Решение по дело №1415/2023 на Административен съд - Бургас

Номер на акта: 1253
Дата: 9 декември 2023 г.
Съдия: Лилия Александрова
Дело: 20237040701415
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 26 юли 2023 г.

Съдържание на акта Свали акта

Р Е Ш Е Н И Е

 

гр.Бургас, № 1253 / 09.12.2023г.

 

 

В     ИМЕТО     НА     НАРОДА

 

                АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - гр. Бургас, в открито заседание на четиринадесети ноември, през две хиляди двадесет и трета година, в състав:

                                                                                          

    СЪДИЯ:  ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА

 

при секретар С. Атанасова, като разгледа докладваното от съдията адм. д. № 1415 по описа за 2023 година, за да се произнесе съобрази:

 

Производството е по чл.145-178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5, във връзка с ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя д-р А.Г.М., е оспорил заповед за налагане на санкции № РД-25-986/13.07.2023г. на директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с която на жалбоподателя, на основание чл.414, ал.3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 година (НРД 2020 - 2022), са наложени четири санкции – финансова неустойка, всяка в размер на 200 лева.

Жалбоподателят счита, че обжалваната заповед е незаконосъобразна поради допуснати съществени процесуални нарушения и противоречия с материалноправни разпоредби. Оспорва верността на описаните в заповедта констатации за неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ за допълнително поискани услуги „Подобрени битови условия“. Твърди, че тези услуги не се заплащат от НЗОК, поради което от осигурените лица не е било изискано плащане или доплащане за видовете медицинска дейност, заплатена от НЗОК. Според жалбоподателя обстоятелството дали лечебното заведение е организирало своя ценоразпис във връзка с допълнителните услуги следва да бъде установено единствено от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, а не от РЗОК. Отделно от това се сочи наличие на разминаване в словесното описание на деянието с цифровото му изражение в закона, което не дава възможност на лицето да разбере какво нарушение му се вменява. Иска обжалваният административен акт да бъде отменен. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се представлява. С нарочна писмена молба от 14.11.2023г., чрез процесуален представител заявява, че поддържа подадената жалба, излага съображения по съществото на спора и иска оспорената заповед да бъде отменена (л.79-81 от делото). Претендира присъждане на направените разноски, включително такива за заплатен адвокатски хонорар, за което представя фактура (л.83) и разпечатка от банков трансфер (л.84).

Ответникът по жалбата – директор на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт Д., оспорва жалбата и пледира за нейното отхвърляне. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

ФАКТИ:

Между НЗОК и „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД е сключен договор № 021158/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК (л.10-34).

Със заповед № РД-25-546/25.04.2023г., на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.54, ал.8 и чл.72, ал.2, ал.3 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД 2020 2022г., директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД, със срок - до 31.05.2023г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейностите за месец март 2023г. извън Приложение № 1; контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейности за м. март 2023г., с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК – Бургас. (л.46). Административният орган определил и лицата, които да извършат проверката – двама контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас. Заповедта е връчена на управителя на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД на 18.05.2023г.

В изпълнение на посочената заповед, в периода 18.05.2023г. – 31.05.2023г., определените контрольори извършили разпоредената им проверка, резултатите от която описали в протокол №706/07.06.2023г. (л.36).

По т. 1, 2, 3 и 4 от протокола е установено неправомерно изискано доплащане от следните ЗОЛ:

-  Б.И.П., хоспитализиран за периода от 22.03.2023г. до 27.03.2023г. с ИЗ №728 по КП №48 (л.50-53);

-  М.С.К., хоспитализиран за периода от 21.03.2023г. до 26.03.2023г. с ИЗ №712 по КП №48 (л.54-57);

-  А.Ю.А., хоспитализирана за периода от 05.03.2023г. до 08.03.2023г. с ИЗ №71 по КП №111 (л.58-61);

-  В.М.Д., хоспитализиран за периода от 09.03.2023г. до 21.03.2023г. с ИЗ №614 по КП №175 (л.62-67).

Констатирано е, че съгласно подадени заявления за допълнително поискани услуги, квитанции към приходен касов ордер и документ №5 (Декларация за информираност с източника на заплащане) горепосочените пациенти са заплатили суми за допълнително поискани услуги „Подобрени битови условия“, както следва:

-     ЗОЛ Б.И.П. заплатил сума в размер на 250 лв. (5 дни х 50 лева) съгласно заявление (л.52), декларация за информираност и съгласие по отношение източника на заплащане (л.51) и квитанция към приходен касов ордер (л.53);

-     ЗОЛ М.С.К.- сума в размер на 250 лв. (5 дни х 50 лева) съгласно заявление (л.56), декларация за информираност и съгласие по отношение източника на заплащане (л.55) и квитанция към приходен касов ордер (л.57);

-     ЗОЛ А.Ю.А. - сума в размер на 150 лв. (3 дни х 50 лева) съгласно заявление (л.59), декларация за информираност и съгласие по отношение източника на заплащане (л.60) и квитанция към приходен касов ордер (л.61);

-     ЗОЛ В.М.Д. - сума в размер на 600 лв. (12 дни х 50 лева) съгласно заявление (л.64), декларация за информираност и съгласие по отношение източника на заплащане (л.63) и квитанция към приходен касов ордер (л.67). Съгласно подписаната декларация пациентът заплатил сумата за болничното лечение по чл.37 от ЗЗО, регламентиращ заплащане на потребителска такса в размер на 5,80 лв. на ден за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно. Пациентът бил освободен от заплащането й, тъй като страда от заболяване „С19 ректум/сигма“, попадащо в списъка от заболявания, посочени в приложение №11 „Списък на заболяванията“, при които ЗОЛ са освободени от потребителската такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО.

В мотивите на протокола е посочено, че съгласно разпоредбата на чл.24а, ал.1, т.1 и ал.2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, услугата „подобрени битови условия“ не се предлага като самостоятелна услуга за всички стаи, а единствено за самостоятелни стаи, в цената на които се включват всички подобрени битови условия. Тази услуга се предлага при наличие на свободни стаи, предоставящи по-добри битови условия от останалите. Проверяващите установили, че в ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга „самостоятелна стая“ се предлага в размер на 150 лева на ден. От приложените към ИЗ декларации е видно, че избор на допълнително поискана услуга „самостоятелна стая“ не е направен от пациентите.

В протокола е посочено още, че съгласно НРД 2020-2022г., НЗОК заплаща комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения; необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес, две ежедневни визитации от лекуващият и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба №1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация и др.

При тези факти е направен изводът, че сумите за допълнително поисканите услуги са неправомерно изискани от лицата.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл.55, ал.2, т.3 и 7 от ЗЗО, чл. 30, т.5, вр. с чл. 344, ал.1, т.1 и чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Съставеният протокол №706/ 07.06.2023г. е връчен на представител на дружеството-жалбоподател на 07.06.2021г. (л.38). На лечебното заведение е указано е, че в 7-дневен срок от връчването разполага с възможност да даде писмено становище по повод направените в протокола констатации.

На 12.06.2023г. управителят на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД е подал писмено становище вх.№29-02-804/12.06.2023г., с което възразява срещу констатираните нарушения в протокол №706/07.06.2023г. (л.42-43).

Във връзка с постъпилото възражение директорът на РЗОК – Бургас с писмо с изх. № 62-01-32/13.06.2023г. (л.44) поискал от председателя на Български лекарски съюз да посочи представители от квотата на РК - Бургас на БЛС, които да участват в арбитражна комисия.

Писмото е получено от техническия секретар на РК - Бургас на БЛС на 15.06.2023 г. (л. 45). Отговор не е последвал.

На 07.07.2023г. определените контрольори в отдел ДКБМП са изготвили доклад рег.№02/РД-25-5464 до директора на РЗОК – Бургас, в който посочили подробно установеното при проверката, като описали констатираните четири нарушения по протокол №706/07.06.2023г. (л.39-41). Предложили на директора на РЗОК за всяко едно от нарушенията, установени с този протокол, проверяваното лице да бъде задължено да възстанови неоснователно получените суми.

Въз основа на тези констатации, на 13.07.2023г. директорът на РЗОК-Бургас издал оспорената заповед РД-25-986/13.07.2023г. (л.6-8), с която на жалбоподателя, на основание чл.414, ал.3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 година (НРД 2020-2022), са наложени четири санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200 лева.

Жалбата, сезирала съда, е подадена чрез административния орган на 21.07.2023г., което се установява от поставения входящ номер (л.3).

ПРАВНИ ИЗВОДИ:

Жалбата е подадена в срок, срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването й, поради което е допустима за разглеждане.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.

Заповедта е с правно основание чл.54, ал.8, чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.423, ал.3, чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.

Съгласно нормата на чл.76, ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2, и се съобщава на лицето обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК.

От цитираната норма се установява, че директорът на съответната РЗОК (в чийто териториален обхват е съответното лечебно заведение) е компетентният административен орган по налагането на финансови санкции на лица, предоставящи болнична или извънболнична помощ по договори с НЗОК.

В случая оспореният административен акт е издаден от зам.-директора на РЗОК – Бургас, с изрично указание, че същият действа въз основа на заповед №РД-09-44/22.07.2021г. (л.9), издадена от директора на РЗОК – Бургас, т.е. при условията на заместване.

Неоснователно е възражението на жалбоподателя за липса на компетентност на директора на РЗОК – Бургас относно установяването на нарушения, свързани с правата на пациентите, в частност заплащането на допълнителните услуги, което било в правомощие на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН). Органите на ИАМН разполагат с компетентност да налагат административни наказания, в качеството на административнонаказващ орган, по реда на Закона за административните нарушения и наказания по повод констатирани нарушения правата на пациентите – арг. от чл.233а, във вр. с чл.221 от Закона за здравето. Административнонаказателната отговорност по ЗАНН е различна от отговорността за неспазване на договора с НЗОК, която се реализира по реда на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Съгласно чл.76, ал.4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл.74, ал.4 от ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия.

Конкретният случай е точно такъв. След началото на административното производство, до РК - Бургас на БЛС е изпратено писмо – покана за определяне на участници, които да съставят арбитражна комисия по повод нарушенията, установени при извършената проверка на дружеството – жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и директорът на РЗОК е приложил хипотезата на чл.76, ал.4 от ЗЗО.

Предвид изложеното, съдът приема, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен административен орган.  

Спазени са изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и съдържа всички реквизити по чл.59, ал.2 от АПК.

Административният акт е мотивиран - съдържа както фактически, така и правни основания. Фактическите основания са изложени в преписката.

В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на съставения протокол от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО, констатациите описани в протокол №706/07.06.2023г., изготвен от проверяващите служители на РЗОК. Директорът на РЗОК – Бургас, на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО, е изискал от РК – Бургас на БЛС посочването на представители от квотата на съюза, които да участват в арбитражна комисия, но в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО БЛС не са били посочени такива, поради което директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта, с която са наложени санкциите.

По приложението на материалния закон:

В т.1, 2, 3 и 4 от административния акт се твърди, че е неправомерно изискано доплащане от четири здравноосигурени лица (ЗОЛ), хоспитализирани в „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД в периода 05.03.2023г. - 27.03.2023г.

За всяко от констатираните нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл.414, ал.3 от НРД 2020-2022г.

По фактите не се спори между страните. Към всяка една от ИЗ, цитирани в заповедта, са приложени четири броя заявления за допълнително поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и цените за тях, като във всяко от заявленията е заградена т.4 – „Подобрени битови условия (в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет)“ с ед.цена 50 лв., и ръкописно е отбелязан съответният брой на дните, за които ще се ползва услугата. Приложени са и 4 бр. Документ №5 – „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване“, в която с машинен текст е отбелязано, че по време на престоя в лечебното заведение пациентите са заплатили съответната сума, която включва подобрени битови условия в съответното отделение, като ръкописно е отбелязано всеки пациент за каква сума и за колко дни са ползвани услугите, след което лицата са положили подпис и дата.

Административният орган е дал идентична правна квалификация на установените четири нарушения - чл.55, ал.2, т.3 и 7 от ЗЗО, чл.30, т.5, вр. с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Жалбоподателят твърди, че заплатената от пациентите цена за допълнителна услуга отговаря на ценоразписа на лечебното заведение и, че пациентите са попълнили заявление-декларация и заявление за допълнително поискани услуги, поради което не е извършено нарушението, за което му е наложена процесната санкция.

Съгласно чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по т.2 (отделните видове медицинска помощ по чл.45) и други въпроси от значение за здравното осигуряване.

Според чл.30, т.5 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигурено лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено.

Разпоредбата на чл.344, ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. указва, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., като в т.1 са описани дейностите по клинични пътеки.

Съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Допълнително поисканите услуги, които здравноосигурените лица могат да получат срещу заплащане по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, са посочени в чл.24а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В т.1 е регламентирана услугата „подобрени битови условия“ – самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по желание на пациента. Според ал. 2 на чл. 24а от същата наредба, лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия, само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор. На основание чл. 24б от Наредбата допълнително поисканите услуги по чл.24а, ал.1, т.1 и т.2 се заявяват писмено от пациента, който декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразписа на услугите.

В конкретния случай, от представените заявления за допълнително поискани услуги и декларации за информираност/съгласие на пациентите се установява, че предлагането на подобрени битови условия е самостоятелно обособена услуга, а не е включена в цената на предлаганата самостоятелна стая. Според Наредбата услугата „подобрени битови условия“ не се предлага като самостоятелна услуга за всички стаи, а единствено за самостоятелни стаи, в цената на които се включват всички подобрени условия. В случая услугата самостоятелна стая не е била заявена и предоставена на пациентите. Следователно ценоразписът на лечебното заведение не е съобразен с изискването на чл.24а, ал.1, т.1 от Наредбата да включва в цената на самостоятелната стая от 150 лева и стойността на битовите условия, а определя цена от 50 лева само за подобрените битови условия, което е в нарушение на наредбата.

При липса на нормативно предвидена допълнителна услуга „подобрени битови условия“, която не е включена в цената на самостоятелна стая, изразеното в случая съгласие на пациентите е без значение за правния спор. Този извод не може да се промени с обстоятелството, че всеки от пациентите е декларирал, че е запознат с ценоразписа на допълнително предлаганите услуги от лечебното заведение. Както бе посочено, съдържанието на този ценоразпис е в противоречие с изискванията на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, което на практика обезсмисля попълването на заявление и декларация за приемане условията на ценоразписа.

За прецизност следва да се отбележи, че от представените доказателства не се установява каква точно услуга е избрал да ползва всеки пациент, съответно да заплати – за меню по избор, телевизия или ползване на интернет. Искането за предоставяне на допълнителни услуги следва да е изрично, т.е. да липсва съмнение коя е заявената услуга в писмен вид. Независимо от това съдът счита, че доколкото съгласно Наредбата всички допълнителни битови условия би трябвало да са включени в цената на самостоятелната стая, изпълнителят не може да изисква допълнително заплащане от здравноосигурените лица.

При положение, че нормата на чл.30, т.5 от НРД за 2020-2022 г. изрично сочи, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, то сумите, заплатена от четиримата пациенти, без да е спазен редът по чл.24а, ал.1, т.1 и чл. 24б от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, е неправомерно изискана и получена от лечебното заведение.

Съдът намира за неоснователно възражението на жалбоподателя за несъответствие между словесното описание на деянието с цифровото му изражение в закона, недаващо възможност да се установи какво нарушение се вменява. В случая не е спазено изискването на чл.30, т.5, във вр. чл. 344, ал.1, т.1, във вр. чл. 350 от НРД МД за 2020-2022 г., което представлява нарушение, свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.3 и 7 от ЗЗО и основателно „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД е било санкционирано по чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г. Според настоящия състав, при съвкупна преценка на посочените в заповедта фактически и правни основания за налагане на финансовата неустойка е ясно за какво нарушение е наложена същата. Налице е и съответствие на констатираните при проверката факти и обстоятелства със съдържанието на сочените за нарушени материално-правни норми.

По изложените съображения обжалваната заповед за налагане на санкции е законосъобразна, а подадената срещу нея жалба - неоснователна.

При този изход от спора разноски следва да се присъдят в полза на ответника. Такива са претендирани в съдебно заседание и се дължат от жалбоподателя в размер на 100 лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка с чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, съобразно характера на спора и провеждането на едно съдебно заседание.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, 

 

Р   Е   Ш  И :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя д-р А.Г.М., против заповед за налагане на санкции № РД-25-986/13.07.2023г. на директора на Регионалната здравноосигурителна каса – Бургас.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя д-р А.Г.М., да заплати на РЗОК – Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.                                            

 

 

СЪДИЯ: