РЕШЕНИЕ
№
………..
гр. София, 11.07.2019 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ
ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, 20-ти състав, в публично заседание на осемнадесети февруари две
хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ: АЛБЕНА БОТЕВА
при
секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа гр. дело № 8275/2015 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 124 и сл. ГПК.
Образувано
е по искова молба с вх. № 82608/25.06.2015 г., предявена от К.В.П., с ЕГН: **********,
починал на 29.06.2015 г., в чиито процесуални права, като ищци по делото са
конституирани наследниците му по закон: Е.Н.П.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, Н.К.П., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
и М.К.М.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, против „М.Ц.Ф.Х.“
АД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление:***, и У. „С.“ ООД, ЕИК *******, със седалище
и адрес на управление:*** исковата молба се твърди, че на 22.03.2012 г., К.В.П. посетил „М.Ц.Ф.Х.“
АД с оплаквания за прогресираща отпадналост, лесна уморяемост, подуване, тежест
и болки в корема и нарушена ритмика на дефекацията. Там бил прегледан от д-р Т.М.-
гастроентеролог в посоченото медицинско заведение, която, след извършена
ехография, му поставила диагноза „Хемангиома М“, което било най- честото
доброкачествено образование на черния дроб. Тази диагноза била поставена
погрешно, вследствие неправилни методи на диагностициране. В исковата молба се
твърди, че е било наложително да се направи биопсия, тъй като констатираните от
д-р М.пространствено заемащи процеси били ясна индикация за протичащ злокачествен
процес. Д-р М.била длъжна да назначи биопсично и/или хистологично
изследване с цел установяване с категоричност дали образуванието е хемангиом или
карцином, което същата не сторила. Вместо
това, тя успокоила пациента, че хемангиомът не е опасен и не се очаквало да
повлияе качеството му на живот.
Оплакванията на К.П., обаче, не отшумели и на
17.01.2013 г. той постъпил за диагностициране и лечение в У. „С.“ ООД, където
д-р М.също работела като гастроентеролог, като му било обяснено, че апаратурата
и възможностите на болничното заведение ще позволят на лекарския екип да изясни
причината за състоянието му, обективирано в описаната симптоматика, която не се
променяла. Извършени му били редица изследвания. Установено било, че утаяването
на еритроцитите е силно повишено - до близо два пъти над допустимото. Това било
ясна и сигурна индикация за протичащ в организма болестен процес, който води до
намаляване функцията на черния дроб и дава насоки за това, в кой орган следва
да се търси заболяването. При извършената компютърна томография (КТ) било
установено в нативна фаза в пети сегмент на черния дроб на „хиподензна зона с
неправилни форми и неясни очертания“, което означавало по-ниска тъкънна
плътност от останалите тъкани. Формацията била с размери 81/62 мм. В
артериалната фаза било установено повишаване на плътността, предимно по
периферията, а в протовенозната фаза - че формацията е неправилна по форма и
хипоинтензна в централната част. В исковата молба се твърди, че всички тези
особености следвало да доведат поне до съмнение за наличие на карцином на
черния дроб. Лекарят, направил изследването, дал заключение, че става въпрос за
злокачествено заболяване на черния дроб. В същото време били установени полипи
в дебелото черво във вид, който носел канцерогенен риск. Въпреки всички
индикации, тримата лекари - Д-р М., д-р Д. П. и д-р П. П. поставили напълно необоснованата и неправилна диагноза Хемангиома
хепатис. Изобщо не изследвали откритата формация с неправилна
форма, за да установят дали е доброкачествено или злокачествено образувание. П.
не бил консултиран с хирург, нито бил обсъден на клиничен съвет. Бил изписан на
24.01.2013 г., като му било назначено лечение е глюкоза и но-шпа.
След като започнал неправилното лечение, К.П.
продължил да изпитва силни болки в корема, да получава киселини и да отделя
газове. За втори път бил хоспитализиран в У. „С.“ ООД, като болничният му
престой бил от 22.01.2014 г. до 25.01.2014 г. Отново му били направени
изследвания, като били включени и нови; било установено двойно увеличен
резултат на утаяването на еритроцитите, а ехографията на коремни органи
показала, че той страда от метастазен хепатис. Били установени и огнищни
хипоехогенни лезии в шести и седми сегмент на черния дроб. Въпреки очевидното
влошаване на състоянието му, отново била поставена диагноза Химангиома хепатис. Отново
било предписано несъответно
лечение с глюкоза и бусколизин. Не били взети под внимание резултатите
от пълната кръвна картина, заключението от извършената ехография, и влошеното
състояние на пациента. Отново не бил консултиран с хирург, нито обсъден на
лекарски съвет.
След като назначената терапия с глюкоза и
бусколизин не дала очакваните резултати, а болките и дискомфортът се засилвали
все повече, месец и половина след изписването
му от У. „С.“ ООД, К.П. се обърнал към специалисти в УМБАЛ „Александровска“,
където бил хоспитализиран за периода от 04.03.2014 г. до 10.03.2014 г. При престоя му там било установено, че страда
от карцином на черния дроб, който е съществувало още при първия преглед при
ответница „Медицински центрове Ф.X.“ АД и при първия преглед в У. „С.“ ООД. Било установено, че карциномът е нараснал до
120 мм. (при първоначални размери през януари 2013 г. 81/62 мм.), както и че има
10 бр. метастази със сферична форма и с размери до 3 мм. На К.П. било обяснено,
че карциномът е в твърде напреднал стадий, поради което не може да бъде
премахнат оперативно и подлежи само на симптоматично лечение. Било му обяснено също, към първоначалния му
преглед през 2012 г. при първия ответник и първоначалната му хоспитализация
през 2013 г. при втория ответник, развитието на карцинова е било в много
по-ранен стадий, той е бил с малък размер, без метастази, развитието на тумора
е било сравнително бавно и тогава това е позволявало успешното му отстраняване
и провеждане на други лечебни процедури.
К.П. не могъл да се примири с тежката
диагноза и прогнозата за нея и потърсил други професионални мнения. За периода
от 18.06.2014 г. до 23.06.2014 г., бил хоспитализиран във Военномедицинска
академия – МБАЛ – гр. София, където било установено, че здравословното му
състояние бързо се влошава. След престоя му в УМБАЛ „Александровска“ се появил асцит
- изливане и натрупване на течност в коремната кухина, което се дължало единствено
на развитието на карцинома, който бил ненавременно установен. За да се потвърди
диагнозата, била извършена перкутанна биопсия под ултразвуков контрол, което
изследване могло и трябвало да бъде направено още при първонаачалния му преглед
при първия ответник и при първоначалната му хоспитализация при втория ответник.
Хистологичнто изледване показало умерено диференциран карцином, с относително
бавно развитие, умерено агресивен, поради което е обоснован извода, че при
навременно лечение е могла да бъде избегната лошата прогноза. Поставена била окончателна диагноза „М.
Хепатис. Асцетес“. През м. юли 2014 г., К.П. постъпил за лечение и в „Токуда
Болница“, където било потвърдено установеното в УМБАЛ „Александровска“ и ВМА,
установен бил вече уголемен и деформиран черен дроб, развила се чернодробна
цироза - все последици от ненавременната намеса на лекарите в ответните
медицински заведения.
В
исковата молба се твърди, че след като научил диагнозата си, в живота на К.П.
настъпил крах, той изпитвал страх за живота си, изпитвал чувство на обреченост,
а болките и страданията, свързани със заболяването, се усилвали ежедневно.
Чувството, че не е получел навременно лечение засилвало чувството на
обреченост, довело до депресия и пострадал социалния му живот. Всеки ден се
връщал в мислите си към консултациите при двамата ответници и се опитвал да
намери отговор защо били изпълнили немарливо медицинските си задължения.
Лекарствата не успявали да спрат болката в абдомена, К.П. загубил съня си,
сънувал кошмари, свързани с престоя му в болничните заведения и с преживения
шок при узнаването на тежката диагноза. Бил силно разстроен, че в резултат на
нехайството на д-р М.бил квалифициран като терминално болен, без надежда за
лечение. Бил обречен на сигурна и мъчителна смърт, лишен от спокойно прекарване
на дните след пенсиониране. Той постоянно бил в болнични заведения, подложен на
различни и болезнени изследвания. Започнал да се чувства като тежест за своите
близки, изгубил усещане за собствената си значимост и пълноценност. Ежедневието
му се превърнало в агония - не можел да се обслужва сам, не можел да се храни,
умората от заболяването му пречела да стане от леглото.
Ищците
поддържат, че при лечението на К.П. при двамата ответници били нарушени
принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ,
утвърдени в Закона за здравето, Общите правила за добра медицинска практика на
лекарите в Република България, Наредбата за утвърждаване на медицински стандарт
„Гасроентерология“. Било налице фрапантно несъответствие между поведението на
лекарите при ответниците и предписаното в посочените нормативни актове.
Чрез
действията и бездействията си при диагностиката и анализа на резултатите на К.П.,
непредприемането на оперативна интервенция по отстраняване на карцинома,
обусловили вредоносния за К.П. резултат — изменение в структурата на тумора,
неговото метастазиране и увеличаване до размери, които не позволявали
оперативното му премахване, вреди във връзка с проведеното медикаментозно
лечение, както и последвалите болки и страдания и неизбежния и преждевременен
край на живота му.
Предвид
изложеното, ищците молят да бъде постановено решение, с което ответниците да
бъдат осъдени солидарно да им заплатят (съобразно молбата-уточнение от
19.03.2018 г., л. 550):
-
по
50 000 лева за всеки ищец – обезщетение за претърпените
от К.В.П. неимуществени вреди, настъпили в резултат на противоправното поведение на лекарите,
работещи по възлагане от тях, ведно със законната лихва, считано от 24.06.2012
г. до окончателното плащане, както и
-
по
1426.16 лева - обезщетение за претърпените от К.В.П.
имуществени вреди, предствляващи сбора от разходите за медицински процедури и
диагностика (1491 лева) и разходите за лечение (2 787.44 лева), ведно със
законната лихва, считано от датата на исковата молба до пълното им изплащане.
Претенциите
за лихва върху обезщетението за неимуществени вреди от непозволено увреждане,
за период, предхождащ датата на предявяване на исковата молба, не са отделни искове.
В
срока по чл. 131 ГПК, ответникът „М.Ц.Ф.Х.“ АД е депозирал в срок отговор на исковата молба. Ответникът
твърди, че не легитимиран да отговаря по исковете. Признава, че през 2012 г., д-р
Т.М.е работела по трудово правоотношение при него, но твърди, че действията й
във връзка с прегледа на К.П. и поставянето на диагноза, не са били в рамките
на трудовото й правоотношение. Това свое твърдение обосновава с
обстоятелството, че при него не се съхранява Амбулаторен лист за извършен
преглед на К.П. през 2012 г., а такъв се изисквал съобразно сключения договор
от 11.02.2011 г. НЗОК. Сочи, че ако лекар от медицинското заведение е извършил
преглед по негово възлагане, то тогава задължително се издавал Амбулаторен
лист, носещ печата на медицинското заведение. Твърди, че представената от ищеца
бланка за медицинско направление от 22.03.2012 г. или е неавтентично, или пък е
издадено извън трудовото правоотношение с „МЦ Ф. Х.“ АД.
Ответникът
поддържа, че ищецът излага невярно фактите, неправилно ги интерпретира,
превратно анализира медицински документи и погрешно дефинира медицинска
терминология. Участието на МЦ било съвсем инцидентно, ако такова въобще имало.
Освен това, записът в представеното медицинско направление изобщо не съдържал
диагноза „хемангиом М“, каквато въобще не съществувала. Пояснява всички
съкращения, като според него там било вписано, че са налице „съмнения за
пространствено-заемащ процес в черния дроб“, като в това се включват както
доброкачествени, така и злокачествени образувания. Вписан бил израз ,,obs М,
което означало „съмнение за наличие на метастази (карцином) в черния дроб“.
Това означавало, че в тази бланка вярно са посочени възможните причини за
състоянието на К.П.. Твърденията за неправилно използване на медицински термини
ответникът пояснява е употребата на термина „тумор“ от ищеца само за означение
на злокачествено образувание. Твърди, че туморът може да бъде както
злокачествен, така и доброкачествен, и че в първия случай се нарича още
карцином. Само карциномът може да има метастази. След като лекарят бил
използвал съкращението „М“ именно за да обозначи наличието на метастази.
Пояснява се още ,че на гърба на бланката е посочено на отделни редове, ,,ПЗП на
ч. дроб?“, „ДД хемангиома“ и „М.“, като трите изразявали три различни изявления
на лекаря, а не едно общо. Пояснено е, че ДД наистина означава деференциална
диагностика, но в случая не означава ,че такава е извършена, а че ще трябва да
се извърши, за да се прецени какъв точно вид е откритото в черния дроб
образувание.
Ответникът
„МЦ Ф.Х.“ АД твърди още, че тъй като е заведение за извънболнична медицинска
помощ, при него могат да се извършват само лимитирани медицински дейности в
областта на Гастроентерологията. Изобщо не можели да се извършват посочените от
ищеца инвазивни диагностични дейности. Според наредбата, утвърждаваща
медицински стандарт по гастроентерология, не било допустимо при него да се
извършва и аблация на тумора, което също е инвазивна процедура. Оспорва и
твърдението, че от Епикризата на УМБАЛ „Александровска“ личало, че открития
карцином е бил наличен още при прегледа в МЦ, както и за налични констатации по
отношение на състоянието на тумора в този момент. Сочи още, че лечението си
ищецът предприел още през март 2010 г„ което той заявил при извършени прегледи
в МЦ през 2013 г. и 2014 г. и които прегледи и издадените за тях Амбулаторни
листове умишлено се премълчавали. Намира, че евентуалната му отговорност е
договорна, а при договорната отговорност не могат да се търсят неимуществени
вреди. Намира още, че дори отговорността да е деликтна, не може да отговаря
солидарно е ответника „София мед“ ООД.
Ответникът
оспорва размера на претенцията като завишен. Прави евентуално възражение за
съпричиняване от страна на К.П., който не се отнесъл с подобаваща грижа към
здравето си и сам се забавил неоправдано дълго. Моли предявените искове да
бъдат отхвърлени, а при евентуалност - претендираният размер да бъде намален.
В
срока по чл. 131 ГПК, ответникът „С.“ ООД е депозирал отговор на исковата молба. Ответникът признава,
че посочените от ищеца трима лекари са работили при него, по силата на трудов
договор, както и че са лекували К.П.. Сочи, че след получаване на исковата
молба, е била извършена вътрешна проверка по случая, при която било установено,
че първоначално той е лекуван от д-р М.в „МЦ Ф.Х.“ АД. Пояснява записаното в
издаденото от нея медицинско направление, като поясненията са такива, каквито
ги е описал и първия ответник. Обяснява, че предвид липсата на направление от
личния лекар, д-р М.е прегледала К.П. без да издаде съответен документ за отчет
пред НЗОК, защото е бил края на тримесечието и е имало ограничение за броя на
консултациите. Поради липсата на направление от личния лекар, тя не могла да
даде направление за последваща диагностика. Затова имплементирала установеното от
нея в медицинско направление с указания да бъде представено на личния лекар,
който да предприеме следващи действия. Оспорва твърденията на ищеца, че бил
успокоен след прегледа. Напротив, били му пояснени резултатите и следващите
възможни действия. Не било ясно защо той не предприел нищо през следващата една
година. Сочи, че при постъпването на пациента на 17.01.2013 г., той се оплаквал
от лесна уморяемост, тежест и болки в корема, подуване на корема“, които били
най-честите симптоми на хемангиом. Били му извършени множество изследвания по
клинична пътека № 32, по която бил приет, като при тях не били открити
типичните добре познати белези на чернодробен карцином. Наблюдавали се
множество белези, типични за хемангиом. Завишената степен на утаяване на еритроцити
не бил типичен показател за чернодробно заболяване. С оглед характера на
откритото при абдоминална ехография и контрастна ехография образувание,
пациентът правилно бил насочен за извършване на компютърна томография. След тях
се установили данни за тумор на черен дроб, но за доброкачествен такъв -
посочено било ДД хемангиома. Това кореспондирало и с данните от останалите
изследвания и затова била поставена диагноза хемангиома хепатис. Твърди, че тъй
като хемангиомът е съдов тумор, то биопсията, дори е тънка игла, е
противопоказна. Рискът би бил оправдан при допълнителни индикации - туморни
маркери, каквито в случая не били налице. В случаи като процесния се прилагало
ехографско наблюдение след три месеца, каквото именно било препоръчано и на
ищеца. Спазвайки всички правила на професионалната етика и стандарта по
Гастроентерология, лекарите на ответника предприели и допълнителни изследвания,
при които бил открит доброкачествен аденом в дебелото черво. Твърди, че по
клинична пътека № 32 не се е изисквала консултация с хирург, нито е бил
необходим онкологичен съвет. Твърди, че ищецът не се е явил за проследяване
след три месеца, а едва след една година. При повторното му постъпване и
направените изследвания, не били открити индикации за влошаване на функцията на
черния дроб. Туморните маркери били в норма и не сигнализирали за наличие на
злокачествено образувание. Такива те останали дори до прегледа във ВМА, което
говорело за атипично развитие на случая. Оспорва проявилия се през юни 2014 г.
асцит да е в причинна връзка с ненавременното установяване на карцинома.
Оспорва и твърдението чернодробната цироза да се е развила в резултат на
ненавременна намеса на лекарите на ответника - такава се развивала в 60-90 % от
случаите на пациенти е чернодробен карцином. „С.“ ООД твърди, че при
проведеното при тях лечение на К.П. са спазени всички законови изисквания,
спазен е алгоритъма на медицинския стандарт по Гастроентерология и клинична
пътека № 32. С оглед прецизна диагностика е приложена диференциалната диагноза.
Сочи още, че лекарската професия не се подчинява на точни правила, че понякога
едно заболяване има атипично развитие, може да протече е атипични симптоми,
които в голямата си част да са характерни за друго заболяване и при атипично
отклонение в заболяването не може да се говори за противоправност на лекарското
поведение. Решението да не се извършва биопсия в случая било оправдано е
наличието на множество симптоми за хемангиом. Настъпилия по-късно
неблагоприятен резултат се дължал на естеството на развитие на самото
заболяване.
Предвид
всичко изложено, оспорва наличието на противоправно поведение на работещите при
него лекари, както и причинната връзка между такова поведение и претърпените от
ищеца вреди - твърди, че още през 2013 г. туморът е бил нерезектабилен. Прави
възражение за съпричиняване от страна на К.П., който не се явил своевременно за
проследяване на състоянието му. Моли предявените искове да бъдат отхвърлени
като неоснователни.
Съдът приема от фактическа страна следното:
На 22.03.2012 г., д-р Т.В.М.е
извършила преглед на К.В.П. – видно от медицинско направление/искане за
консултация - бланка - „Бл. МЗ № 119 98“ (л. 11 от делото).
Вписаното заключение на д-р М.е „ПЗП на ч.дроб ?, ДД Хемангиома М“. В графата
„диаогноза“ е посочено „obs ПЗП на ч. дроб, obs Кавернозен хемангиом obs М.“.
Върху бланката е положен печат на д-р Т.М.и
на „М.Ц.Ф.Х.“ АД.
Видно от писмо с изх. № 26-00-576/19.05.2017
г. от заместник-министър на здравеопазването (л. 423), съгласно § 15 от ПЗР на
Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българсия
лекарски съюз за 2012 г., неразделна част от него е Приложение № 3 „Първични
медицински документи“, където се съдържа и бланка на медицинско направление за консултация или за провеждане
на съвместно лечение.
Представената по делото бланка не е
предвидена в първичните медицински документи, посочени във въпросното
Приложение № 3.
От разпита на 13.02.2017 г. на д-р Т.В.М.(л.
399 и сл.), съдът приема за установено по делото, че към 22.03.2012
г., Т.В.М., е имала, като лекар, качеството на изпълнител на възложена й от „М.Ц.Ф.Х.“
АД работа и в това си качество, на 22.03.2012 г. е прегледала К.В.П.. Възраженията на първия
ответник, в тази връзка са неоснователни.
Съдът
приема за установено по делото, и че Т.В.М., Д.П.П. и П.М.П. са имали, като лекари,
качеството на изпълнители на възложена им от У. „С.“ ООД работа и в това си
качество, през периода от 17.01.2013 г. до 24.01.2013 г., и
от 22.01.2014 г. до 25.01.2014 г., са преглеждали, изследвали и консултирали
първоначалния ищец по делото К.В.П.. За тези факти страните не
спорят, а и същите се установяват от представените по делото документи –
трудови договори, споразумения, уведомления по чл. 62, ал. 4 КТ, и др.,
приложени на л. 120-131 от делото.
От
приетите по делото документи, съдържащи се в история на заболяването № 771 (л.
167 и сл.) се установява, че на 17.01.2013
г., К.В.П. е бил хоспитализиран в МБАЛ „С.“ ООД, Отделение по гастроентерология –
видно от Епикриза към ИЗ № 771/2013 г. (л. 12 и л. 193). Видно
от анамнезата, записана в епикризата, пациентът е съобщил датиращи от 2010 г. и
прогресиращи оплаквания от отпадналост, лесна уморяемост, тежест и болки в
корема. Изписан е на 24.01.2013 г. В
епикризата са описани резултатите от извършените изследвания. Поставена е
диагноза „Хемангиома хепатис“ и др. Препоръчано е „ХДР“ и ехографско изследване
след 3 месеца. Същите факти се установяват и от ИЗ.
За
периода от 22.01.2014 г. до 25.01.2014
г., К.В.П. отново е бил хоспитализиран в МБАЛ „С.“ ООД, Отделение по
гастроентерология. В съставената Епикриза към ИЗ № 1640/2014 г. (л. 13) е
вписана идентична анамнезата, като в предходната епикриза. В
епикризата са описани резултатите от извършените изследвания. Поставена е
диагноза „Хемангиома хепатис“ и др. Препоръчано е нова ФКС след 2 години. В ИЗ
1640 също е вписана диагнозата
„Хемангиома хепатис“ и др. (л. 132 и л. 138).
На
04.03.2014 г., К.В.П. е бил
хоспитализиран в УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по обща и чернодробно-панкреатична
хирургия. Били са му направени
изследвания, включително и инвазивни, резултатите от които са описани в
съставената епикриза (л. 15). Поставената диагноза е изписана на латинки език. Изписан е на 10.03.2014 г.
За
периода от 18.06.2014 г. до 23.06.2014
г., К.В.П. е бил приет за лечение във Военномедицинска академия –
МБАЛ-София, Клиника по гастроентерология и хепатология.
За
периода от 21.07.2014 г. до 24.07.2014
г., К.В.П. е бил на лечение в „Токуда болница“ – София, Отделение по
гастроентерология.
По
делото са представени множество резултати от изследвания, извършени на К.В.П. в
различни лечебни заведения: резултати от лабораторни изследвания
(хематологични, клинични химия, електролити и микроелементи, урина и др.), образни
изследвания, хистопатологични изследвания, компютърна томография, абдоминална
ехография, ехография на коремни органи,
контрастна ехография, колоноскопия, гастроскопия, имунохематологични
изследвания, изследвания туморни маркери, както и направления за
хоспитализация, амбулаторни листове, декларации, информирани съгласия на
пациента и др. медицински документи.
По
делото са приети заключенията по съдебно-медицинските експертизи (СМЕ),
извършени от вещите лица д-р Н.А.С., д-р М.Г.Ц., и проф. д-р К.С.К..
Вещите лица, след
като са се запознали с представената по делото медицинска документация, са дали
следните заключения:
В заключението
по СМЕ (л. 391 и сл.), извършена от д-р Н.С. – специалист вътрешни болести и
гастроентерология е посочено, че не
съществува заболяване „хемангиома М“, тъй като „хемангиома М“ представлява
компилация от две противоположни по своя характер заболявания хемангиом,
бенигнен (доброкачествен тумор) със съдов характер и М (абревиатура за
метастазес) – вторични разсейки от първично злокачествено заболяване.
Представеното
по делото медицинско направление/искане за консултация – зелен
талон (бланка - „Бл. МЗ № 119 98“) се използва като писмена комуникация между
отделните здравни заведения, клиники или кабинети. То не е предвидено в
Приложение № 4 за първична медицинска документация при работа с ВЗОК. За
консултация със специалист „по линията“ на НЗОК се изисква направление № 3.
Вещото лице е посочило, че все пак т.нар. зелен талон има своето място при
насочване на пациентите. В представеното по делото медицинско направление (бланка -
„Бл. МЗ № 119 98“), в полето за диагноза са описани три възможни диагнози и трите
започващи с „обс“, съкр от латински „обсервацио“, означаващо „наблюдение“,
което в медицинската практика се използва за изразяване на подозрение за дадена
диагноза.
Първата диагноза „Обс. ПЗП на
черния дроб“ означава пространствозаемащ процес на черния дроб – туморен
чернодробен процес, без
да е ясно с какъв характер е – доброкачествен или
злокачествен.
Втората
диагноза „Обс. Кавернозен хемангиом“
означава съмнение за доброкачествен чернодробен тумор със съдов арактер.
Третият случай
„Обс. М“ означава съмнение за
вторична злокачествена разсейка (метастаза) от друг първичен злокачествен процес.
В о.с.з. на 13.02.2017 г., ВЛ уточнява, че
съкращението „ДД“ означава „диференциална диагноза“, която показва няколко
възможности, както и че в зеления талон
правилно са отбелязани трите възможности според медицинската практика.
В СМЕ, вещото
лице се е позовало на Наредба № 27/30.06.2010 г. за утвърждаване на медицински
стандарт по „Образна диагностика“ и е посочило, че диагностичните методи
ангиография, тънкоиглена аспирационна биопсия под ехографски контрол,
лапароскопия с чернодробна биопсия, интраоперативна ехография, перкутанна
биопсия под ехографски контрол, са
инвазивни. Тези методи не могат
да се прилагат от лице, извършващо специализирана извънболнична медицинска
помощ.
Вещото лице е
обяснило, че чернодробните карциноми не са еднородна болестна единица. Те биват
хепатоцелуларни и холангиоцелуларни в съотношение 8/11/:1 в зависимост от
първично променените клетки, дали са добре, средно и и нискодиференцирани, като
последните са най-злокачествени и мултифокални – в 65 %, единичен тумор – в 30
% и дифузна форма – в 5 % от случаите. Освен това, в клиничен аспект, те могат
да бъдат експадиращи (притискащи) и инфилтриращи (проникващи). Съществуват и
други, по-редки форми. В голям процент от случаите, чернодробният карцином се
развива при предходна цироза – в 80 % (60-90%), като основно това става при
хроничен хепатит В-носителство. Ето защо, при липсата на хистологична
верификация е трудно да се прецени какви точно са характеристиките на тумора,
респ. темповете му на развитие.
Вещото лице е
посочило, че минали проучвания описват увеличения с около 1 см. за 3 месеца, но
тази прогресия силно се влияела от хистологията на тумора. Лечимостта на
заболяването се стадира по т.нар. TNM – класификация, третираща тумори до 2 и
над 2 см., без и с ангажиране на кръвоносните съдове, единични или множествени.
За чернодробният рак се използвала и Барселонска класификация, която била
5-степенна, и която също се основавала на размера на формацията и нейната
рапространеност, но и отчитаща съпътстващата чернодробна цироза без и с
усложнения. Оперативното лечение се предпочитало при единични тумори, като
големината им не била стриктно определена, а по-скоро влияела на обема на
интервенцията – изрязване на част от черния дроб или лапароскопски. Подобни
интервенции често се налагали в условията на съществуващ циротичен процес.
При наличието
на асцит (течност в коремната кухина), иктер (пожълтяване), множественост на
туморите и извънчернодробно ангажиране на в.порте, оперативна интервенция не се провежда.
Медикаментозно
лечение със Сорафениб (Нексавар) дава средна преживяемост от 46.3 седмици, като
без такова, тя е 34.4 седмици. Еволицията на заболяването силно се влияе от
хистологичната му характеристика и понякога и малки първични процеси могат да
дадат ранни разсейки.
Прогнозата за
това заболяване е неблагоприятна, дори и след радикално оперативно лечение,
като преживелите 3 години, които са около 42 % от случаите, в следващите 2
години в 70 % от случаите правят рецидив на заболяването. Възможността за
оперативна намеса е пряко свързана с общото състояние на болния, съпътстващите
други заболявания и описаните хирургични противопоказания.
В СМЕ е
посочено, че чернодробният карцином е с честота 11.3-15/100000 души население,
като засяга мъжкия пол 3 пъти по-често.
Неоперираните
болни имат преживяемост 1 година – в 32 % от случаите, 2 години – в 16-25 % от
случаите и 3 години – под 10 %, като големият процент смъртност е между 4 и 11
месеца.
Оперираните
болни преживяват 1 година – в 70-90 % от
случаите, 2 години – 60 %, 3 години – 42 %, като средната преживяемост е 34
месеца.
В открито
съдебно заседание на 13.02.2017 г., ВЛ д-р С. прави следните уточнения и
допълнение:
„Зелената
бланка“ („Бл.
МЗ № 119 98“) „няма никаква юридическа насоченост“, има само
комуникативен смисъл между отделните медицински специалисти.
В представеното по делото „зелена бланка“ са посочени 3 възможности, и трите с предходна дума обсервация,
тоест „съмнение“.
Най-често, в подобни случаи се прави
нова контролна ехография за доказване на съмнението, че обикновено пациента се
изпраща за друго контролно мнение. Ако и тогава възникне съмнение се прави
контрастно усилена ехография, а ако и тя не реши въпроса се прави скенер или
ЯМР. Тези изследвадия са били направени през периода 17 - 24 януари 2014
г.
Вещото
лице отново е заявило, че тези изследвания се назначават „по каса“ от личния
лекар, който издава направление 03. Според медицинската практика, лекарят е
следвало да уведоми пациента за трите
възможности и да го насочи към тези допълнителни изследвания, а именно втора
ехография.
Вещото
лице е категорично, че при така направената констатацията на 23.03.2012 г. не се е налагало да бъдат извършвани посочените
инвазивни процедури. Към този момент се е налагало само контролна
ехография. Посочило е също, че хистологично
изследване на хемангиом не се прави,
защото се получава кръвоизлив. Диагнозата се установява по пътя на
отхвърлянето, след като се изчерпят възможностите за потенциално злокачествено
заболяване. Един карцином на черния дроб има свои характеристики, някои от
които трябва да се потвърдят, а именно с ехографията, скенера,
алфа-фетопротеини. Те всички имат по около 80% достоверност за доказване, както
и наличието на предходна цироза, хепатит В или С. Ако няма предходна основа, априорно се приема доброкачествения
характер. Когато има нещо, което със сигурност изключва хемангиом, чак
тогава „се мисли“ за биопсия, защото може да има противопоказания, „при които
не се прави това, тъй като има риск за живота“. Към м. март 2012 г. е имало
само съмнение. Трябвало е да се направят допълнителни образни изследвания, но
не се е налагала биопсия.
Посочените в СМЕ месеци за преживяване, се броят от
момента на установяване на карцинома.
Биопсия не може да се извърши при хемангиом, поради
наличието на съдов процес в черния дроб. Хистологията се прави само чрез
биопсия на черния дроб. Хемангиомът не се оперира и не се лекува.
Вещото лице е посочило, че в случая проблемът е, че
става въпрос за много рядък и атипичен
тумор, който не дава промени в изследванията, поради което не е могло да бъде
диагностициран.
Вещото лице е заявило също, че хемангиомът никога не става злокачествен процес.
Отбелязаното в абдоминалната ехография от 22.01.2014
г. ДД-М хепатис е същото съмнение за метастази от друго първично огнище. Точно през този престой са направени
адекватните изследвания гастроскопия и колоноскопия за изследване на
наличието на метастази. Тогава при тях
не е констатирано наличието на метастаза, не е имало индиция за наличие на
карцином. При този пациент към м.
януари 2014 г. и извършеното му изследване не би следвало да се мисли за
наличие за карцином, приета е диагнозата хемангиом. Правилна е била диагнозата хемангиом въз основа на тогавашните
изследвания. Не е имало други адекватни изследвания, необходими за извършване
към този момент.
През месец март 2014г., на пациента е направен
скенер в А.Б. и става ясно, че има вече няколко разсейки в черния дроб. Според
вещото лице, не е било необходимо извършване на скенер през
м. януари 2014 г. в С. ООД. През м. януари 2014 г. ехографски е видяно
едно огнище, както се е виждало и предходната година.
От диагнозата от А.Б. става ясно, че се касае за метастази на черния дроб от първичен тумор
на жлъчния мехур. Вещото лице е посочило, че „не е лесно да се интерпретира
откъде точно тръгват тези неща“. Дори през януари 2014 г. да се е започнало
лечение, то е нямало да промени леталния изход.
На въпроса: при наличните лабораторни резултати, КТ
и ехография, обективирани в епикриза към ИЗ № 771/2013 г. и епикриза към ИЗ №
1640/2014г. на УМБАЛ „С.“, какви могат да бъдат възможните диагнози, обясняващи
състоянието на пациента, вещото лице е посочило, че е установен обемен процес
на черния дроб, който може да бъде злокачествен или доброкачествен.
Обективните находки от посочените в двете епикризи
компютърни томографии са визуализирали туморна формация в черния дроб, която
след инжектиране на контраста е дала характеристики, сходни на тези на хемангиом,
т.е. повече е била „насочена мисълта“ към доброкачествено заболяване.
Вещото лице, след като е съобразило резултатите от
изследванията, обективирани в епикриза
към ИЗ № 771/2013 г. и епикриза към ИЗ № 1640/2014г. на УМБАЛ „С.“, е приело, че
и при двата престоя в „С.“ ООД е бил
спазен утвърдения медицински стандарт за диагностика и задължителните
изследвания при констатиран тумор на черния дроб.
Изрично вещото лице заявява, че нито при първия
преглед на 22.03.2012 г., нито при двата болничния престоя при втория ответник,
не е следвало да се извърши биопсично
изследване на открития тумор на черния дроб.
Съобразно медицинските стандарти и правилата за
добрата медицинска практика, поставената
диагноза „Хемангиом“ в документа от 22.03.2012г . и в двете епикризи от „С.“
ООД е била потвърдена.
Не е било възможно провеждане на лечение на
заболяването н състоянието, което е било констатирано на 22.03.2012 г.
Към м. март 2014 г., при престоя на пациента в А.Б.
е приета тезата за метастатичен процес, за метастази, които поради своята
множественост не са били подходящи за аблация, така че и оттам са го изписали
без лечение.
В заключението по СМЕ (л. 487 и сл.), извършена от д-р М.Г.Ц. – специалист по медицинска
онкология, е посочено, че черният дроб е на второ място след
лимфните възли в човешкия организъм като място за метастазиране. Ехографията
/УЗТ/ е първият и на-евтин образен инструментален метод, който се използва при пациенти,
суспектни за огнищни лезии на черния дроб. Използват се и контрастно-усилената
ехография /КУЕ/, като метод по стойност с контрастно-усилените, компютърна
томография /КТ/ и магнитно-резонансното изследвания /МРИ/(5). Спиралната
компютърна томография е основното изследване за начално стадиране и
проследяване на злокачествените заболявания. Вещото лице отбелязват трудностите
в откриването и характеризирането от КТ на малки (2 см) чернодробни метастази,
като до 60% от чернодробните метастази, особено тези по малки от 10 мм, се
изпускат от УЗТ и КТ и по такъв начин повлияват на ефекти на хирургическото и
неоперативното лечение. При тези случаи магнитно-резонансното изследване /МРИ/
е общоприето като основна апаратура за допълнително оценяване на черния дроб и
като основна апаратура за окончателен образен метод за откриване и
характеризиране на огнищните лезии.
Вещото лице е посочило, че точното определяне на чернодробните карциноми остава и
днес нерешен проблем, въпреки внедряването на редица
нови и скъпоструващи изследвания.
На въпроса
потвърдена ли е съобразно медицинските стандарти и правилата на добрата
медицинска поставената диагноза „Хемангиом“, обективирана в документ от
22.03.2012 г. и в епикриза
към ИЗ № 771/2013 г. и епикриза към ИЗ № 1640/2014г. на УМБАЛ „С.“, вещото лице
е посочило следното: При прегледа, извършен от д-р М.в ДКЦ „Ф.Х.“ е установена
туморна формация на черния дроб и пациентът
е насочен правилно за диагностично уточняване с КАТ на коремни органи. От
направения КАТ на коремни органи в ДКЦ „Св. Анна“, категорично се установява, че се касае за хемангиом на черния дроб,
доброкачествено образувание, изискващо проследяване в динамиката.
При
постъпването през 2013 г. в МБАЛ „С.“ е имало нормални лабораторни показатели, туморни маркери AFP-2.91 ng/ml,
КАТ данни за хемангиом на черния дроб. При наличен скенер преди една година и нормални туморни маркери се приема, че се
касае за хемангиом на черния дроб, противопоказен за биопсия на черния дроб.
При
постъпването през 2014 г. в МБАЛ „С.“ е могло да се мисли за туморен
процес с неясно първично огнище, каквото не е било открито, въпреки направените ФГС, ФКС, УЗ на коремни
органи, нормални туморни маркери,
наличния двукратен скенер с данни за хемангиом.
Относно
оплакванията, лечението предприето
след прегледа на 22.03.2012 г. и престоя при втория ответник, е било правилно, макар и да е било само със
симптоматичен ефект. При диагноза „хемангиом“ не е възможно да се провежда
лечение и терапия.
В открито
съдебно заседание на 29.05.2017 г., ВЛ д-р Ц. уточнява и допълва следното:
„ДД“
означава диференциална диагноза. Този метод се прилага, когато има съмнение.
Според вещото лице, заключението на д-р М.
в документа („зелен талон“) от
22.03.2012 г. е било правило. Правилно, още при прегледа на 22.03.2012 г.,
д-р М.е насочила пациента за диагностично уточняване, тъй като е намерила
пространствозаемащ процес в черния дроб. В „С.“ му е направен КАТ (скенер), от
който не е станало ясно дали това е карцином. При този преглед, при който
карциномът отново не е променил размера
си след година.
Вещото лице е посочило, че хемангиомите растат
бавно, а карциномите бързо. Правилно в
епикризите е записано че става въпрос за хемангиом, тъй като в рамките на
период от една година той не е пременил размера си.
Съмнението за наличие на туморен процес е възникнало
през 2014 г. при второто постъпване в С.. Извършените към това второ посещение
в С. изследвания не са дали данни за съмнения за наличие на карцином, но с
оглед усилените оплаквания на пациента според мен, въпреки тези резултати, е
трябвало да се извърши контрастно изследване. Според вещото лице, след като две
години „това нещо“ не е променило размера си, най-вероятно то е хемангиом.
Съществуващия при пациента карцином е съвсем отделно нещо, възникнало съвсем
самостоятелно. Хемангиома е една киста, която си има съдове и която се храни, а
карциномът възниква съвсем
самостоятелно, на друго място.
При двете постъпвания в С. не са съществували медицински данни и задължение да го упътят към
онколог. Правилно е било и второто
диагностициране през 2014 г. в С.. От С., пациентът е бил насочен към А.Б.,
където му е поставена диагнозата. От там са го насочили към Военна болница, тъй
като диагнозата е следвало да се докаже и хистологично.
Карциномът е възникнал в черния дроб. Според
диагнозата, поставена в А.Б., се касае за „карцином с неясно първично огнище и
с множествени чернодробни метастази“. Вещото лице е посочило, че карциномът може да
е бил на дебелото черво, на белия дроб, простата, но може и да си бъде първичен
там. Може да има различни огнища, в случая са били констатирани метастази в
черния дроб. Описани са метастазите в черния дроб, тъй като са там търсени, тъй
като още през 2012 г. е търсено там по повод наличния хемангиом.
Вещото лице е посочило, че с оглед наличната при пациента
цироза, най-вероятно не е подлежал на
химиотерапевтично лечение.
Карциномите на черния дроб, както и тези на панкреаса,
са едни от най-бързо развиващите се карциноми и с малка преживяемост. За два три месеца може да се развие този
вид. От момента, в който е правена диагностиката в С., до момента, когато е
диагностициран във ВМА, е възможно този процес да е възникнал и да се е развил
карциномът, тъй като тези карциноми на панкреаса, черния дроб и жлъчните пътища
са бързоразвиващи се.
Според вещото лице, няма случай в световната практика, при който карцином на черния дроб „да
не мръдне“ в размерите си две години.
В заключението
по СМЕ (л. 571 и сл.), извършена от проф. д-р К.С.К. – национален консултант по
гастроентерология, е посочено, че поставянето
на диагноза, т.е разпознаването на дадено болестно състояние е процес основан
на анализ на данните от анамнезата (беседата с пациента), физикалните,
кръвните, инструментални и инвазивните изследвания или манипулации осъществени
при конкретния пациент. Клиничните, параклинични и инструментални находки,
симптоми и синдроми не са типични само за конкретна болест. В редица случаи се
наблюдават „припокриване” на едни и същи симптоми при различни болестни
състояния. В тези случаи се прави диагностичен план - „диференциална диагноза”
при който подреждането върви от най-вероятната (поставена на първо място) към по-малко
вероятните диагнози на базата на съществуващите към момента данни.
С оглед на изложеното ВЛ е приело, че заключението на д-р Т. М., отразено
в медицинско направление за консултация, издадено от МЦ „Ф.Х.” е правилно
съобразно данните от проведеното ехографско изследване. Съобразно цитираните данни възможните
диагнози по реда на тяхната вероятност би могло да бъдат: а/ хемангиом на
черния дроб, б/ други доброкачествени процеси на черния дроб - аденом, FNH в/
злокачествен процес на черния дроб - метастази от друго първично огнище или
първичен (с произход от черния дроб) злокачествен процес на черния дроб.
Въз основа на описанието, цитирано в епикриза към ИЗ 771/2013 г., е
поставено окончателното заключение: „КТ данни за ТУ на черния дроб. ДД.
Хемангиома”. Т.е. касае се за пространство заемащ процес на черния дроб, като най-вероятната възможност е хемангиома. КТ е
основен диагностичен образен метод при диагностициране на пространство
заемащите процеси (ПЗП) в черния дроб заедно с ултразвуковото изследване и ЯМР.
Описанието на находката
показва типичните за хемангиома черти при
аплицирането на к.м. - повишаване на плътността по периферията на лезията в
артериалната фаза с хипоинтезна централна част във портовенозната фаза. Т.е. в
ДД на първо място е заключението „хемангиома”.
Лекуващият екип, въз основа на данните от образните изследвания
(ехография, контрастна ехография, КТ ), горна и долна ендоскопия без данни за
злокачествен процес, отрицателни туморни маркери и нормалните показатели на пълната
кръвна картина и биохимия е поставил най-вероятната към момента диагноза по отношение на огнищните
промени в черния дроб - „Хемангиома хепатис”. Към момента на поставяне на диагнозата в МЦ ”Ф.Х.”
и УМБАЛ „С.” е нямало
абсолютни индикации за провеждане на биопсично изследване.
Диагнозата „Хемангиом” е поставена съобразно
действащите стандарти и в двете лечебни заведения - МЦ „Ф.Х.”
и при хоспитализирането в УМБАЛ „С.” (ИЗ 771/2013 г. и ИЗ 1640/2014 г.). Диагнозата „Хемангиом” е правилно
поставена в двете цитирани лечебни заведение (следвани са общоприетите
стандарти).
Предписанато от лекуващия екип в МЦ „Ф.Х.” и УМБАЛ „С.” лечение е
симптоматично (т.е. съобразено с оплакванията на пациента и цели да ги облекчи
и минимализира) и няма връзка с хемангиома, който не подлежи на лечение, а само
на наблюдение.
В открито съдебно заседание на 29.10.2018 г., вещото лице категорично
заявява, че хемангиомът
не дегенерира злокачествено, тоест от хемангиом не може да стане карцином. Пациентът е бил насочен и е постъпил в лечебно
заведение, в което са направени изследвания. При посещението му в С. не е
следвало да се правят инвазивни
изследвания, вкл. и биопсия. При второто посещение на пациента в „СОФИЯ МЕД“,
лекарите са видели обемозаемащия процес и са направили няколко неща. Според
вещото лице, дори са направили повече, тъй като са били извършени и
гастроскопия и колоноскопия. Тоест изследвали са дебелото черво и стомаха и са
намерили там полипи, които са доброкачествени по хистологична характеристика, тс
което е изключена възможността там да
има злокачествен процес и това да е метастаза. Направили са и контрастна
ехография, взели са туморните маркери, които също са нормални и горе-долу на
това ниво с образните и биохимичните методи са приключили, защото са нямали
причина да продължат по-нататък. Тези
изследвания, на този етап, са били достатъчни.
Проф.
д-р К. отново потвърждава, че биопсията предполага усложнения и че при
хемангиома не само не е желателна, но е
и противопоказна. Така че ако има данни за хемангиом, не се прави биопсия.
Заключенията по СМЕ на д-р Н.С., д-р М.Г.Ц., и проф. д-р К.К. са изготвени от вещи в съответната област на
науката лица, които са висококвалифицирани експерти, за чиято професионална
компетентност и добросъвестност не са налице основания за поставянето им под
съмнение. Заключенията са пълни, ясни и обосновани, вещите лица са съобразили
всички обективни данни по делото, поради което и съдът не намира основание да се съмнява в тяхната
правилност и ги кредитира.
По
делото е прието и заключението по съдебно-медицинската експертиза, извършена от
вещото лице д-р
К. Иванов О..
Съдът не кредитира заключението на ВЛ д-р О., в частта, в която се сочи, че
хемангиомът подлежи на оперативно отраняване, както и че при диагноза хемангиом
може да се извърши биопсия. В тази си част, заключението на д-р О. е изолирано
и противоречи на останалите кредитирани заключения по СМЕ. В останалите си
части (с изключение на частта, с която се обяснява какво е „ДД“ и други
конкретни въпроси, неизискващи анализ и собствена пренка на ВЛ), вещото лице
или е дало уклончиви отговори, които понякога взаимно се изключват, или изобщо
липсва отговор на поставените въпроси. Така например на въпроса (пресъздаден
във заключението) „Възможно ли е било провеждане на лечение на заболяването в
състоянието, което е констатирано към 22.03.2012 г. и какви методи практики
съществуват за това ?“, вещото е отговорило: „Метод на избор към онзи момент при теоретично доказано и стадирано
основно заболяване е била хирургичната резекция /според наличната информация/,
в лечебно заведение с адекватни възможности“. На въпроса „Потвърдена ли е съобразно
медицинските стандарти по категоричен начин и правилна ли е диагнозата
„Хемангиом“ обективизирана в консултацията от МЦ “Ф.Х.”, както и в епикризите
от болничния престой в С. през 2013 и 2014 г. ?“, вещото лице е отговорило: „Еволюцията на описаното заболяване при г-н П.
естествено показва, че диагнозата Хемангиом не издържа на доказателството на
времето и не е потвърдена, нито отхвърлена от арбитражни изследвания,
евентуално обсъждане на мултидисциплинарен колегиум в по-високо обемно
референтно лечебно заведение“. Отделно
от това, в открито съдебно заседание, вещото лице д-р О. е заявило, че работи в
МБАД „А.С.К.Т.“ София от 10 години, през 2013 г. – 2014 г. също е работел там,
както и признава, че е консултирал К.В.П.. Това обстоятелство също разколебава
извода за обективността на вещото лице.
По делото е
извършена и експертиза от вещото лице д-р К.В.П., заключението на когото не е прието по делото, тъй като вещото лице
не е явило в открито съдебно заседание, поради което и съдът не обсъжда това
заключение.
По
делото са събрани гласни доказателства чрез разпита на свидетелите Т.В.М.и П.М.П..
Свидетелката
М.заявява, че е специалист по гастроентерология от 2002 г. и има всички
необходими сертификати за гастроентерология. През 2012 г., свидетелката
прегледала К.П., който споделил, че оплакванията са му от преди две години.
Тогава свидетелката работела в МЦ „Ф.Х.“. Там нямало скенер, имало ехограф, на
който тя забелязала проблема. Този „проблем“ нямало как да се прецени
ехографски и съответно свидетелката посочила евентуалните диференциални
диагностични „мисли“ в този план. Свидетлаката дала „насока“ на К.П. да си
направи скенер му издала направление. Казала му след като си направи скенер на
коремните органи, да се върне при нея с резултатите. През тази година, П. не се
върнал повече на контролен преглед. Впоследствие, свидетелката направила
справка в регистрите на Здравната каса, където видяла резултатите на направеното
от него изследване в Окръжна болница, както и че нейното направление е „минало“
през Окръжна болница и е било заплатено от Здравната каса.
През
2013 г., К.П. отново отишъл при свидетелката и тя видяла „ехографски“ същия
проблем. На свидетелката не бил представен резултата от изследването в Окръжна
болница. Бил извършен скенер в С., който посочвал отново, че се касае за
хемангиом. Свидетелката сочи, че тогава
„колегите“ й са го описали като тумор, евентуално хемангиом, но за тумор трябвало
да има допълнителни характеристики за диагностика, отклонения в лабораторните
изследвания, отклонения в туморните маркери.
Всички показатели били за хемангиом. Туморните маркери били нормални и не индикирали наличие на раков
процес в организма. Резултатите от алфа-фетопротеина също били ниски, което
показвало, че също не може да се говори за първичен тумор на черния дроб.
Всички това било обсъдено на клиничния съвет и „натежала“ диагнозата
„хемангиом“. Туморните маркери и алфа-фетопротеина били нормални, поради което
не се налагало и биопсия.
При
изписването на П., въпреки че се касаело за доброкачествено образование,
свидетелката посочила, че след три месеца е добре да се яви на контролен
преглед, поне ехографски, на който той не се явил.
Нито през 2012 г., нито през 2013 г., не са били видени
промени в жлъчния мехур.
Свидетелката
сочи, че е нямало забележки от страна на контролния орган за неспазване на
алгоритъма или за пропускане на важни изследвания (за конкретния случай).
Според
свидетелката, клетките пръстен с камък може да се установят само ако се види
явен рак в стомаха и се вземе биопсия, или хистологично ако има вече асцит,
както в последствие е имало при този пациент, и се направи цитологични
изследвания от асцитната течност. Свидетелката е категорична, че не може
да има клетки с пръстен камък при наличие на рак на черен дроб. Те
индикират единствено при рак на стомаха. Докато е бил в С., пациентът е нямал асци.
Свидетелят П. заявява, че е специалист по
гастроентерология от 21 години (към 13.02.2017 г., когато е разпитан), а по
вътрешни болести от 25 години. Свидетелят познава д-р М.от 15 години, а от 2012
г., двамата работят заедно в болница С.. Според свидетеля, при К.П. са били
направени абсолютно всички изследвания за обективизиране на състоянието му,
както лабораторни, така и инструментални. Едната от диференциалните диагнози,
която обсъждали, била първичен рак на черен дроб, заради която го изпратили да
направи в друга лаборатория изследване алфа-фетопротеина. Оказало се, че е в
норма. Били направени всички образни изследвания, ехография, гастроскопия,
колоноскопия и скенер и всички те индикирали, че никъде няма раково заболяване,
че има хемангиом, който не налага да се правим каквото и да е. Свидетелят сочи,
че тънкоиглена биопсия не е била правена, тъй като е абсолютно противопоказана
при пациент, който има хемангиом на черния дроб. К.П. бил хоспитализиран по две
различни клинични пътеки и всички изисквания на НЗОК били спазени. При този пациент бил правен скенер в болница
Света Анна през 2012 г. Там пишело, че има категорично хемангиом на черния
дроб. Една година след това, през 2013 г., в С. отново бил направен скенер, при
който се потвърдило, че пациентът има хемангиом на черния дроб. Според
свидетеля, не може раково заболяване за една година да не нарасне, дори да не е
хемангиом. След това, през 2013 г., ехографски бил гледан жлъчния мехур, който
беше нормален. Направен бил и скенер, и също бил бсолютно нормален.
Свидетелят сочи, че в Медицинска академия са
направили скенер, и че там са смятали, че се касае за първичен рак на жлъчния мехур с метастази. Във Военна болница са
направили насочена биопсия на метастази в черния дроб и окончателната диагноза
на лекарите във Военна болница е била, че става въпрос за метастази на черния
дроб. В болница ТОКУДА, без да бъдат направени никакви изследвания, само въз
основа на епикризата от Военна болница, решили, че пациентът има първичен рак на черния дроб. Според
свидетеля е нямало никакво основание да
се смята, че пациентът има първичен рак на черния дроб. В същата тази епикриза били посочени клетките
пръстен с камък, т.е. пациентът развива свободна течност в корема, каквато не е
имал по време на престоя си в С.. Според
свидетеля, абсолютно невъзможно е да има
такива клетки пръстен с камък и същевременно да има рак на черния дроб.
При така установената фактическа обстановка съдът
приема от правна страна следното:
Предявени
са обективно и субективно съединени осъдителни искове с правна квалификация чл.
45 ЗЗД и чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД.
Разглежданите
искове биха били основателни, ако ищците докажат фактите, които попадат под хипотезата на
гражданския деликт (виновно и противоправно поведение, в причинна връзка от
което да са настъпили вреди), а по иска по чл. 49 ЗЗД - и фактите, водещи до
ангажиране на отговорността на възложителя – възлагане на работа от ответника
на прекия причинител на вредите, причинени от изпълнителя при или по повод
извършването на възложената му работа – чрез действия, които пряко съставляват
извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят задължения,
които произтичат от закона, техническите и други правила или характера на
работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на самата работа,
но са пряко свързани с нея (ППВС № 9/1966 г.);
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е за чужди виновни
действия. Тя е предвидена от закона, за да обезпечи по-сигурното, лесно и бързо
обезщетяване на пострадалия. Тази отговорност възниква за
възложителя, когато вредите са
причинени виновно от лицето, на което е възложена работата, както чрез
действия, които съставляват извършване на възложената работа, така и чрез
бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат от закона,
техническите и други правила или от характера на работата. Отговорността на
възложилия работата е обективна, с гаранционно-обезпечителна функция, поради
което вината като субективен елемент следва да се преценява не по отношение на
възложителя, а по отношение на лицето, на което е възложена работата (ППВС №
7/1958г.). Съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД, вината се предполага, като
опровергаването на тази презумпция е в тежест на ответниците, при условията на
пълно обратно доказване.
Преди
всичко, следва да се установи противоправно поведение, тъй като само при
наличието на такова, стои въпросът за обезщетяване на вредите от отговорното
лице /респ. и за причинната връзка/. По принцип, за да е налице противоправно
поведение, то следва да е предприето въпреки установен в закон запрет за
неговото извършване, който запрет охранява абсолютни субективни права, като
изводът за противоправността представлява правна преценка на деянието, вредата
и причинната връзка между тях от гледна точка на действащите разпоредби.
При
установено противоправно действие или бездействие от страна на лице (лица), на
което болницата е възложила някаква работа, при или по повод на нея, болничното
заведение отговаря солидарно с дееца.
Изрично
следва да се посочи, че по принцип не е необходимо да се установяват конкретните
лица, осъществили деянието (ППВС№7/1959г. на ВС, т.7), а само качеството им на
изпълнители на възложена работа.
Наличието на всички останали елементи от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД, доколкото същите представляват правопораждащи юридически факти за
твърдяното право, трябва да се докажат от претедиращия обезщетението, съобразно
правилата за разпределение на доказателствената тежест, при условията на пълно
и главно доказване.
Съдът приема, че е налице първата предпоставка от
фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното поведение (действия
и/или бездействия) са осъществени от лица, на които ответниците са възложени
работа. С оглед установеното от фактическа страна, към 22.03.2012 г., Т.В.М., е имала, като лекар, качеството на изпълнител на
възложена й от „М.Ц.Ф.Х.“ АД работа и в това си качество, на 22.03.2012 г. е
прегледала К.В.П.. През периода от 17.01.2013 г. до 24.01.2013 г., и от 22.01.2014 г. до
25.01.2014 г., Т.В.М., Д.П.П. и П.М.П. са имали, като лекари,
качеството на изпълнители на възложена им от У. „С.“ ООД работа и в това си
качество, са
преглеждали, изследвали и консултирали К.В.П..
Не се спори и се установи по делото, че на 22.03.2012 г., Т.В.М.е прегледа К.В.П., а през периода от 17.01.2013 г. до 24.01.2013 г., и от 22.01.2014 г. до
25.01.2014 г., той е бил хоспитализиран в У. „С.“ ООД.
Спорно е извършването на соченото в исковата молба
противоправно поведение: на 22.03.2012 г. - погрешно поставена
диагноза „Хемангиома М“ и неназначаване
на биопсично и/или хистологично изследване; за периода от 17.01.2013 г. до 24.01.2013 г. – поставяне на необоснованата и
неправилна диагноза Хемангиома хепатис без да бъде изследвана формация и при
назначено неправилно медикаментозно лечение; за периода от 22.01.2014 г. до
25.01.2014 г. – отново поставяне на необоснованата и неправилна диагноза
Хемангиома хепатис, предписване на несъответно лечение, като и при двата
болнични престоя в У. „С.“ ООД, пациентът не бил консултиран с хирург, нито случаят бил
обсъден на лекарски съвет. В заключение се твърди противоправно поведение,
изразяващо се в действия и бездействия
при диагностиката и анализа на резултатите на К.П., непредприемането на
оперативна интервенция по отстраняване на карцинома, обусловили вредоносния за К.П.
резултат — изменение в структурата на тумора, неговото метастазиране и
увеличаване до размери, които не позволявали оперативното му премахване, вреди
във връзка с проведеното медикаментозно лечение, както и последвалите болки и
страдания и неизбежния и преждевременен край на живота му.
Съгласно чл. 79 от Закона за здравето (ЗЗ), медицинската помощ в
Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската
наука и практика методи и технологии. Правото на медицинска помощ се
осъществява при прилагането на основни принципи, измежду които своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 33).
Медицинската
практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни
достижения и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията
на науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика, но
има утвърдени от медицинската наука методи на лечение и диагностика, спазването
на които представлява добра медицинска практика.
Съгласно чл. 6, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.
Независимо
от наличието или липсата на нормативно установен стандарт, отговорност за
медицински деликт (лекарска грешка) възниква при
всяко действие или бездействие на лекаря, представляващо неизпълнение на
професионалните му задължения и което се намира в противоречие с утвърдените от
медицинската наука и практика методи и технологии, както и с нормативно прогласените в Закона за
здравето (чл. 81, ал. 2, т. 1) основни принципи на правото на медицинска помощ
- своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на
което е причинено увреждане на пациента.
С
оглед на изложеното, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е
деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само
доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били
извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на
дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се
изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите
медицински практики (Решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г., г.
к., ІV Г. О. на ВКС).
Соченото в исковата молба противоправно поведение и твърдяното несъответствие с утвърдените
медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики, се
опровергават от приетите и кредитирани заключения по извършените по делото
съдебно – медицински експертизи (СМЕ). И трите СМЕ, извършени от вещите лица
д-р Н.С., д-р
М.Ц., и проф. д-р К.К. са категорични,
че заключението на д-р Т. М.,
отразено в медицинско направление за консултация от 22.03.2012 г. е правилно,
както и че диагнозата „Хемангиом” е поставена правилно и съобразно действащите
стандарти и при двете хоспитализации УМБАЛ „С.” (ИЗ 771/2013 г. и ИЗ 1640/2014
г.). Заключенията са категорични, че както при прегледа на 22.03.2012 г., така
и впоследствие в УМБАЛ „С.” е нямало абсолютни индикации за провеждане на
биопсично изследване. Напротив, вещите лица са посочили, че при
хемангиома биопсията не само не е желателна, но е и противопоказна. По оношение на твърденията за изменение в структурата на
тумора, вещите са единодушни, че хемангиомът не дегенерира
злокачествено, и че не е възможно от хемангиом да стане карцином. Т.е.
обективно невъзможно е хемангиомът да прерастне в злокачествен процес. От друга страна, ВЛ д-р Ц. сочи, че няма
случай в световната практика, при който карцином на черния дроб „да не мръдне“
в размерите си две години. Установените от трите СМЕ факти по делото изключват
възможността, пациентът да е страдал от карцином на черния дроб през 2012 г. и
2012 г. Според ВЛ, проф. д-р К., при второто посещение на пациента в У. „С.“
ООД, лекарите са видели обемозаемащия процес и са направили „дори повече“. Били са извършени гастроскопия
и колоноскопия. Изследвали са дебелото черво и стомаха и са намерили там
полипи, които са били доброкачествени по хистологична
характеристика, с което е била изключена
възможността там да има злокачествен процес и това да е метастаза.
Направили са и контрастна ехография, взели са туморните маркери, които също са нормални. Тези изследвания, на този етап, са били достатъчни.
С
оглед на изложеното съдът приема, че поведението на въпросните лекари е било съответно
на медицинските стандарти и правилата за добрите медицински практики, и че не е
противоправно, поради което и исковете са неоснователни и следва да се
отхвърлят.
Тук
следва и да се посочи установеното при изслушването на вещото лице ВЛ д-р С., че в случая, става въпрос за много рядък
и атипичен тумор, който не дава промени в изследванията, поради което и не е
могло да бъде диагностициран. Освен
това, дори и след като в УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, на К.В.П. е била поставена
диагноза „метастази на черния дроб от
първичен тумор на жлъчния мехур“ (след хоспитализирането му от 04.03.2014
г. до 10.03.2014 г.) и
хистологичното потвърждаване на диагнозата в Военномедицинска академия – МБАЛ-София (от 18.06.2014 г. до
23.06.2014 г.), в МБАЛ „А.С.К.Т.“ София е било приете, че се касае за първичен рак на черния дроб. Макар и
свидетелските показания на Т.М.и П. П. да са с ниска доказателствена стойност,
и двамата са категорични, че е абсолютно невъзможно изследванията да
установяват клетки пръстен с камък и същевременно да има карцином на черния
дроб.
Предвид
всичко изложено съдът приема, че съставът на чл. 45 ЗЗД не е осъществен.
Исковете за присъждане на имуществени и неимуществени вреди са неоснователни и
следва да бъдат отхвърлени.
Относно
разноските:
При този изход на спора, право на разноски имат ответниците, които са направили
своевременно искане за присъждане на разноски и са представили доказателства за
извършени такива.
Ответникът „М.Ц.Ф.Х.“ АД е представил доказателства за извършени разноски в
размер на 6550 лева, представляващи заплатено адвокатско възнаграждение по
договор за правна помощ от 05.11.2015 г., приложен на лист 105 от делото, без ДДС,
от които претендира 6500 лева (съобразно списъка на л. 588). В съдебно
заседание на 18.02.2019 г, пълномощникът
на ищците е направил възражение за прекомерност на възнаграждението и е поискал
същото да бъде намалено на основание чл. 78, ал. 5 ГПК. Съгласно чл. 78, ал. 5
от Гражданския процесуален кодекс, ако заплатеното от страната
възнаграждение за адвокат е прекомерно съобразно действителната правна и
фактическа сложност на делото, съдът може по искане на насрещната страна да
присъди по-нисък размер на разноските в тази им част, но не по-малко от
минимално определения размер съобразно чл. 36 от
Закона за адвокатурата. Разпоредбата на чл. 36, ал. 2 от Закона за адвокатурата
предвижда, че размерът на възнаграждението трябва да е справедлив и обоснован и
да не бъде по - нисък от предвидения в наредба на Висшия адвокатски съвет
размер за съответния вид работа. Съгласно задължителните разяснения, дадени с
т.3 от ТР № 6 от 6.11.2013г. на ВКС по
тълк. д. № 6/2012г., ОСГТК, при намаляване на подлежащо на присъждане
адвокатско възнаграждение, поради прекомерност по реда на чл. 78, ал. 5 ГПК,
съдът не е обвързан от предвиденото в § 2 от Наредба № 1/09.07.2004г.
ограничение и е свободен да намали възнаграждението до предвидения в същата
наредба минимален размер.
Съдът, след като взе предвид фактическата и правна сложност на спора, броя
на проведените открити съдебни заседания, обема и вида на събраните
доказателства и доказателствени средства, както и след като съобрази
разпоредбата на чл. 7, ал. 2, т. 5 от Наредба № 1/09.07.2004г., приема, че
възнаграждението следва да се намали на 5000
лева.
На основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на първия ответника следва да се присъди
сумата от 5300 лева, вкл. адвокатско
възнаграждение (5000лв.) и депозит (300 лв).
На основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на втория ответник следва да се присъди
сумата от 300 лева - разноски по
делото (депозит за СМЕ). На основание чл. 78, ал. 8 от ГПК /изм. – ДВ бр.8/2017/, вр. чл. 37, ал.1 от ЗПП вр. чл. 25 от Наредба за
заплащането на правната помощ, на втория ответник се дължи юрисконсултско възнаграждение, което съдът определя
на 300 лева.
Така мотивиран, СОФИЙСКИ ГРАДСКИ
СЪД, 20 състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Е.Н.П., с ЕГН: **********, с адрес: ***, Н.К.П.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, и М.К.М.,
с ЕГН: **********, с адрес: ***, против „М.Ц.Ф.Х.“
АД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление:***, и У. „С.“ ООД, ЕИК *******, със седалище
и адрес на управление:***, искове по чл 49, вр. чл. 45 ЗЗД, за заплащане на по 50 000 лева за всеки ищец –
обезщетение за претърпените от К.В.П. неимуществени вреди, настъпили в резултат
на противоправното поведение на
лекарите, работещи по възлагане от ответниците, ведно със законната лихва,
считано от 24.06.2012 г. до окончателното плащане, както и по 1426.16
лева
за всеки ищец - обезщетение за претърпените от К.В.П. имуществени вреди, представляващи
сбора от разходите за медицински процедури и диагностика (1491 лева) и
разходите за лечение (2 787.44 лева), и настъпили в резултат на противоправното поведение на лекарите,
работещи по възлагане от ответниците, ведно със законната лихва, считано от
предявяване на исковата молба до окончателното плащане, като неоснователни.
ОСЪЖДА Е.Н.П., с ЕГН: **********,
с адрес: ***, Н.К.П., с ЕГН: **********, с адрес: ***, и М.К.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***, да заплатят на „М.Ц.Ф.Х.“
АД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление:***, на основание чл.
78, ал. 3 ГПК, сумата от 5300 лева –
разноски по делото.
ОСЪЖДА Е.Н.П., с ЕГН: **********,
с адрес: ***, Н.К.П., с ЕГН: **********, с адрес: ***, и М.К.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***, да заплатят на У. „С.“ ООД,
ЕИК *******, със седалище и адрес на управление:***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 300.00 лева –
разноски по делото и на основание чл. 78, ал. 8 ГПК, и сумата от 300.00 лева - юрисконсултско
възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва с въззивна жалба пред
Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: