РЕШЕНИЕ
№ 76
гр. Пловдив, 19.01.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, X СЪСТАВ, в публично заседание на
тринадесети октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Пламен П. Чакалов
Членове:Румяна Ив. Андреева
Бранимир В. Василев
при участието на секретаря Бояна Ал. Дамбулева
като разгледа докладваното от Румяна Ив. Андреева Въззивно гражданско
дело № 20215300501932 по описа за 2021 година
Постъпила е въззивна жалба от Национална здравноосигурителна каса,
ЕИК: *****, със седалище и адрес на управление: град *****, против решение
№ 261504 от 18.05.2021 г., постановено по гр. дело № 14094 по описа за 2020
г. на Районен съд Пловдив, XIV – ти граждански състав, което се обжалва в
частта му, с която е осъдена да заплати на „МБАЛ Тримонциум“ ООД, ЕИК
*****, със седалище и адрес на управление: гр. *****, сумата от 20 142 лв.,
представляваща неплатена сума за болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, оказана през месец септември 2015 г. над посочения в приложение №
2 лимит по сключения между страните договор от 19.02.2015 г., изменен с
допълнителни споразумения, както и сумата от 6132,13 лв. - обезщетение за
забавеното плащане на главницата за периода 27.10.2017 г. – 26.10.2020 г.,
ведно със законната лихва върху от постъпване на исковата молба в съда -
27.10.2020 г. до окончателното погасяване.
Във въззивната жалба са изложени съображения за неправилност на
първоинстанционното решение поради неправилно прилагане на материалния
закон и допуснати съществени процесуални нарушения. Жалбоподателят
поддържа, че съгласно сключения между страните договор и допълнителни
споразумения, заплащането на болничната помощ следва да се осъществява
само в рамките на утвърдения месечен болничен бюджет и тези клаузи не
противоречат на нормите на ЗЗО и ЗБНЗОК за 2015 г. и че задължението му
да заплаща осъществената от ищеца медицинска дейност е ограничено по
1
обем, определен на месечна база, съобразно договорените лимити съгласно
приложение № 2, неразделна част от договора. Жалбоподателят поддържа, че
процесните вземания са погасени по давност, като че в случая, доколкото
същите са платими ежемесечно, приложима е кратката тригодишна давност
по чл.111, б.“в“ от ЗЗД. Дори и да се приеме обаче, че е приложима общата
петгодишна погасителна давност по чл.110 от ЗЗД, поддържа, че и тази
давност е изтекла спрямо датата 06.10.2015 г., на която до ищеца е било
изпратено месечно известие, съдържащо данни за незаплатената месечна
надлимитна дейност. Прави се искане за отмяна на решението в обжалваните
части и за постановяване на друго решение по същество, с което исковете да
бъдат отхвърлени изцяло като неоснователни. Претендира разноски за двете
инстанции.
Въззиваемата страна „МБАЛ Тримонциум“ ООД оспорва въззивната
жалба като неоснователна и моли обжалваното решение в посочените части
да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно.
Пловдивският окръжен съд, след преценка на събраните по делото
доказателства и становищата на страните, приема за установено следното:
Въззивната жалба е подадена в предвидения от закона срок, изхожда от
надлежна страна и е насочена против подлежащ на обжалване съдебен акт,
поради което съдът я намира за процесуално допустима.
По същество:
Съгласно нормата на чл. 269 ГПК, въззивният съд се произнася
служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната
му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата.
Първоинстанционното решение е валидно и допустимо – постановено е
в рамките на правораздавателната компетентност на съдилищата по
граждански дела и в съответствие с основанието и петитума на искането за
съдебна защита. Съгласно чл. 269, изр. 2 ГПК по правилността на решението
съдът е ограничен от посоченото в жалбата, доколкото не се засяга
приложението на императивна материалноправна норма.
Предявени са осъдителни искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, във вр. с чл. 59,
ал. 1 ЗЗО и чл.86 ЗЗД.
Ищецът „МБАЛ Тримонциум“ ООД е основал иска си на твърдението,
че е регистриран като лечебно заведение за болнична помощ съгласно
Търговския закон и Закона за лечебните заведения. Твърди, че между
страните е сключен договор № 162382 от 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие 2015 г., както и
допълнителни споразумения към него. Ищецът твърди, че е извършил
съответните медицински дейности по клинични пътеки, а ответникът не е
изпълнил задължението си по договора да му заплати извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през месец септември 2015 г.
над посочения в приложение № 2 лимит по сключения между страните
договор, в размер на сумата от 20 142 лв. За сумата по главницата била
издадена фактура № 8579 от 07.10.2015 г. Ищецът оспорва като нищожни
поради противоречието им със закона клаузите по чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6
2
от договора, които ограничават закупуването и заплащането на извършената и
отчетената болнична медицинска помощ само до размера на стойностите по
приложение № 2 към договорите и не дават право на изпълнителя да отчита
дейности, надвишаващи тези стойности. Позовава се на нормата на чл.4 и
чл.5 от ЗЗО, гарантиращи свободен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ и свободен избор на изпълнител. Поддържа, че в края на
2015 г. ответникът е можел да плати исковата сума, защото законодателят и
договорът му предоставят тази възможност, а е било и налице преизпълнение
на приходната част от бюджета на НЗОК.
С отговора на исковата молба ответникът Национална
здравноосигурителна каса не е оспорил обстоятелството, че ищецът е отчел
болнична медицинска помощ, оказана през месец септември 2015 г., като над
утвърдената стойност на разходите за месеца е сумата от 20 142 лв., която е
останала неразплатена. Направил е възражения, че НЗОК закупува
медицинска помощ в рамките на обемите, определени от НРД за съответната
година и в съответствие с параметрите на разходите на бюджета на НЗОК.
Твърди, че извършената от ищеца дейност в рамките на лимитите, определени
по договорите и допълнителните споразумения към тях е била платена, както
и че не може да се търси изпълнение на нещо недоговорено. Посочва, че
всеки изпълнител на болнична медицинска помощ следва да се съобразява
със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава отчетената от него
дейност с определените в приложение № 2 стойности. Възразява, че
вземанията на ищеца, които са платими ежемесечно, са погасени с кратката
тригодишна давност по чл.111, б.“в“ от ЗЗД, а при условията на евентуалност
- с общата петгодишна погасителна давност по чл.110 от ЗЗД.
Първоинстанционният съд е уважил предявените искове, като е приел за
доказано по делото, че с договор № 162382 от 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, сключен между страните, ищецът се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица през м. септември 2015 г.
медицинска помощ по клинични пътеки, включени в договора и основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Предвид
липсата на оспорване от ответника относно реда на отчитане и относно
стойностите на отделните клинични пътеки, за които претендира ищецът,
съдът е приел, че ищецът надлежно е изпълнил задълженията си по
индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на здравноосигурени
лица, а работата му е отчетена чрез съответната документация и същата е на
стойност претендираната сума.
Пред настоящата инстанция тези фактически констатации и правни
изводи на първоинстанционния съд не са оспорени с въззивната жалба и
съгласно чл. 269 ГПК са извън предмета на въззивна преценка. Предвид
възраженията в жалбата, спорен пред настоящата инстанция е въпросът
действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението
на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска
помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури е ограничено до
уговорения в Приложение № 2 към договорите обем и дължи ли се на ищеца
заплащане на реално извършените и отчетени от него медицински дейности,
3
които са в обхвата на тази помощ в случаите, когато стойността им е над
утвърдения болничен бюджет. Спор се формира и по въпроса погасено ли е
вземането на ищеца по давност.
С решението си първоинстанционният съд е приел, че на
здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен
избор на изпълнител. С превишаването на уговорения размер от лимити,
болницата не е нарушила договора, защото обемът на възложената и работа се
определя от пациентите, а не от НЗОК. Ищецът е изпълнител на болнична
медицинска помощ, за когото не съществува правна възможност в рамките на
гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ
на здравноосигурените лица.
Настоящият съдебен състав споделя изцяло този правен извод,
възприема мотивите на първоинсатнционния съд и на основание чл.272 от
ГПК препраща към тях.
Независимо от това, съдът излага и следните мотиви:
В чл.20, ал.6 и чл. 40, ал.2 от процесния индивидуален договор страните
са постигнали съгласие, че изпълнителят не може да отчита дейности на
стойност, надвишаваща стойността за съответния месец в приложение № 2
към договора. С тази уговорка се въвежда лимит на стойността на
извършваните от болницата медицинските дейности и именно на нея се
позовава ответникът. Чл.40, ал. 4 от договора пък предвижда, че дори
изпълнителят за дадено тримесечие да е отчел по–ниска стойност от тази по
Приложение № 2, разликата не може да се начислява за следващите
тримесечия.
Съдът обаче приема, че ответникът дължи заплащането на реално
извършените от лечебното заведение – ищец медицински дейности за
процесния период въпреки така постигнатите уговорки, които приема за
нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД , поради противоречието им
със закона.
Конституцията на Република България в чл. 52 прогласява правото на
гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване, като
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници.
С нормата на чл. 81 Закона за здравето също се прогласява правото на
всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ. В приложение на
закона е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ, която в чл. 2 от последната е предвидено правото на
здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
Националната здравноосигурителна каса. Чл. 19 “б” от Наредбата предвижда
правото на избор на здравноосигуреното лице на лечебно заведение,
сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на
територията на цялата страна.
4
В чл. 4, ал.1 от Закона за здравното осигуряване пък е предвидено, че
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса.
Това право на избор е валидно за територията на цялата страна, като
законът въвежда забрана за ограничаването му по териториален (географски)
признак или на административни основания. Правото на здравноосигурените
лица да получат дължимата им медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, като изберат лекар и
лечебно заведение на територията на страната без ограничения, е нормативно
доразвито в чл. 35 ЗЗО.
НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този
пакет на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на
здравноосигуреното лице - чл. 45, ал. 1 ЗЗО. В случай, че общата стойност на
извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на
НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва
основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния
месец на конкретния изпълнител.
Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на
медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична
медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ
поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите
лимитирани бюджети.
Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на
медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на
престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45
ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Здравноосигурените лица, на които
е оказана медицинска помощ над стойностите по Приложение № 2 за
съответния месец, биха я получили през същия месец при избор на друг
изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация,
или в по-късен момент през същата година при същия изпълнител. Съгласно
чл.25 ЗЗО / ДВ, бр. 101 от 2009 г./ в бюджета на НЗОК задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи.
Чл.26, ал.2 от ЗЗО пък предвижда, че със средствата от резерва се плащат
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания. Или, във всеки от посочените
случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената
медицинска помощ, доколкото извършените дейности са в обхвата на
гарантирания пакет здравни дейности.
Ето защо съдът приема, че щом болничната помощ, уговорена в
индивидуален договор със съответния изпълнител на медицинска дейност е
реално извършена, и след като същата попада в пакета, гарантиран от
Бюджета на НЗОК за съответната година, а потребителите са лица, имащи
право да я ползват, заплащането не може да бъде отказано само защото е
5
надхвърлила предварително определените в индивидуалните договори
лимити. (В същия смисъл са и Решение № 169 от 16.02.2021 г. на ВКС по т.
д. № 1916/2019 г., II т. о., Решение № 152/02.02.2021 г. по т.д.№ 385/2020 г.
на ВКС, II т. о.)
Ето защо съдът приема за доказано твърдението на ищеца за
съществуване на вземането му към ответника на посоченото в исковата молба
основание и в посочения размер.
По отношение на възражението за погасяване на вземането по давност:
Настоящият съдебен състав споделя изцяло извода на
първоинстанционния съд, че процесното вземане не притежава правната
характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ се характер,
поради което не е погасено с изтичане на кратката тригодишна погасителна
давност по чл. 111, б. "в" ЗЗД. Извършената от ищеца дейност има случаен
характер, изцяло е обусловена от трети здравноосигурени лица, които не са
страна по сключения индивидуален договор и които чрез избора си на
ищцовото болнично заведение са упражнили гарантираното им от закона
право на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на
изпълнител. Ето защо, тъй като не притежава характерните белези на
периодичните плащания, вземането на ищеца за неплатена сума за
надлимитна дейност се погасява с изтичане на общата петгодишна давност
по чл. 110 ЗЗД. (В същия смисъл е и Решение № 152/02.02.2021 г. по т.д.№
385/2020 г. на ВКС, II т. о.)
Настоящият съдебен състав приема, че началният момент, от който
вземанията на изпълнителя за надлимитна дейност стават изискуеми, е от
първи януари на годината следваща тази, през която дейността е била
осъществена. Както се каза, законодателят е предвидил задължителен резерв
в бюджета на НЗОК / чл. 25 от ЗЗО/, включващ непредвидените и неотложни
разходи за здравноосигурителни плащания. Ето защо съдът приема, че
процесното вземане е станало изискуемо на 01.01.2016 г. Исковата молба е
постъпила в съда на 27.10.2020 г. и към този момент не е бил изтекъл
петгодишният срок по чл.110 ЗЗД. Ето защо възражението за погасяване на
вземането по давност е неоснователно. Предявеният главен иск е основателен
и следва да бъде уважен.
Предвид забавата в плащането на главницата спрямо момента на
нейната изискуемост - 01.01.2016 г., основателен е и искът за заплащане на
мораторни лихви. Районният съд е присъдил такива в размер на 6132,13 лв.,
за периода на забава в плащането от 27.10.2017 г. до 26.10.2020 г. Във
въззивната жалба липсват самостоятелни оплаквания против тази част на
решението, с която този иск е уважен, включително и досежно начина на
изчисления на дължимия се размер на лихвата, а оплакванията се свеждат
единствено до недължимост на главницата. Ето защо предвид констатираната
забава в плащанато на сумата от 20 142 лв. и на основание чл.86 от ЗЗД, съдът
приема, че ответникът дължи и мораторна лихва за същата, в размер на
законната лихва за посочения размер и период на забава. Искът е основателен
и доказан и следва да се уважи. По отношение на главницата следва да се
6
присъди и законната лихва, считано от деня на предявяване на иска до
окончателното изплащане.
Въз основа на посочените мотиви съдът намира обжалваното решение
за правилно и законосъобразно в обжалваноите части, поради което същото
ще бъде потвърдено.
Предвид неоснователността на въззивната жалба, в тежест на
жалбоподателя и в полза на възиваемата страна ще се поставят сторените от
същата разноски във възззивното производство, които се констатираха в
размер на 1318 лв. за заплатено адвокатско възнаграждение.
По изложените мотиви, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 261504 от 18.05.2021 г., постановено по
гр. дело № 14094 по описа за 2020 г. на Районен съд Пловдив, XIV – ти
граждански състав, в частта му, с която Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК: ***** е осъдена да заплати на „МБАЛ Тримонциум“ ООД, ЕИК
***** сумата от 20 142 лв., представляваща неплатена сума за болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, оказана през месец септември 2015
г. над посочения в приложение № 2 лимит по сключения между страните
договор от 19.02.2015 г., изменен с допълнителни споразумения, както и
сумата от 6132,13 лв. - обезщетение за забава за периода 27.10.2017 г. –
26.10.2020 г., ведно със законната лихва върху главницата от постъпване на
исковата молба в съда - 27.10.2020 г. до окончателното погасяване.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *****,
да плати на „МБАЛ Тримонциум“ ООД, ЕИК *****, със седалище и адрес на
управление: гр. *****, сумата от 1318 / хиляда триста и осемнадесет/ лв. –
разноски по делото пред въззивната инстанция за заплатено адвокатско
възнаграждение.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС в
едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7