Р Е
Ш Е Н
И Е
№
гр.София,
23.08.2024г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ
СЪД, I-11 състав, в публично
заседание на двадесет и първи май две
хиляди двадесет и четвърта година, в
състав:
СЪДИЯ: ПЕТЯ
СТОЯНОВА
при
секретаря Диана Борисова, като разгледа докладваното от съдията гр. дело №14329
по описа на СРС за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са осъдителни искове с правно основание чл. 49 от ЗЗД за солидарно
осъждане на ответниците „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД и „Медицински
център Н. р.С.“ ООД да заплатят на ищеца П.Н.С. обезщетение за неимуществени
вреди в размер на 100 000лева и по чл. 86 ЗЗД за лихва за забава от датата на деликта – 13.06.2016 г. до окончателното плащане.
Ищцата
твърди да е била пациент на „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД и „Медицински
център Н. р.С.“ ООД от 2014 г. по повод лечение на репродуктивни проблеми,
извършване на ин витро процедури и проследяване на бременността.
В
периода 2016 г. – 2017 г. в Центъра са направени различни процедури с цел
забременяване при втория ответник, в периода 21.03.2018 г. – 23.03.2018 г. е
приета при първия ответник за операция за отстраняване на полип от матката,
като тогава при амбулаторния преглед е отбелязано кървене с ясна кръв, въпреки
която констатация не е назначено изследване – цитонамазка
или колпоскопия; на 15.05.2018 г. е извършена
процедура по трансфер на 3 ембриона, която процедура е завършила с успешно
възникване на бременност, като провеждането на женската консултация е
продължила в Центъра. На 01.11.2018 г. ищцата посещава Болницата по повод
кървене, при който е извършено само ехографско
изследване, но не и други такива за установяване причината за кървенето. На
03.11.2018 г. ищцата е приета в Болницата по спешност по повод кървене, като е
пролежала до 08.11.2018 г. и отново не е установена причината за кървенето,
като от ехографското изследване е изключена такава
свързана с плацентата. В периода 20.11.2018 г. - 19.12.2018 г. няколко пъти е
посещавала кабинет в болницата с продължаващи оплаквания, но нови изследвания
не са назначени; в периода 22-27.12.2018 г. е приета в Болницата с кървене,
като е изписана, без да е проведено задълбочено изследване. Твърди, че след
изписването й на 27.12.2018 г. в 10,00 ч. в 10,55 ч. е приета за спешно цезарово сечение при първия ответник, поради продължаващото
кървене. В оперативния протокол е посочено, че в коремната кухина е открита 200
мл. асцитна течност, от която по неясни причини не е
взета проба за изследване. Сочи, че на 16.02.2019 г. е приета в Болницата по
повод силно кървене като след извършване на тампонада
и абразио, като е взет хистологичен материал, при
който са налице данни за инфилтративен плоскоклетъчен карцином и е изписана с окончателна диагноза
карцином на маточната шийка. При последващ прием на
25.02.2019 г. за диагностично уточняване на абнормалното
вагинално кървене карциномът е стадиран 3b, което
означавало, че ракът е в напреднал стадий и се е развивал дълъг период от
време. При последната хоспитализация на 02-05.03.2019 г. е изписана с диагноза
„Метрорагия. Ca colla uteri“, след което веднага
е постъпила за лечение в „Университетска специализирана болница по онкология“
за провеждане на кръвоспираща лъчетерапия и извършване на хемотранфузия,
поради голямата кръвозагуба, като на 01.04.2019 г. е изписана с констатация –
1/3 от влагалището обхваната от туморни процеси. Сочи, че през м. юни 2019 г. е
извършена операция по отстраняване на матката и яйчниците, както и половината
от влагалището и множество лимфни възли, както и резекция
на сигмата и е поставен автоматичен ушивател за свързване на частите на червото, с оглед на
запазване на физиологичния чревен пасаж. Твърди, че операцията била
изключително тежка и сложна, с продължително възстановяване и загуба на органи,
като на 19.07.2019 г. е извършена нова операция за премахване на лимфни възли,
след което лечението й продължава и към настоящия момент.
Ищцата
твърди, че за периода 2014 г. – м. май 2018 г. при провеждане на различните
процедури по асистирана репродукция не е установено
отклонение по отношение на маточната шийка, като не е извършена онкопрофилактична цитонамазка
съгласно Наредба № 28/2007 г. за дейностите по асистирана
репродукция, както и не е извършена такава при данни за „обширна еритроплакия“ на шийката на матката, установена при
гинекологичен преглед, извършен на 23.03.2018 г. в Болницата, както и такава не
е взета при първото посещение на женската консултация на 13.08.2018 г. по повод
регистрация на бременността. Сочи, че при констатираната обширна еритроплакия през м. март 2018 г. не са извършени каквито и
да било дейности, свързани с изясняване на това кръвотечение, конкретно цитонамазка. Твърди, че ако ракът на шийката на матката е
бил установен на по-ранен етап от заболяването е могло да бъде извършено
лечение с бързо възстановяване и несвързано с травми за жената. Твърди, че атипични клетки със сигурност е имала още 2016 г. и е можело
да бъде установено във връзка с извършването на множество процедури по асистирана репродукция. Твърди, че не извършването на
такива изследвания/бездействието на ответниците е
станало пряка и непосредствена причина за авансирането на рака и извършването
на множество оперативни интервенции, премахване на матката, яйчниците, 1/3 от
влагалището и множество лимфни възли, честична резекция на дебелото черво, провеждане на лъче и химиотерапия. Сочи, че това развитие на болестта е
довело до невъзможност да се радва и грижи пълноценно на дългоочакваното си
новородено дете, като към момента е инвалид с 91% определена инвалидност. Счита
за начална дата на деликта, тази на приключилата
стимулация при втория ответник на 13.06.2016 г. при първата IVF процедура, тъй
като тогава е възникнало най-късно задължението на този ответник да извърши
профилактична цитонамазка, евентуално датата на
извършения ембриотрансфер – 15.05.2018 г. За момент
на извършване на деликт от първия ответник сочи дата
21.03.2018 г.
Ответниците „МБАЛ за женско
здраве - Н.“ ООД и „Медицински център Н. р.С.“ ООД оспорват исковете. Твърдят,
че при започване лечението на ищцата в Центъра лекуващият лекар д-р П.е
назначил окнопрофилактична цитонамазка,
която се предвижда по медицински стандарт, но ищцата е отказала извършването й,
като е заявила, че съвсем наскоро е правила токова, което е било с отрицателен
резултат в поликлиника в гр. Плевен и е отказала да заплати ново такова
изследване. Сочи, че по медицински стандарт е достатъчно да има отрицателен
резултат от цитонамазка от последните 24 месеца и
служителите на лечебните заведения са били със съзнание, че статусът е надлежно
снет. След това са провеждани различни терапевтични процедури, както и няколко
такива по асистирана репродукция. Сочи, че още при
първоначалното консултиране на пациентката й е предложено да осъществи хистеросалпингография, поради наличие на съмнение за
запушване на тръби, което изследване е важно при репродуктивни проблеми, но
ищцата отказала и тази процедура, поради извършено такова изследване. След
2-годишни опити да извърши това лечение на пациентката е издадена „Сребърна
карта“, за да не заплаща операцията на лечебното заведение и безвъзмездно тя се
е съгласила да я извърши. При извършеното ХСГ е установен стоп на дясна тръба,
който е бил причина за репродуктивните проблеми. Процедурата по оперативна лапароскопия и хестерескопия е
проведена на 22.3.2018 г. като хистологичната диагноза била полип на тялото на
матката, като към този момент в рамките на направената хистероскопия
и щателен оглед не са установени суспектни находки в цервикалния канал. Ответниците
сочат, че посоченото при това изследване наблюдение на „обширна еритроплакия“ не представлява данна
за загуба на тъкан, а за изместване на един вид епител на друго място, при
което реално не се формира раничка, а просто нормален
епител е разположен на нетипично място, за това се нарича ектопия.
Сочат, че ектопия или еритроплакия
е физиологично състояние при част от жените, което може да има и при едно
обикновено възпаление на женската полова система, като твърдят, че липсва
констатация за кървене. Сочат, че причината за кървенето е възможно и да е
полип и за това е извършено това изследване, при което не е констатирана
съмнителна зона на злокачествен процес. Оспорват към този и по-ранен момент у
ищцата да е имало развитие на тумор. Оспорват и проведеното лечение с
хормонални препарати да е в причинно-следствена връзка с констатираното при
ищцата в последствие заболяване. Твърдят, че по време на бременността на ищцата
с оглед преценката на риска е било противопоказно извършването на цитологично изследване, тъй като е било налице бременност с
висок риск, поради възрастта на пациентката и начина на зачеване. Сочат, че при
всички прегледи по време на бременността не са откривани промени в морфологията
на маточната шийка, като честите епизоди на кървене от една страна са били
логично следствие от статуса на пациентката, която е била с предна прилежаща
плацента, и на второ място, кървенето не е позволявало осъществяването на цитонамазка. Твърдят, че от лечебните заведения са
приложили адекватна, навременна и надлежна медицинска грижа, като причина за
неизвършване на изследването е единствено по причина у ищцата, която поради
влошеното си финансово състояние е отказала извършване на изследването. Сочат,
че според Наредбата за профилактичните прегледи и диспансеризация от 03.11.2016
г. извършването на „Цервикална цитонамазка“
е задължително при жени между 30 и 40 г. като част от задължителните
профилактични прегледи и неизпълнението му от пациентите е скрепено със санкция.
Твърдят, че неизвършването на такова изследване/премълчаването на резултатите
от същото е прекъснало причинния процес. Оспорват наличието на противоправно поведение на техни служители, причинната
връзка, както и размера на претендираното
обезщетение.
Като
Трето лице помагач на страната на ответниците е
конституиран „Е.“ АД, който изцяло оспорва предявените искове.
Поради
смърт на ищцата, настъпила в хода на производството, на 21.11.2022г., с
определение от 12.12.2022г. на осн.
чл.227 ГПК като ищци на мястото на починалата, са конституирани наследниците й
по закон – А.Й.И. – преживял съпруг и С.А.И., малолетен син на ищцата,
представляван от баща си, които поддържат предявения иск.
Съдът,
след като прецени събраните по делото доказателства, и взе предвид становищата
и доводите на страните, намира за установено от фактическа страна следното:
Не се спори между
страните, че П.Н.С. е
посетила за първи път „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД на 10.12.2014г., когато
е хоспитализирана по повод ендометриален полип /полип на тялото на матката/ и вторичен стерилитет – за
извършване на оперативна хистероскопия. Последното се
установява и от описанието на ИЗ на ищцата, представени на Комисия, издала
Констативен протокол за извършена проверка №ИАМН-КП-13-579/18.11.2019г.
От
ищцовата страна се твърди, че през 2016 и 2017г. е
посещавала „Медицински център Н. р.С.“ ООД /МЦ/ по повод лечение на
репродуктивни проблеми. По делото обаче не са представени документи, касаещи
2016г., нито такива изготвени при първото й посещение в МЦ. От МЦ се твърди, че
при започване на лечението на П.С., лекуващия лекар д-р П.й е снела гинекологичен
статус, на база на представена от нея обща и гинекологична анамнеза, като й е
назначена онкопрофилактична цитонамазка,
но П.С. е отказала извършването на такава доколкото й е правена такава в
поликлиника в гр.Плевен и резултата е бил отрицателен. Не са представени
никакви документи, изготвени при такъв преглед, нито доказателства за
действителното проявление на твърдяното от МЦ. По делото е прието за безспорно
и ненуждаещо се от доказване обстоятелството, че в периода, в който П.С. е била
пациент на двамата ответници /2014г.-2018г./ не е
посещавала гинеколог о не е извършвала гинекологични изследвания извън
назначените й от двамата ответници. Изискана е
информация от Медицински център Репромед гр.Плевен
/стр.140 от делото/, от която се установява, че П.С. е направила само един
гинекологичен преглед там – на 06.01.2014г., за който не е издаван документ, но
посочват, че на пациентката не са извършвани изследвания, включително и не й е
правена цервикална цитонамазка.
Първата
по време епикриза, издадена от МЦ е от 17.07.2017г. и
от нея се установява, че в периода от 16.06.2017г. до 22.06.2017г. на П.С. е извършена стимулация по Къс протокол,
а на 27.06.2017г.е направен ембриотрансфер. На
16.09.2017г. са оплодени яйцеклетки и са замразени 5 ембриона, видно от епикриза на стр.12 от делото, а на 07.11.2017г. е извършен ембриотрансфер на 2 ембриона. В нито една от трите епикризи не са отбелязани извършвани изследвания на
пациента. В Констативен протокол за извършена проверка №ИАМН-КП-13-579/18.11.2019г.
е отбелязано, че е установено, че контролирана овариална
стимулация за последен път е проведена през 2017г. Последните три трансфера –
през м.11.2017г., м.04 и м.05.2018г. са осъществени без стимулация, чрез
използване на замразени яйцеклетки или по метода на т.нар.“спонтатнен
цикъл“.
От
Епикриза към ИЗ 2480/2018г., издадена от „МБАЛ за
женско здраве - Н.“ ООД е видно, че П.С. е била хоспитализирана за времето от 21.03.2018г. до 23.03.2018г.,
като е отбелязано, че постъпва по повод на резултат от ХСГ от 21.02.2018г. за ампуларен стоп на дясна маточна тръба. При снетия
гинекологичен статус е отбелязано наличие на обширна еритроплакия
и закървяване с ясна кръв при преглед със спекулум.
Направено е хистероскопия на полип около 7-8 см. в
десния остиум. Не са установени отклонения при шийка
на матка, но не е изследвана и причината за кървене.
От
останалите, представени по делото епикризи се
установява проявлението на вписаното в исковата молба, че на 15.05.2018 г. е извършена процедура по
трансфер на 3 ембриона в МЦ, която процедура е завършила с успешно възникване
на бременност, като провеждането на женската консултация е продължила в
Центъра. От Карта за профилактика на бременността на стр.17 от делото,
изготвена на 13.08.2018г. е видно, че на П.С. са направени кръвни изследвания,
микробиологично изследване на влагалищен секрет, но не и цитонамазка,
въпреки че изследването е предвидено в картата. На 03.11.2018 г. П.С. посещава
Болницата, като е хоспитализирана с приемна и окончателна диагноза Предлежаща плацента с кръвотечение, като в епикризата е отбелязано, че шийката на матката е запазена,
извършено е микробиологично изследване на влагалищен секрет и ултразвуково
изследване. От представени амбулаторни прегледи е видно, че П.С. се е оплаквала
няколко пъти по време на бременността от кървене и болки в кръста, но няма
данни за извършени изследвания за установяване на причината.
От
Епикриза към ИЗ №11162/2018г. е видно, че П.С. е хоспитализирана за времето от 27.12.2018г.
до 31.12.2018г., като й е направено спешно цезарово
сечение, поради отлепване на плацентата, като е приета с болки ниско в корема и
кръста и кървене, започнало с болката. Отбелязано е, че в коремната кухина е
намерена около 200мл. Асцитна течност, но няма данни
за изследване на същата.
От
представена медицинска информация се установява, че на 16.02.2019 г. е приета в
Болницата по повод силно кървене като след извършване на тампонада
и абразио, като е взет хистологичен материал, при
който са налице данни за инфилтративен плоскоклетъчен карцином и е изписана с окончателна диагноза
карцином на маточната шийка. При последващ прием на
25.02.2019 г. за диагностично уточняване на абнормалното
вагинално кървене карциномът е стадиран 3b. При
хоспитализация на 02-05.03.2019 г. е изписана с диагноза „Метрорагия.
Ca colla uteri“, след което е постъпила за лечение в „Университетска
специализирана болница по онкология“ за провеждане на кръвоспираща лъчетерапия
и извършване на хемотранфузия, поради голямата
кръвозагуба, като на 01.04.2019 г. е изписана с констатация – 1/3 от
влагалището обхваната от туморни процеси. През м. юни 2019 г. е извършена
операция по отстраняване на матката и яйчниците, както и половината от
влагалището и множество лимфни възли, както и резекция
на сигмата и е поставен автоматичен ушивател за свързване на частите на червото, с оглед на
запазване на физиологичния чревен пасаж.
От
нотариално заверено извлечение от назначени и проведени изследвания на П.С. при
ответниците /на стр.195 и сл. от делото/ е видно, че
за периода от 18.11.2016г. до 13.02.2019г. не отбелязано извършване на цитонамазка.
По
делото е представен Констативен протокол за извършена проверка
№ИАМН-КП-13-579/18.11.2019г. от който е видно, че е извършена проверка в „МБАЛ
за женско здраве - Н.“ ООД по жалба на П.С.. В Протокола са направени
констатации, че на проверяващата комисия не са представени амбулаторни листа с
отразен гинекологичен преглед преди извършване нас процедурите по асистирана репродукция, съгласно разпоредбите на Наредба
№28 от 2007г. за дейности по асистирана репродукция
(Раздел VI, т.2.2.3). Посочват, че в
своето становище пред комисията д-р П.посочва, че за периода 2014 - 07.2018г.,
в който пациентката е била под нейно наблюдение и наблюдението на специалистите
от сектор репродуктивно здраве „не са установени отклонения по отношение на
шийката на матката“. Констатирано е, че за посочения период в медицинската
документация, липсват данни за взета онкопрофилактична
цитонамазка, сьгласно
разпоредбите на Наредба № 28 от 2007 г. за дейности по асистирана
репродукция (Раздел VI, т.2.2.3.). Не е извършена
такава при данни за „обширна еритроплакия“ на шийката
на матката, установена при гинекологичен преглед, свързан с прием на
пациентката в „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД на 23.03.2018г. Цитонамазка
не е взета и при първото посещение в женска консултация на 13.08.2018г. по
повод регистрация на бременността. Видно от
предоставената медицинска документация от края на м. октомври 2018г. са
извършвани амбулаторни прегледи, медико-диагностични изследвания и
хоспитализации, по повод на оплаквания от генитално кървене, влагалищно
течение, болки ниско в корема. Същите са интерпретирани само с разположението
на плацентата, без да е обсъждана в диференциално диагностичен план друга
причина и не са извършени допълнителни изследвания /цитологично
и колпоскопско/ за диагностично уточняване. В
заключение е прието, че на пациентката П. И.не е оказана в пълен обем и
качествена медицинска помощ и не е диагностирано своевременно злокачественото новообразувание.
По
делото са изслушани заключенията на 3 единични СМЕ, които следва да се обсъждат
с оглед не само на самите експертизи, а и на изложеното от вещите лица по време
на защитата им в открити съдебни заседания. От заключението на доц.Р.Д. се
установява, че видно от Епикриза от „МБАЛ за женско
здраве - Н.“ ООД от 28.02.2019г. към момента на диагностицирането
му карциномът на маточната шийка при П.С. е стадиран
като T3bNxMx, което означава че туморът е излязъл
извън пределите на маточната шийка, като обхваща и долната 1/3 на влагалището и
инфилтрира параметрите до тазовата стена. Вещото лице обаче посочва, че
периодът на развитие на този карцином не може да се определи ретроспективно при
дадения конкретен случай, като дава следното обяснение: има научни
доказателства, че плоскоклетъчния карцином на шийката
се развива относително бавно, в рамките на години, но това са усреднени
статистически данни, които не могат да се прилагат за всеки конкретен случай. Нискодиференцираните карциноми, какъвто е варианта при П.С.,
се отличават с по-агресивно поведение – бърз растеж, склонност за
разпространение в съседство и метастазиране.
Бременността също ускорява прогресията на злокачествените тумори. Вещото лице
посочва, че при П.С. са правени няколко инвазивни процедури, в т.ч. придружени
и от хистологични изследвания (проведена хистероскопия
21-23.03.2018г.) и последния ембриотрансфер, при
които наличието на тумор би се установило. Поради което доц.Р.Д. счита, че
карциномът се е развил след настъпване на бременността и е започнал да се
проявява клинично във втората й половина. Посочва, че във всеки стадий на рака
на маточната шийка е възможно дефинитивно излекуване и преживяемост
над 5 години, но с повишаване на стадия на заболяването, процентът на
дефинитивно излекуваните намалява.
Вещото
лице посочва, че първичната профилактика на рака на маточната шийка се състои в
прилагане на противовирусна ваксина срещу
високорисковите онкогенни щамове на човешкия папилома вирус при подрастващите. Вторичната профилактика е
насочена към откриването и премахването на предраковите
изменения на епитела на маточната шийка, които с времето могат да еволюират до
карцином, като за това се използват Онкопрофилактична
цитонамазка и колпоскопия. Цитонамазката е скринингов метод,
който е предназначен за клинично здрави безсимптомни жени, с цел откриване на
ранни предракови изменения в епитела на маточната
шийка, а колпоскопията се извършва при отклонения в цитонамазкаата и при наличие на микроскопски видими
изменения по маточната шийка за тяхното прецизиране. Посочено е, че наличието
на симптоми, подозрителни за злокачествено заболяване, като аномални
кръвотечения, контактно кървене, цервикален флуор,
също са индикация за колпоскопско изследване на
маточната шийка. Вземането на цитонамазка по
правилата по време на бременността не е свързано с рискове за самата
бременност. Ако се взема цитонамазка при бременни
жени, то това се прави в ранните нейни срокове, при регистриране на бременност,
когато положението на плацентата не се коментира, поради това, че не е
сформирана. Не се практикува рутинно взимане на цитонамазка
в напреднала бременност, защото то няма клинично значение.
Вещото
лице изяснява какво значат контактно кървене и обширна еритроплакия,
констатирани при П.С.. Контактното кървене представлява кървене при преглед,
предизвикано от допир до маточната шийка, което се дължи на процеси в нея,
които могат да варират в широк диапазон от физиологични състояния през
доброкачествени лезии до злокачествени заболявания. С
описателния термин еритроплакия се означава наличието
на червена зона върху маточната шийка, която се вижда при преглед, с
невъоръжено око.посочено е, че еритроплакията се
дължи най-често на ектопия – излизане на цилиндричния
епител на цервикалния канал извън канала, върху
повърхността на шийката /физиологичен процед, който
се дължи на хормонални стимули/. Посочено е обаче, че еритроплакията
може да се дължи и на патологични процерси, в това
число и злокачествени тумори, поради което разграничаването изисква
допълнителни изследвания – колпоскопски преглед. При
кървене по време на бременността следва
да се положат усилия за изясняване на причините за кървенето, като чрез ехографски преглед се търсят находки, изясняващи причината.
Особеностите на устройството на плацентата и нейното положение са посочени като
водещи причини за възникване на кръвотечения във втората половина на
бременността. Посочено е, че жените, които не са раждали и тези с инфертилитет, имат по-висок риск от развитието на рак на
маточното тяло, но това не се отнася за рак на маточната шийка. Методите на
лечение на безплодието, в това число и прилаганите при П.С., не водят до
повишен риск от развитие на рак на маточната шийка.
В
о.с.з. за защита на заключението вещото лице дава пояснения по отношение на
етапите за развитие на раковия процес, като обяснява, че дори и при по-бързо
развитие на рака той вероятно е имал предраково състояние – предшестващи изменения, които
засягат само лигавицата на матката без да са се превърнали в същински рак.
Установяват се с колпоскопски преглед или
хистологично изследване на тъканна проба, но не и с цитонамазка, която е
само скринингов метод, който сигнализира за евентуален проблем. Както
не може да се установи какъв е периодът на развитие на рака, така и не може да се установи този предпериод колко е дълъг, този период е индивидуален и
понякога е кратък. Особено при млади хора, при високоагресивни
карциноми, нискодиференцирани, при бременност, при
прием на фолиева киселина или неща, които стимулират
растежа на костите, може да е по-бързо. Това предраково
състояние и по принцип тези изменения не водят до някакви симптоми. Те се
откриват целенасочено. Има ли симптоми, това означава, че вече има някакъв
инвазивен рак. Вещото лице счита, че при П.С. е на лице необичайно бързо
протичане на процеса. Посочва, че е въпрос на добра медицинска практика да бъде
установено защо пациента кърви по време на бременността, като счита, че
кървенето по време на бременността на П.С. може да се е дължало именно на
раковото заболяване. Но счита, че дори и да се е установило на този етап, че
има рак, не е имало какво да се направи. При вече налична бременност единя вариант е или да прекратят бременността, за да
лекуват пациента или да изчакат раждането и тогава да започнат да лекуват,
защото лечението е свързано с дефинитивна загуба на детеродна способност.
По
делото са депозирани показания от д-р С.К.П., която посочва, че П. И.е нейна
пациентка от края на 2014 г. по повод репродуктивен проблем. Разяснява, че когато
пациентите посетят заведението за първи път се осъществява първичен преглед с
оглед на външни полови органи, поставяне на спекулум,
с който се оглежда влагалище и шийката на матката, ултразвуков преглед, при
който се оглеждат яйчниците и матката и се назначават съответните изследвания,
които касаят стерилитета. Заявява, че на пациентите им се казва, че е добре да
се направи цитонамазка, защото това касае живота и
здравето на човека преди репродуктивните проблеми, но голяма част от пациентите
просто не желаят да им се взима цитонамазка в МЦ,
защото е частна болница и това ги товари допълнително с плащания, поради което
предпочитат да направят изследването при гинеколога си или в поликлиниката. Заявява, че няколко пъти е поставяла въпроса
за цитонамазка пред П.С.П.С., която й е казвала, че
ще направи изследването в поликлиниката. Предлагали били и друг вид изследвания
с цел диагностика, които П.С. също отказала, като такова изследване било ХСГ /Хистеросалпингография/, установяващо проходимост на тръби,
което пациентката заявила, че е правила по-рано в гр.Плевен. Посочва, че при
пациентката са правени трансфери на ембриони - трансферът се осъществява през
влагалището, през шийката на матката и с катетър се влиза в кухината където се
депонират ембрионите. Знае какво е еритроплакия, като
заявява, че ако П.С. е имала еритроплакия през
времето, когато свидетелката я е преглеждала, няма как да не я е видяла, да я е
пропуснала и да не я е отбелязала в прегледите, които е осъществявала. Посочва,
че е щяло да се види едно зачервяване около шийката на матката, което може и да
е физиологично състояние, но изисква допълнително уточнение. След ембриотрансфера гледала пациентите от ранна бременност до
10-та седмица, след което ги изпращала на така наречения скрининг
и след това на женска консултация. Последно е преглеждала П.С. през месец юли 2018 г., когато е била в
10-та седмица на бременността. Тогава е извършен ултразвуков преглед, при който
не може да се установи зачервяване. Посочва, че по това време на бременността
до 12-та седмица на пациентките инвитро им се давала
хормонална терапия, която се слага вагинално, поради което прегледите със спекулум нямат особена стойност, т.е. влагалището е пълно с
прогестеронов препарат и нищо не може да бъде видяно.
Последно видяла влагалището и шийката на П.С., когато е правила трансфер, т.е. май
месец 2018 г. Твърди, че при този трансфер би видяла еритроплакия,
въпреки прогестерона, който се слага, защото тогава
се измива влагалището, за да може да има достъп до шийката, за да може с
катетъра да се проникне през шийката и да може да се сложат ембрионите в
матката. Посочва, че задължително шийката на матката се оглежда преди да се
сложат ембрионите.
Показания
са депозирани и от д-р М.А.Г., която си спомня конкретния пациент поради това,
че е постигнала бременност след продължителни репродуктивни процедури, на по-голяма
възраст е от обичайните бременни и бременността е била високорискова – плацентата
е покривала напълно цервикалния канал на матката и
медицинския термин е „предлежаща плацента“, което представлявало
усложнение в образуването на плацентата по време на бременност. Това изисквало
покой от самата бременна, без физически усилия, по-често наблюдение и било предпоставка за
получаване на кръвотечение от гениталиите на пациентката. Посочва, че
конкретната пациентка се е регистрирала при нея за проследяване на бременността
в 15та гестационна седмица, а обичайно е това да
става в 12та седмица. Посочва, че практиката при регистрация за проследяване на
бременност е да се направят редица изследвания, включително и цитонамазка, но след
като обсъдила това с П.С., тя твърдяла, че има направена цитонамазка
при неин наблюдаващ гинеколог в друг град преди 6-7 месеца, поради което
свидетелката преценила, че предвид на нейната рискова бременност, ще се
въздържи от това изследване. Заявява, че не е имало противопоказания за
извършване на това изследване, но практиката била когато пациентката има
направена цитонамазка
в последните 12 месеца, която не е проблемна да не се изследва по време на
бременност. Посочва, че е правила на П. И.освен
ехографски прегледи, което е неинвазивно изследване,
така и гинекологичен преглед, който се осъществява чрез спекулум,
за да се вземе материал от влагалището и да се изследва микробиологично. При
този преглед, при поставяне на спекулум във
влагалището на пациентката можело да се огледа маточната шийка. Знае какво е еритроплакия, но твърди, че при тази пациентка не е установила
такова червено петно, а било невъзможно да не се забележи при вагинален
преглед, с поставяне на спекулум. Еритроплакията
можело да изчезва и да се появява, защото е функционално състояние, във връзка
с хормоналния статус на жената.
Спомня
си, че бременността на П.С. протичала проблемно, като тя неколкократно
получавала кървене от гениталиите, имала оплаквания свързани с болки ниско в
корема, като била преглеждана и хоспитализирана. Твърди, че кървенето при тази
пациентка се обяснявало с разположението на плацентата на нейната бременност /близо
до цервикалния канал, поради което лесно се
получавало отлепване на малки участъци от плацентата, което предизвиквало
кървене/, като било провеждано медикаментозно лечение в болнични условия. Посочва,
че първото нещо, което се прави при постъпване на пациент с такива оплаквания е
да се прегледа гинекологично, със спекулум, за да се отдеференцира това кървене, дали е от маточна шийка, дали е
от влагалище, дали е вътре от матката. Заявява, че при тези прегледи не се е
установило, че кървенето е от маточната шийка.
Показания
са депозирани от А.И., който към момента на снемането им, не е имал качеството
на ищец по делото, но доколкото се явява такъв към момента на приключване на
съдебното дирене, а и същия е съпруг на П.С., показанията му следва да се
преценяват при условията на чл.172 ГПК. Посочва, че е придружавал съпругата си
на някои от прегледите в Болница „Н.“ – не си спомня добре на колко, но счита,
че на около 10 прегледа е бил. Заявява, че не помни при тези посещения, доктор П.да
е предлагала на съпругата му да й се прави изследване цитонамазка
и тя да е отказвала. Посочва, че всички изследвания, които са й назначавани са
правени в болницата. Посочва, че единствено за изследването за проходимост на
тръбите са информирали лекаря, че е правено вече в гр.Плевен.
Свидетелката
В.П., приятелка на П.С., заявява, че е разбрала за заболяването й след като са
го установили, след раждането на детето. Посочва, че П.С. била в тежко
състояние, много време прекарала в болница, не можела да се грижи за детето си,
нямала сили и енергия.
С
оглед на обстоятелството, че в експертния съвет, определил доц.Р.Д. за вещо
лице по делото, е участвал управителя на „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД,
което според ищците нарушавало равнопоставеността
между страните, е допусната нова СМЕ, заключението по която е изготвено от д-р Л.Д..
Вещото лице обаче не е отговорил на голяма част от въпросите към експертизата,
като е посочил, че отговорите на тези въпроси са от компетентността на
високоспециализиран онко-гинеколог, какъвто той не е.
Дори отговора на въпроса какво представлява плоскоклетъчния
карцином на маточната шийка представлява поместване на информация, общодостъпна
в интернет. Същото важи и за въпроса какво е стадирането
на карцинома при П.С. – поместена е класификация от научна разработка, в която
никъде буквените означения не предоставят конкретна информация за давността на
заболяването. Въпреки това и въпреки, че не може да отговори на други въпроси,
свързани с онкологичното заболяване, вещото лице посочва, без мотиви, че
периода от време, за да се развие този вид карцином, до стадия, установен при П.С.,
е около година и половина. Посочено е и, че лечение на безплодието, проведено
при П.С., по принцип води до повишен риск от развитие на злокачествено
заболяване, в зависимост от приложените дози хормони и индивидуалната рецептивност на пациента.
От
заключението е видно, посоченото и в предходното заключение, че добрата
медицинска практика, при наличие на еритроплакия,
констатирана при пациентката в периода 21.03.2018г.-23.03.2018г., изисква
насочване към извършване на изследване по метода на онкопрофилактичната
цитонамазка или колпоскопско
изследване. Посочено е че съгласно Наредба №28 от 20.06.2007г. за дейности по асистирана репродукция, издадена от Министъра на
здравеопазването – глава IVт.2.2.3 цитонамазката е основна
процедура, която се извършва още при консултация за безплодие, както и че
съгласно „Програма майчино здравеопазване на НЗОК“ се прави задължително
изследване на онкопрофилактична цитонамазка.
Посочено е, че при стандартно извършване на ембриотрансфер
няма завишен риск от развитие на карцином, но при извършване на гинекологичния
преглед е уместно да се огледа маточната шийка за промени и при преценка да се
направи колпоскопия с прицелна биопсия. Вещото лице е
посочил, че Ракът на шийката на матката задължително се предхожда от видими при
обикновен гинекологичен преглед атипични изменения –
„раничка на маточната шийка – ектопия
коли утери“, като се демонстрира и с кървене от
гениталиите.
На
въпроса какви дейности обхваща провеждането на преглед преди или по повод
извършване на ембриотрансфер, вещото лице отговаря,
че се извършва стандартен гинекологичен преглед, при който се оглежда структурата
на влагалищната лигавица и тази на маточната шийка, както и канала на маточната
шийка и се проверява проходимостта му.
В
съдебно заседание от 29.11.2022г. процесуалния представител на ищеца заявява,
че оттегля искането си за изготвяне на комплексна повторна експертиза и искането
да се събере експертиза по въпросите, на които вещо лице Д. не е отговорил,
т.е. приемат се отговорите на въпросите от експертизата, изготвена от доц.Р.Д..
В съдебно заседание д-р Д. посочва, че всички отговори на въпроси, дадени във
връзка с онкологичното заболяване са принципни и не може да даде отговор на
въпроси, касаещи специалното развитие на карцинома при П.С., което е от
компетентността на онкогинеколог.
След
смъртта на П.С. е допусната СМЕ, която да отговори на въпросите налице ли е
причинна връзка между заболяването на ищцата и настъпилата смърт и в случай, че
лечението на пациентката беше започнало по-рано увеличава ли се вероятността за
излекуване или за по-голяма продължителност на живота. Същата е изготвена от
в.л. д-р В.И., който на първия въпрос отговаря, че диагностицирания
рак на шийката на матката е причина за смъртта на пациентката, но е отбелязан
факта, че от представената медицинска документация, се установява, че
заболяването при П.С. е протекло изключително агресивно и се е развило за
кратък период от време. На втория въпрос е отговорено,
че от представената медицинска документация по делото, предвид множеството
прегледи, в т.ч. редица ембриотрансфери, по време на
които се минава през шийката и се прави оглед на същата, в т.ч. хистологичните
резултати и направената операция по повод проходимост на тръби и премахване на
полип, не са открити признаци за образуван злокачествен процес, от различни
лекари. В тази връзка е посочено, че е трудно да се установи момента на
настъпване на рака при П.С., поради което е трудно да се прецени вероятността за
излекуване и продължителност на живот. Освен това е посочено, че в клиничната
практика се срещат случаи на фулминантно развиващи се
и прогресиращи злокачествени тумори, които не се вместват в представите за
обичайния ход и еволюция на тези заболявания. Посочено е, че в случая с П.С.,
тя е диагностицирана с нискодиференциран
карцином, който в нейния случай се отличава с изключително агресивно поведение,
предвид, че не е установен на по-ранен етап, което само по себе си говорело за
бърз растеж. Следвало да се вземе предвид и това, че бременността ускорява
прогресивността на злокачествените процеси.
В
съдебно заседание за защита на заключението вещото лице посочва, че предраковото състояние започва от т.нар. малки изменения,
които се наричат промени на шийката на матката- дисплазия
и това състояние може да бъде свързано с външната видима част на маточната
шийка или с вътрешната част на цервикалния канал. При
ембриотрансфера се вкарва канюла
в маточната шийка и ако има предраково състояние,
което е свързано с външната част на маточната шийка, може да се види, а когато е
правена хистероскопия, което е инструментално
изследване с ендоскопски апарат, който е снабден с
камера и с увеличение поне 10 пъти, при което се поглежда маточната шийка, след
това се влиза и през цервикалния канал и се оглежда и
цервикалния канал, след това се оглежда и кухината на
матката, е можело да се установи наличие на предраково
състояние, започнало и във вътрешната част на канала.
Предраковото
състояние може да бъде установено с различни диагностично-лечебни манипулации. Обяснява,
че когато пациентката не е била бременна са извършвани хистероскопия,
която методика е по-прецизна и от колпоскопията, и от
цитонамазката, и при която се вижда всяко едно
изменение в маточната шийка. При хистероскопията,
когато има нещо сигнификантно, в смисъл нещо, което
да наведе че има проблем, се взема биопсия. Цитонамазката
е изследване, което се взима със специален вид четка, като се взима от две
места – от външната и от вътрешната част на шийката. От тази четка се гледа
дали има някакви клетки, които евентуално могат да бъдат променени. Гледа се
под микроскоп от специалист патологоанатом. Тя е в различни степени - от първа
до четвърта степен. Едва при четвърта степен, когато има напреднал карцином, патоанатомът вижда туморни клетки, а когато е до трета
степен изменение, т.е. предраково изменение, този патоанатом вижда клетки, които вероятно са предизвикали
измененията от папиломен вирус.
Вещото
лице посочва, че предраковото състояние при
пациентката може да е било много кратковременно и да се е появило след
забременяването. Посочва, че случаите на толкова бързо възникване на карцином в
такъв стадий, са редки, но е възможно хормоните при бременност да са допринесли
за това бързо развитие, като счита че е възможно целия процес да се е развил в
рамките на 9 месеца.
При така установеното от фактическа страна, при
условията на чл.235 ГПК, Съдът прави следните правни изводи:
Съгласно
чл. 49 от ЗЗД юридическите лица носят отговорност за вреди, причинени по повод
възложена работа на друго лице, когато вредите са причинени при или по повод
изпълнението на възложената работа. Съгласно чл. 45, ал. 1 от ЗЗД всеки е
длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму.
Съобразно
с разпределената доказателствена тежест, ищецът следва да установи елементите
от фактическия състав на обективната отговорност на ответника по смисъла на чл.
49 от ЗЗД: деяние (действие или бездействие) на лице, на което ответникът по
чл.49 от ЗЗД е възложил някаква работа; противоправност на деянието на
изпълнителя на възложената работа; вреди, причинени на пострадалия (ищеца),
причинна връзка между деянието и вредите, като при доказване елементите от
обективната страна на фактическия състав вината на изпълнителя се презюмира,
и вредите да са причинени при или по
повод изпълнение на възложената от ответника по чл.49 от ЗЗД работа. Предмет на
доказване е и наличието на фактическо или правно възлагане от възложителя на
изпълнителя на работата, при или по повод на чието изпълнение са причинени
вредите. Отговорността по чл. 49 от ЗЗД е обективна, невиновна и
гаранционно-обезпечителна, поради което не следва да се доказва или презюмира
субективен елемент – вина на възложителя (ответника). Ищецът следва да докаже и
обстоятелствата обуславящи конкретния размер на обезщетението.
Съгласно
нормата на чл. 79 от
Закона за здравето /33 е предвидено, че медицинската помощ в Р.
България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и
практика методи и технологии. В практиката на ВКС се приема, че когато спорът
по делото касае деликт при изпълнение на медицинска
дейност (медицински деликт), при формиране на
вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение
на медицинските специалисти и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът
следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана
дейност. Съгласно чл. 80 от
Закона за здравето, качеството й се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1
от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. По силата на чл. 6, ал. 1
от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и
на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Добрата медицинска
практика се основа на принципи, свързани с професионален интегритет и
компетентност, гарантиращи най - доброто качество и безопасност при превенция,
диагностика и лечение за съответните условия. Правилата за добра медицинска
практика определят дължимото поведение на лекаря, а именно да предоставя
възможно най- добрите медицински услуги, адекватна преценка на състоянието на
пациента въз основа на съобщените от него симптоми и извършен при необходимост
медицински преглед. На лекаря е вменено задължението да даде на пациента
навременни, достъпни и безопасни грижи, да му назначи съответните изследвания,
лечение, да извърши клинична преценка съобразно медицинските стандарти и
лечебно - диагностичната практика. Лекарят е длъжен при осъществяване на своята
дейност да преценява и да не излиза извън рамките на своята професионална
компетентност, компетентно да диагностицира, провежда
и насочва лечението. Той трябва да действа винаги в интерес на пациента и да му
предоставя медицинска услуга с възможно най - добро качество. Упражняването на
лекарската професия винаги е съответно на правата на гражданите, имащи право на
достъпна медицинска помощ, при зачитането им.
Винаги,
когато лекарят е нарушил правилата за добросъвестно, качествено и навременно
оказване на медицинска помощ, когато е допуснал грешка при диагностицирането
и/или лечението, и от това са настъпили вреди за здравето на пациента, има
нарушаване на правилото на закона да не се вреди другиму. Вредата се изразява в
увреждане или влошаване на здравето на пациента, вследствие на провежданото по
отношение на него лечение. Между поведението на лекаря и вредата трябва да има
причинна връзка, която подлежи на доказване от ищеца. Ето защо, когато съдът се
произнася по въпроса осъществен ли е деликт при
изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата
за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от
медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно
утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението
на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики,
вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания - (Решение № 77
от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г., г.
к., ІV Г. О. на ВКС; Решение № 273
от 17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, IV г. о., ГК)..
Освен това, по иска по чл. 49 ЗЗД
следва да обоснове дали именно поради противоправното
поведение на лекарите и другите медицински работници, които осъществяват работа
в интерес на възложителя, е настъпил вредоносния резултат – т. е. наличието на
причинна връзка помежду им, с което да изчерпи фактическите си и правни изводи
относно предпоставките от състава на основанието по чл. 49 ЗЗД.
Съдът
приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД,
вр. чл. 45 ЗЗД
- твърдяното поведение (действия и/или бездействия) са осъществени от лица, на
които ответниците са възложили работа. Не е и спорно
между страните, че всички лекари, преглеждали, изследвали и консултирали П.С. в
периода от 2014г. до поставяне на диагнозата й за наличие на онкологично
заболяване, са част от персонала на ответните болница и медицински център и в
това си качество са предприели въпросното поведение. В този смисъл, те са
работили по възлагане на ответниците. Спорно между
страните е дали това поведение е противоправно,
разглеждано в светлината на медицинския деликт.
Видно от исковата молба се твърди бездействие
на служители на „Медицински център Н. р.С.“ ООД, изразяващо се в неспазване на
предписания в Наредба № 28/2007 г. за дейностите по асистирана
репродукция, доколкото в периода от 2014 г. до м. май 2018 г. при провеждане на
различните процедури по асистирана репродукция не е
установено отклонение по отношение на маточната шийка, като не е извършена онкопрофилактична цитонамазка. Счита
за начална дата на деликта, датата на приключилата
стимулация при „Медицински център Н. р.С.“ ООД на 13.06.2016 г., евентуално
датата на извършения ембриотрансфер – 15.05.2018 г.
Твърди
се бездействие на служители на „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД, изразяващо се
в липса на назначено изследване онкопрофилактична цитонамазка при данни за „обширна еритроплакия“
на шийката на матката, установена при гинекологичен преглед, извършен на
23.03.2018 г. в Болницата, както и при първото посещение на женската
консултация на 13.08.2018 г. по повод регистрация на бременността. Счита за
начална дата на деликта на този ответник 21.03.2018
г.
Нанесените
в следствие на посочените бездействия вреди се изразяват в това, че ако ракът
на шийката на матката е бил установен на по-ранен етап от заболяването е могло
да бъде извършено лечение с бързо възстановяване и несвързано с травми за
жената; бездействието на ответниците е станало пряка
и непосредствена причина за авансирането на рака и извършването на множество
оперативни интервенции, премахване на матката, яйчниците, 1/3 от влагалището и
множество лимфни възли, честична резекция
на дебелото черво, провеждане на лъче и химиотерапия,
а в последствие и смърт на първоначалната ищца.
При
така очертаните предели на вредоносното поведение и вида на произлезлите вреди,
в тежест на ищцовата страна е да установи, че
раковото заболяване е съществувало или е имало индикации за наличие на
изменения на състоянието на шийката на матката на П.С., т.е. за предраков период, към посочените начални моменти на деликта. Наличието на такива изменения или изобщо индикации
за предраково или раково състояние следва да са били
налице към моментите на бездействие, за да може да се приеме, че е на лице
пропуск за диагностициране. Съгласно Наредба №
28/2007 г. за дейностите по асистирана репродукция,
която е отменена на 30.10.2020г., но е действала към момента на твърдения деликт в Раздел VI са дадени Методични указания за
медицински дейности при извършване на асистирана репродукция.
В тези методични указания са изброени различни дейности, включения в цялостния
процес на определяне на подходящия ход на лечение за пациента, което значи, че
прилагането на едно или друго от указанията зависи от преценката на лекаря. Видно
от т.2 на Раздел VI са посочени Основни диагностични процедури и изследвания,
като в т. 2.2.3. като такова изследване е посочена
цервикална цитонамазка
(РАР). Не се спори по делото, че нито при първото посещение в „Медицински
център Н. р.С.“ ООД, нито при последвал ембриотрансфер,
на П.С. не е назначавано такова изследване. Липсата на изследване, предвидено в
методика за извършване на преглед, представлява бездействие на адресата на
задължението, което сочи на нарушаване на добрите медицински практики, но от
изслушаните по делото СМЕ и обясненията, дадени от вещите лица доц.Р.Д. и д-р В.И.
се установява, че това изследване има несамостоятелен характер, същото дава
само ориентировъчни сведения, които могат да бъдат набавени и чрез други
медицински дейности. Характера на онкопрофилактичната
цитонамазка е обяснен от всичките вещи лица,
изготвяли СМЕ - Цитонамазката е скринингов
метод, който е предназначен за клинично здрави безсимптомни жени, с цел откриване
на ранни предракови изменения в епитела на маточната
шийка. Наличието на отклонения в клетките е сигнал за евентуални заболявания,
но самото изследване не представлява поставяне на диагноза и не сочи с категоричност
начало на развитие на заболяване. Посочва се, че колпоскопия
се извършва при отклонения в цитонамазката и при
наличие на микроскопски видими изменения по маточната шийка за тяхното
прецизиране. Посочено е, че наличието на симптоми, подозрителни за
злокачествено заболяване, като аномални кръвотечения, контактно кървене, цервикален флуор, също са индикация за колпоскопско
изследване на маточната шийка. Вещото лице доц.Р.Д. посочва, че при П.С. са
правени няколко инвазивни процедури, в т.ч. придружени и от хистологични
изследвания (проведена хистероскопия 21-23.03.2018г.)
и последния ембриотрансфер, при които наличието на
тумор би се установило, т.е при тези интервенции е извършван оглед на шийката
на матката и наличието на евентуални изменения би се установило, т.е.
сигналната функция на изследването цитонамазка може
да се постигне и чрез огледа на шийката, извършен при други интервенции.
В
съдебно заседание за защита на заключението вещото лице д-р В.И. посочва, че предраковото състояние започва от т.нар. малки изменения,
които се наричат промени на шийката на матката- дисплазия
и това състояние може да бъде свързано с външната видима част на маточната
шийка или с вътрешната част на цервикалния канал. При
ембриотрансфера се вкарва канюла
в маточната шийка и ако има предраково състояние,
което е свързано с външната част на маточната шийка, може да се види, а когато
е правена хистероскопия, което е инструментално
изследване с ендоскопски апарат, който е снабден с
камера и с увеличение поне 10 пъти, при което се поглежда маточната шийка, след
това се влиза и през цервикалния канал и се оглежда и
цервикалния канал, след това се оглежда и кухината на
матката, е можело да се установи наличие на предраково
състояние, започнало и във вътрешната част на канала. Всички експертизи са безпротиворечиви в тази си част – в СМЕ, изготвена от д-р Л.Д.
е посочено е, че при извършване извършване на
гинекологичния преглед, който предшества ембриотрансфер
е уместно да се огледа маточната шийка за промени и при преценка да се направи колпоскопия с прицелна биопсия. Вещото лице е посочил, че
Ракът на шийката на матката задължително се предхожда от видими при обикновен
гинекологичен преглед атипични изменения – „раничка на маточната шийка – ектопия
коли утери“, като се демонстрира и с кървене от
гениталиите.
В
показанията си свидетеля П.посочва, че последно видяла влагалището и шийката на
П.С., когато е правила трансфер на ембриони, т.е. май месец 2018 г. Твърди, че
при този трансфер би видяла еритроплакия, което е
червено петно на шийката на матката и което е сигнал за наличие на изменения,
защото тогава се измива влагалището, за да може да има достъп до шийката, за да
може с катетъра да се проникне през шийката и да може да се сложат ембрионите в
матката. Посочва, че задължително шийката на матката се оглежда преди да се
сложат ембрионите и тя няма как да пропусне да забележи начални изменения.
Следователно
при П.С. са извършвани процедури при които е можело да се установи наличие на предраково състояние, поради което обстоятелството, че не е
извършена цитонамазка, макар и нарушение на добрите
медицински практики, не представлява вредоносно поведение – бездействие.
Информацията за пациента, която е можело да се получи чрез цитонамазка
и то само ориентировъчно, е получена чрез използване на други медицински
методи, поради което и твърдяната липса на ранно установяване наличието на
раково заболяване поради липса на извършена цитонамазка
не е на лице за ответника „Медицински център Н. р.С.“ ООД. По време на ембриотрансфер е извършван оглед на шийката на матката,
който е имал същото медицинско значение като това на пропуснатото изследване.
От страна на ищеца не се представят доказателства от които да е видно, че към
последния момент на оглед на шийката на матката, извършен при посочения ембриотрансфер от м.05.2018г. са на лице изменения, които
не са установени от д-р П..
От
вещите лица се посочва и, че при хоспитализацията на П.С. за времето от
21.03.2018г. до 23.03.2018г. е извършена хистероскопия,
което е инструментално изследване с ендоскопски
апарат, който е снабден с камера и с увеличение поне 10 пъти, извършен е оглед
и не са установени отклонения при шийка на матка, независимо от наличието на
обширна еритроплакия. Следователно при този преглед
отново е извършена манипулация, която е осигурила информацията, която би дала
изследването цитонамазка. Шийката на матката е
обследвана с апарат, който по данни на вещо лице д-р В.И. е с много по-голямо
увеличение и от апарата при колпоскопия. Към този
период, който предхожда последния ембриотрансфер, не
са били на лице данни за изменения в шийката на матката, които да сочат на
наличие на предраково състояние. Следователно
бездействието на служители на „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД да вземат проба
за цитонамазка по време на манипулацията, не
представлява нарушение на добрите медицински практики, доколкото целенасочен
оглед на шийката на матката е извършен и не са констатирани изменения.
Не
се спори между страните, че при регистрирането на П.С. за провеждане на
наблюдение на бременност в „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД не е назначено
изследване цитонамазка. От заключение на СМЕ,
изготвено от в.л. д-р Л.Д. съгласно „Програма майчино здравеопазване на НЗОК“
се прави задължително изследване на онкопрофилактична
цитонамазка при регистриране на бременността за
проследяване. Съгласно показанията на свидетелката д-р М.Г.практиката при регистрация
за проследяване на бременност е да се направят редица изследвания, включително
и цитонамазка,
но след като обсъдила това с П.С., тя твърдяла, че има направена цитонамазка при неин наблюдаващ гинеколог в друг град преди
6-7 месеца, поради което свидетелката преценила, че предвид на нейната рискова
бременност, ще се въздържи от това изследване. Заявява, че не е имало
противопоказания за извършване на това изследване, но практиката била когато
пациентката има направена цитонамазка в последните 12 месеца, която не е проблемна да
не се изследва по време на бременност. Настоящия състав намира, че доколкото
твърдяното от свидетелката обстоятелство не е закрепено в документ, т.е. не е
изготвен медицински документ, при постъпване на пациентката за проследяване на
бременност, в който да е отбелязано напътване към изследването, което да е
отказано, то „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД чрез служителя си д-р М.Г.е
допуснала нарушаване на утвърдени правила и добри медицински практики.
За
да се приеме обаче, че това нарушение, т.е. това бездействие на ответника „МБАЛ
за женско здраве - Н.“ ООД, е в причинна връзка с настъпилите увреди, то следва
да се докаже от ищцовата страна, че към момента на
нарушението 13.08.2018 г., ако такова не е извършено е можело да се установи
наличие на предраково състояние или дори наличието на
карцином в някой от стадиите му. Такива безспорни доказателства обаче не са
събрани по делото.
Тук
следва да се отбележи, че в нито един от представените от ищцовата
страна медицински документи, изготвени в периода преди констатиране наличието
на онкологично заболяване на 16.02.2019 г. не са посочени дори суспектни данни за наличие на изменения на шийката на
матката, които да сочат на наличие на предраково
състояние. Данните следва да са ясни и категорични, а не да са предполагаеми
или да се извеждат поради последващи събития. При
липса на закрепени в документ данни, за установяване на обстоятелствата, следва
да се ценят данните съгласно приети по делото СМЕ. Следва да се отбележи, че
всъщност трите заключения не си противоречат по никакъв начин. Привидно
заключението на в.л. д-р Л.Д. се различава от другите две, но това е така
поради обстоятелството, че същото дава принципен отговор на поставените задачи,
а не такъв, съобразен с конкретния пациент. Това е така поради липсата на
нужната квалификация при вещото лице, както самия той посочва и липсата на
отговор на всички въпроси, касаещи протичането на заболяването при П.С.. Всъщност
в заключението на в.л. д-р Л.Д. няма конкретни данни за това кога е възникнало
заболяването при П.С. и как е протекло, поради което в тази част следва да се
ценят заключенията, дадени от доц.Р.Д. и д-р В.И.. И двамата посочват, че заболяването
при П.С. се е развило нетипично бързо, като не може да се определи с точност
нито кога е бил предраковия период, нито кога е
възникнал самия карцином. доц.Р.Д. посочва, че периодът на развитие на този
карцином не може да се определи ретроспективно при дадения конкретен случай,
като дава следното обяснение: Нискодиференцираните
карциноми, какъвто е варианта при П.С., се отличават с по-агресивно поведение –
бърз растеж, склонност за разпространение в съседство и метастазиране.
Бременността също ускорява прогресията на злокачествените тумори. Поради което
доц.Р.Д. счита, че карциномът се е развил след настъпване на бременността и е
започнал да се проявява клинично във втората й половина. Обяснява, че дори и
при по-бързо развитие на рака той
вероятно е имал предраково състояние – предшестващи
изменения, които засягат само лигавицата на матката без да са се превърнали в
същински рак. Установяват се с колпоскопски преглед
или хистологично изследване на тъканна проба, но не и
с цитонамазка,
която е само скринингов метод, който сигнализира за евентуален проблем.
Както не може да се установи какъв е периодът на развитие на рака, така и не може да се установи този предпериод колко е дълъг, този период е индивидуален и
понякога е кратък. Особено при млади хора, при високоагресивни
карциноми, нискодиференцирани, при бременност, при
прием на фолиева киселина или неща, които стимулират
растежа на костите, може да е по-бързо. Същите данни се съдържат и в
заключението на д-р В.И. и по-точно в обясненията му, дадени в о.с.з. Вещото
лице посочва, че заболяването при П.С. е протекло изключително агресивно и се е
развило за кратък период от време, поради което е трудно да се установи момента
на настъпване на рака. Заявява, че се срещат случаи на фулминантно
развиващи се и прогресиращи злокачествени тумори, които не се вместват в
представите за обичайния ход и еволюция на тези заболявания. Предраковото състояние при пациентката може да е било много
кратковременно и да се е появило след забременяването. Посочва, че случаите на
толкова бързо възникване на карцином в такъв стадий, са редки, но е възможно
хормоните при бременност да са допринесли за това бързо развитие, като счита че
е възможно целия процес да се е развил в рамките на бременността. С оглед на
това, че двете заключения се припокриват напълно и при липса на медицински
данни в документи, които да ги опровергават, то Съда следва да основе решението
си на така събраните експертизи.
При
така събраните доказателства за настоящия състав е невъзможно да приеме, че ако
на 13.08.2018 г. е била извършена цитонамазка то е
можело вредите за П.С. да не настъпят. На лице е наличие на нарушаване на
утвърдени стандарти и добри медицински практики от страна на „МБАЛ за женско
здраве - Н.“ ООД, но с оглед на обстоятелството, че по делото не може да се
установи кога при пациентката е имало наличие на предраков
период и кога се е развил самия карцином на шийката на матката, то не може да
се приеме, че е на лице причинна връзка между установеното бездействие и
последвалите вреди за П.С..
Поради
липса на установяване на една от предпоставките за уважаване на предявения иск,
а именно наличие на причинно-следствена връзка, предявения иск следва да се
отхвърли.
По
разноските:
При
този изход на делото право на разноски имат ответниците.
По делото от „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД и „Медицински център Н. р.С.“ ООД
е представен списък по чл.80 ГПК в о.с.з. на 29.11.2022г. Последващ
списък не е представян, както и не са представяни други доказателства за
направени разноски извън тези, приложени към п осочения
списък, на стр.378 от делото. Видно е, че ответниците
претендират разноски в размер на 300лв. за депозит за вещо лице и 3000 евро
адвокатско възнаграждение. На присъждане в производството подлежат само
действително направените разноски, т.е. такива които безспорно са установени по
делото. Към списъка по чл.80 ГПК са представени два Договора за правна защита и
съдействие, сключени между Адвокатско дружество „Д. и партньори“ и „МБАЛ за
женско здраве - Н.“ ООД за единя договор и
„Медицински център Н. р.С.“ ООД за другия. Двата договора са с идентично
съдържание и в чл.3 е записано, че за извършване на възложените с договора
правни действия, доверителят е заплатил на довереника възнаграждение в размер
на 1500 евро. Никъде в договора обаче не е записано, че същия служи за разписка
и че удостоверява заплащането на сумата. В чл.4, б.в е записано, че доверителя
се задължава да заплати на довереника възнаграждението, определено в договора,
но никъде не е отбелязано изпълнение на това задължение. Доколкото на двата
договора не е предаден характер на разписки, то представителя на ответниците следваше да установи плащането с външен за
договорите документ, което не е направено. Поради изложеното на присъждане
подлежат само действително направените разноски в размер на 300лв. за заплатен депозит
за работа на вещо лице.
По
изложените съображения, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
искове с правно основание чл. 49 от ЗЗД,
предявени от А.Й.И., с ЕГН **********, с постоянен адрес: *** и С.А.И., с ЕГН **********,
с постоянен адрес: ***, действащ чрез своя законен представител А.Й.И., като
наследници на П.Н.С., с ЕГН **********, починала в хода на процеса, за солидарно
осъждане на ответниците „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД, с ЕИК *******,
със седалище и адрес на управление *** и „Медицински център Н. р.С.“ ООД, с ЕИК
*******, със седалище и адрес на управление *** да заплатят на ищците, като
наследници на П.Н.С. обезщетение в размер на 100 000 лева за нанесени на
същата неимуществени вреди, чрез бездействие на служители на „Медицински център
Н. р.С.“ ООД, изразяващо се в неспазване на предписания в Наредба № 28/2007 г.
за дейностите по асистирана репродукция, доколкото в
периода от 2014 г. до м. май 2018 г. при провеждане на различните процедури по асистирана репродукция не е установено отклонение по
отношение на маточната шийка, като не е извършена онкопрофилактична
цитонамазка и бездействие на служители на „МБАЛ за
женско здраве - Н.“ ООД, изразяващо се в липса на назначено изследване онкопрофилактична цитонамазка при
данни за „обширна еритроплакия“ на шийката на
матката, установена при гинекологичен преглед, извършен на 23.03.2018 г. в
Болницата, както и при първото посещение на женската консултация на 13.08.2018
г. по повод регистрация на бременността, които вреди се изразяват в това, че
ако ракът на шийката на матката е бил установен на по-ранен етап от
заболяването е могло да бъде извършено лечение с бързо възстановяване и
несвързано с травми за жената; бездействието на ответниците
е станало пряка и непосредствена причина за авансирането на рака и извършването
на множество оперативни интервенции, премахване на матката, яйчниците, 1/3 от
влагалището и множество лимфни възли, честична резекция на дебелото черво, провеждане на лъче и химиотерапия, а в последствие и смърт на
първоначалната ищца, ведно с лихва за забава върху претендираната
сума от датата на деликта – 13.06.2016 г. до
окончателното плащане.
ОСЪЖДА
А.Й.И.,
с ЕГН **********, с постоянен адрес: *** и С.А.И., с ЕГН **********, с
постоянен адрес: ***, действащ чрез своя законен представител А.Й.И., като
наследници на П.Н.С., с ЕГН **********, починала в хода на процеса да заплатят
на „МБАЛ за женско здраве - Н.“ ООД, с ЕИК *******, със седалище и адрес на
управление *** и „Медицински център Н. р.С.“ ООД, с ЕИК *******, със седалище и
адрес на управление ***, на основание чл.78, ал.3 ГПК разноски по делото в размер
на 300лв.
Решението е постановено при участие на „Е.“
АД, ЕИК *******, като Трето лице помагач на страната на ответниците.
Решението подлежи на обжалване пред
Софийски Апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: