Р
Е Ш Е Н И Е
№
04.12.2019г., град ***
В ИМЕТО НА
НАРОДА
***ски районен съд, дванадесети
наказателен състав, в публично заседание на шестнадесети октомври през две
хиляди и деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АСЕН ДАСКАЛОВ
Секретар:
ЛУИЗА ИЛИЕВА
като
разгледа докладваното от съдия ДАСКАЛОВ АНД №1482 по описа за 2019 – та година
и на основание доказателствата по делото и Закона, за да се произнесе взе
предвид следното:
ПРОИЗВОДСТВО
по реда на чл. 59 ал. 1 ЗАНН
С Наказателно постановление № НП-27-57
/03.06.2019г. на ***на ***“ - СОФИЯ, на Ц.Б.В. ЕГН: ********** са наложени
административни наказания, както следва:
1.
на
основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения - глоба в размер на 1500 /хиляда и петстотин/
лева, за извършено нарушение по Раздел І т.5.2.2.3 б.“в“ от Наредба № 50 от
26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Орална
хирургия";
2.
на
основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения - глоба в размер на 1500 /хиляда и петстотин/
лева, за извършено нарушение по Раздел І т.5.2.2.3 б.“д“ от Наредба № 50 от
26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Орална
хирургия";
3.
на
основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения - глоба в размер на 1500 /хиляда и петстотин/
лева, за извършено нарушение по Раздел І т.10.1.2 от Наредба № 50 от 26.11.2010
г. за утвърждаване на медицински стандарт "Орална хирургия";
4.
на
основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето
- глоба в размер на 300 /триста/ лева, за извършено нарушение по чл.86
ал.1 т.3 вр.чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ.
Срещу така издаденото Наказателно постановление
(НП), санкционираното лице е подало жалба до РАЙОНЕН СЪД - ***. Счита, че в хода на
административнонаказателното производство са допуснати съществени нарушения на
процесуалните правила: АУАН е съставен в отсъствие на нарушителя; отсъства
реквизит по чл.42 т.7 ЗАНН. Наред с това, оспорва Наказателното постановление
по същество - счита, че не е извършила нарушенията, за които същото е издадено.
Алтернативно, отбелязва, че размера на наложените глоби за всяко от
нарушенията, се явява прекомерен. На тази основа, моли за отмяна на НП като
неправилно и незаконосъобразно.
В съдебно заседание жалбоподателят,
редовно призован, се явява лично. Поддържа жалбата по изложените в нея
съображения и пледира за отмяна на Наказателното постановление като неправилно и незаконосъобразно.
За ответната страна - ***“ - СОФИЯ –
се явава съответен юрисконсулт, който счита, че хода на административнонаказателното
производство са спазени изискванията както на процесуалния, така и на
материалния закон, издадено е Наказателно постановление, което е
законосъобразно и правилно, поради което и пледира същото да бъде потвърдено.
Жалбата е подадена от оправомощена
страна и в срока по чл.59 ал.2 ЗАНН, поради което се явява допустима.
След като обсъди събраните по делото
доказателствени материали поотделно и в тяхната съвкупност, Съдът намира за
установено следното:
Административнонаказателното
производство е започнало със съставяне на Акт за установяване на административно
нарушение (АУАН) №А-27-57/16.04.2019г. от страна на проф.д-Р.Г.К. – ***в ИА
„МН“ - СОФИЯ, в присъствието на свидетеля д-р Р.И.Б.. Съставен е при условията
на чл.40 ал.2 ЗАНН, тъй като след надлежна покана, нарушителят не се е явил /л.60
от делото/. Съставен е във връзка със следната фактическа обстановка: Ц.Б.В.
притежава Диплома за завършено висше образование по специалност „Стоматология“,
с № 00***6/24.07.1987 г. издадена от ***гр. София, Диплома за призната
специалност „Специалист-стоматолог“ с № 40216/01.06.1992 г. и Удостоверение за
актуално членство в РК на БЗС - гр. ***. Практикува по посочената специалност в
рамките на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ (АИППИДП) д-р ***, със седалище и адрес на управление:***,
кабинет № 10. На 23.11.2018 г. д-р Б. била посетена от пациента ***ЕГН: **********
– във връзка с болка в дясната лицева половина, най-вероятно от зъбен произход.
Д-р Б. попълнила Амбулаторен лист /АЛ/ № *** от 23.11.2018 г. и отразила обстоен
орален преглед със снемане на зъбен статус; назначила секторна рентгенография
на 45-ти зъб. От същата рентгенография се установява наличие на 44, 45, 46-ти
зъби. 45-ти зъб се установява с голям кариозен дефект, дистално, прав и
проходим коренов канал и разширена периодонтална, в областта на апекса,
цепнатина. В хода на извършената проверка е изяснено, че д-р Б. не е извършила рентгенография
(рентгенова снимка) на 15-ти зъб, преди извършване на хирургичната интервенция-
екстракция на зъба. Същевременно, в съставения AЛ, д-р Б. вписала две дентални
дейности с ***(екстракция на постоянен зъб, включително анестезия) на зъб с код
15 и зъб с код 45, с диагноза: Periodontitis chronica granulomatosa diffusa.
Също така, в хода на проверката е изяснено, че д-р Б. е била информирана от
пациента, че същият страда от редица придружаващи заболявания - Захарен диабет
тип 2, ИБС, сърдечна недостатъчност, хипертония, както и че е на системна
терапия със Синтром, приеман по схема; пациентът предоставил епикриза от
пролежаването си в УМБАЛ „***“ ЕАД гр. ***. Въпреки това, без да бъдат
проконтролирани хемокоагулационния статус и INR, а също и без да бъде отчетено,
че 45-ти зъб подлежи на консервативно лечение, както и без да осъществи консултации
с профилни специалисти - д-р Б. екстрахирала 15-ти и 45-ти зъби. Наред с това,
от медицинската нука е известно, че противопоказанията в денталната медицина,
които биха могли да отложат ваденето на зъб, за определен период от време, са
например сърдечно-съдови заболявания, неотдавна прекаран инфаркт, сърдечна недостатъчност,
неконтролирана хипертония, левкози, анемии, остро нарушаване на мозъчното
кръвообращение, неконтролиран диабет и др.; известно е за
специалистите-стоматолози, че преди екстракция на зъб е необходимо да се снеме
подробна анамнеза и обективен статус и ако лекуващият дентален лекар открие противопоказание
за екстракцията - то следва да се отложи и да се назначат консултации с
профилни специалисти. При проверката обаче е изяснено, че д-р Б. не е снела
подробна анамнеза и статус на пациента ***, а вместо това - предприела
екстракция на два зъба на горна и долна челюст, като не е спазила основно
изискване: клиничният диагностичен преглед, който е неотменен етап от
диагностичния процес и включва, наред с другото, консултации със специалисти от
други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията
за състоянието на пациента на този етап и необходимостта от спешност. Такава консултация
е необходима с оглед на това лекарят, който ще извършва манипулацията, в
конкретния случай - екстракция (вадене на зъби) да има готовност за адекватно действие
при евентуален инцидент. Касае се за пациент със захарен диабет - хронично
заболяване, което се характеризира с повишено ниво на кръвната захар в
организма; повишените нива на кръвна захар - хипергликемия, водят до увреждане
и усложнения от страна на ендокринната, сърдечносъдовата, нервната, зрителната
и други системи; придружаващите заболявания на тези системи могат да усложнят
протичането на остра одонтогенна инфекция. Наред с това обаче, д-р Ц.Б. не е
взела под внимание и провежданата от
пациента *** антикоагулантната терапия при извършването на хирургична
интервенция, в случая - екстракция на два зъба, както и утежненото му общо
състояние. При пациенти приемащи Синтром, периодично се проследява показателя
INR (international normalized ratio); като адекватна антикоагулация се определя
при INR=2,0-3,0(3,5). По тези причини, при извършване на хирургични интервиции
следва INR да е под 2,0, а същевременно – по правило, всички пациенти, приемащи Синтром са с повишен
риск от постоперативно кървене. По-нататък - след екстракцията на 15-ти и 45-ти
зъби на 23.11.2018 г., д-р Ц.Б. не е насрочила контролен преглед - независимо
че е била информирана за придружаващите заболявания на ***, които могат да
доведат до усложнения. В хода на проверката е изяснено и това, че с оплаквания
от обилно кървене от двете екстракционни рани на горна и долна десни челюсти,
на 26.11.2018 г., пациентът посетил друг лекар по дентална медицина – ***; в
хода на този последващ преглед било установено, че пациентът е с изразен
измъчен вид, бледа кожа, плюе кръв; бил извършен тоалет на двете екстракционни
рани, но кървенето продължило, като на 27.11.2018 г. ***починал в дома си.
При така приетата фактическа
обстановка, актосъставителят преценил, че:
1.
д-р
Б. е била информирана от *** относно това, че е с редица придружаващи
заболявания - Захарен диабет тип 2, ИБС, сърдечна недостатъчност, хипертония и
че е на системна терапия със Синтром, приеман по схема, както и че общото
състояние на пациента е налагало
назначаването и извършването на лабораторни изследвания; предоперативно е било
необходимо да се изследва задължително пълна кръвна картина (ПКК), разширена
хемостаза (INR, време на кървене и съсирване). Отделно от това, във връзка със
системната антикоагулантна терапия на пациента със Sintrom (Синтром), е бил необходим
контрол на протромбиноия индекс – т.е. било е необходимо да се спре приема на
медикамента за 2 до 3 дни, като непосредствено преди оперативната интервенция
да се изследва отново протромбиновия индекс и да се увери, че при извършване на
хирургични интервиции следва INR да е под 2,0. Отбелязаните вече хирургични интервенции
обаче били предприети, без да са направени необходимите лабораторни изследвания
на кръв - ПКК, INR, коагулационен статус и кръвна захар. На тази основа,
актосъставителят е счел, че е налице извършено на 23.11.2018 г. в гр.***
нарушение по Раздел І т.5.2.2.3 б.“в“ от Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Орална хирургия";
2.
д-р
Б. е знаела, че *** е с основно заболяване Захарен диабет тип 2 и наличие на
редици придружаващи заболявания - ИБС, Хронично предсърдно мъждене, Състояние
след PCI, Подагра, Конгестивна хепатомагалия, Хипертония, Холелитиаза,
Лекостепенна спленомегалия, Хипертрофия на простатната жлеза, Нарушен дренаж в
десен бъбрек, ХБН I ст. и е на системна терапия със Синтром, приеман по схема.
Следвало е да проведе консултация със специалисти от областта на посочените
заболявания, тъй като единствено по този начин е можела да има готовност за адекватно действие при
евентуален инцидент. Захарният диабет е хронично заболяване, което се
характеризира с повишено ниво на кръвната захар в организма, а повишените нива
на кръвна захар - хипергликемия, водят до увреждане и усложнения от страна на
ендокринната, сърдечно-съдовата, нервната, зрителната и други системи.
Придружаващите заболявания на тези системи биха могли да усложнят протичането
на остра одонтогенна инфекция; при всички възрастови групи, при болни от диабет
се наблюдава по-висока честота и по-висока тежест на протичане на инфекциозните
процеси, а екстракцията на зъби е невъзвратим процес и независимо дали е
рутинна или затруднена - е хирургична интервенция, а като всяка
друга хирургична интервенция, крие рискове - например инфекция, кървене,
нараняване на нерв, кръвни съсиреци, силна болка, тризмус (ограничено отваряне
на устата) дължащо се на възпаление, подуване, навлизане в синусите, фрактура
на корените, изтръпване на устните и брадичката, понякога необходимост от
допълнителна хирургична интервенция. Д-р Б. обаче не извършила никакви
консултации, а предприела описаната вече хирургична интервенция, като по този
начин на 23.11.2018 г. в гр.*** извършила нарушение по Раздел І т.5.2.2.3 б.“д“
от Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Орална хирургия";
3.
във
връзка с изложеното в т.2 – д-р Б. не провела задължителна консултация с
кардиолог - с оглед придружаващите заболявания и състояние на болния ***.
Такава консултация е била задължителна, още повече, че усложненията при местна
/локална/ анестезия могат да настъпят преди, по време на и след обезболяването;
хипертонична криза е сравнително често усложнение от местна анестезия; отделно
от това, всяка от посочените вече диагнози на ***се е явявала относително
противопоказание за извършване на хирургична интервенция. На тази основа,
актосъставителят е счел, че е налице извършено на 23.11.2018 г. в гр.***
нарушение по Раздел І т.10.1.2 от Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване
на медицински стандарт "Орална хирургия";
4.
във
връзка с изложеното в т.1-3 по-горе, следва и извода, че в обсъждания случай,
д-р Б. не е уточнила своевременно диагнозата на пациента ***, поради
неизвършени необходими и подходящи изследвания за изясняване общото състоянието
на пациента и възможността от извършване на хирургични интервенции; не е
извършила и адекватна преценка на състоянието на пациента въз основна на
основното заболяване, придружаващите заболявания, тяхната симптоматика и при
необходимост - съответстващ медицински преглед при друг специалист или
хоспитализация, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие или усложнение
на заболяването. Наред с това обаче, приложената терапия от страна на д-р Б. се
явява недостатъчна - не е назначена
антибиотична терапия, въпреки повишения риск от остра одонтогенна инфекция и
следоперативни възпалителни усложнения, във връзка с основното и придружаващите
заболявания на г-н ***. В този смисъл е прието, че при оказаната дентална помощ
от страна на д-р Б., не са спазени принципите за своевременност и качество;
качеството на здравната помощ, на свой ред, се определя като степента, до която
оказваната помощ, позволява да се достигнат най-благоприятните крайни
резултати, при баланс между риска и ползите: в процесния случай обаче, такъв
резултат не само не е постигнат в хода на проведеното лечение, а е причинено
обилно кървене, което продължило до 27.11.2018 г. - когато пациентът починал в
дома си. На тази основа, актосъставителят е счел, че е налице извършено на
23.11.2018 г. в гр.*** нарушение по чл.86 ал.1 т.3 вр.чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ.
По реда и в срока на чл.44 ал.1 ЗАНН,
са представени възражения от страна на Ц.Б.В., в които същата е изразила
несъгласие с направените от страна на актосъставителя констатации – в т.ч.
отбелязала, че оказаната помощ от нейна страна е била своевременна и
качествена, че е назначила съответна антибиотична терапия на пациента, че
кървенето е продължило и след намесата на друг специалист по дентална медицина
– *** и въобще – че не е извършила нарушенията, за което е ангажирана
административнонаказателната й отговорност.
Административнонаказващият орган
изцяло възприел изложената от страна на актосъставителя фактическа обстановка,
респективно – не възприел направените от нарушителя възражения. На тази основа,
издал обжалваното Наказателно постановление, с което на Ц.Б.В. ЕГН: **********
са наложени административни наказания, както следва: на основание чл.115 ал.1
от Закона за лечебните заведения - глоба
в размер на 1500 /хиляда и петстотин/ лева, за извършено нарушение по Раздел І
т.5.2.2.3 б.“в“ от Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински
стандарт "Орална хирургия"; на основание чл.115 ал.1 от Закона за
лечебните заведения - глоба в размер на
1500 /хиляда и петстотин/ лева, за извършено нарушение по Раздел І т.5.2.2.3
б.“д“ от Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Орална хирургия"; на основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните
заведения - глоба в размер на 1500
/хиляда и петстотин/ лева, за извършено нарушение по Раздел І т.10.1.2 от
Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Орална хирургия"; на основание чл.229 ал.1 от Закона за
здравето - глоба в размер на 300
/триста/ лева, за извършено нарушение по чл.86 ал.1 т.3 вр.чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ.
Съдът намира, че Актът за установяване
на административно нарушение е съставен и обжалваното Наказателно постановление
- издадено, от компетентни лица /л.29 от делото/. В хода на
административнонаказателното производство обаче е допуснато съществено
нарушение на процесуалните правила.
Видно от приетата по делото справка от
страна на ***– *** /л.86 от делото/, с Постановление от 07.03.2019г. е
образувано досъдебно производство №*** по описа на същата прокуратура – за
това, че на неустановена дата през периода 23.11.2018г. – 27.11.2018г. в гр.***,
поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност, по непредпазливост е причинена
смъртта на ***ЕГН: ********** *** – престъпление по чл.123 ал.1 НК. В справката
се сочи, че към настоящия момент досъдебното производство не е приключило, в
т.ч. – не е прилечено обвиняемо лице, като разследването продължава.
При положение, че на 07.03.2019г. е
образувано споменатото по-горе досъдебно производство, започването на административнонаказателно
производство за извършени от страна на д-р Б. административни нарушения по
Наредба № 50 от 26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Орална хирургия" и по Закона за здравето, е в разрез с императивната
разпоредба на чл.33 ал.1 ЗАНН, съобразно която разпоредба „Когато за дадено деяние е възбудено наказателно преследване от органите
на прокуратурата, административнонаказателно производство не се образува.“.
В случая се касае за едно и също деяние, включващо действията и бездействията
на лицата, оказали дентална помощ на ***ЕГН: ********** – а именно, Ц.Б.В. и ***, анализ на своевременността,
относимостта, адекватността, качеството на предоставената от страна на тези
двама медицински специалисти, медицинска помощ – и доколко от техните действия
и бездействия, може да се проследи причинно-следствена връзка с престъпния
резултат по чл.123 ал.1 НК, а именно – настъпилата на 27.11.2018г. смърт на
пациента ***. Кои правила на медицинската наука и практика са били спазени, а
кои – нарушени, съставлява интегрална, неделима част от подлежащите на
изясняване въпроси, попадащи в предмета на доказване по досъдебно производство
№*** по описа на ОП – ***. Именно нарушаването на конкретни правила, при
изпълнение на медицинската дейност /в т.ч. – отбелязаните в АУАН
№А-27-57/16.04.2019г./ следва да бъде изследвано от органите на досъдебното
производство на плоскостта на изискванията за обективна и субективна съставомерност
по чл.123 ал.1 НК, а оттук – и да бъде направена преценка дали Ц.Б.В. и ***
подлежат на наказателна отговорност за престъпление /от посочения или друг вид/
от общ характер.
Ето защо, органите на ***“ е следвало
да съберат необходимите данни за развитието на случая на ниво ***– *** и да се
въздържат от започването на административнонаказателно производство. Като не са
съобразили надлежно разпоредбата на чл.33 ал.1 ЗАНН са допуснали съществено
нарушение на процесуалните правила, обуславящо незаконосъобразността на
издаденото Наказателно постановление – което по тези причини, следва да бъде
отменено.
Водим от горното и на основание
чл.63 ал.1 ЗАНН, Съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ
КАТО НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО Наказателно
постановление № НП-27-57 /03.06.2019г. на ***на ***“ - СОФИЯ, с което на Ц.Б.В.
ЕГН: ********** са наложени административни наказания, както следва:
1.
на
основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения - глоба в размер на 1500 /хиляда и петстотин/
лева, за извършено нарушение по Раздел І т.5.2.2.3 б.“в“ от Наредба № 50 от
26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Орална
хирургия";
2.
на
основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения - глоба в размер на 1500 /хиляда и петстотин/
лева, за извършено нарушение по Раздел І т.5.2.2.3 б.“д“ от Наредба № 50 от
26.11.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Орална хирургия";
3.
на
основание чл.115 ал.1 от Закона за лечебните заведения - глоба в размер на 1500 /хиляда и петстотин/
лева, за извършено нарушение по Раздел І т.10.1.2 от Наредба № 50 от 26.11.2010
г. за утвърждаване на медицински стандарт "Орална хирургия";
4.
на
основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето
- глоба в размер на 300 /триста/ лева, за извършено нарушение по чл.86
ал.1 т.3 вр.чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно
обжалване пред Административен съд – ***, в 14 - дневен срок от съобщението до
страните, че е изготвено.
След влизане на Решението в сила,
заверен препис от същото да бъде изпратен на ***-*** – за сведение и прилагане
към досъдебно производство №***
РАЙОНЕН СЪДИЯ: