Р Е Ш Е
Н И Е
№ 73
град Шумен, 19.12.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Шуменският
окръжен съд, в публично съдебно заседание на двадесети ноември две хиляди и деветнадесета
година в състав:
Окръжен съдия: Йордан Димов
при секретаря Т. Кавърджикова като разгледа докладваното от окръжния съдия т. д. №33 по описа за 2018 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
по настоящото дело е образувано по предявен от „Многопрофилна болница за
активно лечение – Шумен” АД, ЕИК-*********, гр. Шумен, ул. „...” №63,
представлявано от изпълнителният директор А.Г.А.(наричана за кратко по-надолу
МБАЛ) против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК-*********, гр. София, ул.
„...” №1, представлявана от управителя К.П.чрез директора на РЗОК – Шумен,
ЕИК01218582201641, гр. Шумен, ул. „...” №102 Й.П. наричана за краткост в
мотивите НЗОК. В изключително подробна мотивационна част на исковата молба е
изложена фактическа обстановка, както и приложимо право касаещо извършени от
МБАЛ клинични услуги по одобрени клинични пътеки, при действието на Договори за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както следва: 1).Договор
№270305/24.02.2015 г. и 2).Договор №270666/29.05.2017 г. В рамките на
настоящото производство МБАЛ претендира от НЗОК заплащането на услуги за
болнична помощ по клинични пътеки: І).При действието на Договор
№270305/24.02.2015 г. за месец март 2016 г. са останал неразплатени проведени лечения по
КП №01 „Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" на двама пациенти, КП №07
„Болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН),
на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни синдроми" на двама пациенти, КП №031
„Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния
тракт" на един пациент. КП №052 „Остра и изострена
хронична сърдечна недостатъчност
3 и 4 ф. клас без механична
вентилация на трима пациенти, КП №061 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит'" на един пациент, КП №066 „Остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години" на
един пациент, КП №074 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика" на двама пациенти, КП №076
„Ендоскопски процедури при обструкция на горните пикочни пътища" на
един пациент, КП №083 „Ендоскопски процедури при обструкция на долните пикочни
пътища" на един пациент, КП №91 „Бронхопневмония
и бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" на двама пациенти, КП №103 „Бронхиолит при лица под
18-годишна възраст" на девет пациенти. КП №131 „Оперативно отстраняване на катаракта" на един пациент, КП
№167 „Оперативни процедури при хернии" на трима пациенти, КП №227
„Остро протичащи чревни инфекциозни болести
с диаричен синдром при лица под 18 години" на един пациент, КП №244
„Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" на един пациент. КП №263
„Хирургично лечение на възпалителни процеси
в областта на лицето и шията" на един пациент, КП №292 „Токсоалергични
реакции при лица под 18 години" на двама пациенти, за които на основание
чл.45 и 47 от Закона за здравното
осигуряване ответника дължи заплащане на сумата от 16 071 лева. Почти всички пациенти са постъпили по
спешност и лечебното заведение е било длъжно да ги хоспитализира незабавно.;
ІІ).При действието на Договор №270666/29.05.2017 г. са останали
неразплатени: ІІА). за месец май 2017 г. е
останало неразплатено проведено лечение по КПр №04 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична
вентилация и/или парентерално хранене" на двадесет пациента за 31
бр. процедури, за които на основание чл. 45 и
47 от Закона за здравното осигуряване ответника дължи заплащане
на сумата от 4805 лева. Сумата е включена в подадено заявление изх. №2088/12.06.2017 г. (вх. №29-02-12#63/12.06.2017
г. в P3OK-Шумен; получено в H3OK на 13.06.2017 г.) за увеличение на
месечната стойност в Приложение №2 към договора. Сключено е Допълнително споразумение №2/14.06.2017г. към договор №
270666 / 29.05.2017г., в който е
включена сумата одобрена за плащане за
месец май 2017 г., но не са включени стойностите за извършената
надлимитна дейност, за която се претендира с настоящата
искова молба. ІІБ). за месец октомври 2017 г. е останало неразплатено проведено
лечение по КПр №04
„Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене" на
четири пациента за 39 бр. процедури, за които на основание чл. 47 от Закона за здравното осигуряване ответника дължи
заплащане на сумата от 6045 лева. Сумата е включена в подадено заявление изх.
№3535/07.11.2017г. (вх.
№29-02-Ш42/08.11.2017г. в РЗОК-Шумен; получено в НЗОК на 09.11.2017г.) за увеличение на месечната стойност в Приложение №2
към договора. Сключено е допълнително споразумение
№11/17.11.2017г. към договор №270666/29.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури, в който е включена
сумата одобрена за плащане за месец
октомври 2017г., но не са включени стойностите за извършената надлимитна
дейност за която се претендира с настоящата искова молба.
Посочените по-горе претенции имат за предмет част от лечебна дейност, която е извършена през месец март 2016 г., месец май 2017 г. и месец октомври 2017 г., отчетена е с ежедневни електронни отчети към НЗОК, но не е заплатена, тъй като е обозначена като „надлимитна" в месечното известие, изпратено от РЗОК-Шумен. МБАЛ е изпратила на 05.02.2018 г. нотариална покана до НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Шумен, с която са представени и предявени за плащане и отчетни документи подробно описани в ИМ. НЗОК е представило на 08.02.2018 г. отговор на нотариалната покана, с който е върнал изпратените документи и е изложил мотиви защо отказва изплащане на претендираните суми. Сочи, че в отговора на нотариалната покана не се съдържат основания за недължимост на посочените суми. РЗОК сочело, че финансово-отчетните документи не са приети поради това, че не са представени в сроковете за отчитане. Намира, че по този начин лечебното заведение е лишено от възможност за такова представяне поради нормативно приетите ограничения и неприемане на финансово-отчетни документи от РЗОК-Шумен за извършени дейности, надвишаващи определените месечни стойности. Твърди, че служителите от МБАЛ при ежемесечното отчитане на дейностите в РЗОК-Шумен не могат да отчетат надлимитните дейности, тъй като финансово-отчетните документи за тях не се приемат от служителите на РЗОК-Шумен, като за това не се оформя официален отказ. Моли да бъде осъден ответника да заплати посочените суми. Твърди, че отговорността на НЗОК е въз основа на договорно основание - на основание чл. 2, ал. 1, т. 7, чл. 9 и чл. 10, т. 3 и 5 от НРД за 201 5г. във връзка с чл. 3, ал. 1, т. 3 от Договор №270305/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки във вр. с чл. 79 от ЗЗД ответникът дължи претендиралата за м. март 2015г. сума в размер на 16 071 лева, както и на основание чл. 2, ал. 1, т. 7, чл. 10 и чл. 11 от НРД за 2017 г. във връзка с чл. 3. ал. 1. т. 3 от Договор № 270666 / 29.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури във вр. с чл. 79 от ЗЗД ответникът дължи претендираната за м. май 2017г. сума в размер на 4 805 лева и претендираната за м. октомври 2017 г. сума в размер на 6 045 лева. Евентуално счита, че ако не бъде прието наличие на договорно основание то налице е неоснователно обогатяване в полза на ответника за сметка на ищеца. С оглед изложеното моли да бъде осъдено НЗОК да заплати сумата от 26 921 лв., представляваща стойността на оказаната медицинска помощ по Договор №270305/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и по Договор №270666/29.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба, както и направените съдебни и деловодни разноски. При условията на евентуалност моли ответника да бъде осъден да заплати същата сума - 26 921 лв., с която се е обогатил неоснователно за сметка на МБАЛ, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба, както и направените съдебни и деловодни разноски.
По делото е постъпил писмен отговор
депозиран от името на НЗОК, чрез Директора на РЗОК – Шумен. В него се сочи, че
главният иск е допустим, но неоснователен поради противоречие с обективната
действителност. Излага, че отговорността на ответника е на база сключени
договори на основание чл.59 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО) за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Договорите са в съответствие с Национален рамков договор (НРД) за 2015 г. и НРД
за 2017 г. Намира, че законовата рамка – чл.59, ал.1 и ал.2 от ЗЗО, както и
двата рамкови договора уреждат строго регламентирана процедура, която урежда
отношенията между НЗОК и Болниците за активно лечение. Сочи, че ищецът не е организирал и провел нормативно разписаната процедура по надлежно времево и
предметно заявяване на твърдяна от него
извършена недоговорена дейност пред съконтрахента си в дефинираните в договорите между страните срокове. Факт е, че
претендираната в производството изработена
за процесния период дейност не е искана за заплащане преди образуване на исковото производство от страна на
ищеца (депозираната нотариална покана
месец преди образуване на настоящото производство не би могла да се приеме като своевременно и надлежно отчитане на извършена
наддоговорна дейност). Сочи, че дори
само на това основание претенцията се явява неоснователна и подчинена на
явно неизпълнение на договорно задължение на
ищеца. Намира, че в подкрепа на гореизложеното стоят и представените
от ищеца писмени доказателства -
спецификации и фактури, видно от които е налице времеви период от близо една година от датата на издаване на
спецификация до фактурирането на
конкретната дейност. Твърди, че са неоснователни претенциите за заплащане на
суми, поради противоречието на
клаузи от договорите за болнична помощ със чл.35 от ЗЗО. Намира, че това би игнорирало приложението на ЗБНЗОК - чл.4.
Твърди, че ищецът не е изпълнил задълженията си като изпълнител на
болнична медицинска помощ, вменени с Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б, съгласно чиито чл.17, ал.3 отчетената
в ежедневно подадените електронни
отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. Твърди,
че с цитираното от ищеца Решение №2 от 22.02.2007 год., постановено по
конституционно дело № 12/2006 г.,
Конституционният съд на Република България се тълкува цялостно правото на свободен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ, което, явно противоречи на предложената от ищеца правна конструкция. В
заключение твърди, че така предявеният иск е неоснователен. Сочи, че
предявената евентуална претенция по реда на чл.55 от ЗЗД не е достатъчно
конкретизирана, тъй като не се сочи кой е субекта получил нещо без основание.
Какво е основанието – неосъществено или отпаднало, с какво НЗОК се е обогатила
за сметка на МБАЛ. Моли предявеният иск да бъде отхвърлен като неоснователен и
недоказан, евентуално моли да бъде отхвърлен предявеният от ищеца евентуален
иск като недопустим и неоснователен. Моли да му бъдат присъдени сторените в
производството съдебни и деловодни разноски.
От името на ищеца и предвид възможността дадена с нормата
на чл.372 от ГПК по делото е постъпила допълнителна искова молба (ДИМ). В нея
се твърди, че се правят пояснения, като се излага следното: Спорно между
страните е имало ли е право НЗОК да определи едностранно горни граници за
заплащане на извършените от МБАЛ медицински услуги по сключените между страните
и упоменати по-горе два договора. Твърди, че макар и да се сключва договор,
страните не са свободни да определят съдържанието му, като същият има строго
определено съдържание, т.е. става въпрос за типов договор. Твърди, че на
електронната страница на НЗОК има образец на такъв договор и страните не могат
да се отклонят от това съдържание. Т.е. такъв договор би бил сключен само ако
лечебното заведение изпълни изискуеми условия за сключването му. Месечните
лимити за дейностите също се определят едностранно от НЗОК, като утвърждаването
става за месец или тримесечие от НС на НЗОК. Намира, че подобни клаузи на
договорите са нищожни, тъй като противоречат на правото на здравноосигурените
лица да получат медицинска помощ, а така се нарушава чл.45 от ЗЗО. Намира, че
цялата извършена дейност, чието заплащане се претендира е в предмета на
договора – извършена е медицинска помощ, вложени са медицински изделия. Намира,
че като правно основание на отказ за плащане от страна на НЗОК не може да се
сочи ПМС №57816.03.2015 г., тъй като то е издадено във връзка с нормата ан
чл.55е, ал.1 от ЗЗО, а посочената норма макар и в сила от 01.04.2015 г. е била
отменена с ДВ бр.48 от 27.06.2015 г., ето защо счита, че отказът за заплащане
на медицински дейности след 27.06.2015 г. е необоснован. МБАЛ няма разписана
процедура, по която да отчита надлимитни дейности. Практически това е ставало с
ежедневните електронни отчети, като цялата дейност е отчетена, а ответника –
НЗОК, не я е оспорвал. Сочи, че отказът за плащане НЗОК обосновава с чл.20, т.6
от договора, който ограничава плащанията до рамките на заложените по Приложение
№2 към договора стойност. Намира, че подобно ограничение е в противоречие с
чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Намира, че МБАЛ е изълнила задълженията си по отчитане на
извършената дейност съобразно изискванията на нормативната уредба и
установеното в договора., като оспорва твърдение в обратния смисъл в отговора
на ответника. Намира, че отказът да бъде заплатена надлимитната дейност трябва
да бъде обоснован с извършване на проверка в РЗОК и в НЗОК като бъде установена
липса на останали неразплатени средства. Твърди, че ответника не е извършил
подобна проверка съгласно чл.221 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на
НЗОК. Моли да бъде задължен ответника да представи заверена справка за
изразходваните от РЗОК Шумен средства за 2016 г. и 2017 г. сочи, че при всички
случаи на надхвърляне на установените лимити съгласно чл.14 от Правилата за
условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017 г. болницата
може да поиска увеличение на лимита в срока на отчета. Твърди, че ответника не
е извършил проверка съобразно с изискването на чл.355 от НРД 2017 г., поради което
отказът му да заплати дейността е неоснователен и неправомерен. По отношение на
евентуалният иск прави следните твърдения: НЗОК се е обогатила със сумите равни
на стойността на клиничните пътеки. Намира, че НЗОК няма основания да откаже
плащане по болнични клинични пътеки, тъй като чл.52 от КРБ постановява, че
всеки има право на достъп до безплатна медицинска помощ и липсата на средства в
бюджета на НЗОК не е основание за отказ от плащане на лечение – Конституционно
дело №6/2015 г., тъй като допълнителни средства могат да бъдат осигурени и от
централният държавен бюджет. Намира, че когато здравноосигурено лице се
разболее, то има право да получи безплатна медицинска помощ в избрано от него
лечебно заведение. Сочи, че правото на избор на лечебно заведение е закрепено с
чл.5, т.10 от ЗЗО, а когато бъде избрано лечебно заведение с изчерпан лимит
това право за избор се суспендира. Освен това сочи, че е утвърдено правило –
чл.100, ал.2 от ЗЗО, съгласно което
всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможният обем от
медицински дейности при пациент в спешно състояние, независимо от неговото
гражданство, адрес или здравноосигурителен статут. За отказ от даване на
медицисска помощ е предвидена административно-наказателна отговорност – чл.222,
ал.3 от ЗЗ. Позовава се на описана подробно в ДИМ съдебна практика, касаеща
подобни случаи. Поддържа изцяло така предявените искови претенции, както са
предявени.
Ответникът – НЗОК е депозирал отговор на ДИМ. В него не се излагат същоствено нови възражения, които да са в повече от изложените в първоначалният отговор. Сочи, че поддържа изцяло отговора на ИМ. Желае да му бъдат присъдени сторените в производството разноски, намира доказателственото искане на ищеца за представяне на справка за размера на разходваните средства за неотносимо.
В последното съдебно заседание се явявят представители на страните. Всеки от тях поддържа становищата изразени в исковата молба и ДИМ, съответно в отговора и в допълнителната искова молба.
Настоящата искова молба като отговаряща на законовите изисквания се явява процесуално допустима.
Разгледана по същество същата е основателна.
От събраните по делото доказателства, преценени по отделно и в съвкупност се установи следното от фактическа и правна страна:
С договор Договор №270305/24.02.2015 г. и Договор №270666/29.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, страните са постигнали съгласие, че ищецът ще оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г. Възложител по тези договори е НЗОК, която, съгласно текста на чл. 3, ал.1, т.3 от двата договора, се задължава да заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ (по първия договор) и определените съгласно НРД за медицински дейности за 2017 г. цени за извършена и отчетена доболнична помощ. В чл. 20, т. 6 е постигната уговорка, че възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ". По силата на чл. 32, ал. 1 от договор за 2015 г., както и по чл.22, ал.1 от договора за 2017 г., ищецът е поел задължението ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл. 42 или надвишава стойността по чл. 42. Съгласно чл. 32, ал. 10 от договора за 2015 г. и чл.22, ал.9 от договора за 2017 г. ответникът не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете, описани в договора. На основание чл. 32, ал. 11 от договора за 2015 г. и чл.22, ал.10 от договора за 2017 г. отчетената дейност се обработва в информационната система на НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо потвърдена за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност. Основанията за отхвърляне на плащането са изброени в договорите, като едно от тях е дейност, надвишаваща стойността уговорена по смисъла на договора.
Редът за определяне стойността на дейностите за
болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40 – договора за 2015 г. и чл.24 от договора за 2017
г., като се заплаща за извършена и отчетена дейност в
рамките на стойностите, определени по реда на Правилата, описани в чл. 40, ал.
1, респективно
в чл. 24 от договора за 2017 г. и посочени в приложение № 2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г.
В
производството е приета и ССЕ, която установява, че МБАЛ своевременно е
изготвяла ежедневни електронни отчети, изпратени до НЗОК по електронен път,
като същите съдържат и уведомление за надлимитните дейности извършени от
болничното заведение. За претендираните надлимитни дейности са налице
медицински документи, които доказват извършването им. Назначените многобройни
СМЕ, имащи за цел да покрият целият спектър от претендирани надлимитни дейности
констатират недвусмислено, че същите са извършвани своевременно и в
съответствие с добрата лекарска практика. Претендираните за заплащане
надлимитни дейности са надлежно документирани, за същите са налице направления
за хоспитализация, съответни спецификации, като за същите ищеца – МБАЛ е
офорвмил и издал дебитни известия. Последните, както се установява по делото са
връчени на ответника с нотариална покана от 05.02.2018 г. Общата стойност на
извършените надлимитни дейности по отчетни документи съгласно ССЕ е общо
26 921 лв., от които за март 2016 г. – дебитно известие (ДИ)
№**********/05.02.2018 г. на стойност от 16 071 лв., за май 2017 г. – ДИ
№**********/05.02.2018 г. на стойност от 4 805 лв., за октомври 2017 г. – ДИ
№**********/05.02.2018 г. на стойност от 6 045 лв.
Спорния въпрос по делото са дължи ли се заплащане на дейности, стойността на които надвишава определената в приложение № 2 към договора, както и дължи ли се заплащане за дейност, за която не е правено искане за увеличаване месечната стойност на разходите.
Разпоредбата на чл. 5 ЗЗО урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, сред които са равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ, както и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Право на здравноосигурените лица е да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. С цел гарантиране тези права на здравноосигурените лица, то НЗОК има задължение да осигури бюджет и да заплати разходите за лечението. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договорите дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности. Такива ограничения са въведени с цитираните по- горе клаузи на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от договора, предвиждащи, че възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност, надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Съдът намира, че клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Посочените договорни клаузи поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което има за последица неравнопоставеност в зависимост от това дали лицата са имали необходимост от медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Цитираните разпоредби на Конституцията и ЗЗО са императивни и съответно договорните клаузи, които им противоречат са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. първо от ЗЗД.
Предвид изложеното, съдът намира, че ответната страна дължи заплащане и на надлимитните дейности, извършени от ищеца. Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от ЗЛЗ и в това си качество е сключил с ответника процесния договор. Съгласно чл. 8 от договора болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, като обемът на възложената на ищеца дейност не е ограничен до достигане на определени стойности. Нещо повече - съгласно чл. 5, ал. 9 от договора, ищецът има задължение да осигурява непрекъснато 24- часово изпълнение на лечебната дейност и липсва уговорка според която, при изчерпване на средствата да се преустанови лечението на здравноосигурени лица. Както законът, така и договорът не предвиждат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, което следва и от чл. 47 ЗЗО. НЗОК е единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, без да са поставени ограничения на приема на ЗОЛ и за извършване на клинични процедури съобразно лимита на договорените средства и следователно дължи заплащане на всяка извършена дейност от приложение 2. В действащата нормативна уредба също няма въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице /така решение № 58 от 1.01.2019 г. на САС по т. д. № 4858/2018 г./.
След като се дължи заплащане на цялата извършена дейност по приложение № 2, то е без значение, дали ищецът е поискал или не корекция на месечните стойности за дейностите, извършени през март 2016 г. или тези през май и октомври 2017 г. Корекция на месечните стойности може да се извършва в рамките на до 5 %, а не в пълен размер и за да се приеме, че искането за увеличение на месечните стойности е задължителна предпоставка за заплащане на цялата надлимитна дейност, то трябва изрично да е предвидено в договора, че само при направено искане може да се заплати цялата дейност. След като нормативно е предвидено заплащане на до 5 % от надлимитната дейност следва, че неподаването на искане за увеличение не предпоставя изискуемостта на стойността на извършената надлимитна дейност в пълния й размер. Както се посочи в договора няма забрана за извършване на дейност над лимита, както и няма изискване да се спре осъществяването на дейност от страна на болничното заведение при достигане на лимитите, а напротив, от ищеца се изисква непрекъснатост в осъществяване на дейността му.
Ответникът е направил възражение, че надлимитната дейност не е проверена от контролните органи на РЗОК- Шумен и няма съставени констативни протоколи, удостоверяващи, че болничната помощ е оказана в съответствие с нормативно установените изисквания. В правомощията на ответника е съгласно чл. 2 от договора да упражнява контрол върху оказаната от ищеца медицинска помощ и неосъществяването на такъв няма за последица освобождаване от задължението му за заплащане на действително извършената дейност. В конкретния случай ответникът не е оспорил факта, че претендираните суми произтичат от предоставена медицинска помощ дейности и съответно не е ангажирал и доказателства, от които да може да се направи извод за противното.
Предвид изложеното съдът намира, че исковата претенция за присъждане на сумата от общо 26 921 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки периоди март 2016 г. и май и октомври 2017 г. е основателна и следва да се уважи. С оглед направеното искане от ищеца, върху главницата следва да се присъди и законната лихва, считано от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата за главница.
Ответника следва да бъде осъден да заплати на ищеца и всички направени в производството разноски възлизащи на 9 124.84 лв., от които 1076.84 лв. плаотена държавна такса, 660 лв. за ССЕ по документи, 1338 лв. за адвокатско възнаграждение и 6080 лв. за изготвените СМЕ.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК-*********, гр. София, ул. „...” №1,
представлявана от управителя К.П.чрез директора на РЗОК – Шумен,
ЕИК01218582201641, гр. Шумен, ул. „...” №102 Й.П.да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение – Шумен” АД, ЕИК-*********, гр. Шумен, ул. „...”
№63, представлявано от изпълнителният директор А.Г.А.сумата от 26 921 (двадесет
и шест хиляди деветстотин двадесет и един) лева, дължими за извършени от ищеца
надлимитни дейности по лечение по дебитни известия №**********/05.02.2018 г. на стойност от 16 071 лв.
за март 2016 г., по ДИ №**********/05.02.2018 г. на стойност от 4 805 лв. и по
ДИ №**********/05.02.2018 г. на стойност от 6 045 лв. за октомври 2017 г.,
ведно със законната лихва върху главницата от датата на предявяване на исковата
молба – 28.02.2018 г. до окончателното изплащане на дължимите суми.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК-*********, гр. София да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Шумен” АД, ЕИК-*********, гр. Шумен от 9 124.84 лв. (девет хиляди сто двадесет и четири лева и осемдесет и четири стотинки), представляващи разноските направени от ищеца в производството.
Решението може да се обжалва в двуседмичен срок от връчването му на страните чрез Шуменски ОС пред Апелативен съд гр. Варна.
Окръжен съдия: