РЕШЕНИЕ
№ 131
гр.Плевен, 05.03.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд-Плевен, шести състав, в открито съдебно заседание на осемнадесети февруари
две хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Снежина Иванова
При секретаря Десислава Добрева, като
разгледа докладваното от съдия Иванова
адм.дело №914 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във
връзка с чл. 76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото е образувано по жалба от „Диагностично
консултативен център Свети Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети Панталеймон”
ООД/, ЕИК ***, с адрес гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г. и д-р Е.Л.Г.,
срещу заповед за налагане на санкции № РД-08-1128/06.10.2020 г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса гр.Плевен /РЗОК-Плевен/.
В жалбата се посочва, че незаконосъобразно са наложени
20 санкции по 100 лева. Правните основания в заповедта са неправилни, защото
касаят случаи, когато не е направено възражение и случаят не е обсъждан от арбитражна
комисия, а в случая такова оспорване е налице, като арбитражната комисия не е
взела решение поради равен брой гласове. Не е правилно и посочването на §10 от
ПЗР на НРД 2020-2022 /НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2020 – 2022 г./, тъй като същият параграф
касае нарушения, извършени преди 31.12.2019 г. Твърди, че неправилното
посочване на правното основание за издаване на заповедта пречи на организацията
на защитата им, поради което е основание за отмяна – Решение № 5278 от
09.04.2019 г. по адм.д. № 15602/2018 на ВАС. Посочените като нарушени текстове
на чл.30 и чл.155 от НРД, както и чл.55 от ЗЗО се отнасят до съответствие на
оказаната и договорената медицинска помощ. Никъде не се сочи конкретно на коя
норма в НРД не съответства оказаната медицинска помощ. Цитирана е заповед № РД
01-301/03.06.2020 г. на министъра на здравеопазването /МЗ/, която не е част от
НРД, нито от индивидуалния договор /ИД/.
Твърди, че не може да се приеме, че е налице несъответствие
между оказана и договорена медицинска помощ, след като се цитира нарушение на
нещо, които не е договорено. Счита, че в случая липсва нарушение на заповед №
РД 01-301/03.06.2020 г. на МЗ, доколкото с нея се определят критерии за
поставяне на диагноза Ковид-19, а не критерии за назначаване на ВСМДИ с код
10.46. Обратно, положителният резултат от ВСМДИ с код 10.46 е основание за
поставяне на диагноза Ковид-19, но дори
заповедта да се приеме за нарушена, то РЗОК не е компетентна да контролира
изпълнението на същата. Освен това заповедта е отменена на 14.08.2020 г., а
заповедта за налагане на санкция е от 06.10.2020 г. Когато административният
орган е посочил като правно основание материално правни разпоредби, които са
отменени към датата на постановяване на административния акт, това обуславя
извод за липса на правно основание – решение № 10565 от 14.07.2011 г. ВАС по
адм.д. № 2016/2011.
В случая не са налице фактически основания за налагане
на санкция. Редът и условията за оказване на медицинска помощ се определят с
НРД, а не със заповед на МЗ. Никъде в НРД няма изискване за извършване на ПСР
тест, каквито са посочени в процесната заповед – да бъде мерена температура,
правена рентгенова снимка и пр. Самото направление за извършване на ПСР не съдържа
графи, които да бъдат попълнени с въпросните данни. Потвърденият случай на
Ковид-19 може да бъде, както с наличие на който и да е от другите симптоми и
критерии, така и без нито един от тях. Дори пациентът да има температура,
кашлица, загуба на вкус и рентгенови изменения, само ПСР потвърждава диагноза
Ковид-19. Обратно, ако няма нито един друг критерий, а само положителен ПСР
тест, диагнозата се счита потвърдена. Следователно поставянето на диагнозата
зависи само от резултата от ПСР теста. Същият може да бъде позитивен както при
хора със симптоми, така и при хора без симптоми. Следователно, дали пациентът
има температура, кашлица или други симптоми не е съществено за диагнозата, и е
без значение и освен нормативна, няма и медицинска и логическа причина да не се
направи ПСР тест при наличие на поне един от клиничните симптоми, както пише в
заповедта на МЗ, и каквито има при всеки един от изследваните. Моли да се
отмени заповедта, като бъдат присъдени направените разноски. Прилага документ
за платена държавна такса /л.17/.
От ответника-Директор на РЗОК Плевен не е представен
писмен отговор по жалбата, въпреки дадената му с определение № 1666/04.11.2020
г. /л.108/ възможност.
В съдебно заседание оспорващият-
Диагностично консултативен център Свети Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети
Панталеймон” ООД/, ЕИК ***, с адрес гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г.
и д-р Е.Л.Г. не се представлява. Представено е становище за даване ход на
делото и искане за отмяна на заповедта и присъждане на разноски и списък на
разноските.
В съдебно заседание ответникът –
директор на РЗОК Плевен, се представлява от ст. юрк. В., която намира, че
заповедта е издадена при спазване на административно-производствените правила и
констатациите се доказват от съставен протокол и е установено, че по сключения
договор не се извършва високоспециализирано медико-диагностично изследване по
установените правила. Прави искане за отхвърляне на жалбата и присъждане на
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева.
Административен съд-Плевен, шести състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази
доводите на страните, намира за установено от фактическа страна следното:
Със заповед № РД-08-564/20.07.2020 г. на
директора на РЗОК Плевен /л.70/ е наредено да се извърши планова, тематична,
самостоятелна проверка по документи на „Диагностично консултативен център Свети
Панталеймон” ООД по изпълнението на договор №150397/17.02.2020 г. за оказване
на СИМП. Задачите на същата проверка са във връзка с контрол на назначени
високоспециализирани медико-диагностични изследвания /ВСМДИ/ с код 10.64
/Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19, по-долу ПСР/ за периода 01.06-30.06.2020 г.,
както и насочването за хоспитализация на ЗОЛ с назначени ВСМДИ с код 10.64 през
същия период. Определени са двама контрольори от РЗОК, които да осъществят
проверката. Заповедта е връчена на пълномощник на лечебното заведение /ЛЗ/ на
20.07.2020 г., видно от отбелязването на самата нея.
За извършената проверка е съставен протокол №
РД-08-Пр46/28.07.2020 г. /л.л.62-68/. В същия се сочи, че с отчета на ЛЗ за
месец юни 2020 г. в НЗОК са отчетени 114 амбулаторни листа /АЛ/ от изпълнители
на СИМП, в които те са назначили ВСМДИ с код 10.64. От тях на случаен принцип
са проверени АЛ на 20 броя ЗОЛ, с отрицателен резултат от ВСМДИ с код 10.64.
Посочено е в протокола, че съгласно „Приложение № 1
към т. 2 от ЗАПОВЕД № РД-01-301 от 3.06.2020 г. на МЗ
ДЕФИНИЦИЯ ЗА СЛУЧАЙ НА COVID-19 е:
Клинични критерии:
Всяко лице с поне един от следните симптоми [1]:
• кашлица;
• треска;
• затруднено дишане;
• внезапна поява на аносмия, агеузия или дисгеузия.
Диагностични образни критерии:
Рентгенологични данни за лезии, съвместими с COVID-19
Лабораторни критерии:
Откриване на нуклеинова киселина на SARS-CoV-2 в
клинични проби
Епидемиологични критерии:
Поне една от посочените две епидемиологични връзки:
• близък контакт [2] с потвърден случай на COVID-19 в
рамките на 14 дни преди появата на симптомите;
• лицето е бил живущ или персонал, в рамките на 14 дни
преди появата на симптомите, в социална услуга от резидентен тип в общността
(специализирана институция за предоставяне на социални услуги), в която има
установено предаване на COVID-19.
Класификация на случай:
A. Възможен случай:
Всяко лице, отговарящо на клиничните критерии.
Б. Вероятен случай:
Всяко лице, отговарящо на клиничните критерии и
наличие на епидемиологична връзка
ИЛИ
Всяко лице, отговарящо на диагностичните образни
критерии.
B. Потвърден случай:
Всяко лице, отговарящо на лабораторните критерии.
[1] Допълнителни по-малко специфични симптоми са
главоболие, втрисане, мускулни болки, умора, повръщане и/или диария.”
Съобразно заповедта на МЗ за определените критерии и
показания, при които се назначава ПСР, в долуописаните АЛ липсват данни в
анамнеза и статус, както и назначени конвенционални изследвания, с които да
бъде обоснованаа необходимостта от назначаване на ВСМДИ с код 10.64, както следва:
По т.I.1 от протокола е
посочен 1 бр. АЛ /индивидуализиран/, с назначено ВСМДИ с код 10.64, в който не
са отразени всички медицински данни, отнасящи се до състоянието на пациента и
обективизиращи необходимостта от назначаване на ВСМДИ с код 10.64, както следва:
в частта анамнеза - липсват данни за фебрилитет/субфебрилитет, суха кашлица, инфекция
на ГДП, болки по мускулите, задух, умора и липсва епидемиологична анамнеза; в
частта обективно състояние – липсват данни за стойност на телесна температура,
състояние на фарингса и белите дробове; в частта изследвания – липсват данни за
назначена рентгенография на белите дробове;
По т.I.2 от протокола, с
19 подточки 2.1 - 2.19, са посочени 19 бр. АЛ /индивидуализирани/, с назначени
ВСМДИ с код 10.64, в които са отразени анамнестични данни за
фебрилитет/субфебрилитет, болки в гърлото, суха кашлица, инфекция на ГДП, болки
по мускулите, задух, умора, отпадналост, но не са отразени всички медицински
данни, отнасящи се до състоянието на пациента и обективизиращи необходимостта
от назначаване на ВСМДИ с код 10.64, както следва: в частта анамнеза - липсва
епидемиологична анамнеза; в частта обективно състояние – липсват данни за
стойност на телесна температура, състояние на фарингса и белите дробове; в
частта изследвания – липсват данни за назначена рентгенография на белите
дробове;
Констатациите представляват нарушения по чл.55, ал.2,
т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.30, т.1 и т.2 и чл.155, ал.1, т.3 от НРД за медицинските
дейности за 2020 – 2022 г.
Видно от посоченото на л.68 от делото, протоколът не е
връчен лично, доколкото управителите на дружеството са били контактни на болни
от Ковид-19 лица. Същият е връчен по електронен път на 29.07.2020 г., видно от
документа на л.51.
До директора на РЗОК е бил изпратен и доклад за проверката
от проверяващите, в който са изложени същите констатации, както в протокола
/л.л.56-61/.
Срещу протокола е подадено писмено становище, в което
е налице възражение, и същото е прието с вх.№ от 03.08.2020 г. на РЗОК /л.л.53-55/.
Посочено е, че съгласно цитираната заповед на МЗ, следва да е налице поне един
критерий, с оглед на което всеки от пациентите представлява „възможен случай”
съгласно същата заповед. Доколкото критериите са алтернативни, а не
кумулативни, отразяването на всички медицински данни не е необходимо, за да се
обоснове необходимостта от ВСМДИ.
Видно от документите на л.л.48-50, е поискано
сформиране на арбитражна комисия, като със заповед, приобщена на л.л.46-47, е
определен нейния състав.
За проведеното заседание от комисията на 12.08.2020 г.
е съставен протокол №2, приобщен на л.л.41-45. В същия са възпроизведени
отразените в Протокола за проверката факти.
Представителите от квотата на РК на БЛС са приели
възражението на ЛЗ, за тях е верен изводът, че критериите са изброени алтернативно,
а не кумулативно и за тях право на специалиста е да прецени във всеки отделен
случай необходимостта от назначаване на изследването с цел предпазване от
разпространението на заразата. В интерес на опазването на здравето на всички пациенти
и персонала на болницата е редно в условията на пандемия подобен тест да не
бъде подлаган на големи рестрикции. Настояват за отхвърляне на констатациите.
Представителите от квотата на РЗОК Плевен считат
изложените аргументи за несъстоятелни. Именно в условията на драстично увеличение
на заразените лица с Ковид-19 през месец юни 2020 г. епидемиологичната анамнеза
като задължителна част от разпита на болния /анамнеза/ е диференциращия
критерий, обосноваващ необходимостта от ПСР за доказване на Ковид-19. В т.1 от
Протокола липсват каквито и да е данни, обосноващи необходимосттва от ВСМДИ с
код 10.64. Във всички АЛ посочените анамнестични данни не се потвърждават от
отразеното в обективното състояние – липсват данни за състоянието на дихателната
система и стойност на телесната температура.
С оглед равенство в гласовете не се е стигнало до решение,
и протокол №2 на арбитражната комисия е изпратен на директора на РЗОК.
Издадена е процесната заповед за налагане на санкции №
РД-08-1128/06.10.2020 г. на Директора на РЗОК-Плевен /л.л.26-35/. Посочено е,
че същата се издава на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, чл.408, ал.1, т.1 и
чл.422, ал.1 от НРД, както и §10 от ПЗР на същия НРД. Възпроизведени са констатациите
от протокола за проверка, включително относно за 20-те АЛ, като за всички тях е
посочено, че е нарушено изискването ЛЗ за СИМП да изисква консултация или
провеждане на съвместно лечение със специалист от същото или друго лечебно
заведениие, сключило договор с НЗОК, в следните случаи: 3. при необходимост от
извършване на МДИ и/или ВСМДИ с "Медицинско направление за
медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4). Посочено е, че
констатираното представлява нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО във вр. с
чл.30, т.1 и т.2 вр. чл.155, ал.1, т.3 от НРД. За всяко от нарушенията е посочено,
че е извършено за първи път, като са номерирани в същата последователност както
в протокола, но без римски цифри. За всяко нарушение е наложена финансова
неустойка в размер на 100 лева на основание чл.414, ал.1 вр. чл.413 от НРД.
Общо финансова неустойка в размер на 2000 лева.
По делото е приобщена заповед № РД-01-301 от 3.06.2020 г. на МЗ /л.л.36-40/, като
Приложение №1 от същата в цитираната му част е точно възпроизведено в процесната
заповед и материалите по преписката, договор от 17.02.2020 година и
приложенията към него.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
Нормата на чл.76, ал.5 от ЗЗО регламентира, че санкциите
подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния
кодекс. Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. Заповедта е връчена на 07.10.2020 г. по електронен път,
видно от документа на л. 25. Жалбата е подадена на 20.10.2020 г. директно в
съда, видно от поставения вх.№ на съда /л.2/, т.е. в регламентирания 14-дневен
срок за обжалване, поради което и като подадена от лице, чиито права и законни
интереси са накърнени е допустима за
разглеждане по същество.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
Обжалваната заповед е издадена от директора на РЗОК
гр. Плевен, действащ при спазване на териториалния обхват на правомощията и
предоставената му от закона материална компетентност по чл. 74, ал.
5 от ЗЗО. Заповедта е издадена в задължителната по закон писмена форма
- чл.
59, ал. 2 АПК. От формална страна актът съдържа фактически и правни
основания с оглед на изискванията на чл. 59, ал.
2, т. 4 АПК.
По отношение на спазването на административно
производствените правила съдът съобразява следното:
Съгласно чл. 74, ал.
2 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал.
2 от ЗЗО - длъжностни лица – контрольори, определени със заповед на
директора на РЗОК, осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и
по повод подадени жалби. Безспорно е по делото, видно от посочените по-горе
писмени доказателства, че е налице възлагане на планова проверка, като са
надлежно определени длъжностни лица от РЗОК- Плевен, които да извършат същата.
Безспорно е по делото също, че проверката е приключила по установения в чл. 74, ал.
3 от ЗЗО ред - със съставяне на протокол, като процесната заповед, както бе
посочено по-горе, е основана на протокол № РД-08-Пр46/28.07.2020 г.
Нормата на чл. 74, ал.
4 от ЗЗО постановява, че лицето, обект на проверката, има право да
даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на
РЗОК, с когото е сключило договор, по направените от длъжностното лице по ал. 3
констатации, в 7- мо дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. В случая,
както е посочено по-горе, се установява, че такова писмено становище е било
подадено в срок, като в него се съдържа оспорване констатациите по протокола от
проверката.
Съгласно
нормата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори
констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал.
2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от
получаване на писменото становище по чл. 74, ал.
4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато
констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от
арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска
или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор. В случая писмено
становище с възражение е подадено, като е спазен редът на следващите алинеи на
чл.75 от ЗЗО, и арбитражната комисия е сформирана в срок. Налице е хипотезата
на чл.76, ал.3 ЗЗО - в случай
че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал.
7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието
решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана
заповед, с която може да наложи санкциите. Видно от протокола на арбитражната
комисия, същата не е взела решение поради равен брой гласове. В случая
директорът на РЗОК е издал процесната заповед.
Съдът намира, че в нея неправилно са посочени
неотносими в случая правни норми за издаването й, но това не е нарушение на
формата, което прави акта незаконосъобразен. Нормата на чл.74, ал.5 от ЗЗО е
приложима в случаи, когато писмено становище със съдържащо се в него възражение
не е подадено. В случая писмено становище с възражение в него е депозирано в
срок от дружеството. По същия начин неправилно е посочена нормата на чл.422,
ал.1 от НРД, която също урежда случая, когато писмено становище не е подадено. Неправилно
е посочена и разпоредбата на §10 от ПЗР на НРД, която се отнася до нарушения,
извършени преди 31.12.2019 г. В случая за нарушенията се твърди, че са
извършени през юни 2020 г., поради което тази норма не е приложима.
Доколкото обаче предвиденият в ЗЗО и НРД ред е спазен,
то непосочването на правилно правно основание не води до незаконосъобразност на
заповедта, тъй като и съгласно разпоредбата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗД, приложима
в настоящата хипотеза, в случай, че Арбитражната комисия не приеме решение
поради равен брой гласове, то директорът на РЗОК може да издаде заповед за
налагане на санкция.
Съдът намира, че заповедта съответства на материалния закон.
При оказване на медицинска помощ, ЛЗ е длъжно да се
съобразява както със ЗЗО и НРД, така и с останалите нормативни актове, които
регулират оказването на медицинска помощ и опазване здравето на гражданите. В
НРД, приложение Правна рамка, и там т.12, е посочен Законът за здравето /ЗЗ/. Съгласно
глава втора от ЗЗ, и там чл.29, ал.1, държавните и общинските органи и
институции планират, разработват и провеждат политика, насочена към опазване
здравето на гражданите чрез осигуряване на здравословна жизнена среда, обучение
за здравословен начин на живот и здравна профилактика. Разпоредбата на чл.31
ал.1 от ЗЗ посочва, че държавата, общините, юридическите и физическите лица
осъществяват дейността си, като осигуряват опазването на жизнената среда от
вредно въздействащите върху здравето на човека биологични, химични, физични и
социални фактори. Част от социалните фактори са заразните болести, от които
боледуват хората, които са посочени в раздел пети на същата глава. Съгласно
чл.60, ал.1 от ЗЗ, болните от заразни болести, контактните с тях лица и
заразоносителите подлежат на регистрация, задължително съобщаване и отчет.
Съгласно чл.60, ал.2 от ЗЗ, Министърът на здравеопазването определя с наредба
болестите по ал. 1 и реда за регистрация, съобщаване и отчет. Въз основа на
тази законова разпоредба е издадена Наредба
№ 21 от 18.07.2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните
болести /по-долу Наредба №21/.
Съгласно чл.29 от Наредба
№21, при възникване на нови заразни болести с потенциален риск от епидемично
разпространение, както и при случаи на биотероризъм, министърът на
здравеопазването със заповед може да разпореди: 1. задължителна регистрация,
съобщаване и отчет на заболявания извън посочените в приложение № 1; 2.
конкретни мерки, ред и начин на надзор в съответствие с епидемичната ситуация.
Въз основа на тази разпоредба
от Наредба №21, са издадени множество заповеди от МЗ във връзка със
заболяването Ковид-19. През процесния период – юни 2020 г., действа заповед №
РД-01-284 от 29.05.2020 г. за въвеждане на задължителна регистрация, съобщаване
и отчет на COVID-19 по реда на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация,
съобщаване и отчет на заразните болести, изменена със заповед № РД-01-301 от
3.06.2020 г. за изменение на Заповед № РД-01-284 от 29.05.2020 г. Последната, и
по-точно Приложение №1 към т.2 от същата е посочено в протокола за проверката и
в заповедта за налагане на санкции.
С оглед на посочените правни
норми, цитираната заповед на МЗ е приложима в случаи като процесния, доколкото
изпълнителите на медицинска помощ следва да се съобразяват с всички нормативни
и административни актове, регулиращи медицинската дейност, а не само със ЗЗО и
НРД, като дали заповедта е съобразена от ЛЗ, и по-точно от лекарите, работещи в
ДКЦ и оказващи медицинска помощ, е въпрос на съответствие на заповедта за
налагане на санкции с материалния закон.
От заповедта за налагане на
санкции, както с оглед посочването в нея на разпоредбата на чл.155, ал.1, т.3
от НРД, така и от словесното изразеното е видно, че директорът на РЗОК е
наложил санкциите затова, че ЛЗ неправилно е назначило високоспециализирани
медико-диагностични изследване с код 10.64 за доказване на COVID-19 с ПСР в 20
случая, като при последните липсват данни в анамнеза, статус и конвенционални
изследвания, което представлява липса на консултация със специалист, каквото е
задължителна при необходимост от назначаване на ВСМДИ с код 10.64 – това е
именно ПСР изследване за установяване на Ковид – 19.
По това твърдение в
процесната заповед съдът съобразява следното:
В Приложение №1 на заповедта
на МЗ, са описани четири вида критерии – клинични, диагностични образни,
лабораторни и епидемиологични. Въз основа на наличието на един или повече от
тях е направена класификация на случай на Ковид-19, като възможен случай е
този, отговарящ на клиничните критерии; вероятен случай е този, който отговаря
на клиничните и епидемиологичните критерии, или отговаря на диагностичните
образни критерии; потвърден случай е този, отговарящ на лабораторните критерии.
От така посоченото в заповедта на МЗ е видно, че за да е налице потвърден
случай на Ковид-19, следва да се извърши ПСР изследване, като при положителен
резултат от същото е налице потвърден случай. Видно от т.7 от ЗАПОВЕД №
РД-01-284 от 29.05.2020 г., която разпоредба не е изменена със ЗАПОВЕД №
РД-01-301 от 3.06.2020 г., и е действаща към месец юни 2020 г., провеждането на
високоспециализирано медико-диагностично изследване "Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19" се извършва в определените за целта
лаборатории в лечебни, здравни заведения и регионални здравни инспекции,
съгласно Приложение № 3. В това Приложение №3, под т.30 е посочено ЛЗ-оспорващ.
Видно от трите вида случаи на
Ковид-19 по заповедта на МЗ – възможен, вероятен и сигурен, наличието само
епидимиологични критерии не води до поставянето на съответното лице в някоя от
тези три хипотези. Обаче лице, което има клинични, диагностични образни или
лабораторни критерии, попада в някоя от трите хипотези на случай на Ковид-19.
Спорен по делото е въпросът,
дали само наличието на клинични критерии е основание за извършване на лабораторно
изследване за потвърждаване на диагнозата - ВСМДИ 10.64, каквото е извършвано,
и дали в случая такива клинични критерии са налице при 20-те пациента. През
месец юни 2020 г. с оглед посочената заповед на МЗ е предвидено само с ПСР изследване
да се постави сигурна диагноза Ковид-19, доколкото поставяне на диагнозата въз
основа на положителни антигенни тестове е въведено с последваща заповед №
РД-01-724 от 22.12.2020 г. за въвеждане на задължителна регистрация, съобщаване
и отчет на COVID-19 по реда на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация,
съобщаване и отчет на заразните болести, която заповед е издадена значителен
период от време след процесния период, и след издаване на процесната заповед за
налагане на санкции.
Видно от самия изказ на
Приложение №1, изменено със заповед № РД-01-301 от 3.06.2020 г., клинични
критерии са налице при поне един от посочените четири симптома - кашлица, треска,
затруднено дишане и внезапна поява на аносмия, агеузия или дисгеузия. Освен
това, като забележка към тези симптоми е посочено, че са възможни и
допълнителни, по-малко специфични симптоми —главоболие, втрисане, мускулни
болки, повръщане и/или диария. Следователно съгласно заповедта на МЗ, при
наличието на поне един от основните четири симптома, следва да се приеме, че е
налице клиничен критерий за поставяне на диагноза Ковид – 19. Наличието на някой
от тези клинични симптоми при един пациент означава, че същият попада в
хипотезите на възможен или вероятен случай. В заповедта се изисква възможните и
вероятни случаи да бъдат потвърдени, като това може да стане само ако лицето
отговаря на лабораторните критерии.
Съгласно т.10, изречение
първо от заповед № РД-01-284 от 29.05.2020 г. за въвеждане на задължителна
регистрация, съобщаване и отчет на COVID-19 по реда на Наредба № 21 от 2005 г.
за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести, Министерство
на здравеопазването поддържа въведената в експлоатация Национална информационна
система за борба с COVID-19, която осигурява централизирано управление и
съхранение на информация за всички потвърдени случаи на COVID-19 и
карантинирани лица и предоставя функционално обезпечение на всички компетентни
институции. Съгласно т.15 от същата заповед, в регистъра по т. 10, буква
„в" ежедневно се въвеждат данни за всички карантинирани лица и лабораторно
потвърдени случаи на COVID-19 и постъпва информация по автоматизиран път с
данни за лицата, които влизат на територията на Република България и подлежат
на поставяне под карантина, както следва: в) Лечебните заведения за
болнична помощ ежедневно въвеждат информация за потвърдените случаи на
COVID-19, хоспитализирани в съответното лечебно заведение и на територията
на съответната област (дата на постъпване в лечебно заведение, професия, състояние
на болния, клинично протичане, необходимост от интензивно лечение, провеждане
на дихателна реанимация, придружаващи заболявания, изход от заболяването и
др.). г) Лаборатории, които провеждат диагностика за
COVID-19, независимо от вида на лабораторното изследване, въвеждат получените
резултати по един от следните начини: аа) чрез импортиране в регистъра на xml
файл по образец, съгласно Приложение № 4; бб) чрез импортиране в регистъра на
електронна таблица във формат *.xls по образец, съгласно Приложение № 5; вв)
чрез ръчно въвеждане на информацията в Националната информационна система за
борба с COVID-19. Съгласно т.16, за всяко лице под карантина или потвърден
случай на COVID-19 в регистъра по т. 10, буква „в" се въвеждат
собствено, бащино и фамилно име, пол, гражданство, възраст, единен граждански
номер (личен номер на чужденец или номер на документ за самоличност), телефон
за връзка, място за поставяне под карантина или изолация, начална и крайна дата
на карантината или на домашната изолация). Съгласно т.18, Информационната
система по т. 10 изпраща на общопрактикуващите лекари автоматично генерирано
съобщение по електронна поща относно карантинирани лица и потвърдените
случаи на COVID-19 от пациентската им листа с цел провеждане на активно
наблюдение и издаване на болничен лист при необходимост.
С оглед цитираните точки от
заповедта от 29.05.2020 година и от
03.06.2020 година може да се направи единствено изводът, че само потвърдените
чрез лабораторно изследване случаи на Ковид-19 се поставят под карантина, като
резултатите от лабораторното изследване се отразяват в съответния регистър, а
за всеки потвърден случай се уведомява личния лекар. След поставянето под
карантина се уведомяват органите на МВР и общините – т.17 и т.21, и НОИ – т.22
от заповедта на МЗ, за евентуално издаване на болничен лист.
От така посоченото в
заповедта на МЗ от 03.06.2020 г. може да
се направи единствено извод, че всички възможни и вероятни случаи на Ковид-19
следва да се изследват лабораторно, за да може да се потвърди или отрече
диагнозата Ковид-19. Потвърдени случаи са само тези, които отговарят на лабораторните
критерии, с оглед на което съответните лекари не само имат право, но са и
длъжни да издават направления за ВСМДИ 10.64 на всяко лице, което има клинични
или диагностично образни критерии за Ковид-19, за да може да се потвърди или
отхвърли диагнозата.
От приобщените АЛ, както и
от самите протокол за проверка и заповед за налагане на санкция е видно, че по
отношение едно нарушение – това по т.1 от заповедта, е налице АЛ, в който не са
посочени никакви симптоми, които попаднат в критерии по Приложение №1 на
заповедта на МЗ. В този АЛ според проверяващите липсват данни за фебрилитет/субфебрилитет, суха кашлица, инфекция на
ГДП, болки по мускулите, задух, умора и липсва епидемиологична анамнеза; в
частта обективно състояние – липсват данни за стойност на телесна температура,
състояние на фарингса и белите дробове; в частта изследвания – липсват данни за
назначена рентгенография на белите дробове; Следва да се отбележи, че от
приобщеното копие на АЛ /л.76/ също е видно, че такива симптоми не са били
отразени, и не са отразени симптоми, въз основа на които съгласно заповедта на
МЗ може да се постави диагноза възможен или вероятен случай на Ковид-19, като
липсва консултация със специалист преди да бъде назначено ВСМДИ за установяване
на Ковид-19. В случая по т.1 от
заповедта за налагане на санкция лекарят не е имал право да назначи ВСМДИ
10.64, доколкото не е изложил данни за нито един клиничен, диагностичен образен
или епидемиологичен критерий, с оглед на което пациентът не е бил възможен или
вероятен случай на Ковид-19, като липсва и консултация със специалист.
По отношение на останалите
19 точки, описани под 2.1-2.19 в заповедта, самите проверяващи и органът сочат,
че са отразени анамнестични данни за
фебрилитет/субфебрилитет, болки в гърлото, суха кашлица, инфекция на ГДП, болки
по мускулите, задух, умора, отпадналост, като същото е видно и от копията на АЛ
и другата медицинска документация, приобщени на л.л.77-105. Доколкото
затруднено дишане е синоним на задух, а треска е синоним на
фебрилитет/субфебрилитет, и за всички тези пациенти се сочи, че са имали
кашлица, то тези пациенти са имали поне един от симптомите съгласно клиничните
критерии от заповедта на МЗ. Следователно, въпреки липсата на епидемиологична
анамнеза в АЛ, всички са били възможни случаи на Ковид-19 по смисъла на
заповедта на МЗ, което означава, че
преди да бъдат изследвани с ПСР,
за да се потвърди или отхвърли тази диагноза,
е следвало да се извърши консултация със специалист, за каквото не са
приложени доказателства от оспорващия, каквото е и нарушението.
В процесната заповед като нарушена е посочена нормата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО вр. чл. 30, т.
1 и т. 2 вр. чл. 155, ал. 1 ,т. 3 от НРД за медицински дейности за 2020 –
2022г.. В чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО се
регламентира съдържанието на НРД – по т. 2. отделните видове медицинска помощ
по чл. 45 и по т. 3. условията и реда за
оказване на помощта по т. 2, , в чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД 2020-2022
Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ
договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска
практика съгласно условията на НРД; 2. предоставят медицинска помощ по вид,
обем и качество, съответстваща на договорената, съгласно чл. 155, ал. 1, т. 3
от НРД за оказване на медицински дейности 2020-2022 Лечебното заведение за СИМП
изисква консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от
същото или друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, в следните случаи
при необходимост от извършване на МДИ и/или ВСМДИ с "Медицинско
направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4. В случай на
назначаване на ВСМДИ разпоредба
предвижда задължително или консултация
със специалист или провеждане на съвместно лечение със специалист т.е. във
всички посочени в акта случаи не е налице доказателство за предприети такива
действия преди да бъде проведено ВСМДИ за установяване на Ковид 19.Посочената в
Приложение № 1, към т. 2 на заповедта от 29.05.2020 година и изменението му от
03.06.2020 година дефиниция за случай на Ковид -19 и посочените възможности,
които налагат извършване на ВСМДИ, в
случая описани в 19 бр. амбулаторни листи, налагат извършване на това
изследване с ПСР тест, но безспорно е , че съгласно чл. 155, ал. 1, т. 3 от НРД
за оказване на медицински дейности за 2020-2022 г. е необходимо консултация със
специалист, каквато не е извършена от оспорващия. Разпоредбата на чл. 155 от
НРД 2020-2022 не е изменена с оглед инфекцията от Ковид -19 и следва
оспорващият да спазва разпоредбите на НРД и да осъществява дейността си при
съблюдаване на НРД и на заповеди на министър на здравеопазването, а като не е
извършил консултация със специалист преди извършване на ВСМДИ е налице установеното
нарушение.
Съгласно чл.414,
ал.1 от НРД 2020-2022 г., когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ
наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от
50 до 150 лв. Съгласно чл.413 от НРД, видът и размерът на санкцията се
определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от:
вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това
нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната
комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение и в случая
санкцията е съобразена именно с броя на проверените случаи и правилно е
определен размер от 100 лева.
Основателно е възражението на оспорващия, че със заповед
№ РД 01-301/03.06.2020 г. на МЗ се определят критерии за поставяне на диагноза
Ковид-19, а не критерии за назначаване на ВСМДИ с код 10.46., то това не се
отразява на законосъобразността на акта. Положителният резултат от ВСМДИ с код
10.46 е основание за поставяне на диагноза Ковид-19 , но в случая липсват
доказателства за спазване на установената процедура винаги преди при назначаване на ВСМДИ да се
извършва консултация със специалист, каквото е и нарушението на оспорващия.
Именно при наличие на някои от признаците, посочени в заповедта от 03.06.2020
година, следва оторизираните лаборатории да назначат ВСМДИ за Ковид -19 , но
следва да е налице консултация със
специалист, независимо от факта, че в АЛ няма отразени телесна температура и други данни. Въпреки че заповедта на МЗ е
отменена на 14.08.2020 г., същата е следвала да бъде съобразена, тъй като
съгласно чл. 142, ал. 1 от АПК съответствието на административния акт с
материалния закон се преценява към момента на издаването му доколкото урежда
начина на поставяне на диагноза Ковид-19 по времето, когато е действала, за
което съгласно ЗЗО и НРД е издадено направление за ВСМДИ. В случая не заповедта
на МЗ съдържа материално правни разпоредби за налагане на санкция, а същата е
бланкетна спрямо разпоредбите на ЗЗО и НРД, които са правно основание за
налагане на санкция и правилно са посочени разпоредби на чл.55, ал.2, т.2 и
т.3 от ЗЗО във вр. с чл.30, т.1 и т.2 вр. чл.155, ал.1, т.3 от НРД и чл.414,
ал.1 вр. чл.413 от НРД.
Съдът намира, че редът и условията за оказване на
медицинска помощ се определят с НРД, но изпълнителите на медицинска помощ
следва да се съобразяват и с всички останали изисквания към дейността им,
включително и с действащите заповеди на МЗ. В последната обаче наличието на епидемиологичната
анамнеза не е задължителна част от разпита на болния /анамнеза/, нито
последната е диференциращия критерий, обосноваващ необходимостта от ПСР за
доказване на Ковид-19. Това, че посочените анамнестични данни в АЛ не се съпътстват
от данни за състоянието на дихателната система и стойност на телесната
температура не означава, че същите случаи вече не са възможни за Ковид-19, тъй
като заповедта на МЗ е в обратен смисъл.
С оглед на изложеното, заповедта за налагане на
санкция е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма, при
спазване на административно-производствени
правила, в съответствие с материалния закон
и следва оспорването да бъде отхвърлено.
С оглед
изхода на делото, искането на процесуален представител на ответника за
присъждане на разноски и на основание
чл. 143, ал. 3 от АПК следва „Диагностично консултативен център Свети
Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети Панталеймон” ООД/, ЕИК ***, с адрес
гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г. и д-р Е.Л.Г. *** разноски в
размер на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение.
Водим от изложените мотиви и на
основание чл.172, ал.1 , предл последно,
Администартивен съд-Плевен
РЕШИ:
Отхвърля жалба от „Диагностично
консултативен център Свети Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети Панталеймон”
ООД/, ЕИК ***, с адрес гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г. и д-р Е.Л.Г.,
срещу заповед за налагане на санкции № РД-08-1128/06.10.2020 г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса гр.Плевен /РЗОК-Плевен/.
Осъжда „Диагностично консултативен
център Свети Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети Панталеймон” ООД/, ЕИК ***,
с адрес гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г. и д-р Е.Л.Г. ***
разноски в размер на 100 лева
Преписи от решението да се изпратят на
страните.
Решението може да се обжалва пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.