Р Е Ш Е Н И Е
№ 653/ 23. Декември 2021г. , гр. Плевен
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, трети състав
На осми декември 2021г. в публично
съдебно заседание в състав:
Председател: съдия Елка
Братоева
Съдебен секретар: Милена Кръстева
Като разгледа докладваното от
съдия БРАТОЕВА Административно дело № 296/2020г. по описа на съда и на
основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид
следното:
Образувано е по жалба на А.Н.А. *** срещу ЕР на НЕЛК -
София № 0316/13.02.2020г., с което е отменено ЕР на ТЕЛК № 3781/18.11.2019г.
при „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен и на жалбоподателя е определена 85 %
трайно намалена работоспособност за срок
от една година до 01.11.2020г.
Жалбоподателят оспорва решението на НЕЛК като
незаконосъобразно и иска отмяната му. Не е съгласен с намаления процент от 100
% ТНР с чужда помощ на 85% ТНР.
Аргументира се, че към днешна дата няма промяна в неговите възможности да
работи, тъй като има невъзможност и ограничена възможност за движение на лявата
ръка, трудно движи и десния си крак. А това го обрича на невъзможност да работи
и е пречка за намиране на работа. При променения процент ТНР му е отказана и чужда
помощ, а това се отразява на възможността да отиде на лечение в клиниката в
Москва за присаждане на стволови клетки. Иска след отмяна на ЕР съдът да
постанови възстановяване на определената ТНР от 100 %. В съдебно заседание
жалбоподателят се явява лично и устно упълномощава баща си – Н.М.А. да го
представлява по делото, който поддържа доводите в жалбата. Настоява да бъдат
определени поне 90% ТНР с чужда помощ, тъй като по време на лечението е необходим
придружител и за да бъдат покрити разходите за пътуване и лечението в Москва.
Ответникът – НЕЛК-София, чрез юрк. А. изразява
становище за неоснователност на жалбата като счита, че решението на НЕЛК е
правилно и законосъобразно е определен 85% ТНР на лицето съобразно
здравословното му състояние в съответствие с данните от медицинската
документация. Установено е, че е налице ДЦП с асиметрична спастична
квадрипареза – лекоспепенна за десните крайници и латентна за левите, обуславяща
спастично-паретична походка, което състояние съответства на част 7 т.2.8.2 от
Приложение № 1 към чл. 63 ал.1 НМЕ, съответно се определя 75% ТНР, плюс 10% ТНР
за увреда на доминантен горен крайник по забележка 1 към част 7 от Приложение №
1. Изразява становище, че при освидетелстването с предходното ЕР №
3092/12.11.2018г. на ТЕЛК, с което са определени 100 % ТНР с чужда помощ за
съкратен срок от една година, същото заболяване неясно защо е оценено по ч.9
р.19 т.9 вр. ч.9 р.19 т.6.1 съгласно НМЕ /2018г./ и методиката към нея. Видно
от Приложение № 1 към чл. 63 ал.1 от НМЕ, част 9 е свързана с оценяване на
заболяванията „вътрешни болести“, раздел 19 касае „болести на бъбречните и
пикочните пътища“, т.9 от раздел 19 – „вродени аномалии на отделителната
система /бъбречна дисплазия едностранна или друстранна, хипоплазия,
поликистозен бъбрек и др./ при компенсирана бъбречна функция“, а т.6.1.
„състояние след бъречна трансплантация“ в първите 2 години – 100 %. Претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение в полза на НЕЛК.
Като съобрази приетите по делото доказателства,
становищата на страните и приложимия закон и след служебна проверка на
оспорения индивидуален административен акт за валидност и законосъобразност на
всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното от
фактическа и правна страна:
Производството е по реда на чл.145 и следващите от АПК
във връзка с чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето.
ЕР на НЕЛК е връчено на жалбоподателя на 28.02.2020г.
Жалбата е подадена направо в съда на 13.03.2020г., в законния 14-дневен срок за
съдебно обжалване от активно легитимирана страна и срещу подлежащ на оспорване
индивидуален административен акт, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
С ЕР № 3781 от 18.11.2019г. на ТЕЛК след личен преглед
и въз основа на медицинската документация е определена 75% трайно намалена
работоспособност след преосвидетелстване за срок от 1 година до 01.11.2020г. Предходното
освидетелстване е 100 % ТНР с чужда помощ. Диагнозата е общо заболяване: Друга
детска церебрална парализа. Спастична квадрипареза, лека към средна по степен.
Отбелязано е провежданото лечение – цитотрансфузия на стволови клетки
неколкократно, последно през м. 02.2019г. Като противопоказни условия на труд са
посочени: системни физически усилия, продължително ходене, диференцирани
движения и пълноценно участие на пръстите на ръцете, главно на горен десен
крайник. ТЕЛК определя 75% ТНР за
съкратен срок за заболяването спастична квадрипареза, състояние след ДЦП след
трансплантация на стволови клетки и необходимостта от продължаване на лечението
със същите в рамките на клиникотерапевтичната програма „Нови клетъчни
технологии в медицината“ в Център „Н. Блохин“ – Москва. Решението се издава за
съкратен срок с оглед приключване на лечението със стволови клетки и продължаване
на рехабилитацията.
От анамнезата – касае се за лице с ДЦП,
установено в ранна детска възраст с квадрипареза, спастична по форма средна към
тежка. Многократно рехабилитиран в Момин проход. На 25.09.2015г. направена
хемотрансфузия на стволови клетки в Москва. Няколко дни след трансплантацията
детето се почувствало добре. В момента – спастицитетът на крайниците намалял
значително. Придвижва се самостоятелно. Провел рехабилитация в Момин проход от
01.08.2015г. Предстоят курсове рехабилитация и контролен преглед в Москва,
последен проведен курс от 22.02.2019г. до 01.03.2019г. Пациента провежда
лечебен курс в Москва на всеки три месеца. През м. 12.2019г. предстои
провеждане на лечебен курс. Предстоят още две трансплантации на стволови
клетки. По данни на лицето същото кара колело, заморява се леко при ходене над
1 км. Локален статус: Двигателна дейност – спастична квадрипареза, по-изразена за десни крайници – лека степен за ръката
и крака и латентна за леви крайници, спастично повишен мускулен тонус за крайника, по-изразен за десните крайници.
Координация и походка – залита много
леко в неопределена посока, походка на широка основа, спастично паретична,
възможно самостоятелна.
ЕР на ТЕЛК е връчено на 18.11.2019г. На същата дата е
обжалвано пред НЕЛК като се изразява несъгласие с определената оценка.
С ЕР на НЕЛК № 0316 от 13.02.2020г. е отменено ЕР на
ТЕЛК № 3781 от 18.11.2019г. при УМБАЛ „Г. Странски“ ЕАД – Плевен и е издадено
ново по оценка ТНР и потвърдено по останалите поводи като е определен 85 % ТНР.
НЕЛК потвърждава извода на ТЕЛК за състоянието на лицето. Потвърждава диагнозата
– детска церебрална парализа – асиметрична, спастична, квадрипареза –
лекостепенна за десните крайници и латентна за левите. Противопоказания за труд
– продължително ходене, натоварване на опорно-двигатения апарат и
нервно-психическо натоварване.
Решението на НЕЛК е постановено от специализиран
състав по нервниболести, само по документи на осн. чл. 50 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ/
2018г. и съобразно действащата към момента на постановяването му Наредба за
медицинската експертиза, както и след
обсъждане на предоставената медицинска документация, която е налична в
медицинското експертно досие на освидетелстваното лице.
В мотивите НЕЛК е посочила, че в обжалваното решение
на ТЕЛК е приета диагноза: Друга детска церебрална парализа. Спастична
квадрипареза, лека към средна по степен, Цитотрансфузия на стволови клетки
неколкократно последно през м. 02.2019г.
Според НЕЛК в МЕД има данни от епикризи на различни
здравни заведения в годините от м.08.1999г. до момента, последно от Онкологичен
център – Москва от 22.02.2019г. до 01.03.2019г.
От медицинската документация е видно, че се касае за
19 годишно момче с ДЦП във връзка с пренатални усложнения и усложнено раждане
от първа нормално протекла бременност, изродено със секцио, с ранна изява на
неврологична симптоматика – изоставащ ляв устен ъгъл, не може да затвори ляво
око, повишен мускулен тонус в десните крайници, с по-живи вдясно
проприорецептивни рефлекси.
Началото на явяване за освидетелстване в РЕЛКК е от
2001г. с диагноза „Детска церебрална парализа. Спастична диплегия“ с 91%
инвалидност.
От всички епикризи през годините от СБР-НК-ЕАД- филиал
Момин проход, стационарна база за деца от 2005г., 2006г., 2007г., 2008г.,
2010г., 2012г., 2017г., етапна епикриза от МЦ „Св. Наум“ от 22.07.2015г., както
и от ЕР на ТЕЛК през периода от 2001г. до м.11.2019г., според НЕЛК е определен
идентичен неврологичен статус, включващ: асиметрична квадрипареза – спастична
по-изразена в десни крайници – лека степен, латентна за леви крайници.
Спастично повишен мускулен тонус за крайниците, по-изразено за десните. СНР –
оживени двустранно с разширени рефлексогенни зони и патологични рефлекси от
групата на Бабински, по-изразени вдясно. Десностранна хемихипестезия за
повърхностна сетивност. Спастично паретична походка, възможно самостоятелна.
Нестабилен при Ромберг.
На основание описаното обективно здравословно
състояние и от медицинската документация НЕЛК е приела, че се касае за ДЦП с
асиметрична спастична квадрипареза – лекостененна за десните крайници и
латентна за левите, обуславяща спастично-паретична походка. Затова по част 7
т.2.8.2 се следват 75 % ТНР, плюс 10 % ТНР по забележка 1 част 7 за увреда на
доминантен горен крайник и в заключение е определен краен процент – 85 % ТНР в
съответствие с т. III/ т.IV от Методиката за прилагане на отправните точки за
оценка на трайно намалена работоспособност / вид и степен на увреждане/ в
проценти от Приложение № 2 към чл. 63 ал.3 от НМЕ / изм. ДВ бр.
46/11.06.2019г./.
По
делото е назначена съдебно медицинска експертиза с вещо лице – невролог, като е
извършен и преглед на жалбоподателя от в.л. Заключението на
съдебно-медицинската експертиза потвърждава от медицинските документи и от
резултатите от личния преглед на лицето заключението на НЕЛК, а именно, че А.Н.А.
страда от Детска церебрална парализа, спастична квадрипареза / асиметрична
квардрипареза – спастично по-изразена в десните крайници, латентна за левите/ с
код по МКБ – G80.8. Заболяването според в.л. е
с лек функционален дефцит по отношение на затруднена походка и фина моторика за
десния горен крайник. Спастично
повишения мускулен тонус и двигателния дефицит в десните крайници определят
затруднената походка – спастично-паретична. Съдебно-медицинското заключение потвърждава
определения от НЕЛК краен процент ТНР – 85%. Състоянието на лицето обуславя 75%
ТНР за увреждането – квадрипареза в лека степен на осн. част 7 т.2.8.2 от
Приложение № 1 към чл. 63 ал.1 от НМЕ и допълнително 10% по Заб. 1 към него –
за увреда на доминантен горен крайник /десен горен крайник/.
С предходното ЕР преди настоящото преосвидетелстване –
ЕР на ТЕЛК № 3092 от 12.11.2018г. при заключение за идентично състояние е
поставена диагноза - Детска церебрална парализа, спастична квадрипареза, средна
към тежка по степен, цитотрансфузия на стволови клетки неколкократно последно
през м. януари 2017г. и е определена
100% ТНР с чужда помощ за съкратен срок – 1г. за заболяването спастична
квадрипареза, състояние след ДЦП след трансплантация на стволови клетки,
приравнено към ч.9 р.19.т.9 във връзка с ч.9 р.19, т.6.1 съгласно НМЕ /2018г./
и методиката към нея. От обективното състояние е потвърдено идентично състояние
– двигателна дейност – спастична квадрипареза, по-изразена за десни крайници -
лека степен за ръката и крака и латентна за леви крайници, спастично повишен
мускулен тонус за крайника, по-изразен за десните крайници. Координация и
походка – залита много леко в неопределена посока, походка на широка основа,
спастично паретична, възможна самостоятелна. В анамнезата е отбелязано, че след
направена през 2015г. хемотрансфузия на стволови клетки в Москва, няколко дни
след трансплантацията детето се почувствало много добре, в момента
спастицитетът на крайниците намалял значително, придвижва се самостоятелно.
Следващ курс на лечение в Москва е проведен през 2017г. и периодично на три
месеца провежда лечение. Чуждата помощ е дадена с оглед необходимостта от
придружител по време на пътуването зад граница и най-вече заради необходимостта
от обслужване по време на извършване на процедурите в Онкологичния център в
Москва.
Посоченото в ЕР на ТЕЛК № 3092 от 12.11.2018г.
основание за определяне на 100% ТНР с чужда помощ – към което е приравнено
състоянието на освидетелстваното лице за заболяването спастична квадрипареза,
състояние след ДЦП след трансплантация на стволови клетки е ч. 9, р.19, т.9 вр.
т.6.1 от Приложение № 1 към чл. 63 от НМЕ, което се отнася за Болести на бъбреците и пикочните пътища –
вродени аномалии на отделителната система /бъбречна дисплазия едностранна или
двустранна, хипоплазия, поликистозен бъбрек и др./ при компенсирана бъбречна
функция, състояние след бъбречна трансплантация в първите 2 години, което
обуславя 100 % ТНР. Съдът счита за основателно възражението на ответника, че не
става ясно защо ТЕЛК с предходното си решение е определила на това основание
100 % ТНР с чужда помощ за заболяването ДЦП – спастична квадрипареза, което е в
част седма – нервни болести, и защо състоянието ДЦБ след трансплантация на
стволови клетки е приравнено към бъбречна трансплантация. В Наредбата за медицинската
експертиза и Приложение № 1 и Приложение № 2 не е налице основание за такова
приравняване. Съгласно чл. 63 ал.1 и ал.2 НМЕ, установеното увреждане, стадият
на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със
съответната отправна точка съгласно Приложение №1. Когато установеното
увреждане не е посочено като отправна точка в Приложение №1, но обуславя
значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по
съдържание точка, като в експертното решение се вписва „във връзка с точка …“ и
се прави подробна обосновка. В случая тази разпоредба не може да намери
приложение, тъй като се касае за две различни заболявания по своя характер,
които не само не са близки, но и несъпоставими /неврологично и бъбречно/ и установеното
увреждане не обуславя значителен функционален дефицит. Според в.л. от
медицинска гледна точка не може да се приравнят бъбречната трансплантация и
хемотрансфузията, защото първото е липсата на орган, който се трансплантира, а
второто присаждане на стволови клетки и
те не са еднозначни. Освен това според
медицинските документи при жалбоподателя присаждането на стволови клетки е
довело до положителен резултат, няма влошаване в състоянието му. Според представените в МЕД епикризи за провеждано комплексно физиолечение в
България от ранна детска възраст –
2005г. – 2017г. се установява положителна динамика в общото и неврологично състояние на
жалбоподателя – от обслужване с чужда помощ до самостоятелно обслужване. В
периода 2015г. – 2019г. са проведени курсове на лечение в Руски онкологичен
център – Москва по програма „Нови клетъчни технологии в медицината“ –
„Автологични стволови клетки в неврологията“, при което са
проведени седем курса на хемотрансфузии на автоложни стволови клетки,
съвместно с комплексна лечебно-рехабилитационна програма /класически медицински
масаж, физиотерапия, лечебни и възстановителни упражнения и др./, с препоръка
за още 3 трансфузии. Според медицинската документация е налице добро повлияване
и положителна динамика в неврологичния статус по отношение на координацията,
обема на движение в десните крайници, сколиотичната деформация на гръбначния
стълб, издръжливостта на занятията в спортна зала и при силово натоварване.
Постепенно е постигнато укрепване на паравертебралните мускули на гръбначния
стълб, корекция на анталгичната деформация и възстановяване на физиологичната
кифоза. Постепенно се увеличило движението в дясната лакътна, колянна става, в
китката от декември 2015г. се увеличило на 85-90 %. През м. юли 2016г. обхватът
на движение в ставите на дясната ръка се увеличава / в лактите и ставите на
китката до 95-100% от нормата/. През м. януари 2017г. има положителна динамика
по отношение обхватът на движение на дясната ръка и е повишена издръжливостта
при упражнения във фитнес залата с голямо натоварване. Няма данни за настъпили
усложнения след последното освидетелстване, походката е самостоятелна, може да
се самообслужва самостоятелно и не се нуждае от чужда помощ или помощно
средство за самообслужване в ежедневието – тоалет, хранене и т.н. Евентуално,
според в.л., може да се нуждае от придружител при извършване на лечебните
процедури в Москва, респективно и за пътуването, но по принцип състоянието му
не обуславя необходимост от чужда помощ при пътуване.
ЕР на НЕЛК е издадено от компетентен по място, материя
и степен орган – НЕЛК, съгласно чл.112,
ал.1, т.3 от ЗЗ, като НЕЛК е била сезирана с редовна жалба от освидетелстваното
лице, подадена в срок.
ЕР
е издадено в необходимата писмена форма, съдържащо правните и фактически основания
за определяне на крайния процент ТНР.
Въпросите,
свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните
симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т.н., представляват въпроси от
областта на медицината, за които се изискват специални познания, с каквито
съдът не разполага и за чието изясняване е назначил вещо лице –невролог, съобразно
заболяването на освидетелстваното лице. Заключението на съдебно-медицинската
експертиза потвърждава заболяването и състоянието на лицето, което обуславя
определения в ЕР на НЕЛК процент ТНР, в съответствие с Приложение № 1 и № 2 към
Наредбата за медицинската експертиза. Няма влошаване на състоянието на лицето
след последното освидетелстване, напротив налице е подобрение, поради което
обосновано е определен срок на инвалидността - 1 година, съобразно характера на
увреждането, динамиката на неговото развитие и възможностите за възстановяване
според изискванията на чл. 69 НМЕ.
Съгласно
чл. 68 ал.1 НМЕ НЕЛК се произнася и по потребността от чужда помощ при степен
на трайно намалена работоспособност /степен на увреждане/ над 90 %. Съгласно
втората алинея чужда помощ се определя на лица, които не са в състояние да се
обслужват самостоятелно при задоволяване на ежедневните си потребности. В
случая определения процент ТНР е по-нисък - 85% и не се следва чужда помощ.
Ал.5 допуска НЕЛК да се произнесе по необходимостта от чужда помощ и при степен
на трайно намалена работоспособност /степен на увреждане/ 80 %, когато едно или
повече съпътстващи заболявания обуславят над 50% трайно намалена
работоспособност /степен на увреждане/. В настоящия случай не е налице такава
хипотеза и възможност за преценка, тъй като се касае за едно заболяване,
обуславящо 75 % ТНР – ДЦП –квадрипареза лека степен, а завишението с 10 % за
увреждане на доминантен горен крайник /дясна ръка/ е свързано със същото заболяване.
Освен това походката на жалбоподателя е самостоятелна, може да се движи
самостоятелно без помощ от друго лице или помощно средство, може да се
самообслужва в ежедневните си дейности – тоалет, хранене и др., което не
предполага необходимост от чужда помощ в ежедневието. Необходимостта от
придружител при пътуване за лечение в чужбина и евентуално при провеждане на
самото лечение е с краткотраен характер, само по време на провежданите лечебни
процедури и във връзка с тях, но не е свързана с ежедневна потребност от чужда
помощ, без която лицето не би могло да упражнява обичайните си ежедневни
дейности, какъвто е смисъла на разпоредбата.
ЕР
на НЕЛК е издадено от компетентен орган, в необходимата писмена форма, не са
допуснати съществени процесуални нарушения при издаването му. Съответства на
материалния закон и целта на закона, тъй като определения процент ТНР отговаря
на обективното здравословно състояние на освидетелстваното лице и приложимите
разпоредби от НМЕ.
По
изложените съображения жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.
При
този изход на делото в полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско
възнаграждение на осн. чл. 143 ал.3 АПК в минимален размер от 50 лв. съобразно чл. 25а ал.3 от Наредбата за правната помощ за
осъщественото процесуално представителство с изготвяне на писмено становище без
явяване в съдебно заседание.
Водим
от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на А.Н.А. *** срещу ЕР на НЕЛК - София №
0316/13.02.2020г., с което е отменено ЕР на ТЕЛК № 3781/18.11.2019г. при „УМБАЛ
д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен и на жалбоподателя е определена 85 % трайно
намалена работоспособност за срок от
една година до 01.11.2020г.
ОСЪЖДА А.Н.А. *** да заплати на Национална Експертна Лекарска
Комисия – София юрисконсултско възнаграждение в размер на 50 лв.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба
пред Върховен Административен съд, подадена чрез Административен съд - Плевен в
14-дневен срок от съобщението.
ПРЕПИС от решението да се изпрати на
страните.
С Ъ Д И Я: /п/