Решение по адм. дело №1314/2025 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс вр. с чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД [населено място], [ЕИК], със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3. Жалбоподателят участва в производството чрез управителя на дружеството и чрез пълномощник – адвокат Е. К. от АК Бургас.

Ответник по жалбата е директора на РЗОК Бургас. Ответникът взема участие в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Б. В..

Предмет на обжалване е заповед за налагане на санкции № РД-25-1130/01.07.2023г., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която са констатирани четири самостоятелни нарушения на правилата за извършване на медицинските дейности по НРДМД 2023-2025 и съответно за всяко от нарушенията е наложена отделна санкция финансова неустойка.

В жалбата се правят оплаквания за допуснати от органа съществени процесуални нарушения, довели до неправилно установяване на фактите и неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на заповедта. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Ответникът оспорва жалбата. Излага доводи за неоснователност на оплакванията на жалбоподателя по всяко от наложените със заповедта наказания. Иска жалбата да бъде отхвърлена. Иска присъждане на разноски. Не сочи нови доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им и събраните по делото доказателства. Приложените по преписката доказателства са представени от ответника в заверени копия, съгласно изискването на чл.152 ал.2 от АПК. Във връзка с очертаването предмета на делото настоящата инстанция взе предвид и разпоредбата на чл.168 ал.1 от АПК, съгласно която съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146.

Представено е заверено копие от заповедта, предмет на оспорване, от което се установява нейното издаване. В обстоятелствената част на заповедта органът приел за установени констатациите, визирани в протокол № 568/07.04.2025г. от проверка, извършена въз основа на заповед № РД-25-506/24.03.2025г., издадена от директора на РЗОК Бургас. Заповедта и протокола са приложени като доказателства по делото.

Жалбоподателят има качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ, за което има сключен договор № 020903/24.10.2023г. с НЗОК. Съгласно посоченото в договора, той е сключен за срока на действие на НРДМД 2023-2025г. Дейностите, които са били предмет на контрол по настоящото дело, са извършени м.януари 2025г., т.е. при действието на посочения индивидуален договор и посочения НРД.

В съответствие с констатациите по оспорената заповед, както и приложената по делото медицинска и финансова документация на ЗОЛ Ц. К. В., в това число ИЗ № 948, справка за извършени плащания на пациента, лекарствен лист 3бр., представени по делото, съдът установи следното:

ЗОЛ Ц. К. В. е била хоспитализирана в УМБАЛ Д. М. [населено място] за периода от 16.01.2025г. до 20.01.2025г. с ИЗ № 948 по КП № 201 „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези, с голям и много голям обем и сложност“ с окончателна диагноза : D34 „Доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза“ и придружаващи заболявания D24 „Доброкачествено новообразувание на млечната жлеза“ и І 11.9 „Артериална хипертония“. Посочено е в ИЗ, че пациентката постъпва в Отделение по хирургия на болницата за оперативно лечение на нодозна струма, съобщава за „бучка“ в дясната млечна жлеза.

От приложените към ИЗ предоперативна епикриза и декурзус се установява, че на пациентката е проведено ехографско изследване на щитовидната жлеза, но в ИЗ не е наличен протокол за ултразвуково изследване, съдържащ описанието на находката и необходимите данни по медицински стандарт „Образна диагностика“ – име на пациента, дата и час на извършване на диагностиката, подписи на пациента и специалиста, осъществил изследването.

Установява се от ИЗ и това, че от пациентката е събрана такса 900лв. за избор на екип за извършване на оперативната интервенция и сума в размер 143.20лв. за допълнителна услуга „меню за хранене по избор“, като за двете допълнителни услуги са приложени подписани декларации. В тази връзка е спорна констатацията на органа, възприета от констативния протокол, че приема на пациентката е бил по спешност, а не планов. Жалбоподателят твърди, че приема е бил планов, което е видно от ИЗ, а наличната „грешка в чека“ следва да бъде третирана като техническа. Относно този фактически спор между страните съдът приема, че констатациите на органа са обосновани. Налице е противоречие в данните по приложените направление за хоспитализация (л.19) и ИЗ (л.21). В направлението, изготвено при прегледа от приемащия лекар доц.Р. Ф. е посочено, че пациента се изпраща за спешен прием, като в следващия абзац е посочено, че приема в лечебно заведение УМБАЛ Д. М. е планов. В ИЗ № 948 е посочено, че пациентката е постъпила в лечебното заведение при вид прием „спешен“. Също така в болничната документация е отразено, че пациентката е приета за лечение в деня на първия преглед. Затова при липсата на каквото и да е предварително планиране на лечението съдът приема, че приема е бил спешен.

От приложените документи се установи и това, че посочените в епикризата две придружаващи заболявания не са били не са вписани в част „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара пациент“ към направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7), съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация“ – Приложение № 2 към НРДМД 2023-2025.

Установява се от приложените доказателства и това, че в част І от ИЗ – блок „Важно“ не са попълнени задължителните реквизити „кръвна група“, съгласно изискванията на „Указания за попълване на история на заболяването“, Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРДМД 2023-2025. В тази връзка е приложен фиш за имунохематологично изследване с определена кръвна група А.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде заповед за налагане на санкции по смисъла на чл.76 ал.4 от ЗЗО и чл.455 ал.3 от НРДМД 2023-2025г. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.1 от АПК.

Заповедта е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания, както и другите реквизити по чл.59 ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. В този смисъл заповедта е мотивирана. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.2 от АПК.

Спазен е процесуалният ред по издаване на заповедта. Производството е започнало при условията на чл.72 ал.2 от ЗЗО – със заповед № РД-25-506/24.03.2025г., издадена от директора на РЗОК Бургас. Определените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.74 ал.4 от ЗЗО - № 568/07.04.2025г. Констатациите в протокола съвпадат с тези по заповедта. Жалбоподателят е бил запознат със съдържанието на протокола на 09.04.2025г., съгласно отразеното върху него и се е възползвал от правото си да подаде писмено възражение на 14.04.2025г. Затова директорът РЗОК Бургас, е сезирал председателя на БЛС с искане изх. № 62-01-23/17.04.2025г. за определяне на членове за арбитражна комисия за разглеждане на подаденото възражение, получено на 20.04, съгласно приложената разписка. По делото няма данни такива членове да са били определени в срока по чл.75 ал.6 от ЗЗО, поради което правилно административният орган е издал обжалваната заповед по реда на чл.76 ал.4 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.3 от АПК.

Оплакванията за неправилно приложение на материалния закон са неоснователни.

Съгласно приетата от органа за приложима разпоредба на чл.455 ал.3 от НРДМД 2023-2025г. когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

По първото нарушение :

Съгласно приложимата относно документирането в хода на хоспитализацията разпоредба на чл.324 т.8 от НРДМД 2023-2025г. при извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при интервенционални процедури под ехографски контрол, се изготвя и прилага в ИЗ документ "Протокол за ултразвуково изследване", който съдържа описанието на находката съгласно медицински стандарт по "Образна диагностика", име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис или (е-подпис) автентификация от специалиста, осъществил изследването. Няма спор по делото, че такъв документ не е бил изготвен и приложен към ИЗ № 948, а ултразвуково изследване е било направено. Доводите на жалбоподателя са, че по приложената КП ултразвуково изследване не е било задължително и затова неприлагането на протокол не може да се разглежда като нарушение по посочената разпоредба. Съдът не възприема доводите на жалбоподателя. Текста на разпоредбата на чл.324 т.8 от НРДМД свързва задължението за изготвяне на протокол с осъществяването на дейности, за които няма изискване да са задължителни по съответната КП. Достатъчно е дейността да е извършена за да възникне задължението за документиране. Затова следва да се приеме, че в случая задължението е възникнало и не е било изпълнено, поради което правилно е наложена санкция.

Размерът на санкцията е определен над минималния, като са изложени изводи за завишена тежест на това нарушение. Изводите за завишена тежест са общи, по никакъв начин не могат да се свържат със спецификите на конкретното нарушение и биха могли да се изложат за всяко нарушение, свързано със спазването на „заложените нормативни изисквания за документиране“. Посочено е от органа, че „правилата за документиране гарантират достоверността на извършване и засягат в голяма степен правата на пациентите; всяка неточност, пропуск или грешка би могло да доведе до неправилни изводи относно проведеното лечение, състоянието на лекуваното лице и т.н., което сочи на особена обществена значимост на тази дейност“. Поради това съдът приема, че на практика липсват мотиви относно тежестта на конкретното нарушение. Завишаването на размера на санкцията е необосновано, поради което и неправилно. Следва при точно приложение на материалния закон да се определи санкция в минималния размер. Заповедта в тази и част е постановена при наличие на основание за оспорване по чл.146 т.4 от АПК.

По второто нарушение :

Съгласно чл.33 т.4 от НРДМД 2023-2025г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Приложима в случая е и разпоредбата на чл.29 т.4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ не се допуска извършването на лекар/екип в условията на спешност. В случая, както се установи по-горе, пациентката е била приета при условията на спешност, но е поискана и заплатена такса за сочената услуга, с което е осъществено визираното в заповедта нарушение и е налице установеното от органа материално основание за налагане на оспорената санкция. Обосновано е определен и размер над минималния (250лв), като е посочено, че неправомерно изисканата от пациентката сума съществено е нарушила правата и. Заповедта в тази и част е постановена при липсата на основания за оспорване по чл.146 т.4 от АПК.

По третото нарушение :

Съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация“ – Приложение № 2 към НРДМД 2023-2025, част ІV, блок „преминал през лечебното заведение пациент“, пункт 10, на предвидените в бланката три реда се вписват съответните състояния, съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с „*“ в МКБ 10. В случая от приложените към ИЗ документи се установяват две придружаващи заболявания, посочени по-горе, които обаче не са били вписани, с което е осъществено визираното в заповедта нарушение, явяващо се материално основание за налагане на оспорената санкция в минимален размер. Съдът не приема за основателни доводите на жалбоподателя за техническа грешка, явяваща се причина за неналагане на санкция. Пропускът е установен и задължението за документиране не е изпълнено. Липсват нормативни основания за квалификация на нарушението като техническа грешка и съответно освобождаване от отговорност. Заповедта в тази и част е постановена при липсата на основания за оспорване по чл.146 т.4 от АПК.

По четвъртото нарушение :

Съгласно изискванията на „Указания за попълване на история на заболяването“ – Приложение № 2 към НРДМД 2023-2025, част І, блок „важно“, пункт 10, се попълва и кръвна група, след нейното определяне. В случая кръвната група е била определена (съгласно приложения фиш), при което задължението за попълване е възникнало и не е било изпълнено от жалбоподателя, явяващо се материално основание за налагане на оспорената санкция в минимален размер. Съдът не приема за основателни доводите на жалбоподателя за техническа грешка, явяваща се причина за неналагане на санкция. Пропускът е установен и задължението за документиране не е изпълнено. Липсват нормативни основания за квалификация на нарушението като техническа грешка и съответно освобождаване от отговорност. Заповедта в тази и част е постановена при липсата на основания за оспорване по чл.146 т.4 от АПК.

Заповедта е издадена в съответствие с целта на закона, а именно да санкционира констатираното неправомерно поведение на жалбоподателя, в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ, като го насочи към спазване на установените правила за осъществяване на тази дейност. Не е налице основание за оспорване на заповедта по чл.146 т.5 от АПК.

Сумирайки изложеното съдът прие, че на основание чл.172 ал.2 от АПК оспорената заповед следва да се измени в частта и по т.1, като се намали размера на наложената санкция към минималния, а в частта по т.2, 3 и 4 на заповедта оспорването следва да се отхвърли.

По повод направените от страните в срок искания и на основание чл.143 от АПК следва да се присъдят разноски съобразно уважената част от жалбата.

Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас

Р Е Ш И :

ИЗМЕНЯ по жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД [населено място], [ЕИК], със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3, заповед за налагане на санкции № РД-25-1130/01.07.2023г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.1, като НАМАЛЯВА размера на санкцията „финансова неустойка“ от 250лв. на 200 лв.

ОТХВЪРЛЯ ЖАЛБАТА на УМБАЛ Д. М. ЕООД [населено място], срещу заповед за налагане на санкции № РД-25-1130/01.07.2023г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.2, 3 и 4.

ОСЪЖДА УМБАЛ Д. М. ЕООД да заплати на РЗОК Бургас 90лв. разноски по делото.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Д. М. ЕООД Бургас 3лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.