РЕШЕНИЕ
№43
гр. Велико Търново,28.02.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – осми състав, в съдебно заседание на
втори февруари две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Диана Костова
при
участието на секретаря П.И., изслуша
докладваното от съдия Костова адм.д.
№771 по описа за 2022 година и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е с правно основание
чл. 76, ал. 3 от Закон за здравното осигуряване –ЗЗО и чл. 145 от
Административно- процесуалния кодекс АПК
Образувано е по жалба на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД гр. В. Търново, ул.“Ниш“№1 против Заповед за налагане на санкция № РД 09
-1677/17.11.2022г. на Директор на РЗОК – В. Търново по изпълнение на ИД
040468/24.2.2020г. по Констативен протокол БП № 273/31.10.2022г. относно :ИЗ
7249/22- санкция“финансова неустойка“ в размер на 200 лева, по ИЗ 7770/22
санкция „финансова неустойка „ в размер на 200 лева, относно ИЗ 8212/22 санкция“финансова неустойка „ в
размер на 200 лева, ИЗ 7959/22 санкция“финансова неустойка“ в размер на двеста
лева ,ИЗ 7904/22 санкция „ финансова неустойка“ в размера на двеста леда за извършено нарушение на НРД 2020-2022г. .
В жалбата се правят оплаквания за незаконосъобразност на оспорвания индивидуален административен акт ИАА, тъй като същият е издаден при неправилно приложение на материалния закон. Оспорващата страна твърди, че не е извършила горепосочените нарушения на НРД съответно по чл. 414,ал. 3 от НРД за медицински дейности 2020-2022г и чл. 416, ал. 3 от НРД. Смята, че за всяко едно ИЗ са били спазени критериите за дехоспитализация: повлияване на фебрилния синдром, овладяване на клиничните симптоми , повлияване на физикалната белодробна находка. Намира,че незаконосъобразно АО е допуснал смесване на понятията, доколкото клиничните симптоми включват обичайни и от практическо значение симптоми на болестта, които самостоятелно или в комбинация представляват ясна или насочваща клинична картина на болестта, докато лабораторните критерии, представляват списък на лабораторни методи, използвани за потвърждаване на случая . Последните не се включват в критериите за дехоспитализация , за това е необходимо да се отчита само повлияване и подобряване на клиничната картина на пациента, каквото е на лице при всички ИЗ. Освен това жалбоподателят е изпълнил чл. 292, т. 8 от НРД 2020-2022, както и чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД, доколкото при дехоспитализация е използвал обективни критерии за подобряване на резултатите. Следователно неясни са мотивите на АО, че са налице нарушения на критериите за дехоспитализация, макар ясно да е посочена промяната в здравния статус на пациента. Или жалбоподателят не е допуснал нарушение на чл. 414,ал.3 от НРД . По другата група нарушения , квалифицирани по чл.416, ал. 3 от НРД също е налице неправилен извод за наличието им от АО. Доколкото при първия случай, непосочването на придружаващото заболяване е само в направлението, но не и в епикризата на пациента, поради което най- вероятно се касае за фактическа грешка. А по втория случай е посочено придружаващото заболяване при снемане на анамнезата, поради което непосочването му само в едни документ следва да се приеме за маловажен случай. Направено е искане за отмяна на заповедта като незаконосъобразна и неправилна.
В о.з. жалбоподателят се представлява от адв. К., която поддържа така подадената жалба, и развива подробни доводи в представена по делото писмена защита. Претендира заплащането на направените по делото разноски.
Ответник жалба Директор на РЗОК – Велико Търново се представлява от ... П., която оспорва така подадената жалба. Намира, че издаденият от Директор на РЗОК акт отговаря на всички изисквания за законосъобразност, доколкото е издаден от компетентен орган, съдържа всички реквизити, не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, като е спазен и материалния закон. Претендира заплащането на направените по делото разноски. Представя в указания от съда срок подробна писмена защита.
Съдът, след като взе предвид становищата на страните, събраните в хода на производството писмени доказателства от фактическа страна намира за установено следното :
Между РЗОК В. Търново и жалбоподателя е сключен Договор № 289-02-128/25.2.2020г/ № 040468/24.2.2020г./ на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2020-2022г. по нататък означават само като НРД за оказване на болнична медицинска помощ. Жалбоподателят има качеството на лечебно заведение, доколкото на него е било издадено Разрешение № МБ-43/4.6.2018г. за осъществяване на лечебна дейност на лечебното заведение, издадено от Министъра на здравеопазването и Регистрационнен № ********** на леченото заведение в Изпълнителна агенция „Медицински надзор“.
Със Заповед № РД-09-1488/17.10.2022г. на основание чл. 72, ал.2 от ЗЗО Директор на РЗОК В. Търново е наредил да бъде извършена тематична проверка на жалбоподателя в изпълнение на ИД № 040468/24.2.2020 и всички допълнителни споразумения за срок от 17.10.2022г. до 31.10.2022г. Обхвата на проверката е тематична, със задача проверка на отчетената дейност месец юли 2022г. Със същата Заповед е определена и комисията, която следва да извърши проверката и състави Констативен протокол. Заповедта е връчена на контролираното лице на 17.10.2022 г., като за резултатите от установеното при проверката е съставен Констативен протокол БП№273/31.10.2022г., подписан от всички определени за проверяващи лица и надлежно връчен на жалбоподателя на 2.11.2022г. В същият е отразено следното :
1.За ИЗ№ 7249/22г. с основна диагноза 121.9.-Остър бронхиолит, неустановен на ЗОЛ М.Г.е поставена окончателна диагноза и лицето е дехоспитализирано, при което е определен и следболничен режим. На това лице са извършени кръвни изследвания в деня на хоспитализацията 27.6.2022г. и такива в деня на дехоспитализацията -2.7.2022г. като са посочени изрично както установените стойности, така и референтните такива. С оглед на така установеното проверяващите са приели, че от проведените контролни изследвания не се доказват подобряване на показателите, същите продължават да са извън референтните стойности. С оглед на това контролният екип е приел, че не са спазени критериите за дехоспитализация на този пациент. По този начин е прието, че жалбоподателят е нарушил изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МЗ във вр. с чл. 55, ал.2 т.2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е налице нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД.
2. За ИЗ7770/2022г. за ЗОЛ М.А.по клинична пътека № 49 като основна диагноза е вписана 121.9.Остър бронхит, неуточнен, поставена е окончателна диагноза, приложени са медицински критерии за дехоспитализация и е определен следболничен режим. Извършени са кръвни изследвания в деня на хоспитализацията 10.7.2022г. и такива в деня преди дехоспитализацията 14.7.2022г. като в КП са посочени конкретните стойности и референтните такива, формиран е извод, че липсва подобряване на показателите и резултатите са извън референтните стойности. В КП е посочено описаното от лекуващите лекари състояние към 14.07.2022г. и 15.07.2022г. деня на дехоспитализацията, поради което е прието, че не са спазени критериите за същата по КП № 49. По този начин е прието, че жалбоподателят е нарушил изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МЗ във вр. с чл. 55, ал.2 т.2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е налице нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД.
3.За ИЗ 8212/22 на ЗОЛ М.А.по КП № 49 с основна диагноза 121.9-Остър бронхиолит , неуточнен. Отново е описан алгоритъма на КП № 49 , като е отразено, че са извършени кръвни изследвания в деня на хоспитализацията 19.7.2022г. и на 20.7.2022г, 22.7.2022г, 24.7.2022г. деня на дехоспитализацията, като проверяващият екип е приел, че видно от проведените контролни изследвания липсва подобряване на показателите и резултатите са извън референтните стойности. С оглед на това е прието, че не са спазени критериите за същата по КП № 49. По този начин е прието, че жалбоподателят е нарушил изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД във вр. с чл. 55, ал.2 т.2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е налице нарушение по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД.
4.За ИЗ 7959/22г. на ЗОЛ Р.С.по клинична пътека № 5.2.в Направление за хоспитализацията не са отразени придружаващите заболявания –хипотиреолизъм, н в анамнезата и епикризата то е отразено. . По този начин е прието, че жалбоподателят е нарушил изискванията на чл.385 , ал.1 от НРД за МД във вр. с чл. 55, ал.2 т.2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е налице нарушение по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД, като е цитирал и разпоредбата на чл. 293, ал.1, и ал.3, т. 3 от НРД за МД. .
5..За ИЗ 7904/22г. на ЗОЛ И.К.по клинична пътека № 5.2.в Направление за хоспитализацията не са отразени придружаващите заболявания –Хашимото, но в анамнезата и епикризата то е отразено. . По този начин е прието, че жалбоподателят е нарушил изискванията на чл.385 , ал.1 от НРД за МД във вр. с чл. 55, ал.2 т.2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е налице нарушение по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД, като е цитирал и разпоредбата на чл. 293, ал.1, и ал.3, т. 3 от НРД за МД. .
Жалбоподателят не е оспорил констатациите на проверяващия екип в предвидения от закона срок, което да предполага произнасяне от страна на арбитражната комисия. С връчването на протокола е гарантирано и в пълна степен правото на защита на санкционираното дружество – лечебно заведение.
С Протокол за неоснователно получени суми № 274/31.10.2022г. на Директор на РЗОК В. Търново е поискано възстановяване на сумите по тези пет ИЗ на основание чл. 76б, ал.1 от ЗЗО и чл. 390, ал.1 от НРД за МД, като общата сума за възстановяване в бюджета на НРЗОК е в размер на 3406, 47 лева. Този ПНПС е връчен на 2.11.2022г. на жалбоподателя.
След което е издадена процесната в настоящото производство Заповед за налагане на санкция № РДД -09-1677/17.11.2022г. връчена на 21.11.2022г. с писмо обратна разписка стр. 41 от делото. С вх. № 29-02-18/1310/6.12.2022г. е входирана жалба до Административен съд Велико Търново, като от ответник жалба е представен и пощенският плик с клеймо от 5.12.2022г.
В хода на съдебното дирене са приети писмените доказателства, съдържащи се в изпратената от ответник жалба административна преписка.
При така установеното от фактическа страна ,настоящата инстанция прави следните правни изводи : Жалбата е подадена в законово установения срок по чл. 149, ал.1 от АПК, приложим по силата на чл. 155, ал. 4 от НРД за 2020-2022 г., от легитимирано лице, за което актът е неблагоприятен, както и против акт, подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, и следователно е процесуално допустима.
Съдът следва да прецени законосъобразността на обжалвания индивидуален административен акт както по направените от жалбоподателя оплаквания , така с оглед разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК на всички посочени в чл. 146 от АПК основания. дали актът е издаден от компетентен орган, в законосъобразна форма, при спазване на материалния и процесуалния закон и в съответствие с целта на закона.
В случая, релевантните факти и обстоятелства, са установени от материално компетентен орган на РЗОК –гр. В. Търново, в хода на проверка, осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се отбележи, че съгласно чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Съответно, съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Видно от представената по делото От представената по делото Заповед РД-09-1488/17.10.2022г. на Директор на РЗОК В. Търново се установява, че извършилите проверката четирима контрольори в РЗОК са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО от Директора на РЗОК. Същите са издали и горецитираният Протокол за проверката, чиито констатации не са оспорени, поради което компетентен да издаде Заповед за налагане на санкция“финансова неустойка“ се явява Директор на РЗОК – В. Търново на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО.
Следователно оспорваната в настоящото производство Заповед е издадена от материално компетентен орган.
Настоящата инстанция излага следните съображения досежно наличието на съществени нарушения на процесуалните правила, ограничили правото на защита на жалбоподателя, които да са самостоятелно основание за отмяна на Заповедта: Както се посочи по- горе касае се за тематична проверка, чиито обхват и компетентни да я извършат контрольори, както и срокът за това са определени със Заповед РД-09-1488/17.10.2022г. на Директор на РЗОК В. Търново. Препис от тази Заповед, с която е започнало административното производство е връчена на жалбоподателя, поради което е спазено изискването на чл. 26 от АПК. В хода на проверката са събрани всички необходими писмени доказателства, касаещи проверката за извършената болнична помощ от страна на жалбоподателя т.е. изпълнение на НРД за МД 2020-2022г. по конкретните ИЗ. Последните са обобщени и съответно подробно описани в съставеният от контрольорите Констативен протокол БП№273/31.10.2022г., подписан от всички определени за проверяващи лица и надлежно връчен на жалбоподателя на 2.11.2022г. Както вече се посочи по-горе, лечебното заведение не се е възползвало от правото си да даде писмено становище чрез което да оспори констатациите на извършилите проверката длъжностни лица пред Директора на РЗОК – В. Търново в 7-дневен срок от връчването на протокола по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, съобразно нормата на чл. 74, ал. 4 от с. з. и чл. 402 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. и съответно този спор не е бил поставен за разглеждане и решаване от Арбитражната комисия при РЗОК – В. Търново. При това положение и съгласно нормата на чл. 74, ал. 5, предл. Първо от ЗЗО, когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО респ. по чл. 402 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед, с която налага санкция.
Въпреки гореизложеното обаче, съгласно чл. 400, ал. 3 от НРД 2020- 2022 г. и чл. 5, ал. 2 от Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 г., вр. с чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, контролът във връзка с качеството на оказаната медицинска помощ може да се осъществява само от лице с образователно- квалификационна степен "магистър по медицина" /лекар/, респ. контрольор без това образование не разполага с правомощие да констатира подобни факти и обстоятелства. В конкретния казус, в противоречие с посочените норми, административният орган е възложил извършването на проверка по чл. 59в от ЗЗО на трима контрольор без необходимата компетентност и такава проверка действително е извършена от тях, като в резултат на нея е съставен процесния протокол и впоследствие е издадена обжалваната заповед за налагане на санкции. В същия смисъл е съдебната практика, установена в Решение № 15818/21.12.2020 г., постановено по адм. дело № 7292/2020 г. по описа на ВАС, шесто отд., Решение № 3638/09.03.2020 г., постановено по адм. дело № 6713/2019 г. по описа на ВАС, шесто отд., Решение № 239/08.01.2020 г., постановено по адм. дело № 5448/2019 г. по описа на ВАС, шесто отд. и др. Действително съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на болнична или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от упълномощено от него лице и от длъжностни лица в РЗОК – контрольори, като функциите, обема на компетентността, предмета и последиците при извършването на контрола е уреден в чл. 72 и сл. От ЗЗО и в издадената на основание законовата делегация чл. 72, ал.10 от ЗЗО Заповед на Директор на РЗОК. В константната си практика ВАС посочва, че контрольор без образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59в от ЗЗО, като голословно се приема твърденията на РЗОК, че след като един от контрольорите има такава образователна степен, същият действа в рамките на собствена компетентност.В този смисъл и Решение № 8539 от 30.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 13129/2019 г., VI о., Решение № 3538 от 9.03.2020 г. по адм. дело № 6713/2019 г. на ВАС, шесто отделение, Решение № 239 от 8.01.2020 г. по адм. дело № 5448/2019 г. на ВАС, шесто отделение, Решение № 1810 от 4.02.2020 г. по адм. дело № 4833/2019 г. на ВАС, шесто отделение и др. Това съществено процесуално нарушение е самостоятелно основание за отмяна на издадения административен акт.. Макар актът да е издаден след като фактите са изяснени, да са събрани всички доказателства за това, да е дадена възможност на жалбоподателя да вземе становище по тях и да изисква събирането на нови доказателства, така както сочат нормите на чл. 34, 35 и сл. От АПК, горепосоченото нарушение опорочава цялата проведена от ответник жалба процедура.
Самата заповед е постановена и в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. В нея са посочени фактическите основания за нейното издаване- констатираните нарушения от страна на длъжностните лица, извършили тематичната проверка. Последните са сумсумирани под конкретна правна норма, или посочени са нарушените норми на НРД за оказване на болнична помощ за първите три нарушения – по чл. 292,т. 8 и чл. 252, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г. и за последните две чл.293,ал.1 и ал. 3,т.3 от НРД за МД 2020-2022г. Предявените нарушения са подведени под съответните санкционни норми на чл. 414, ал. 3 от НРД за първите три нарушения, и по чл. 416, ал. 3 от НРД за останалите нарушения. Единствените възражения на жалбоподателя досежно изискванията за форма са, че не са конкретно посочени констатациите на проверяващия орган за наличието на нарушение на критериите за дехоспитализация. Същите са неоснователни, тъй като ответник жалба изрично е посочил, че според тези констатации, касаещи направените лабораторни изследвания на кръвта се установяват показатели близки към тези към деня на хоспитализацията, поради което е прието, че не е налице промяна в клиничното състояние на пациента. От там е формиран извод, че не са изпълнени всички изисквания на КП № 49, което е приравнено на неизпълнение на сключения договор за болнична помощ и НРД за МД 2020-2022г. Дали така посочените мотиви на административния орган съответстват на правните норми е въпрос досежно материалната законосъобразност на акта, а не касаят нарушения на изискването за форма.
При проверката за съответствие на оспорения административен акт с приложимите материалноправните разпоредби, съдът намира следното:
За първата
група нарушения – т.1-3 от Заповедта, административният орган е посочил, че не
са спазени от жалбоподателя критериите за дехоспитализация на трите ЗОЛ по
клинична пътека КП № 49 „Диагноза и лечение на бронхиолит в детска възраст и по
този начин са нарушени изискванията на чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал.1,т. 3 от
НРД за МЗ 2020-2022г. и съответно е осъществен състава на чл. 414, ал. 3 от
НРД, който гласи, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал. 2, т.2 от ЗЗО,
определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В
самата КП № 49 са посочени ИНДИКАЦИИТЕ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ, които изискват
незабавен и изготвяне на диагностично-лечебен план 1. Задължителен прием,
диагностика и лечение на деца с бронхиолит в случаите на:1.1. възраст до една
година; 1.2. придружаващи тежки хронични заболявания (вродени сърдечни
малформации,имунен дефицит, хронични белодробни заболявания и др.).2.
Диагностика и лечение на деца с бронхиолит и:
2.1. клинични данни и белези на дихателна недостатъчност (обективизиране на
тежестта с пулсоксиметрия и/или КГА - установяване на РаО2 < 90 mmHg (при
липса на друга остра или хронична белодробна или сърдечна патология). Изрично в
самата КП са посочени и медицинските критерии за дехоспитализация: и определяне на следболничен режим и това са
: повлияване на фебрилния синдром;
овладяване на клиничните симптоми; повлияване на физикалната белодробна
находка. Следователно
в хода на проверката длъжностните лица на РЗОК следва да установят не просто
дали е била извършена хоспитализация по същата КП, а за всеки отделен случай
дали са били налице индикации за хоспитализация, дали е спазен ДЛА и дали са
спазени индикациите за дехоспитализация. Казано по-разбираемо, за всеки пациент
следва да се установи дали са били налице показания да бъде приет на лечение по
съответната КП, дали са изпълнени изискуемите от нея диагностични и лечебни
дейности, и дали заболяването е повлияно поне в минимално изискуемата степен
съгласно изискванията на КП преди изписването. Следва и установеното заболяване
да попада в хипотезата на съответната КП, което условие се изпълнява при
спазване на съответните индикации за прием, и извършване на предвидените в КП
диагностични и лечебни дейности. Няма
спор по делото , че и за трите ИЗ са били налице необходимите индикации за
задължителна хоспитализация, приложени и отчетени са две основни диагностични
процедури, от които Пулсова оксиметрия -13310-00 или Измерване на артериални
кръвни газове 13842-01 или Измерване на газове на смесена венозна кръв
13311-00, хематологични и две основни терапевтични процедури. Основанието на
ответник жалба да приеме, че е налице нарушение на чл. 292, ал. 8 от НРД за МД
2020-2022г. е че от извършените в деня на дехоспиталазацията кръвни изследвания
, същите установяват показатели извън референтните такива. При някои от тях
парциално налягане на кислорода в артериалната кръв, парциално налягане на
въглерода в кръвта, сатурация и киселинност
стойностите са близки или с по- ниска стойност от деня на
хоспиталазацията. Не се споделят от настоящата инстанция твърденията на
Директор на РЗОК, че будят съмнение резултатите на пациента, описан в т.1 за неговото обективно състояние, тъй като на
1.7.2022г. в 10, 07 часа е записано Афибрилен, Кашля влажно, Нос леко сумтящ,
Гърло – сочно, Пулмо ИВД ,ССС и ХС –б.о., а на следващата сутрин пациентът е изписан със задоволително общо
състояние. Също така на пациент по т.2 , на 14.07.2022г. в 16:48 часа да няма
промяна в обективния статус, откакто е хоспитализиран, състоянието му е
афебрилен сутринта, а през нощта 37,6
кашля влажно, нос – леко сумтят, гърло – сочно ,пулмо ИВД с дребни влажни хрипове ССС и ХС – б.о. ,а на
следващата сутрин тези симптоми да са отшумели , макар да се касае за дете до 3
г. възраст. По отношение пациент по т. 3
са същите твърдения. Доколкото административният акт следва да се
обосновава на обективни данни, а не на съмнения, видно от заложените принципи в чл. 4 от АПК -
законност, а в чл. 7 -истинност, то тези мотиви на административният орган
съдът намира, че не могат да се споделят и не могат да обосноват материална
законосъобразност на оспорения акт. Съдът изцяло кредитира представените по
делото епикризи на тези три пацинет, които не са оспорени в настоящото
производство и същите имат материлна
доказателствена сила на официален документ по чл. 179 от ГПК. В тях изрично е
записано, че към датата на изписване, пациентите са афебрилни, с намалена
хрипова находкаи / или отзвучаване на катарални прояви и кашлица, повлияване на
физикалната белодробна находка, което означава, че са изпълнени и трите
клинични критерия за тяхната дехоспитализация. Нито в хода на административното производство, нито
в хода на съдебното такова, ответник жалба е провел пълно, насрещно доказване
чрез допустимите доказателствени средства наличието на твърдяното нарушение.
Съдът с оглед на горепосочените доказателства намира, че децата са били
приемани с температура, увредено общо състояние, хиперемирано гърло, с влажни
хрипове, а са изписани трайно афебрилни, с овладяна белодробна находка,
отзвучали катарални прояви , намалена кашлица и редуцирана хрипова находка,
поради което е налице овладяване на клиничните симптоми. Административният орган се е позовал
единствено на лабораторните критерии, при което не са достигнати референтните
стойности на лабораторията относно горепосочените показатели, но същите са оспорени от жалбоподателя, като за
целта е представена извадка от интернет
за референтните стойности, касаещи деца, и съответно показанията на всяко едно
от децата е в тази норма. Съдът споделя становището на жалбоподателя,че сами по
себе си лабораторните изследвания не изпълняват функцията на показатели за
дехоспитализация, а същите следва да се тълкуват заедно с всички други клинични
резултати. Самият АО е посочил, че са налице макар и малки отклонения от
показателите при хоспиталазацията. Следва да се има предвид и факта, че в КП се
включва и допълнителни два прегледа, които да следят състоянието на пациента,
както и домашно лечение. Следователно за дехоспитализацията не е необходимо да е налице пълно оздравяване на
пациентите, а само съществено повлияване на клиничната картина, което е
доказано от жалбоподателя в настоящото производство.
С оглед на така изложеното Заповедта в т.1,т.2 и т. 3 се явява и материално незаконосъобразна и като такава следва да бъде отменена.
С оспорената т. 4 и т. 5 от заповедта, санкцията „финансова неустойка“ е наложена, поради констатирано нарушение, изразяващо се в невписване в направлението за хоспитализация на придружаващо заболяване, както следва .за ИЗ 7959/22г. на ЗОЛ Р.С.по клинична пътека № 5.2.–хипотиреолизъм и за ИЗ 7904/22г. на ЗОЛ И.К.по клинична пътека № 5.2.–Хашимото. Видно от събраните в хода на административното производство доказателства по делото не е спорно, че тези придружаващи заболявания са били отразени както в анамнезата , така и в епикризата. По този начин е прието, че жалбоподателят е нарушил изискванията на чл.385 , ал.1 от НРД за МД във вр. с чл. 55, ал.2 т.2 и т. 3 от ЗЗО, поради което е налице нарушение по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД, като е цитирал и разпоредбата на чл. 293, ал.1, и ал.3, т. 3 от НРД за МД. .
Според чл. 293, ал. 3, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра. Епикризата следва да съдържа придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10. Както се посочи по- горе в епикризите и по двете ИЗ са посочени съпътстващите заболявания, поради което не може да се твърди, че е налице доказаност на нарушение по чл. 293, ал. 3, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г.,
Нормата на чл. 416, ал. 3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. предвижда, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200. 00 до 500. 00 лв.
Според чл. 380 от НРД за МД за 2020-2022 г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 294, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закон за счетоводството. Първичните медицински документи са изброени изчерпателно в чл. 384 от НРД, като под т. 1 е посочено "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), като съгласно чл. 385, ал. 1 същото се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2.
Указанията за попълване на направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури от приложение № 2 към НРД за МД за 2020-2022 г. се съдържат в приложението към рамковия договор. Съгласно част IV – "Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла пациент", при "придружаващи заболявания и усложнения – на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10". От сравнителен анализ за изискванията за попълване на другите блокове, които са част от направлението за хоспитализация, прави впечатление, че за някои от тях фигурира думата "задължително се вписва" определени данни при отчитане на КП. За блок "придружаващи заболявания и усложнения" липсва изрично указание за задължителност за попълването, което води до заключение, че ако не бъдат вписани процесните данни, пропускът не е съществен, поради обстоятелството, че в останалата си част направлението за хоспитализация е попълнено надлежно, а съпътстващите заболявания са видни от амбулаторния лист и от епикризата, издадена на ЗОЛ. Не попълването на полето за придружаващи заболявания във всички случаи е нарушение, но с оглед възприетият подход, при който част от полетата са обозначени като подлежащи на "задължително попълване", пропускът по отношение на останалите полета би могъл да се приеме като несъществен, с оглед всички обстоятелства по делото. В този смисъл е възприетото в правораздавателната практика тълкуване на закона - решение № 1412/04.02.2019 г. по адм. дело № 92/2018 г. на ВАС; решение № 10402/29.07.2020 г. по адм. дело № 5097/2020 г. на ВАС. В изброените в Заповедта случаи, вписвания в графата "придружаващи заболявания и усложнения" в направлението за хоспитализация действително липсват, но след като същите се съдържат в анамнезата и издадената епикриза, и след като тяхното посочване не е изрично посочено като задължително, то не следва да се ангажира административно- наказателната отговорност на жалбоподателя. Разпоредбата на чл. 416, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 не обхваща регламентирането на всички документи по хоспитализация, а само тези отнасящи се до медицинска или финансова такава. При провеждането от хоспитализацията до дехоспитализацията на пациентите, лечебните заведения следва да изготвят и съхраняват различни документи, които могат да имат отношение към лечението на пациента в това число вкл. освен изрично визираните медицински и финансови документи. В този смисъл Решение № 1493 от 17.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 8439/2021 г., VI о
С § 1, т. 4.2 от ДР на НРД за МД 2020-2022 г. е дадена легална дефиниция на понятието „маловажен случай“ по смисъла на чл. 408, ал. 4 за болнична медицинска помощ с изброяване на четири хипотези: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата. В конкретния случай не е налице нито един от изброените фактически състави, но с оглед гореизложеното съдът намира, че не е налице твърдяното нарушение по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. поради което не следва да се изследва и въпросът за маловажността.
В тази част жалбата се явява основателна и Заповедта по т. 4 и т. 5 следва да бъде отменена.
Съдебната проверка относно правилното определяне на размера на наложената санкция "финансова неустойка" представлява проверка на съответствието на административния акт с целта на закона - едно от изискванията за законосъобразност на акта. С оглед на дефинираната в чл. 72, ал.1 от ЗЗО цел и предвид предписанието на чл.6, ал.1 и ал. 2 от АПК, съгласно който административните органи следва да упражняват своите правомощия по разумен начин и справедливо, а издаваните от тях административни актове не трябва да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, която преследват, наложените санкции. Административният орган е наложим санкция „финансова неустойка“ в минимален размер от 200 лева за всяка едно от нарушенията, като е взел предвид актуалната редакция на чл. 414, ал.3 и чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. като по този начин видът и размерът на санкцията следва да се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, съобразно критериите в чл. 413 от НРД за МД 2020-2022г. АО е спазил горната норма, като с оглед вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броят на случаите по това нарушение, поредността на извършването му е наложил санкция в минимален размер.
С оглед на така изложеното подадената жалба е основателна, поради което следва да се отмени оспорената в настоящето производство Заповед за налагане на санкция.
По делото е направено искане за възстановяване на сторените деловодни разноски от жалбоподателя, което при този изход от делото е явно основателно и са в размер на 50 лева за д.т. и 400 лева за заплатено адвокатско възнаграждение.
Воден от горното и на основание чл. 172, ал.2 пр. последно от АПК осми състав на Административен съд Велико Търново
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на
МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД гр. В. Търново, ул.“Ниш“№1, Заповед за налагане
на санкция № РД 09 -1677/17.11.2022г. на Директор на РЗОК – В. Търново по
изпълнение на ИД 040468/24.2.2020г. по Констативен протокол БП №
273/31.10.2022г. относно :ИЗ 7249/22- санкция“финансова неустойка“ в размер на
200 лева, по ИЗ 7770/22 санкция „финансова неустойка „ в размер на 200 лева,
относно ИЗ 8212/22 санкция“финансова
неустойка „ в размер на 200 лева, ИЗ 7959/22 санкция“финансова неустойка“ в
размер на двеста лева ,ИЗ 7904/22 санкция „ финансова неустойка“ в размера на
двеста леВа за извършено нарушение на НРД 2020-2022г. .
ОСЪЖДА Районна здравно – осигурителна каса – РЗОК гр. В. Търново да заплати на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД гр. В. Търново, ул.“Ниш“№1, разноски в производството в размер на 450- четиристотин и петдесет – лева.
Решението подлежи на касационно оспорване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред ВАС.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: