Решение по дело №1218/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ /УМБАЛ - Бургас/ АД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“, № 73, представлявано от Б. Г. М., против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/ РД - 25 - 426 - 5/04.07.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас /изх.№ 29 - 02 - 1059/05.07.2024 г./ в общ размер на 5 640.38 /пет хиляди шестстотин и четиридесет лева и тридесет и осем ст./.

Жалбоподателят, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда жалба. С доводи за незаконосъобразност иска да се отмени писмената покана. Претендира разноски. Представя писмена защита.

Ответникът - директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя административната преписка по издаване на оспорения административен акт. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.

Административен съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и закона, намира следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от лице с правен интерес, поради което е допустима.

Разгледана по същество е частично основателна, при следните съображения:

На 24.10.2023 г., на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. /НРД МД 2023 - 2025 г./, между НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ - Бургас“АД, като изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична помощ/БП/ по клинични пътеки/КП/ и извършване на амбулаторни/АПр/ и клинични процедури/КПр/ с НЗОК № 020607/л.170 - 208 от делото/.

На 13.03.2024 г., със заповед № РД - 25 - 426 директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ - Бургас“ АД по изпълнение на индивидуален договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, включваща клинични пътеки /КП/, клинични процедури /КПр/ и амбулаторни процедури /АПр/, с поставени конкретни задачи, определени длъжностни лица за изпълнение и срок - 30.04.2024 г./л. 23 от делото/.

На 09.05.2024 г. за резултатите от проверката са съставени протоколи № 501/л. 24 - 26 от делото/ и № 502 за неоснователно получени суми/л. 27 - 28 от делото/.

Въз основа на констатациите в протокол № 501/09.05.2024 г. в протокол № 502/09.05.2024 г. е отразено следното:

1. Съгласно т. 1.1 от протокол 501/09.05.2024 г., здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение/ЛЗ/, както следва:

1.1. за периода от 29.01.2024 г. до 03.02.2024 г. с история на заболяването /ИЗ/ № 2120 по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно - мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с окончателна диагноза: МКБ/международна класификация на болестите/: М51.1 „Увреждане на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“ и придружаващи заболявания: МКБ Z96.6 „Наличие на ортопедични имплантати на стави“; МКБ М81.00 „Остеопороза след менопауза. Множествена локализация“/л. 53 - 54 от делото/.

1.2. за периода от 05.02.2024 г. до 09.02.2024 г., с ИЗ № 2561 по КП № 212 „Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции с малък и среден обем и сложност“, с окончателна диагноза: МКБ S22.00 „Счупване на гръбначен прешлен, закрито“ и придружаващи заболявания: МКБ Z96.6 „Наличие на ортопедични имплантати на стави“; МКБ М81.00 „Остеопороза след менопауза. Множествена локализация“/л. 74, гръб, от делото/.

От медицинската документация на ИЗ № 2120 е установено е, че пациентката е постъпила с оплаквания от силна болка в кръста с разпространение в дясна глутеална област, затруднена походка. От компютърна аксиална томография/КАТ/скенер/ на лумбален сегмент - биконкавно снижение на телата в лумбален сегмент. Проведена е консултация с неврохирург, поради клинични данни за фрактура на прешлен е предложена вертебропластика. Пациентката е изписана с подобрение на 03.02.2024 г. и на 05.02.2024 г. е хоспитализирана за оперативно лечение на установената при предходната хоспитализация фрактура.

На основание чл. 385 НРД МД 2023 - 2025 г., съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, контролните органи са приели, че жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 864.00 /осемстотин шестдесет и четири/ лева за пациент с ИЗ № 2120 по КП № 56.1, която следва да възстанови.

2. Съгласно т. 1.2 от протокол № 501/09.05.2024 г. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение, както следва:

2.1. за периода от 10.02.2024 г. до 17.02.2024 г., по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, с ИЗ № 2970, с окончателна диагноза: МКБ Е10.4 „Инсулинозависим захарен диабет“ с неврологични усложнения и придружаващи заболявания МКБ І11.9 „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност“; МКБ Е78.2 „Смесена хиперлипидемия“; МКБ G93.4 „Енцефалопатия, неуточнена“/л.101, гръб, от делото/.

2.2. за периода от 17.02.2024 г. до 21.02.2024 г., по КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“, с ИЗ № 3500, с окончателна диагноза: МКБ N17.8 „ Друга остра бъбречна недостатъчност“ и придружаващи заболявания МКБ Е11.9 „Неинсулинозависим захарен диабет“; МКБ І11.9 „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност“.; МКБ І48 „Предсърдно мъждене и трептене“ и МКБ N40 „Хиперплазия на простатата“/л.75 и 76 от делото/.

От медицинската документация на ИЗ № 2970 е установено, че пациентът е постъпил по повод лош контрол на кръвната захар. Назначени са изследвания, поставена е диагноза, проведена е терапия. Проведено е микроскопско изследване на урина с изолирани кандида албиканс и ентеробактер клоаке, и антибиограма. Пациентът е изписан на 17.02.2024 г. и същия ден е приет в нефрологично отделение/НО/ с болки при уриниране от 1 час.

Прието е от контролните органи, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 10.02.2024 г. - 21.02.2024 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по - горе период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, контролните органи са приели, че жалбоподателят е получил неоснователно сумата от 1 660.34 /хиляда шестстотин и шестдесет лева и тридесет и четири ст./ за пациент с ИЗ № 3500 по КП № 87.1, която следва да възстанови.

3. Съгласно т. 1.3 от протокол № 501/09.05.2024 г. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение, както следва:

3.1. за периода от 15.02.2024 г. до 21.02.2024 г. по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, с ИЗ № 3393, с окончателна диагноза: МКБ L02.3 „Абсцес на кожата, фурункул и карбункул на глутеалната област“ и придружаващи и минали заболявания МКБ І11.9 „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност“ и МКБ Е11.9 „Неинсулинозависим захарен диабет“, без усложнения/л.102 от делото/.

3.2. за периода от 21.02.2024 г. до 24.02.2024 г. по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, с ИЗ № 3824, с окончателна диагноза: МКБ Е11.9 „Неинсулинозависим захарен диабет“ и придружаващи заболявания МКБ Е78.2 „Смесена хиперлипидемия“; МКБ І11.9 „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност“ и МКБ L02.3 „Абсцес на кожата, фурункул и карбункул на глутеалната област“/л.121, гръб, от делото/.

От медицинската документация на ИЗ № 3393 е установено, че по време на хоспитализацията са установени високи стойности на кръвна захар. След проведена оперативна процедура пациентът е изписан на 21.02.2024 г. и същият ден е приет отново в лечебното заведение за лечение на установения вече захарен диабет.

Прието е от контролните органи, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 15.02.2024 г. - 24.02.2024 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по - горе период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., контролните органи са приели, че жалбоподателят е получил неоснователно сумата от 1 115.32 /хиляда сто и петнадесет лева и тридесет и две ст./ за пациент с ИЗ № 3824 по КП № 78.1, която следва да възстанови.

4. Съгласно т. 1.4 от протокол № 501/09.05.2024 г ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение, както следва:

4.1. за периода от 19.02.2024 г. до 20.02.2024 г., по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 3631, с окончателна диагноза: МКБ І20.8 „Други видове стенокардия“; исхемична болест на сърцето /ИБС/; стабилна ангина пекторис/САП/ III функционален клас/ФК/, несигнификантна коронарна атеросклероза; МКБ І11.9 „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност“, артериална хипертония /АХ/ ІІІ стадий; МКБ І71.4 „Аневризма на абдоминалната аорта без споменаване на руптура“ и множество придружаващи заболявания/л.141, гръб, от делото/.

4.2. за периода от 20.02.2024 г. до 23.02.2024 г., по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, с ИЗ № 3769, с окончателна диагноза: МКБ Е11.7 „Инсулинозависим захарен диабет“ с множествени усложнения/л.122 и 123 от делото/.

От медицинската документация на ИЗ № 3631 е установено, че пациентът е постъпил за извършване на селективна коронарна ангеография /СКАГ/. По време на болничния престой е установена увеличена кръвна захар, назначена и проведена е консултация с ендокринолог. Пациентът е изписан на 20.02.2024 г. и същия ден е приет отново в лечебното заведение за лечение на установения вече захарен диабет.

Прието е от контролните органи, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 19.02.2024 г. - 23.02.2024 г, отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по - горе период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., контролните органи са приели, че жалбоподателят е получил неоснователно сумата от 1 115.32 /хиляда сто и петнадесет лева и тридесет и две ст./ за пациент с ИЗ № 3769 по КП № 87.1, която следва да възстанови.

5. Съгласно т. 1.5 от протокол № 501/09.05.2024 г. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано по КП № 41.2 „Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно - алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години“, както следва:

5.1. за периода от 01.02.2024 г. до 04.02.2024 г., в „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, с ИЗ № 1618, с окончателна диагноза: МКБ J04.2 „Остър ларинготрахеит“;

5.2. за периода от 10.02.2024 г. до 14.02.2024 г., в Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас” АД, с ИЗ № 2965, с окончателна диагноза: МКБ J04.2 „Остър ларинготрахеит“/л.154, гръб, от делото/.

Прието е от контролните органи, че пациентът е хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни по КП № 41.2

Установено е, че хоспитализацията с ИЗ № 1618 в „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ЕООД, осъществена от 01.02.2024 г. до 04.02.2024 г., е отчетена в РЗОК Бургас с ежедневен файл на 05.02.2024 г. С приемането на ежедневния файл от РЗОК Бургас е възникнало задължение за заплащане на дейността по тази хоспитализация. ИЗ № 1618 е проверено в лечебното заведение и нарушение не е констатирано, за което е съставен протокол № 555.

Установено е, че хоспитализацията с ИЗ № 2965 в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД е осъществена в периода 10.02.2024 г. до 14.02.2024 г. по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ № 1618 в „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед” вече е отчетена и от страна на РЗОК Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента по КП № 41.2.

На основание чл. 386, ал.1 НРД МД 2023 - 2025 г., контролните органи са приели, че РЗОК Бургас в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента няма правно основание да заплати втора хоспитализация по същата КП и че хоспитализацията с ИЗ № 2965 по КП № 42.1 на стойност 885.60/осемстотин осемдесет и пет лева и шестдесет ст./ е неоснователно платена и жалбоподателят следва да я възстанови.

Протоколите са връчени на ЛЗ на 06.06.2024 г.

На 12.06.2024 г. жалбоподателят е подал възражение срещу съставения протокол за неоснователно получени суми, което не е уважено от административния орган/л. 45 - 47 от делото/.

На 04.07.2024 г., въз основа на установените в хода на проверката данни, обективирани в протоколи № 501 и № 502 за неоснователно получени суми и на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, директорът на РЗОК Бургас е издал писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/ РД - 25 - 426 - 5/ изх. № 29 - 02 - 1059/05.07.2024 г./ за неоснователно получена от жалбоподателя сума в общ размер на 5 640.38 /пет хиляди шестстотин и четиридесет лева и тридесет и осем ст./, която следва да възстанови.

Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/ РД - 25 - 426 - 5/04.07.2024 г. на директора на РЗОК Бургас /изх. № 29 - 02 - 1059/05.07.2024 г./ е предмет на разглеждане в настоящото производство.

При тази установеност се налагат следните правни изводи:

На първо място, оспорената писмена покана № 02/ РД - 25 - 426 -5/04.07.2024 г./ изх. № 29 - 02 - 1059/05.07.2024 г./, е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал. 3 ЗЗО - директор на РЗОК Бургас и заповед № РД - 09 - 58 от 18.06.2024 г./л. 222 - 225 от делото/.

На второ място, същата е в предвидената писмена форма и съдържа фактически и правни основания.

На трето място, при издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение -Бургас”АД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало.

Поканата обаче, в частта по т. 2 и т. 3 е издадена в нарушение на изискването по чл. 35 АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на мотиви относно релевантни за спора факти, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, обуславящо отмяната и в посочените части.

Разпоредбата на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се е позовал административният орган при формиране на изводите си по т. 2 и т. 3 от поканата за неоснователно изплатени суми на жалбоподателя, предвижда, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В цитираната норма е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, в случаите, когато те са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. При спазване на този принцип болничните заведения са длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да им предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В тези случаи хоспитализацията по приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на пациента е било извършено комплексно лечение. Нормата на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г. е приложима само когато по дадена КП е безспорно установена необходимост от такова комплексно лечение.

Описанието на КП, по които са били последователно хоспитализирани пациентите без прекъсване на болничния престой и поставените им окончателни диагнози по т. 2 и т. 3 от оспорената покана, действително сочат на заболявания, които са различни и за които са предвидени различни лечебни алгоритми. Контролните органи, а впоследствие и административният орган, обаче, не са изяснили въпроса кое от заболяванията по описаните клиничните пътеки се считат за основни и кои за придружаващи или за усложнения, за да се приеме, че лицето се е нуждаело от комплексно лечение по една от тях, което не е било проведено. Не става ясно на какво основание заболяванията са поставени във връзка едно с друго. В този смисъл, след като заболяванията не са разграничени по законовия признак - основно/съпътстващо, то липсва критерий по който да се определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже.

По т. 2 от поканата е посочено, че в хода на първата хоспитализацията на пациента с ИЗ № 2970 по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ е проведено микроскопско изследване на урина с изолирани кандида албиканс и ентеробактер клоаке и антибиограма, но не става ясно дали този резултат може да бъде приет като индикация за някакво придружаващо заболяване или усложнение, за да се приеме, че лицето се е нуждаело от комплексно лечение по тази КП, което не е било проведено. Освен това, позовавайки се на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., административният орган е приел за неоснователно платена не хоспитализацията на лицето с ИЗ № 2970 по тази КП, а последващата му хоспитализация с ИЗ № 3500 по КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“, без да обоснове необходимост от комплексно лечение на пациента по тази КП.

По т. 3 от поканата е посочено, че в хода на първата хоспитализация на пациента с ИЗ № 3393 са били установени високи стойности на кръвната захар и че след проведената оперативна процедура по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастращаващи инфекции на меките и костни тъкани“, пациентът е приет отново в лечебното заведение за лечение на вече установения захарен диабет по КП № 78.1 . Не е посочено, обаче, и не става ясно кое от заболяванията се счита за основно и кое придружаващо, за да може да се прецени по коя от двете КП е било необходимо комплексно лечение, което не е проведено. Не се установява и не се твърди, че едното заболяване е в пряка причинна връзка с другото, т.е. че са били налице усложнения, които не са лекувани комплексно. Освен това административният орган, позовавайки се на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., е приел за неоснователно платена не хоспитализацията на лицето с ИЗ № 3393 по хирургичната КП, а последващата му хоспитализация с ИЗ № 3824 по КП 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, без да обоснове необходимост от провеждане на комплексно лечение по тази пътека.

По т. 4 от поканата е посочено, че ЗОЛ е било първоначално хоспитализирано с ИЗ № 3631 по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катеризации при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ за извършване на селективна коронарна ангеография, като по време на болничния му престой е установена увеличена кръвна захар, назначена и проведена консултация с ендокринолог. В поставената окончателна диагноза на лицето след проведеното лечение по тази КП, а именно: ИБС, САП III фк, несигнификантна коронарна атеросклероза, АХ, Аневризма на абдоминална аорта като придружаващо заболяване е посочено: Захарен диабет с множество усложнения. Посочено е, че след изписването на пациента на 20.02.2024 г. същият ден отново е приет в лечебното заведение за лечение на установения вече захарен диабет по КП 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“. Съдът намира, че от така описаните факти става ясно, че при хоспитализацията на пациента по КП 20.1 е било необходимо да бъде лекувано не само основното му заболяване, за което е постъпил в болничното заведение, но и придружаващото му заболяване - захарен диабет, което не е сторено, а вместо това пациентът е бил изписан и хоспитализиран още същия ден по КП ИЗ 3769 по КП 78.1 за лекуване на захарния диабет. Следователно по т. 4 административният орган е обосновал необходимост от комплексно лечение на основното и придружаващото заболяване на пациента по КП 20.1, което не е било проведено и което е основание по чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г. да бъде отказано плащане за болнично лечение по тази КП. Същевременно, вместо да приеме за неоснователно платена хоспитализацията на пациента по тази КП, административният орган, позовавайки се на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., е приел за неоснователно платена последващата му хоспитализация по КП 78.1 за лечение на захарния диабет, без да обоснове необходимост от провеждане на комплексно лечение по тази пътека, което е в нарушение на материалния закон.

Поканата, в частта по т. 5 също е издадена в нарушение на изискването по чл. 35 АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на мотиви относно релевантни за спора факти.

Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се е позовал административният орган при формиране на изводите си по т. 5 от поканата за неоснователно изплатени суми на жалбоподателя, предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. В тази разпоредба не са установени критерии, по които да се определи по коя от двете хоспитализации са неоснователно получени сумите. Тълкуването и навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30 - дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата или втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основания. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично - лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека.

В т. 5 от обжалваната покана, обаче, липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е приел за неоснователно получени сумите за лечение по повторната хоспитализация на пациента. Цитиран е протокол, от който се установява, че е била извършена проверка в другото лечебното заведение, при която не са констатирани нарушения, но липсват констатации и доказателства и за извършени нарушения в хода на повторната хоспитализация, по отношение на която е прието, че е неоснователно заплатена на жалбоподателя.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. В случая това не е сторено, затова поканата е незаконосъобразна в посочената т. 5 поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

Поканата е законосъобразна единствено в частта по т.1

Съгласно разпоредбата на чл. 385 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се е позовавал административният орган, за да обоснове изводите си по т. 1 от оспорената покана, при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Анализът на чл. 385 НРД МД 2023 - 2025 г. налага извода, че заложената в нея цел е здравната каса да заплаща само лечението по хирургичната пътека в случаите, когато в хода на лечението по диагностичната/терапевтичната клинична пътека са били извършени диагностично - терапевтични процедури по отношение на заболяването и оплакванията, по повод на които лицето е постъпило в лечебното заведение и диагнозата е индикирала необходимост от провеждане на хирургично лечение. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по диагностичната/терапевтичната терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с това заболяване, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки.

Разглежданият случай по т.1 от поканата, обаче, не е такъв и възражението на жалбоподателя, че пациентката е била лекувана за различни заболявания по диагностичната/терапевтична и по хирургичната пътека са неоснователни.

На първо място е установено, че пациентката е постъпила в лечебното заведение и е била хоспитализирана по КП № 56.1 с оплаквания от силна болка в кръста с разпространение в дясна глутеална област и по задно страничната повърхност на десния крак, слабост на дясното ходило, като болката в кръста и по десния крак на моменти е била до степен нетърпимост. При консултация с неврохируг, извършена в хода хоспитализацията по тази КП, са установени клинични данни за фрактура на Т x 2 и е предложено оперативно лечение не в спешен порядък. Именно по повод тази симптоматика на пациентката е било приложено медикаментозно лечение в хода на лечението и по КП 56.1 и във връзка с установените клинични данни за фрактура на прешлен е била извършена оперативна интервенция - вертебропластика на прешлен в хода на лечението по хирургичната КП № 212 „Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции с малък и среден обем и сложност“.

Както става ясно и от самото наименование на КП № 56.1 тя се прилага за диагностика и лечение на вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години, т.е. за болкови синдроми, пораждащи се от прешлените. Извършената оперативна интервенция на пациентката по хирургичната КП № 212 е именно вертебропластика на прешлен, а поставената и окончателна диагноза МКБ S22.00 „Счупване на гръбначен прешлен, закрито“.

Предвид изложеното поканата в частта по т. 2, 3, 4 и 5 за получени суми в общ размер на 4 776.38 лева/четири хиляди седемстотин седемдесет и шест лева и тридесет и осем стотинки/ е незаконосъобразна и следва да се отмени, а по т. 1 за получени суми в размер на 864.00 /осемстотин шестдесет и четири/ лева е законосъобразна и жалбата срещу нея в посочената част е неоснователна и следва да се отхвърли.

При този резултат и предвид направеното искане и от двете страни, в полза на жалбоподателя се следват разноски в общ размер на 350.00/триста и петдесет/ лева, представляващи 50.00/петдесет/ лева дължима и платена за производството държавна такса и 300.00/триста/ лева юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ /обн. ДВ, бр. 5/2006 г., НЗПП/, а на администрацията - 50.00/петдесет/ лева юрисконсултско възнаграждение съобразно чл.24 НЗПП.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд Бургас, осми състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/ РД - 25 - 426 - 5/04.07.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас /изх. № 29 - 02 - 1059/05.07.2024 г./, в частта по т. 2, 3, 4 и 5 в общ размер на 4776.38 /четири хиляди седемстотин седемдесет и шест лева и тридесет и осем стотинки/.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от Б. Г. М., против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/ РД - 25 - 426 - 5/04.07.2024 г. на директора на РЗОК Бургас /изх. № 29 - 02 -1059/05.07.2024 г./ в частта по т.1 в размер на 864.00/осемстотин шестдесет и четири/ лева.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас да плати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от Б. Г. М., разноски в размер на 350.00/триста и петдесет/ лева.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от Б. Г. М., да плати на РЗОК Бургас разноски в размер на 50.00/петдесет/ лева.

Решението може да се обжалва в 14 - дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република България.