Решение по дело №724/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

Съдът е сезиран с жалба, подадена от УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ ЕООД, гр.Бургас, против писмена покана № РД-25-17947/06.04.2023г., изх.№ 29-02-473/06.04.2023г. на директора на РЗОК Бургас, в частта по т.2 от същата, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.350 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г., лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1404лв.

Поканата, в оспорената част, се обжалва като незаконосъобразна. Жалбоподателят възразява, че и двете хоспитализации на пациента, извършени в рамките на 30 дни, са били предприети в условията на спешност с оглед епилептичния статус на пациента. Посочва, че се касае за рисково състояние, при което е възможно да се достигне до леталитет, поради което лечебното заведение не може да следи изискванията чл.357, ал.1 от НРД, като откаже хоспитализация на лицето. Отбелязва също така, че при извършената проверка, и при двете хоспитализации не са били констатирани грешки или пропуски, поради което те са били необходими от медицинска гледна точка. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата на сочените в нея основания.

Ответникът – директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата, като поддържа становището за правилно приложение на хипотезата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г., регламентираща заплащането само на един от случаите по клиничната пътека при повече от една хоспитализации в 30-дневен период. Претендира възнаграждение.

Жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество е основателна.

Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1794/12.12.2022г. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на медицинска проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас, със задачи конкретно описани.

За извършената проверка е съставен протокол № 220/27.02.2023г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите за наличие на различни нарушения, в частност - две хоспитализации на един и същи пациент, в рамките на 30 дни, по клинична пътека № 63.1 „Лечение на епилептичен статус при лица над 18 години“, а именно: т.7 от протокола - ЗОЛ с ИЗ 10696, хоспитализирано в УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ ЕООД от 20.11.2022г. до 07.12.2022г. и същото лице, с ИЗ №11568, хоспитализирано в отново в УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ от 15.12.2022г. до 20.12.2022г., в двата случая с диагноза „Епилептичен статус гранд мал конвулсивни припадъци. Симптоматична епилепсия“.

Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 223/ 27.02.2023г.

Жалбоподателят подал възражение с вх.№ 29-02-341/07.03.2023г., видно от което, възразил е срещу констатациите по т.7 от протокола, като е посочил, че се касае за пациент с доказана медикаментозно резистентна симпоматична епилепсия, като и двете хоспитализации са предприети в условията на спешност поради неовладяна гърчова симптоматика, с пристъпи продължаващи повече от час, без да се възстанови съзнанието и с нарушение в дишането, което налагало спешни реанимационни мероприятия. Обяснено е, че епилептичният статус представлява остро настъпило и застрашаващо, опасно за живота състояние, което не е възможно да се предвиди с точност дали и кога ще настъпи овладяването му, поради което, с цел опазване живота на пациента, хоспитализацията е задължителна. Възразил е също така, че се касае за рисково състояние, при което е възможно да се достигне до леталитет, поради което лечебното заведение не което не може да следи изискванията на чл.357 от НРД за 2020г.-2022г. и на това основание да откаже хоспитализация, тъй като целта на клиничната пътека е да запази живота и здравето на пациента. Позовал се също на обстоятелството, че при втората хоспитализация не са били констатирани нарушения, пропуски, грешки, налице са били критериите за хоспитализация.

По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№ 02/259-58/10.03.2023г. от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, видно от което възражението е счетено за неоснователно, като е посочено, че след като е налице повторна хоспитализация по КП 63.1 в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по първото лечение, то на основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г. може да бъде заплатена само първата хоспитализация, като сумата за втората с ИЗ №11568 в размер на 1404лв. се явява неоснователно получена и следва да бъде възстановена от лечебното заведение. Отбелязано е, че обстоятелството относно наличието или липсата на нарушение в медицинската дейност по съответните КП, е от значение само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, както и че НРД не регламентира изключение от правилото на чл.357, ал.1 за хоспитализации по спешност.

На основание съставения Протокол № 220/27.02.2023г. е издадена процесната Писмена покана № РД-25-17947/06.04.2023г., изх.№ 29-02-473/06.04.2023г. на директора на РЗОК Бургас, в обжалваната т.2 на която, е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 1404лв. за лечението по хоспитализацията в периода от 15.12.2022г. до 20.12.2022г., по КП № 63.1, с ИЗ №11568.

Писмената покана е незаконосъобразна в обжалваната т.2.

Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател е извършило две хоспитализации на едно и също лице по клинична пътека № 63.1 „Лечение на епилептичен статус при лица над 18 години“, в рамките на 30-дневен срок. Това е фактическото основание сумата по втората хоспитализация да се счита за недължимо получена и на това основание да се търси като подлежаща на възстановяване.

Разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Нормата може да се тълкува като нормативна презумпция, че при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, като или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация, или не са били налице индикациите за хоспитализация. В настоящия случай няма констатации и за двете хипотези. Видно от приложените два броя история на заболяването и в двата случая се касае за спешен прием. Приложените епикризи сочат, че и при двете хоспитализации пациентката е била приведена в отделение за интензивно лечение за провеждане на терапия. Видно от Приложение № 17а от НРД за МД 2020г.-2022г., в частта относно КП № 63.1 е предвидено, че диагностично-лечебният алгоритъм изисква незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. Приложението съдържа и описание на заболяването, видно от което Сериозно усложнение на епилепсията е епилептичният статус – характеризира се с припадък или серия от припадъци с продължителност над 30 мин. Като заплашващо живота състояние, епилептичният статус във всички случаи налага болнично лечение по спешност – в неврологична клиника с легла за интензивно лечение и реанимация или в ОАРИЛ. При тези фактически и медицински данни, налага се извод, че е имало нужда и от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, постъпващо в заплашващо живота състояние, поради което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Няма основание да се търси възстановяване на получената за втората хоспитализация сума за лечение, тъй като не е налице условието тя да е била получена без правно основание, респ. – налице са били индикации за хоспитализация и лечение в условията на спешност. Съобразяването в случая с разпоредбата на чл.357 от НРД би означавало да се пренебрегне спешният порядък и нарушаване на изискването за незабавен прием на пациента, само за да се спази заложен нормативен период, което съдът възприема като противоречащо на медицинската деонтология, минималните стандарти за добра медицинска практика и разума на закона. Становището, че сумата по повторната хоспитализация винаги се явява недължимо платена, ако тя е извършена в същото лечебно заведение, а проверка за нарушения в медицинската дейност се изисква да се извършва само ако хоспитализациите са били в две различни лечебни заведения, не се възприема от съда, тъй като нормата на чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. не прави подобно разграничение, още повече, че ако не се установят нарушения и при двете лечебни заведения, то и двете хоспитализации биха били дължими за заплащане от НЗОК, т.е. посочената норма отново няма да се приложи.

На основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния закон, като съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 50лв.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Бургас, IX-ти състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-17947/06.04.2023г., изх.№ 29-02-473/06.04.2023г. на директора на РЗОК Бургас, в частта по т.2 за възстановяване на сума в размер на 1404лв.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас, гр.Бургас, Парк Езеро, да ЗАПЛАТИ на УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ ЕООД, гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, с ЕИК *********, сумата от 50лв. разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: