Р Е
Ш Е Н
И Е № 179
гр. Пловдив, 03.06.2019 г.
Пловдивски
Апелативен Съд – трети граждански състав в открито заседание на десети април
две хиляди и деветнадесета година в състав
Председател:
Вера Иванова
Членове: Елена Арнаучкова
Величка Белева
при
секретаря Антоанета Калайджиева, като разгледа докладваното от съдията Белева
т.д. № 113/2019 г., за да се произнесе взе придвид следното:
Производство
по чл. 258 и следв. от ГПК.
Обжалва
се от ответникът по спора Н.З.к. *** изцяло
Решение № 548 от 30.11.2018
г. , постановено по т.д. № 85/2018 г. на Окръжен Съд – С.З., с което са уважени
предявените срещу жалбоподателя от „ М./ МБАЛ / - М.К. С.И.Р. „ ЕООД – гр. П.,
клон С.З., ЕИК ************* обективно съединени искове с правно основание
чл. чл. 79 от ЗЗД във вр. чл. 59 ал. 1
от ЗЗО и по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД – за осъждането
на Н*** – С. на договорно основание / Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № ******/24.02.2015 г./ да заплати на ищеца
сумите 78 325 лв. по фактура № *************г. и 5 803 лв. по фактура
№ ***/17.06.2015 г., представляващи извършена и неразплатена болнична
медицинска дейност за месец март 2015 г., сумите 27 430 лв. по фактура
***/15.05.2015 г., 1 080 лв. по фактура № *************г. и 4 150 лв.
по фактура № *************г., представляващи стойността на вложени медицински
изделия в извършената през м. март 2015 г. медицинска дейност, ведно със
законната лихва върху сумите, считано от предявяването на иска до окончателното
им изплащане, както и изтекла от издаването на фактурите до предявяването на
иска лихва върху всяка главница, като с оглед уважаването на исковете изцяло са
присъдени на ищцовата болница и всички направени от нея разноски за
производството в размер на 10 526 лева. Поддържат се оплаквания за неправилност
на решението и искане за неговата отмяна и отхвърляне на исковете. Претендират
се направените и за двете инстанции разноски, както и присъждане на
юрисконсултско възнаграждение.
От
въззиваемата страна – М.– М.к.С.И.Р. ЕООД – клон С.З.и от самия търговец –
юридическото лице М.– М.к.С.И.Р. ЕООД – ***, ЕИК********* е депозиран отговор
за неоснователност на жалбата. Иска се потвърждаване на първоинстанционното
решение като правилно. Претендират се разноски за въззивното производство.
Съдът
установи следното:
По делото е безпротиворечиво
установено че между страните е сключен Договор № ******/24.02.2015 г. с предмет
оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срока на действие на
Националния рамков договор / НРД / за медицинска дейност за 2015 година.
Неразделна част от индивидуалния договор / ИД / е Приложение № 2 - „ Стойности
на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на
онкологични заболявания в условията на болнична медицинска помощ„. В него са
конкретизирани годишните стойности, стойностите по отделни тримесечия и
стойностите за всеки месец на извършените медицински дейности и медицинските
изделия, вложени при оказаната медицинска помощ. Заплащането на медицинската помощ
се извършва от Н*** чрез съответната РЗОК ежемесечно – през месеца, следващ
месеца на оказването, след отчитането й по предвидения ред. В чл. 1 ал. 2 т. 1 е предвидено че възложителят – Н***,
заплаща извършената медицинска дейност съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. за
приемане на методики за остойностяването и заплащането на медицинската помощ по
чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, съгласно методиката за остойностяване по приложения
2А и 2Б към чл. 2 на Методиката и съгласно Националния рамков договор за
обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г., приет между Н*** и БЛС, а
именно Договор № РД – НС – 01 -2 /29.12.2014 г., обн. В ДВ бр. 5/2015 г. и в
сила от 01.01.2015 г.
С Анекс № 3 от 24.03.2015 г. - в сила от
23.03.2015 г., договорът е изменен относно утвърдените стойности за заплащане
на дейностите за болнична помощ с ново Приложение № 2, съставляващо неразделна
част от него.
С
Допълнително споразумение № 4/06.04.2015 г. – в сила от 20.03.2015 г.
/съгласно § 3 от ПМС №$ 57/2015 г. / , договорът е отново изменен. Конкретно в
чл. 1 ал. 2 т. 1 текстът ПМС № 94/24.04.2014 г. е заменен с ПМС № 57/16.03.2015
г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ
по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО – обн. ДВ бр. 21/2015 г..
В чл. 20 т.6 от ИД е предвидено
че възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека извършената и отчетена по нея дейност в рамките на стойностите по приложение № 2. В чл. 40 ал. 3 от
ИД е предвидено че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите
в Приложение № 2 за съответния месец.
В чл. 42 ал. 1 от ИД – че стойността по
финансово – отчетните документи по чл. 28 и чл. 52 ал. 1 не следва да надвишава размера на
определените стойности по Приложение № 2, а съгласно чл. 30 ал. 2 т. 1 от
ИД - че отчетните документи на
изпълнителя не се приемат ако надвишават
тези стойности. Тези разпоредби са
актуални и след изменението на договора с Анекс № 3/23.3.2015 г. и ДС № 4/ 6.4.2015 г.
Безспорно е по делото и
установено от извършената от РЗОК – С.З.проверка на ищеца като изпълнител на
болнична помощ досежно престираната такава от него през м. март 2015 г. –
Констативен протокол от 24.04.2015 г., че дейностите и медицинските изделия по
процесните фактури са от визираните такива в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г., че са реално извършени от
болницата – изпълнител и са съобразно изискванията на чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО. Въпреки което те са останали неразплатени, който факт е също безспорен
като причината за неплащането им от възложителя ответник - Н*** – С., е че надвишават договорените и нормативно
установени лимитни стойности.
В исковата молба се поддържа че
ответникът като възложител по горепосочения индивидуален договор дължи
заплащането на извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска помощ в
пълния й размер – на основание разпоредбите на чл. 35 т. 1 и т. 4 от ЗЗО,
съгласно които задължително осигурените здравно лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от закона и
бюджета на Н***, като задължителното здравно осигуряване гарантира на тези лица
свободен достъп до медицинската помощ в рамките на определения пакет здравни
дейности / чл. 45 ал. 2 от ЗЗО /и свободен избор на изпълнител, сключил договор
с Н***. Според чл. 45 ал. 1 от ЗЗО касата заплаща оказването на визираната в
ал. 2 гарантирана медицинска помощ – без да
предвижда ограничения в заплащането й, а разпоредбата на чл. 55 ал. 3
т.т. 5 и 6 от ЗЗО – в действалата за
исковия период редакция - ДВ бр. 101/2009 г. забранява в националните рамкови
договори да се установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и
за ограничения в обема на извършваните от лечебните заведения дейности.
Съгласно чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори не могат да бъдат сключени
при условия, по неизгодни от приетите с НРД. От така цитираните разпоредби се
поддържа да следва извод че лечебното заведение – изпълнител на медицинска
помощ, има право да получи в срок и в пълен размер заплащане на извършените
дейности - без да са предвидени ограничения или разделяне на дължимото на под и
над определени стойности. След като законът забранява в договорите да се
създават ограничения в обема на извършваната от лечебното заведение дейност ,
то и взложителят на тази дейност – Държавата в лицето на Н***, дължи
заплащането на извършената гарантирана такава изцяло, а разпоредбите в
индивидуалния договор в противна насока и конкретно цитираните по горе са нищожни
поради противоречие със закона. Те са в съответствие с Методиката по
Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.2015
г., но с оглед гореизложеното постановлението е също в противоречие със закона,
при наличието на каквото противоречие
според чл. 15 ал. 3 от ЗНА приложение следва да намери закона като нормативен
акт от по висока степен.
По така изложените аргументи се
претендира осъждането на Н*** да заплати на ищеца – изпълнител процесните суми за извършената от него през
м. март 2015 г. болнична медицинска дейност и вложени в нея медицински изделия,
ведно със законната лихва за забава от предявяването на исковата молба – до
окончателното изплащане, както и обезщетение за забава в размер на законната
лихва за периода от падежа на всяко плащане до предявяването на исковата молба.
Депозиран е отговор за
неоснователност на исковете. Претендираната
сума не е платена поради това че е над установените за съответния месец март
2015 г. лимити за болнична медицинска помощ, тоест надвишени са стойностите,
посочени в Приложение № 2, съставляваща неразделна част от индивидуалния
договор между страните № ******/24.2.2015 г. и Анекс № 3 към него от 24.03.2019
г. Ограничението не е в противоречие със закона. Напротив – то е регламентирано
в чл. 4 от ЗБ на Н*** за 2015 г. , като бюджетът на Н*** – съгласно чл. 22 ал.
ал. 1 и 2 от ЗЗО, е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване.
Н*** разполага със самостоятелен бюджет за всяка финансова година, който
администрира във финансовите рамки, установени от закона. Така според ЗБ Н***
за 2015 г. и конкретно чл. 4 ал. 1 т.1 от същия, Н*** в рамките на утвърдения
годишен бюджет определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а РЗОК в рамките на така делегираните им бюджети
определят задължителните стойности на дейностите за болнична медицинска помощ
по индивидуалните договори, сключвани с изпълнителите. Стойностите по видове
дейности за болнична медицинска помощ са определени съобразно регламентираната
за определянето им процедура с Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4 ал. 1 т.т.1 и 2 и за използване на средства
от резерва по чл. 1 ал. 2 ред 1.4 от ЗБ Н*** за 2015 г., приети с Решение на
Надзорния съвет на Н*** № РД – НС – 04-
9 / 27.01.2015 г..С ПМС № 94/24.04.2014 г. , а впоследствие с ПМС № 57/16.03.2015 г. са приети Методики за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т.2 от ЗЗО. В
чл. 21 на ПМС 57/2015 г. изрично е предвидено че стойностите на дейностите в
болничната медицинска помощ по
договорите с изпълнителите й се определят съгласно чл. 4 ЗБН*** за 2015 г. и
приетите Правила от НС на Н*** и са неразделна част от индивидуалните договори.
При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя за хоспитализации / изключая случаите на спешна диагностика и
лечение/ се формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване право на достъп до медицинска помощ. Този текст гарантира
едновременно както спазването на взираното в закона право на задължително здравноосигурените лица
до медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет дейности и свободен избор
на изпълнител, така и спазването на установените с издадените въз основа закона
подзаконовите нормативни актове лимитни стойности на болнична медицинска
помощ в рамките на утвърдения
бюджет. Аналогични на чл. 21 от
Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.3.2015 г. разпоредби се съдържат и в чл.
8 от приетите от НС на Н*** на основание чл. 4 ал. 4 от ЗБН*** за 2015 г. Правила за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4 ал. 1 т.т.1 и 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1 ал. 2 ред 1.4 от ЗБ Н*** за 2015 г.,
приети с Решение № РД – НС – 04- 9 /
27.01.2015 г.. Предвид изложеното всички нормативно разписани с подзаконови
актове правила, свързани с определяне и съблюдаване на стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ не са в противоречие със закона и
конкретно със сочените разпоредби на ЗЗО. Напротив – съобразени са с
установените от ЗЗО принципи, по които се осъществява задължителното здравно
осигуряване и с правата на задължително здравноосигурените лица. Освен че са
нормативно установени те са и договорени – намерили са отражение и във всички
сключени с изпълнители на болнична помощ индивидуални договори и конкретно
с процесния договор с ищеца и сключения
към него Анекс № 3/24.03.2019 г., касаещи исковия период. Като така последния при извършването на
дейността си за месец март 2015 г. е следвало да се съобразява с тях и за
извършената, съответно отчетена над тези нормативни и договорно определени лимити
дейност не му се дължи заплащането й от Н***.
С допълнителната искова молба се
заявява че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнителите на
медицинска помощ е на основание цитираното от ответника Решение № РД – НС – 04
-9 /27.01.2015 г. на НС на Н***. С
него – на основание ЗЗО, Правилника за
устройството и дейността на Н*** и ЗБ Н*** за 2015 г., било прието на
изпълнителите на болнична помощ, осъществяващи и спешна диагностика да се
разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г., а на изпълнителите без
спешна диагностика – до 90 % от средствата, получени през 2014 г. Но с влязло в
сила решение № 5750/29.08.2016 г. на АдмС – С. град по адм.д. № 7527/2015 г.
решението на НС на Н*** в тази му част / т.т. 2 и 3 от същото / е прогласено за
нищожно – поради липса на компетентност доколкото съгласно закона Н*** е
овластена да приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на
годишните общи стойности на всяка РЗОК и съответно разходите на изпълнителите
на болнична медицинска помощ / БМП / само в рамките на приетите от закона
стойности за съответната година и по определени правила, но не и в процентен механизъм спрямо средствата
получени през предходната 2014 г., за какъвто тя няма правомощия нито по ЗЗО,
нито по ЗБ на Н***. Следователно по силата на съдебното решение между страните
се счита от ищеца че не е налице правно основание за лимитиране на дейностите,
извършени от изпълнителите на болнична медицинска помощ и в частност на
престираните такива от него, тъй като решението на НС на Н*** като нищожно не е
произвело действие. Възразява се още че разпоредбите на ПМС № 57/16.03.2015 г.
са инкорпорирани в индивидуалния договор между страните с подписването на ДС №
4 от 6.4.2015 г. и като така те са неотносими към исковия период март 2015 г.
Освен това в индивидуалния договор не е предвидена възможност след изчерпване
на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати
извършването на дейностите на предоставяната от него болнична помощ. Напротив –
съгласно чл. чл. 5 и 35 от ЗЗО изпълнителят е длъжен да я престира
непрекъснато, да няма право да я отказва на правоимащите лица, нито да изисква
от тях заплащането й, а Н*** има правомощията и е длъжна / чл. 4 ал. 3 ЗБН***
за 2015 г. / периодично да анализира и при необходимост да коригира
разпределените за нея в рамките на утвърдената бюджетната рамка суми, като
отчетената над планираните разходи медицинска помощ също да се заплаща след
решение на НС на Н*** със средства от преизпълнение на приходната част на
бюджета й - каквото преизпълнение за
2015 г. е налице и е формиран излишък / според обявения от Н*** годишен
финансов отчет / и наличните към 31.12.2015 г. парични средства – каквито също
са налице.
В допълнителния отговор се
поддържа горецитираното решение на Административен Съд – С., потвърдено с
Решение № 493/12.01.2018 г. по адм. дел № 11702/2016 г. на ВАС да не касае утвърдените
лимитни стойности на дейностите по БМП и тяхното разпределение между
изпълнителите й съобразно посочените по горе методики, тъй като изплатените за
2015 г. средства на изпълнителите на БМП надвишават прогнознитe стойности, определени с обявеното за
нищожно в тези му части – точки 2 и 3, Решение № РД – НС – 04 – 9/27.01.2015 г.
на НС на Н***. По възражението че ПМС № 57/16.3.2015 г. е неотносимо за исковия
период – месец март 2015 г., се поддържа че аналогични разпоредби се съдържат и
в чл. 8 от Правилата, както и в индивидуалния договор с ищеца – чл. 40 ал. 3 от
същия – в който смисъл и чл. 21 ал. 7 от ПМС № 57/2015 г., а разпоредбите на
чл. 21 ал. ал. 4 и 5 от ПМС № 57/2015 г. са пряко относими към исковия период,
тъй като заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите
за месец март 2015 г. може да се подаде през
месец април 2015 г. Относно позоваването на § 1 от ПЗРЗБН*** за 2015 г.
се възразява че разпоредбата визира възможност, но не и задължение за Н***,
като и за 2015 г. първоначално определените месечни лимити на лечебните
заведения и в частност на ищеца са увеличавани неколкократно – за декември 2014
г., за месеците януари и февруари 2015 г.,
при спазване на Правилата в
частта им за изменение на определените стойности.
Първоинстанционният съд е приел
исковете за основателни. Прието е че клаузите на чл. 20 т. 6 и ч. 40 ал. 3 от
индивидуалния договор между страните са нищожни като противоречащи на закона.
Конкретно че те са в противоречие с разпоредбите на чл. 52 от Конституцията на
РБългария, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, съгласно които оказването на медицинска помощ
на здравноосигурените лица е в зависимост единствено от обстоятелството
възникнала ли е за тези лица необходимост от такава, но не и в рамките на
определени Н*** стойностни лимити. Лимитирането на стойностите води до
неравнопоставеност при третирането на осигурените лица, нуждаещи се от тази
помощ - преди или след изчерпване на лимитните стойности. Клаузите били в
противоречие също и с духа на закона – ЗЗО, тъй като в същия не се предвижда
възможност за Н*** да откаже да заплати надлежно престирана на
здравноосигурените лица медицинска помощ, а
разпоредбата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО постановява изрична забрана индивидуалните
договори с изпълнителите на медицинска помощ да съдържат клаузи, по неизгодни
от тези в самия Закон и в Националния рамков договор, в случая НРД за 2015 г.,
съгласно чл. 29 ал. 1 от който изпълнителите на медицинска помощ имат право да
получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности. Посочено е
също че доколкото въвеждането на лимити за дейностите на изпълнителите на
медицинска помощ за 2015 г. е на основание Решение № РД – НС – 04 –
9/27.01.2015 г. на Н***, което в тези му части е прогласено за нищожно с влязло
в сила съдебно решение, то това решение на НС на Н*** не е произвело действие и
липсва правно основание за стойностно лимитиране на дейностите, извършвани от изпълнителите на медицинска помощ.
Във въззивната жалба се поддържат
всички възведени възражения. Настоява се че разпоредбите на индивидуалния
договор във връзка с извършването и заплащането на оказаната помощ в рамките на
лимитни стойности не са лишени от правно основание и не са в противоречие със
закона. Напротив – те са в съответствие с горецитираните разпоредби на ЗЗО и
ЗБН*** за 2015 г., предвиждащи изпълнителите да извършват дейността си в рамките на утвърдената
бюджетна рамка. Цитира се решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния Съд по
к.д. № 12/2006 г. за това че разпоредбите на чл. чл. 4 и 5 от ЗБНЗОСК за 2007
г. / идентични с тези на ЗБН*** за 2015 г. / не са противоконституционни. С
оглед което се счита изводите на съда че предоставянето на медицинската помощ
от изпълнителите й не е ограничено от лимитираните с бюджета стойностти са в
противоречие с материалния закон. Поддържа се още че решението е постановено и
при нарушение на съдопроизводствените правила. Съдът приел че поради
обявяването му за нищожно с влязло в сила съдебно решение Решение
№ РД – НС – 04 – 9/27.01.2015 г. на НС на Н*** не е произвело правно
действие, без да обсъди възведените в противна насока аргументи на въззивника,
както и че съдът не е коментирал и възражението му че процесните фактури са
издадени извън установените в индивидуалния договор срокове за отчитане на
извършената за съответния месец дейност, което само по себе си е основание за
отхвърляне на исковете – дори и да се приеме че клаузите за лимитиране на
плащането й са нищожни.
Правното
основание на предявените искове е чл. 79 ЗЗД във вр. чл. 59 ал. 1 от ЗОО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.
Законодателната уредба на
обществените отношения в сферата на здравното осигуряване са уредени в ЗЗО,
ЗБН*** и издадените въз основа на тях подзаконови нормативни актове. Съгласно
действащите за исковия период редакции на тези нормативни актове уредбата е
както следва:
Според чл. 2 ал. 1 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на
здравни дейности, която се осъществява от Н*** и от нейните териториални
поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет
от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н*** – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО.
Бюджетът на Н*** е основния
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО. Състои се
от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО /, със
средствата от който се заплащат и разходи в случаи на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26
ал. 2 от ЗЗО. Съгласно ЗБН*** за 2015 г.
в рамките на годишните стойности за здравнооситурителни плащания за лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната
медицинска помощ, за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска
помощ и за здравноосигурителните плащания за болничната медицинска помощ Н***
определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци / чл.
4 ал. 1 т. 1 /, а РЗОК определят стойностите за тези дейности към договорите с
изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци – чл.
4 ал. 1 т. 2. Съгласно ал. 3 изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира
по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на Н***. Съгласно ал. 2 на чл. 4 стойностите по ал. 1 т. 2 и тяхното
изменение по ал. 3 се утвърждават от НС на Н***. Съгласно ал. 4 на чл. 4 НС на
Н*** приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по ал. 1 т.т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал.
3 / т.1. /, както и за използване на средства от резерва по чл. 1 ал. 2, ред
1.4 за плащане на разходи в случай на значително отклонения от равномерното
разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на
болничната медицинска помощ.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор
с РЗОК. Съгласно чл. 35 от ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н***. В
чл. 45 от ЗЗО са определени видовете медицинска помощ, заплащана от Н***.
Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния
рамков договор / НРД /и сключените въз
основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и
съответните РЗОК.
Съгласно чл.4а от ЗЗО НРД е
нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата
страна за определен срок. Съгласно чл. чл.53 и 54 от ЗЗО сключва се от
представители на Н*** от една страна и на Б.Л.С. – от друга за срок от 1 година
и има задължителното съдържание по чл. 55 ал. 2 от ЗЗО, сред което и отделните
видове медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО
– чл. 55 ал. 2 т.2 от ЗЗО.
Съгласно чл. 55 г от ЗЗО
прогнозните обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО се
разработват от Н***, като се взема предвид становището на националните
консултанти по чл. 6а от ЗЗ, информация от изпълнителите на медицинска помощ
относно медицинските и финансови параметри, утвърдените от ЗЛЗ медицински
стандарти и Правилата за добра медицинска практика. Съгласно ал. 5 прогнозните
обеми и цени се одобряват от НС на Н*** по предложение на управителя й в
съответствие със становищата на министъра на ф. и министъра на з..
Съгласно чл. 55д от ЗЗО обемите
и цените на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т.2 от същия се договарят
ежегодно в съответствие с бюджета на Н*** за съответната година след внасяне на
проекто-закона за бюджета на Н*** за следващата година. Договарянето им е от 10
представители на Н*** и 10 представители на БЛС, приемат се с мнозинство не по
малко от 7 от тези представители, обнародват се в ДВ и са задължителни за Н***,
РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. В ал. 9 на разпоредбата е предвидено
в случай че обемите и цените не бъдат приети при условията и сроковете, определени
в този закон управителят на Н*** внася одобрените по чл. 55г ал. 5 обеми и цени
чрез министъра на з. за приемане от Министерския съвет, ведно със становищата
на министъра на ф. и министъра на з.. До приложението на ал. 9 в случая не се е
стигнало – за 2015 г. цените са договорени и е налице договор по чл. 55д,
обнародван в ДВ бр. 5/20.01.2015 г.
Съгласно чл.55 е от ЗЗО
Методиките за остойностяване и заплащане на болничната помощ по чл. 55 ал. 2 т.
2 от ЗЗО се разработват от Н*** по предложение на управителя й и се изпращат за
становище на министъра на ф. и министъра на з. Методиките се одобряват от НС на
Н*** в съответствие с тези становища – ал. 2. Управителят внася одобрените по
ал. 2 методики чрез МЗ за приемане от МС, ведно със становищата. Ал. 4 предвижда
че при необходимост методиките се актуализират.
За исковия период са действали
две Методики. Първата е одобрена с ПМС № 94/24.4.2014 г. / неразделна част от
индивидуалиня договор между страните към датата на сключването му/, която е
действала до 20.03.2015 г., когато е влязла в сила одобрената нова методика –
ПМС № 57/16.3.2015 г. – също неразделна част от индивидуалния договор според
сключения анекс между страните от 6.4.2015 г.
Методиката несъмнено – според
настоящия съд, има характер на акт по смисъла на чл. 6 ал. 1 от ЗНА,
следователно от влизането й в сила – 20.3.2015 г., тя е задължителна за своите
адресати и те следва да се съобразяват с нея независимо че до подписването на
анекс от 6.4.2015 г. е действала предходната методика по ПМС № 94/2014 г. В
този смисъл и разпоредбата от анекса че той поражда действие и обвързва
страните от 20.03.2015 г. С оглед което неоснователно е възражението на ищеца
че тази методика е неотносима за исковия месец март 2015 г., тъй като анекса е
подписан на 06.04.2015 година.
В първата методика е имало изрична разпоредба
за отхвърляне на плащането ако дейността надвишава стойността, определена в
Приложение 2 / чл. 17 ал. 13 т. 5 от Приложение 2Б /, но същевременно и за тези
случаи се предвижда заплащането на тези дейности / чл. 22 ал. 4 от Приложение
2Б /. В действащата след 20.03.2015 г.
методика по ПМС № 57/16.3. 2015 г. е отпаднало условието за отхвърляне на
дейността поради превишаване на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните
договори – доколкото такова не фигурира в посочените чл. 17 ал. 12 основания за
отхвърляне /. Но и в нея - чл. 21 ал. 1, е посочено че стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ по договорите с изпълнителите се
определят съгласно чл. 4 от ЗБН*** за 2015 г. и приетите Правила от НС на Н***
и са неразделна част от индивидуалните договори – Приложение № 2 към
индивидуалния договор, в ал. 7 от чл. 21 от методиката е предвидено че
стойностите на финансово отчетните документи за оказана болнична помощ не следва да превишават размера на
определените по ал. ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на болнична медицинска
помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор. Но в тази връзка
в ал. 4 - като гаранция и превенция за
спазване от страна на изпълнителите на стойностните лимити е предвидено че при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет за
хоспитализации – с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
изпълнителят формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
на достъпа до медицинска помощ – т.нар. листа на планов прием.
В съответствие с така дадената
нормативна уредба са и разпоредбите на НРД за 2015 г., сам по себе си
нормативен акт – чл.4а от ЗЗО. Съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. определените в методиката ред, условия и
срокове за заплащане на извършените и отчетени медицински дейности са част от
съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ.
Съгласно чл.2 ал. 1 т. 7 от НРД за 2015 г. Н*** заплаща извършените и отчетени
медицински дейности, определени съгласно
чл. 55д ЗЗО, съгласно чл. 29 ал. 1 изпълнителите на медицинска помощ имат
право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения
договор, според чл. 31 т. 2
изпълнителите предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. В същия
смисъл и разпоредбите на чл. 20 ал.
1 т. 6 и чл. 40 ал. 6
от индивидуалния договор между страните, поради което те не противоречат на НРД
за 2015 г. и като така не е налице нищожност поради противоречие по смисъла на
чл. 59 ал. 2 от ЗЗО. Не е налице и основанието за нищожност противоречие със
закона и конкретно ЗЗО – както неправилно е приел първоинстанционния съд, още
по малко с чл. 52 от Конституцията на РБългария. Действително ЗЗО гарантира на
здравно осигурените лица предоставяне на безплатна медицинска помощ от избран
от тях изпълнител в обхвата на визирания задължителен пакет дейности, но в
рамките на утвърдения от ЗБ на Н*** за съответната година бюджет, разходван по
предвидените в ЗБ на Н*** правила. В тази насока следва да се има предвид и
Решение № № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 г., с
което е прието че нормите на чл. 4 и чл. 5 от ЗБН*** за 2007 г. / идентични с
разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от ЗБ Н*** за 2015 г. / не противоречат на
конституционно признатото право на гражданите по чл. 52 ал. 1 от Конституцията.
Спорния
по делото въпрос е дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ
заплащане на реално престирани и отчетени
от него на основание индивидуалния договор по чл. 59 ал. 1 дейности,
които са в обхвата на тази помощ – визирани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015
г. и извършени съобразно изискванията на
чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО, в случаите когато стойността им е над нормативно и
договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното
болнично заведение бюджетна рамка.
Горепосочените изисквания към изпълнителите на болничната медицинска
помощ съгласно НРД за 2015 г. и сключените въз основа на него индивидуални
договори и в частност процесния относно обемите и цените на предоставяната
помощ са както се каза по горе нормативно уредени от самия закон /
горецитираните текстове на ЗЗО и издадените по тях подзаконови нормативни
актове/ с оглед изискванията на чл. 22 и следв. от ЗЗО, касаещи бюджета на Н***
и самия ЗБ Н***, предвиждащ обща годишна стойност на разходите за болничната
медицинска помощ и нейното разпределяне от Н*** към съответните РЗОК, съответно
разпределянето от РЗОК към отделните изпълнители на болничната медицинска
помощ. Тоест делегираните бюджети са възведени от закона като задължителен
финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната
медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно
осигуряване, които разпоредби не са не са противоконституциони – предвид
цитираното по горе Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. №
12/2006 г..
Но от друга страна на
задължително здравноосигурените лица / които не са страна по договорите / е
предоставен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н*** и свободен
избор на изпълнител на тези дейности / чл. 2 ал. 2 , чл. 4, чл. 35 ал. 1 от ЗЗО
/; Н*** е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет / чл. 45 ал.
1 от ЗЗО / на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител; В бюджета за
съответната година е задължително да има резерв за непредвидени и неотложни
разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства – чл.
25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл и чл. 4 от ЗБН*** за 2015 г., като
решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено в компетенциите на Н*** и се вземат от надзорния й съвет
съобразно приети от него правила – чл. 4 ал. 4 от ЗБ Н*** за 2015 г. Съгласно § 1 от ПЗР на ЗБН*** за 2015
г. тя е изрично овластена да разпределя и преизпълнението в приходната част на
бюджета за здравноосигурителни плащания. Така посочените разпоредби са също
императивни и същевременно изпълнителите на болнична медицинска помощ – и по
закон, и съгласно договора, нямат право да откажат предоставянето й в рамките
на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурените лица на каквото й да е
основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им
лимитирани бюджети. Разходването на бюджета в един по ранен момент не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона чрез
бюджета на Н*** пакет болнична медицинска дейност чрез свободен избор на
болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението
му да оказва тази помощ. С оглед което не може да се говори за неизпълнение и
още по малко за виновно такова на индивидуалния договор от страна на ищцовата
болница досежно оказаната от нея медицинска помощ в превишение на установените месечни, респ. тримесечни цени и
изобщо на бюджетната рамка за съответната година. С превишението на тези
стойности същата не е надхвърлила обема на възложената й работа доколкото не
касата, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на
свободен избор на изпълнител.
Следователно превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя
болнична медицинска помощ не може да остане и не е предвидено да остане
неразплатена. Напротив - изрично е предвидено заплащането й със средства от
резерва на бюджета на Н***, за което НС на Н*** следва да вземе съответните
решения по чл. 4 ал. 4 от ЗБН*** за 2015 г., съответно по § 1 от ПЗР на ЗБ Н***
2015 г. При невъзможност няма пречка това да стане в рамките на бюджета на Н***
и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е от категорията на
гарантираните и за нея задължително следва да има бюджетно предвиждане за плащане,
при това в рамките на финансовата 2015 г.. Нарушението на чл. 21 т. 4 от
Методиката – невключването на пациентите в листата на чакащите, не обосновава
извод в противна насока. Защото нуждаещите се здравноосигурени лица, на които е
престирана биха я получили през същия месец април 2015 г. / ако изберат друго
болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации /, или в по – късен
момент в рамките на същата 2015 г. – ако бяха включени в листата на чакащите по
чл. 21 т. 4 от Методиката. И в двата случая се дължи плащане от бюджета на Н***
за 2015 г., доколкото както се каза по горе извършените от изпълнителя дейности
са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности,
а НС на Н*** разполага с възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от
ЗБН*** за 2015 г. да вземе решение за изменение и корекция на предварително
определените прогнозни бюджетни рамки на съответните РЗОК и изпълнителите.
Доколкото водещия принцип – според съда, е реализирането на гарантираните от
Конституцията и ЗЗО права на здравноосигурените лица, а не стриктното
съблюдаване на бюджетната рамка, вземането на решенията по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО
и чл. 4 ал. 4 от ЗБН*** е не само право, но и задължение на НС на Н***.
С оглед изложеното искът по чл.
79 от ЗЗД, както и акцесорния по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД са основателни и правилни
като краен резултат са изводите на първоинстанционния съд за уважаването им.
Още повече че в случая Решението № РД – НС – 04 – 9/27.01.2015 г. на НС на Н***
в частта му относно определените лимитни стойности на изпълнителите на болнична
помощ и в частност на ищеца е обявено за нищожно с влязлото в сила решение на
АдмСъд – С. - потвърдено с решение № 493/12.01.2018 г. по адм. д. № 11702/2016
г. на ВАС. Неоснователно е възражението на въззивника за това че след като изплатените за 2015 г. средства на
изпълнителите на БМП надвишават прогнознитe стойности, определени с обявеното за нищожно в тези му части –
точки 2 и 3, решение на касата, съдебното решение няма правни последици и
конкретно че не можело да се счита че изпълнителите нямат фиксирина бюджетна
стойност. Относно възражението че съдът не се е произнесъл по
въпроса че фактурите за процесните плащания са издадени и отчетени извън регламентираните срокове и съответно
последиците от неспазването на срока, следва да се отбележи че това възражение
са заявява за пръв път във въззивната жалба. То не е било възведено в
първоинстанционното производство, поради което
факта че не е коментирано в решението не съставлява допуснато от съда процесуално
нарушение.
С оглед изложеното исковете са
основателни. Но решението на Окръжен Съд – С.З.за уважаването им ще се отмени,
тъй като със същото те са присъдени не на юридическото лице – търговец, а на
неговия клон в гр. С.З.. Клонът на търговско дружество не е правен субект и
няма качеството на юридическо лице. Не притежава изискуемата се процесуална
легитимация, затова и не може да бъде страна в процеса, не може самостоятелно
нито да предявява, нито да отговаря по искове от и срещу търговеца – юридическо
лице. Процесуалната възможност по чл. 20 ТЗ, респ. чл. чл. 108 ал. 1 предложение второ от ГПК споровете, произтичащи от
преки отношения с клона / какъвто е процесния договор, на който се основават
претенциите / да се разглеждат от съда по седалището на клона не създава за
него самостоятелни права и задължения,
нито му придава необходимата процесуална легитимация на страна в процеса.
Затова и исковете следва да се считат предявени от юридическото лице – търговец,
а не от неговия клон и доколкото тази нередовност на ИМ бе отстранена във
въззивното производство, на търговеца – юридическо лице следва да бъдат
присъдени претендираните вземания, както и направените за производството пред
окръжния съд деловодни разноски след отмяната на първоинстанционното решение, с
което са присъдени на клона.
С оглед постановения и от
настоящата инстанция резултат на въззиваемата страна – ищец се следват разноски
и за въззивното производство - каквито се претендират с отговора на жалбата, но
тъй като няма данни да са направени не се присъждат.
Водим от горното съдът
Р
Е Ш И
Отменя изцяло Решение № 548 от 30.11.2018
г. , постановено по т.д. № 85/2018 г. на Окръжен Съд – С.З., вместо което ПОСТАНОВЯВА:
Осъжда Н.З.К. с ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление:*** със съдебен адрес:*** да заплати на „М.– М.К. С.И.Р.“
ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление:***:
Главница
в размер на 78 235 / седемдесет и осем хиляди двеста тридесет и пет /лева
по фактура № ***/15.05.2015г. за извършена през месец март 2015 г. болнична
помощ, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 15.05.2015г,
до 29.03.2018г. в размер на 22 832 / двадесет и две хиляди осемстотин
тридесет и два /лв., ведно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
Главница в размер на 5 803 / пет
хиляди осемстотин и три / лева по фактура № ***/17.06.2015г. за извършена
през месец март 2015 г. болнична помощ, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1 640 /
хиляда шестстотин и четиридесет / лв., ведно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
Главница в размер на 27 430 / двадесет и
седем хиляди четиристотин и тридесет /лева по фактура № ***/15.05.2015г. за
вложени медицински изделия в оказаната болнична помощ, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 15.05.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 8
005 / осем хиляди и пет /лв., ведно със законната лихва върху неплатената
главница, считано от 29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
Главница в размер на 1 080 / хиляда и
осемдесет / лева по фактура № ***/17.06.2015г. за вложени в оказаната
болнична помощ медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 305 / триста
и пет / лв., ведно със законната лихва върху неплатената главница, считано
от 29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
Главница в размер на 4 150 / четири хиляди
сто и петдесет / лева по фактура № ***/18.06.2015г. за вложени в оказаната
болнична помощ медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 18.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1 171 /
хиляда сто седемдесет и един / лв., ведно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 29.03.2018г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА
Н.З.К. с ЕИК ********* със седалище и адрес на управление:*** със съдебен
адрес:*** да заплати на „М.– М.К. С.И.Р.“ ЕООД, ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление:*** направените в първоинстанционното
производство разноски в размер на 10 526 / десет хиляди петстотин двадесет и шест /
лева.
Решението може да се обжалва пред Върховен Касационен
Съд в едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател:
Членове: