 000 лв. размерът на адвокатското
възнаграждение е 3530 лв. плюс 2 % за
горницата над 100 000 лв. В настоящия случай цената
на осъдителния иск е сумата от 151 444лв. Размерът на адвокатското
възнаграждение за този иск е сумата от 4 558,88лв. Освен осъдителната
претенция ищецът е предявил и отрицателен установителен
иск за прогласяване на нищожност на три клаузи от договора. С оглес броя на исковете, фактическата и правна сложност на
делото, по виждане на състава заплатеното възнаграждение на адвокат в размер на
сумата от 5 472лв не се явява прекомерно и поради това възражението на
ответника в тази насока е несъстоятелно.
Поради извод на съда за основателност
на предявените от ищеца искове, на основание чл.78, ал.3 ГПК, ответникът следва
да му заплати направените в хода на делото разноски в общ размер на
12 649,76лв.
Водим от горното съдът
Р Е Ш И
:
ПРОГЛАСЯВА, на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД, за нищожни следните клаузи
от договор № 22 – 3310/23.02.2015 година, сключен между „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – Г.Ц.“ АД, ЕИК ******** и Н. З.К., по отрицателния установителен иск, предявен от „СБАЛ – Г.Ц.“ АД, ЕИК ********,
срещу Н. З.К. , а именно: чл.20, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3 и чл.42, ал.1 от
договора, като противоречащи на чл.35 от ЗОО.
ОСЪЖДА на
основание чл.79, ал.1 ЗЗД във връзка с чл.59 ЗОО, Н. З.К., с адрес гр.София,
ул.“*******да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – Г.Ц.“ АД,
ЕИК ********, със седалище и адрес на управление ***, със съдебен адрес ***,
сумата от 151 444лв ( сто петдесет
и една хиляди четиристотин четиридесет и четири лева), представляваща
сумарна величина от следните суми: 140 244лв, представляваща стойност на
оказана на здравноосигурени лица в периодите 01.06.2016г.-30.06.2016г.;
01.10.2018г. – 31.10.2016г.; 01.11.2016г. – 30.11.2016г. и 01.12.2016г. –
31.12.2016г. болнична помощ и сумата от 11 200лв, вложени медицински изделия,
дължими по договор№ 22 – 3310/23.02.2015 година, сключен между страните, ведно
със законната лихва върху тази сума, начиная от
10.12.2018 година до окончателното и заплащане.
ОСЪЖДА, на основание чл.78, ал.3 ГПК, Н. З.К.,
с адрес гр.София, ул.“*******да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ – Г.Ц.“ АД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление ***, със
съдебен адрес ***, сумата от 12 649,76лв., представляваща направени от
ищеца разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред САС в
2-седмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: