№ 23
гр. Варна, 14.02.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и пети януари през две хиляди двадесет и трета година в следния
състав:
Председател:Диана В. Джамбазова
Членове:Росица Сл. Станчева
Юлия Р. Бажлекова
при участието на секретаря Юлия П. Калчева
като разгледа докладваното от Юлия Р. Бажлекова Въззивно гражданско
дело № 20223000500457 по описа за 2022 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.258 и сл ГПК.
Образувано е по въззивна жалба на М. М. К. и Н. Т. К., конституирани
като ищци, в качеството им на наследници на починалия в хода на процеса
ищец М.М.К. срещу решение № 124/19.07.2022г. на Окръжен съд - Разград,
постановено по гр. д. № 138/2021г., с което е отхвърлен предявените от
М.М.К. / починал в хода на делото/ срещу "Многопрофилна болница за
активно лечение - Св.Иван Рилски – Разград" АД искове за заплащане на
сумата от 7813лв., обезщетение за имуществени вреди и 40 000 лева,
обезщетение за претърпени неимуществени вреди – осакатяване на крак,
поради небрежност на служители и неоказана адекватна и своевременна
медицинска помощ, ведно със законната лихва върху главниците, считано от
датата на увреждането – 17.10.2018 г. до окончателното й изплащане, на
основание чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
В жалбата се излагат оплаквания за неправилност и необоснованост на
обжалвания съдебен акт, постановен при съществени процесуални
нарушения, при неправилно възприета фактическа обстановка и неправилно
приложение на материалния закон. Твърди се, че при приема на пациента не е
спазена процедурата по медицински триаж по Наредба №3/06.10.2017г. и
неправилно е бил приет за лечение в отделение по хирургия, вместо в
отделение „Вътрешни болести“, което съгласно Решение № РД-19-
90/28.04.2022г. на НЗОК разполага с второ ниво на компетентност за лечение
1
на ендокринологични заболявания. Не е съобразен факта, че в резултат на
приложеното лечение, неназначено и ненаблюдавано от ендокринолог, нивата
на кръвната захар са се покачили, поради което ищецът е изпаднал в
неадекватно състояние, оставен без надзор, неприведен в постелен режим,
паднал и счупил крака си. Твърди се, че на 17.10.2018г., лекарят, който е бил
на разположение в ЦСМП, небрежно и некомпетентно е преценил
състоянието на ищеца и го е настанил в отделение по „Хирургия“ по КП 192,
без консулт с ендрокринолог и в нарушение на задълженията си по
длъжностна характеристика. В отделението не е положена необходимата
грижа за опазване живота и здравето на пациента, съгласно правилата за
добра медицинска практика. Навеждат се твърдения за допуснати
процесуални нарушения, в резултат на които въззивниците са били
възпрепятствани да проведат възложеното в тяхна тежест доказване на
неправомерни действия и бездействия от страна на лекарите – служители в
ответното дружество, както и че неправилно са кредитирани приетите по
делото комплексни СМЕ. Съдът не е отчел установени по делото
обстоятелства относно установената с КП№13-90/12.06.2019г. от ИАМН
липса на консулт с ортопед след инцидента, липса на данни кой е разпоредил
извършеното гипсово обездвижване; че пациента не е лекуван в отделение по
Ортопедия, а в отделение по хирургия само по КП 192, без проведено лечение
по КП 158 и без превеждане в отделение по ортопедия. Твърди, че действията
по гипсова имобилизация са назначени и извършени от неизвестно лице, в
нарушение на наредба № 2/2017г. за медицински стандарт в „Ортопедия и
травматология“, уреждаща правомощията на стажанти и специалисти, поради
което и изводите на окръжния съд за липса на нарушения в диагностично-
лечебния процес от страна на ответника са неправилни. Не са отчетени и
несъответствията и липсата на информирано съгласие от Кулов за
проведеното лечение в отделение по хирургия.
Отправеното до настоящата инстанция искане е за отмяна на
обжалваното решение и постановяване на акт, с който предявената искова
претенция да бъде уважена.
В срока по чл. 263 ГПК е постъпил писмен отговор от ответника, в
които се излага становище за неоснователност на въззивната жалба. По
същество в с. з., чрез процесуалните си представители пледира за
потвърждаване на решението като правилно и законосъобразно, ведно с
присъждане на разноски.
Обжалваното решение е валидно и допустимо.
Производство е образувано по предявени искове с правно основание чл.
49 вр. чл. 45 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД. Изложените в исковата молба твърдения са, че
М.М.К., страдал от захарен диабет и по спешност на 17.10.2018г. постъпил в
МБАЛ „Св.Иван Рилски – Разград“АД, след като паднал в сервизно
помещение в заведение в града. Екип на „Спешна помощ“ установил, че е с
гангрена на големия пръст на левия крак, а кръвната му захар била 2,00
единици. Ищецът бил настанен в отделение по хирургия, където му включили
система за вливане; не бил обездвижен и кетеризиран и никой не го
предупредил да не става от леглото; въпреки, че му било лошо, вечерта към
2
21ч. той посетил сервизното помещение на етажа, паднал и счупил глезена на
крака с гангренозния пръст. Дежурния лекар направил рентгенография и било
предприето закрито гипсово наместване от дежурен стажант, а на следващия
ден бил опериран в отделение по хирургия за изчистване на гнойта от пръста
и наместване на счупването на крака под обща анестезия. Последвал курс на
лечение с антибиотици в продължение на 8 дни; не били проведени
консултации с ортопед, ендокринолог, невролог или съдов хирург.
Инсулинът, който ищецът приемал бил заменен от лекуващия лекар и
кръвната захар достигнала 18-20.00 единици. По време на престоя кракът бил
гипсиран за трети път, като изглеждал изкривен, отекъл и го болял. По
настояване на близките му на 25.10.2018г. ищецът бил изписан и
транспортиран до „МБАЛ Медика Русе“, където на 26.10.2018г. е извършена
спешна 6-часова операция на крака и били поставени две метални планки и
болт, за което ищецът заплатил 195лв. Престоял в болницата до 16.01.2019г.,
през което време били направени 4 операции- металните планки и болта били
премахнати, монтиран е външен фиксатор на стойност 1800лв. Раната на
мястото на фрактурата не се затворила и на 22.01.2019г. ищецът постъпил във
Военноморска болница Варна, където на 31.01.2019г. отново бил опериран и е
поставен нов фиксатор, за който заплатил 2200лв. Фиксаторът бил премахнат
през м.май 2019г., но при опит да стъпи, крака се усукал, извил и се отворила
нова рана. На 23.06.2019г. ищецът бил консултиран в
УМБАЛСМ„Н.И.Пирогов“ ЕАД и е извършена оперативна интервенция,
поставен е дренаж. Лечението продължило в домашни условия до
14.08.2019г., когато отново се наложило постъпване в болница за изваждане
на болта. На 01.10.2019г. дренажът бил премахнат и раните се затворили.
Ищецът твърди, че за една година е претърпял 10 оперативни интервенции и е
бил подложен на продължително лечение, като до момента на предявяване на
исковата молба не води пълноценен и нормален живот, трудно става от
леглото, кракът му е деформиран и се придвижва трудно, само в домашни
условия, с помощ от близките си и с проходилка. Счита, че описаните
действия на лекарите от ответната болница са в нарушение на добрата
лекарска практика и установени медицински стандарти. В резултат на тези
неправомерни действия е претърпяла неимуществени вреди. Небрежното и
немарливо отношение на персонала на ответника причинило на ищеца
психическо и емоционално разстройство, чувствал се лабилен и лишен от
социални контакти, живеел в страх да не падне и да счупи част от тялото си.
С оглед на това е предявила и иска си за осъждане на ответника –
въззиваемото дружество, в качеството му на работодател на виновните лица
да му заплати сумата от 7 813лв. за така описаните имуществени вреди и
сумата от 40 000лв. за обезщетяване на така описаните претърпени
неимуществени вреди, ведно със законната лихва върху главниците, считано
от 17.10.2018г. до окончателното им изплащане.
В срока по чл. 131 ГПК исковата претенция е оспорена от ответната
страна – МБАЛ „Св.Иван Рилски – Разград“АД като неоснователна. Оспорват
се твърденията, че на ищеца не е била оказана адекватна медицинска помощ и
не му е било разяснено, че след извършеното гипсиране на крака не следва да
3
става от леглото и да стъпва на крака, както и, че не са били налице
основания и индикации предвид здравословното състояние на ищеца, че
оперативната интервенция на фрактурата би довела до усложнения, поради
което е предприето закрито наместване с гипсова фиксация. Твърди, че
именно този метод съответства на добрата медицинска практика, че ищецът е
бил информиран за всички проведени лечебно-диагностични процедури и
възможните усложнения. Твърди, че са направени всички изискуеми
терапевтични и диагностични процедури, съгласно лечебно-диагностичния
алгоритъм на КП, по която ищецът е бил приет. Предвид нивата на кръвната
захар е била включена система за вливане на глюкоза; ищецът отказал да бъде
катеризиран; консултиран е от д-р Борисов началник на „Отделение по
ортопедия и травматология“; подробно е разяснено на близките на ищеца, че
предвид диабетната полиневропатия е нарушено кръвообращението в долните
крайници и оперативната интервенция на фрактурата би довела до
усложненията, които в последствие са настъпили; на 19.10.2018г. след като
ищецът е преведен в хирургично отделение се наложило трето гипсиране на
крака, заради падане на ищеца от леглото, въпреки дадените му разяснения да
не става и да не стъпва на крака; гипсирането е направено след нова
рентгенография и наместване, като е оставено „прозорче“ на гипса с цел
третиране на раната; решението да не се провежда вътрешна фиксация по
оперативен път е продиктувано от големия риск от последващи усложнения и
ампутация на крайник, предвид протичащ остър възпалителен процес на
лявото ходило и тежък некомпенсиран диабет. Твърди, че описаните от
ищеца усложнения са настъпили поради пренебрегване на предупрежденията
на лекарите от ищеца и неговите близки. При преместването в друго лечебно
заведение по желание на ищеца е извършена оперативна интеревенция след
която са настъпили усложнения. Оспорва наличието на причинно-
следствената връзка между проведеното в МБАЛ“Св.Иван Рилски-
Разград“АД лечение и настъпилите усложнения, тъй като след изписването на
ищеца от ответната болница са направени 10 операции, отговорност за които
носят извършилите ги лекари. Посочва също, че извършената проверка от
ИА“Медицински одит“ не е констатирала нарушения и не е наложила
санкции.
С определение №3/04.01.2022г. на основание чл.227 ГПК на мястото на
починалия на 16.12.2021г. М.М.К., като ищци са конституирани неговите
наследници – Н. Т. К. – съпруга и М. М. К. – дъщеря.
По съществото на спора, съобразно наведените във въззивната жалба
оплаквания, в т. ч. и препращайки към вече направеното произнасяне по
твърденията за недопуснати и несъбрани доказателства поради процесуални
нарушения на първоинстанционния съд /определение по чл. 267 ГПК/, въз
основа на становищата на страните, приетите доказателства и приложимия
закон, настоящият състав на съда приема за установено от фактическа и
правна страна следното:
Между страните не е спорно, а това се установява и от приетата
медицинска документация, че на 17.10.2018 г., М.К. е постъпила в МБАЛ "Св.
Иван Рилсик -Разград"АД, отделение по хирургия, с анамнеза: неадекватен,
4
фибрилен, с оток на лявото ходило и подбедрица; гангрена на палец на ляв
крак. Поставена е диагноза: инсулинозависим диабет, с периферни съдови
усложнения, фрактура на лява глезенна става, като не се спори между
страните, че около 21ч., на същата дата при посещение на сервизно
помещение в болничното заведение, ищецът паднал и счупил глезена на
крака с гангренозния пръст. На 18.10.2018г. е извършена оперативна
интервенция-радикалнаексцизия на кожна лезия с оперативна диагноза:
двуглезенно счупване в ляво; с обща анистезия е направено „закрито
наместване на счупването, нисък гипсов ботуш с прозорец“. Назначено е
медикаментозно лечение, превръзки. В представената по делото епикриза,
издадена от „отделение по хирургия“ в ответната болница е посочено, че
М.М.К. е изписан на 22.10.2018г. в задоволително общо състояние с
подобрение, спокойна оперативна рана; препоръчан е хигиенно-диетичен
режим. Епикризата е подписана от лекуващ лекар- д-р С.. На 22.10.2018г.
М.К. е постъпил в отделение по хирургия за допълнително лечение с оток на
оперативна рана, зачервяване и болезненост. След проведени диагностични
процедури и консулти, оперативна интервенция, на 25.10.2018г. пациента е
изписан в задоволително общо състояние.
От представените по делото медицински документи се установява, че на
25.10.2018г. М.К. е постъпил в УМБАЛ“Медика Русе“ и на 26.10.2018г. му е
била направена операция на счупения крак, продължила 6 часа; поставени са
2 метални планки и болт, за които са заплатени 1950лв.; престоял е в
лечебното заведение до 16.01.2019г.; направени са 4 операции; металните
планки и болт били премахнати и е поставен външен фиксатор на стойност
1800лв.; на 22.01.2019г. М.К. е постъпил във Военноморска болница Варна,
поради това, че раната на мястото на фрактурата не зараствала; на
31.01.2019г. е опериран и е поставен нов фиксатор, за който са заплатени
2200лв.; фиксаторът е премахнат през м. Май 2021г.; на 23.06.2021г. ищецът е
прегледан и консултиран в УМБАЛСМ“Н.И.Пирогов“, а на 08.07.2019г. е
приет в УМБАЛ“Св.Ана“ София и му е направена операция – обездвижване
на глезен чрез три метални болта; поради настъпили усложнения на
23.07.2019г. е постъпил в УМБАЛСМ“Н.И.Пирогов“, извършена е оперативна
интервенция и е поставен дренаж; на 14.08.2019г. отново е постъпил в същото
лечебно заведение, където е изваден болта, а на 01.10.2019г. е премахнат
дренажа.
Видно от КП № 13-90/12.06.2019г. от извършена по жалба на М.М.К.,
проверка от ИА“Медицински надзор“ болничния престой на ищеца при
ответника е от 17.10. до 25.10.2018г. в хирургично отделение. При проверката
е констатирано, че на пациента са назначени ЕНГ, рентгенография на
стъпало и пръсти, биохимия, кръвно-захарен профил; към деня на приема
няма данни за поискана и осъществена консултация с ендокринолог;
започната е подготовка за оперативно лечение; изготвена е предоперативна
епикриза; консултация с анестезиолог, кардиолог; започната е терапия с
водно-солеви разтвори, обезболяващи средства, антипиретици, антибиотик,
фраксипарин; на 17.10.2018г. след ставане от леглото пациентът е паднал и
получил травма на левия крак; извършени са рентгенография на стъпало и
5
пръсти; консултация с лекар- специализант – „Ортопедия и травматология“,
на разпореждане по график, който е обездвижил ходилото с гипсова лонгета;
на 18.10.2018г. е извършена оперативна интеревенция-ексцизия на кожна
лезия от д-р Неделчев – хирург и закрито наместване на счупването; поставен
е гипсов ботуш с прозорец от д-р С. – лекар със специалност „Ортопедия и
травматология“; след престой в ОАИЛ, на 19.10.2018г. пациентът е
прехвърлен в Хирургично отделение; не е извършена поискана консултация с
ортопед; проследени са стойности на кръвна захар и е планирана консултация
с ендокринолог; няма отразени данни за провеждане на такава и за вида на
приложения инсулин; няма отразени данни за консултации с ортопед след
ортопедичната оперативна намеса; консултация с ендоринолог е извършена в
последния ден на болничния престой; на 22.10.2018г. пациентът е постъпил за
допълнително лечение, извършени са образни и лабораторни изследвания;
продължена е терапия от предходната хоспитализация; за корекция на
кръвната захар пациентът е приемал собствен инсулин; консултиран е с
анестезиолог и кардиолог. В протокола от проверката е посочено, че във
връзка с констатациите на изп. Директор на болничното заведение са дадени
задължителни предписания във връзка с водените документи.
Безспорно е установено от ангажираните по делото доказателства –
комплексна съдебно-медицинска експертиза, комплексната съдебно-
психиатрична и психологична експертиза и гласни доказателства, че в
резултат на настъпилите след оперативното лечение усложнения,
последвалите операции и увреждания на ляв долен крайник наследодателят на
въззивниците М.К. е претърпяла физически болки и душевни страдания,
обемът и интензитетът на които е относим само при наличието и на
останалите предпоставки от фактическия състав на чл. 49 вр. 45 ЗЗД. По тези
съображения, преди обсъждането на тези доказателства, съдът дължи отговор
на спорния между страните въпрос – налице ли е неправомерно поведение от
страна на лекарите в ответното лечебно заведение, касаещо взетото решение
за предприетото лечение на счупването чрез закрито наместване с гипсова
фиксация, а не вътрешна фиксация по оперативен път, извършената операция-
ексцизия на кожна лезия и наблюдението в следоперативния период, което
поведение да е обусловило настъпването на визираните по-горе усложнения,
довели като краен резултат до увреждането на крака на М.К..
Фактическия състав на чл. 49 от ЗЗД пораждащ гаранцинно-
обезпечителната отговорност на ответника, по повод възложената работа за
чужди действия включва кумулативно следното: деяние, изразяващо се в
действие или бездействие; противоправност; вина; вреда и причинна връзка, а
наред с тях и работата да е била възложена на делинквента от този, който ще
отговаря за причинените от него вреди и вредите да са причинени при или по
повод на изпълнението на работата. Т. е. за да бъде уважен предявеният
деликтен иск, следва да се установи, че лица, на които ответника е възложил
работата по лечението на пациента, са извършили противоправно деяние, в
причинна връзка с което за ищеца са настъпили неимуществени вреди.
Съгласно разпоредбата на чл. 79 от 3акона за здравето /ЗЗ/,
медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
6
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.
Разпоредбата на чл. 80 от ЗЗ предпоставя, че качеството на медицинската
помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1
от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Установените в
чл. 81, ал. 2 от ЗЗ основни принципи на правото на медицинска помощ са:
своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ. В този
смисъл се налага изводът, че противоправно е всяко поведение на лекар,
което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и
практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда
на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика и с
основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност,
достатъчност и качество. Съответствието на предприетите действия, респ.
изискуемото се дължимо поведение, установено в тези стандарти и правила,
разгледано в контекста на конкретните факти и обстоятелства е критерият за
направата на извода дали при оказаната медицинска помощ е допуснато
противоправно поведение, което да е в причинна връзка с настъпилия
вредоносен резултат.
В настоящия случай от приетите пред първоинстанционният съд
заключения на двете съдебномедицинска и съдебнопсихиатрична и
психологична експертизи, кредитирани като обективни и компетентни,
даващи обосновани отговори на поставените от съда въпроси въз основа на
анализа на доказателствения материал по делото и на притежаваните
специални знания и професионален опит от вещите лица и останалите
ангажирани по делото доказателства /медицинска документация, показания
на свидетели / се установява, че ищецът е постъпил в ответната болница по
спешност, след като е колабирал в заведение по обществено хранене в
гр.Разград. От заключението на КСППЕ, се установява, че при приемането му
в лечебното заведение М.К. е бил с разстройство на съзнанието, на базата на
метаболитно нарушение. Налице са били белези на дифузен психоорганичен
синдром, в начална степен, който снижава прага на поносимост и
издръжливост и това е дало отпечатък върху изживяванията му; отсъстват
доказателства реакциите на преживения стрес да са надхвърлили нормално
психологичните рамки.
В заключението на КСМЕ е посочено, че ищецът е приет по КП № 192 и
според отразеното в медицинската документация са проведени консулти с
анестезиолог, ендокринолог и кардиолог; първоначално пациентът е бил на
лечение с инсулин „микстард“, а в последствие с „Актрапид“/вид
бързодействащ инсулин/. Вещите лица посочват, че според правилата на
добрата лекарска практика, всеки диабетно болен пациент, независимо от
инсулина, с който е лекуван, ако се нуждае от хирургична интеревенция,
задължително следва да премине към бързодействащ инсулин. При
постъпването в болницата М.К. е бил на 70 години и е боледувал от:
артериална хипертония от 3-та степен, сърдечна и бъбречна форма;
исхемична болест на сърцето, коронарна склероза, ангина пекторис; захарен
7
диабет-втори тип, лош контрол; диабетна полиневропатия-средно тежка
степен; диабетна нефропатия, хронична бъбречна недостатъчност;диабетна
ангиопатия на долните крайници, довела да диабетна гангрена; затлъстяване
2-ра степен. За престоя в болницата от 17.10.2018г. – 21.10.2018г. ищецът е
бил под постоянно наблюдение на нивото на кръвната захар. Приложената за
лечение КП192 не изисква задължителен консулт с невролог, съдов хирург и
ендокринолог. В заключението е посочено, че ниските нива на кръвна захар
водят до хипогликемична кома, болните колабират и стават неадекватни;
причина за достигането до това състояние е непровеждане на правилно и
системно лечение. Според експертите, в случая приемането на ищеца в
болничното заведение и адекватните интравенозни вливания са го извели от
състоянието на хипогликемия / ниски нива на кръвната захар, под нормалните
граници/. В ИЗ от хирургично отделение е определена дозата на
бързодействащ инсулин, а срещу вписването се чете името на д-р
П./ендокринолог/. Болният е приет с изключително ниско ниво на кръвна
захар- 2mmol/l и естественото, животоспасяващо действие в случая е било ад
се повиши нивото на кръвната захар, което става с вливане на глюкоза,
поради което според експертите, предприетото от лекарите на ответната
болница действие е правилно от съдово-хирургична гледна точка. При
пролежаването на ищеца и при изписването му е вливан бързодействащ
инсулин, като от рецептурната книжка и протокол от РЗОК е видно, че на
ищеца е бил изписван друг вид инсулин /не бързодействащ/. Според вещите
лица причините, поради които при провежданото лечение с този инсулин се е
стигнало до хипогликемия подлежат на изясняване от лекуващия
ендокринолог и самия пациент, който според тях вероятно е нарушил диетата
или количеството на въведения в организма инсулин. В заключението е
посочено, че високите стойности на кръвната захар не дават отражение върху
инфекционните процеси в резултат на диабета, а обратно- инфекциозните
процеси в резултат на диабета водят до релативна инсулинова резистентция,
което повишава нивото на кръвната захар. В медицинската документация по
отношение на всички пролежавания на ищеца, във всички лечебни заведения,
не се съдържат данни за извършен подробен съдово-хирургичен статус на
долните крайници, който според експертите е следвало да се извърши, тъй
като се касае за болен с дългогодишен захарен диабет, с усложнения.
Смутеното зарастване на оперативните рани, проблемите с незарастващите
достъпи при ортопедичните операции, насочват вещите лица към извод, че
пациентът би могъл да има проблем по магистралните съдове на крайниците.
Според заключението, преценката относно вида на приложената анестезия
при извършване на операцията е правилна, тъй като при диабетна гангрена
местната анестезия е противопоказна. В такива случаи следва да се приложи
друг вид обща или проводна анестезия, което зависи от компетентността на
анестезиолога, като при всеки вид анестезия биха могли да настъпят
усложнения и нежелани реакции, което не представлява грешна лекарска
практика. Настаняването на пациента в ОАИЛ на лечебното заведение след
оперативната интервенция позволява осигуряването на денонощна и
компетентна медицинска грижа и помощ при евентуално настъпили
8
усложнения след анестезия. Според експертите, практиката неопровержимо
доказва, че при опериране на болен с местна анестезия настъпва усложнение
– проксимално разпространение на инфекцията от гангрената по хода на
иглата, с която се извършва анестезията и се засягат с инфекционен процес
нови тъкани. В представената медицинска документация няма данни М.К. да
е настаняван или превеждан в отделение по ортопедия и травматология в
периода 17.10.2018г. – 22.10.2018г.
Видно от данните по делото и според информацията от МЗ, отделението
по ортопедия на ответната болница е с второ ниво на компетентност, а
отделението по хирургия – първо. Второто ниво на компетентност означава,
че отделението по ортопедия следва да разполага с поне трима специалисти и
още двама лекари на щат към отделението, които могат да са специализанти.
Съгласно установения медицински стандарт по ортопедия и травматология, в
компетентността на лечебното заведение и прилежащата структура по
ортопедия е било да лекува травматичното състояние на ищеца. Било е
възможно ищецът да бъде лекуван по две КП- при неизвършване на
оперативна интервенция/закрито наместване, без вътрешна фиксация/ -
КП219 и КП217.1, включваща клинични процедури с голям обем и сложност
в областта на таза и долния крайник, ако ортопедите са предприели
оперативно лечение на глезенна става. В случая ищецът не е лекуван по
ортопедична КП и целия престой и лечение, до изписването му е бил в
хирургично отделение. В заключението е посочено още, че съгласно НРД,
специализантите имат право да работят и да извършват всякакъв вид
оперативни и неоперативни дейности, под ръководството и наблюдението на
специалист, поради което в случая специализантът е бил компетентен да
прегледа и установи състоянието на ищеца, след което да уведоми специалист
по ортопедия, двамата да вземат решение за лечението. Специализантите са
компетентни да изпълняват всички, включително хирургични лечения, под
надзор на специалист. Фрактурата, получена от ищеца по времето на
пролежаване в ответната болница, разгледана само като тип фрактура не е
било възможно да бъде наместена и стабилизирана само с гипсова
имобилизация, но отчитайки съпровождащата инфекция на палеца на крака
/диабетна гангрена/, е възможно поставяне на гипсова имобилизация и след
овладяване на инфекцията, на по- късен етап да се извърши открито
наместване и остеосинтеза на глезенната става. Експертизата дава
заключение, че съгласно медицинския стандарт по ортопедия и
травматология, одобрен с Наредба 02/2018г., състоянието на ищеца е
представлявало „състояние на спешност“, но същото не е застрашавало
живота му. Посочват, че в ортопедията няма минимално и максимално
допустим срок, в който следва да се проведе дадено лечение, като то е
свързано с общото състояние на пациента, локалния статус и други фактори,
които следва да се преценят за да се проведе адекватно и максимално с
намален риск лечение на даден вид травма. В случаи, като на ищеца, при
който има много утежняващи фактори – дългогодишен диабет на инсулиново
лечение, полиневропатия, диабетна гангрена е задължително да се извърши
имобилизация на фрактурата, с което се намалява болката и се дава
9
възможност за подобряване на локалния статус, но утежняващите фактори
затрудняват вземането на решение за действия в максимална спешност.
Вещите лица са категорични, че в конкретния случай, и в първия и в осмия
ден от фрактурата специфичните особеностите, свързани с диабетните
усложнения и откритата фрактура след повторната травма, инфекцията по
съседство не са позволявали пациентът да бъде опериран по спешност.
Правилно е приложена гипсова имобилизация, с опция за отлагане на
оперативното лечение, до подобряване на локалния статус, макар, че това
затруднява работата на ортопеда при последващото оперативно лечение.
Според вещите лица множеството последвали хоспитализации и
извършените оперативни интервенции на ищеца са в резултат единствено на
взетото от него и близките му, да бъде пренасочен и лекуван в друго лечебно
заведение. Този извод е обосноваван с това, че диагнозите, посочени в
медицинските документи и, с които е приеман ищеца в другите лечебни
заведения са идентични или с усложнения във връзка с проведеното
първоначално или последващи оперативни усложнения с остеоартрит и
остеомиелит на костите на глезенната става. При наличие на диабетна
полиневропатия, микроангео, макроангеопатия на съдовете с наличие на
гангрена на един от пръстите на стъпалото дори и без съпътстваща травма на
глезенната става , според експертите е възможно да се стигне до ампутация на
крайника, в резултат на недобро хранене на същия, а в случая,
незаздравяването на костта е в резултат на инфекцията, последвала
оперативното лечение на глезенната става и остиомелит на костите,
съставящи глезенната става. Извършената на ищеца в УМБАЛ“Св.Ана“
София артродеза на глезенната става не е била наложителна, а оперативна
интервенция не е била с висок успех. Ищецът обаче е бил запознат с риска от
неуспех и е дал съгласие за извършване на интервенцията. Въз основа на
рентгенографиите, вещите лица дават становище, че състоянието на
глезенната става към 13.09.2021г. е било същото, каквото е било и към
момента на настъпване на травмата, но със съпровождащ остеоартрит и
остеомиелит, поради което считат, че ако фрактурата е била наместена и
оперирана, синтезирана в първите дни след травмата и са настъпили същите
усложнения, резултатът би бил същият, какъвто е бил към 13.09.2021г.
В заключение, след анализ на цялата медицинска документация вещите
лица са достигнали до извода, че лекарите ортопеди-травматолози към
МБАЛ“Свети Иван Рилски- Разград“ са действали правилно, като са отчели
съпътстващите травмата компликации и са поставили гипсова имобилизация
с опция за изчакване подобряването на локалния статус и извършване на
оперативна интервенция на по-късен етап за намаляване на риска от
инфекция и усложнения от нея.
Констатирано е, че са налице нарушения при воденето на медицинската
документация, като не са отразени консултативни прегледи с ортопед и съдов
хирург, каквито консултации, наблюдения безспорно установено от
останалите доказателства по делото, включително и гласните реално са
осъществени. Ищецът е лекуван от компетентни и правоспособни лекари,
като решението за лечението на фрактурата е взето съвместно от д-р Борисов
10
– ортопед и лекар-специализант.
Изложеното мотивира настоящия въззивен състав да приеме, че не се
установиха данни за наличието на извършени от страна на медицинския екип,
действия извън приетите и съществуващи медицински стандарти, съответно
за ненадлежно упражняване на професионалните задължение от лекарите,
осъществили гипсовата имобилизация, прегледите и лечението.
МБАЛ“Св.Иван Рилски Разград“АД и отделението по хирургия, в което е бил
приет и лекуван ищеца са разполагали с необходимата компетентност.
Действия по лечението на пациента са били извършени от служители на
ответника - квалифицирани и компетентни лекари, които са спазили всички
изисквания на медицинските стандарти, същите са били наложителни с оглед
оплакванията на ищеца и тяхното извършване е предмет на преценка на
лекаря към момента на извършване на интервенцията, което е обусловило и
конкретните стъпки в лечението. Приемането на ищеца по спешност и
адекватните интервенозни вливания са извели същия от състоянието на
хипогликемия. Хоспитализирането правилно е извършено по КП №192,
съгласно заключението на СМЕ. По време на престоя в болницата ищецът е
бил под постоянно наблюдение за нивото на кръвна захар, като са извършени
контролни изследвания на всеки 6 часа. Връзка между последващи,
констатирани при ищеца заболявания и извършените му интервенции и
лечение в ответната болница не бе установена. От ангажираните по делото
доказателства не се установяват твърденията на ищеца за проявена
небрежност или бездействие от служителите на ответната болница, тъй като
предвид състоянието му, медицинския персонал на лечебното заведение не е
имал възможност или задължение физически да го ограничава или
обездвижва принудително. По тези причини съдът счита, че не е налице
противоправно поведение, извършено от лекарския екип при лечението на
М.М.К. и следователно, липсва един от елементите на фактическия състав на
непозволеното увреждане, визиран в нормите на чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД за
ангажиране отговорността на ответника за претърпените от ищеца
имуществени и неимуществени вреди – наличие на противоправно поведение,
извършено от лекарите - физически лица, работещи в ответната болница.
Не се установява вредоносният резултат при ищеца- влошаване на
състоянието му, да е произтекъл от действието и/или бездействието на лице
от лекарския екип при ответника, което да ангажира неговата отговорност.
Настъпилите усложнения са последица от последвало оперативно лечение,
извършено в друго лечебно заведение.
Така направените изводи обуславят и крайния извод на съда, че липсва
поведение, което да е в отклонение на добрата лекарска практика и
приложимите медицински стандарти, което да се явява противоправно по см.
на чл. 45 ЗЗД вр. чл. 80 Закона за здравето, ангажиращо отговорността на
възложителя – "МБАЛ Св.Иван Рилски Разград" АД
Ето защо предявените искове по чл. 49 ЗЗД и акцесорните претенции по
чл. 86 ЗЗД са неоснователни.
Поради съвпадане на изводите на настоящата инстанция относно изхода
11
от спора с тези на първостепенния съд, обжалваното решение следва да бъде
потвърдено.
На основание чл. 78, ал.8 ГПК, вр. Чл.37, ал.1 ЗПП и чл.25, ал.1 от
Наредбата за заплащане на правната помощ, въззивниците М. М. К. и Н. Т. К.
следва да заплатят на въззиваемия сумата от 300лв., представляваща
юрисконсултско възнаграждение.
Водим от изложеното, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 124/19.07.2022г. на Окръжен съд -
Разград, постановено по гр. д. № 138/2021 г.
ОСЪЖДА М. М. К., ЕГН **********, с адрес: гр. София,
ж.к.“Стрелбище“ и Н. Т. К., ЕГН **********, с адрес: гр.Разград,
ж.к.“Лудогорие“, ДА ЗАПЛАТЯТ на "Многопрофилна болница за активно
лечение Св. Иван Рилски – Разград" АД, ЕИК ********* сумата от 300 лева,
представляваща юрисконсултско възнаграждение за въззивното
производство, на основание чл. 78, ал.8 ГПК.
Решението може да се обжалва пред Върховния касационен съд с
касационна жалба, при условията на чл. 280 ГПК, в 1-месечен срок от
връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
12