Р Е Ш Е Н И Е
№ 309/21.02.2019 година, град Бургас,
Административен съд – Бургас, в съдебно заседание на
пети февруари, две хиляди и деветнадесета година, в състав:
Съдия: Веселин Енчев
при секретар Г.С.,
разгледа адм.д.
№ 2290/2018 година.
Производството е по чл. 145 - 178 от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 5 във връзка
с ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК ********* с адрес град Бургас,
булевард „Стефан Стамболов“ № 73 против заповед за налагане на санкции № РД -
25 - 1054/24.07.2018 година на директора на Районната здравноосигурителна каса
– Бургас (РЗОК), в частта по т. 5 и т. 6.
С оспорената заповед (лист 34 - 37), в обжалваната
част за тринадесет отделни нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и
НРД за медицинските дейности за 2017 година, на дружеството са наложени
тринадесет отделни санкции „финансова
неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева по т.5.1. – 5.10. и в размер на 600
(шестстотин) по т.6.1. – 6.3. или общо
3 800 (три хиляди и осемстотин) лева.
С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на обжалваната
част от заповедта. Изтъкват се формални нарушения при съставянето на заповедта,
с която е започнала проверката – липсата на точна и ясна разпоредителна част,
съгласно чл. 59, ал. 2, т. 5 от АПК. Твърди се, че два пъти е извършена
проверка на един и същи календарен период за едни и същи нарушения, както и че
наказващият орган се е позовал на несъществуваща разпоредба на Наредба за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата), а именно чл.
24а, ал. 3, т. 4 от Наредбата.
В съдебно заседание жалбоподателят не изпраща
представител.
Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва
жалбата. Представя административната преписка. Депозира писмени бележки.
Жалбата е допустима.
Подадена е срещу заповед, за която е предвидена
възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати
от издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок.
След като прецени доводите на страните и събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Между НЗОК и „УМБАЛ – Бургас“ АД са сключени договори
за оказване на извънболнична помощ по клинични пътеки № 020607/12.05.2017
година, договор за извършване на амбулаторни процедури № 021703/12.05.2017
година и договор за извършване на клинични процедури № 021905/12.05.2017 година
(лист 401 - 455).
Със заповед № РД-25-445/27.03.2018 година, на
основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал.3 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД за
медицинските дейности за 2017 година, директорът на РЗОК е разпоредил
извършване на проверка на „УМБАЛ –
Бургас“ АД, със срок на проверката до 31.05.2018 година, вид и обхват на
проверката - тематична, със следните задача: контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицински дейности за 2017 година, ЗЗО и клаузите на
сключения индивидуален договор. На 28.03.2018 година заповедта е връчена на
изпълнителния директор на медицинското заведение (лист 53).
В изпълнение на заповедта, на 13.04.2018 година
определените лекар - контрольор и двама контрольори са извършили проверката,
като резултатите от нея са изложени в констативен протокол № 401/13.04.2018
година (лист 46-51).
При проверката, за обжалваната част от издадения
впоследствие административен акт, било констатирано, че:
- т.5. По клинична пътека № 48 „Диагностика и лечение
на бронхопневмония в детска н.възраст“ за периода 01.03 – 31.03.2018 година от
страна на лечебното заведение неправомерно са изискани суми от ЗОЛ както
следва:
т.5.1. За пролежаването на пациент за периода 25.02 –
02.03.2018 година с ИЗ № 5196 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 45,00 лева за придружител без ползване на легло съгласно
фактура № ********** от 02.03.2018 година;
т.5.2. За пролежаването на пациент за периода 26.02 –
06.03.2018 година с ИЗ № 5330 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 74.00 лева за придружител с легло един ден и без ползване на
легло шест дни съгласно фактура №
********** от 06.03.2018 година;
т.5.3. За пролежаването на пациент за периода 27.02 –
04.03.2018 година с ИЗ № 5409 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 45.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно
фактура № ********** от 04.03.2018 година;
т.5.4. За пролежаването на пациент за периода 04 –
09.03.2018 година с ИЗ № 5763 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 100.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно
фактура № ********** от 09.03.2018 година;
т.5.5. За пролежаването на пациент за периода 03 –
08.03.2018 година с ИЗ № 5726 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 78.00 лева за придружител съгласно фактура № ********** от
08.03.2018 година;
т.5.6 За пролежаването на пациент за периода 02 –
07.03.2018 година с ИЗ № 5648 в лечебното заведение от родителя/настойника е изискана
сумата от 100.00 лева за придружител съгласно фактура № ********** от
07.03.2018 година;
т.5.7. За пролежаването на пациент за периода 24.02 –
01.03.2018 година с ИЗ № 5129 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 45.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно фактура № ********** от 01.03.2018
година;
т.5.8. За пролежаването на пациент за периода 23.02 –
01.03.2018 година с ИЗ № 5102 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 120.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно фактура № ********** от 01.03.2018
година;
т.5.9. За пролежаването на пациент за периода 27.02 – 04.03.2018 година с ИЗ № 5412 в лечебното заведение от
родителя/настойника е изискана сумата от 45.00 лева за придружител без ползване
на легло съгласно фактура № ********** от 04.03.2018 година;
т.5.10. За пролежаването на пациент за периода 27.02 –
04.03.2018 година с ИЗ № 5297 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 100.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно фактура № ********** от 03.03.2018
година;
- т.6. По клинична пътека № 41.2 „Диагностика и
лечение при инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица
под 18 години“ за периода от 01.03. – 31.03.2018 година от страна на лечебното
заведение неправомерно са изискани суми от ЗОЛ както следва:
т.6.1. За пролежаването на пациент за периода 28.02 – 05.03.2018 година с ИЗ № 5493 в лечебното заведение от
родителя/настойника е изискана сумата от 100.00 лева за придружител без
ползване на легло съгласно фактура №
********** от 05.03.2018 година;
т.6.2. За пролежаването на пациент за периода 02 –
05.03.2018 година с ИЗ № 5616 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 60.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно фактура № ********** от 05.03.2018
година;
т.6.3. За пролежаването на пациент за периода 06 –
09.03.2018 година с ИЗ № 5931 в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана сумата от 27.00 лева за придружител без ползване на легло съгласно фактура № ********** от 09.03.2018
година;
Нарушенията по т.5 - 6 са били квалифицирани поотделно
като нарушения на чл. 55 ал.2 т.3 и т.7 от ЗЗО, на чл. 30 т.5 от НРД за
медицинските дейности за 2017 година.
На 19.06.2018 година от началник отдел „ДКИОД“ в РЗОК е
изготвена докладна записка до директора на РЗОК, съгласно която за нарушенията
по т.5.1. – т.5.10. изпълнителят подлежи на санкция съгласно чл. 403 ал. 3 от
НРД за медицинските дейности за 2017 г. в размер от 200 до 500 лева, а по
т.6.1. – т.6.3. изпълнителят подлежи на санкция съгласно чл. 403 ал. 4 от НРД
за медицинските дейности за 2017 година в размер от 600 до 1 500 лева, тъй
като нарушението е повторно – заповед за санкция № РД-25-541 от 10.04.2018
година.
На 24.07.2018 година, директорът на РЗОК - Бургас е
издал заповед № РД-25-1054 от 24.07.2018
година, с която в обжалваната част за тринадесет отделни нарушения на Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) и НРД за медицинските дейности за 2017 година, на
дружеството са наложени тринадесет
отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева
по т.5.1. – 5.10. на основание чл. 403 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за
2017 година и в размер на 600 (шестстотин) по т.6.1. – 6.3. на основание чл.
403 ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2017 година или общо 3 800 (три хиляди и осемстотин) лева.
При така установените факти съдът прави следните
правни изводи.
Административният акт е издаден от компетентен орган,
в законоустановената форма.
Заповедта е с право основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО и
чл. 408 ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2018 година.
Съгласно чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, когато лицето – обект на
проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не
съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която
налага санкция.
От изложеното следва, че законосъобразно и обосновано
именно директорът на РЗОК – Бургас е издал заповед за налагане на санкция.
Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59 ал.
2 от АПК.
В производството по издаването й не е допуснато
съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20
ал. 1 т. 2, чл. 72 ал. 3 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности
за 2017 година.
Според чл. 72 ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение
на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК
или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди
извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК.
Според чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал.
2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на
управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на
РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната
РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице,
както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга
РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно
лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка
на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на
директора на РЗОК, на която са служители.
В конкретния случай, според издадената заповед,
проверката е инициирана от директора на РЗОК като обхваща конкретна дейност на изпълнителя по спазване изискванията
на НРД за медицинските дейности за 2017 година, Закона за здравното осигуряване
и клаузите на сключения индивидуален договор, т.е. възложена е в съответствие с
приложимото процесуално право.
Неоснователно е възражението на жалбоподателя за нарушение
на чл. 59 ал. 2 т. 5 от АПК. Посочени са правните и фактическите основания за
издаването на заповедта, проверяващите лица, обекта - наименование и
месторазположение, вид, задача и срок на проверката, съгласно чл. 11 ал. 2 от
Инструкция № РД – 16 – 31 от 23.06.2016 година за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл. 72 ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО. Цитирани са
конкретните индивидуални договори, сключени между НЗОК и „МБАЛ - Бургас“ АД. От
законодателя не е предвидено изрично изискване за посочване конкретните
правомощия на всеки един член от комисията, както и посочване дали проверката е
планова или извънпланова. Обектът на проверката е точно и ясно
индивидуализиран.
За резултатите от проверката е изготвен протокол в
съответствие с разпоредбата на чл. 74 ал. 3 от ЗЗО, който е връчен на лечебното
заведение на 18.04.2018 година.
Въз основа на тези, именно, констатации е издадена
заповедта за финансови неустойки, обжалвана в настоящото производство. В
обстоятелствената й част е възпроизведено буквално съдържанието на констативния
протокол от проверката – фактите и правната им квалификация, като е запазена и
номерацията на установените нарушения.
Затова, съдът приема, че в административното
производство не са били допуснати съществени процесуални нарушения.
Материална законосъобразност.
За нарушенията по т.5 и т.6 от заповедта – за
пролежаването на пациенти в лечебното заведение от родителя/настойника е
изискана съответна сума за придружител без ползване на легло, като правно
основание за налагане на санкцията е посочено нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 3 и
т. 7 от ЗЗО, и чл. 30 т. 5 от НРД за медицинските дейности. Самата санкция е с
посочено правно основание чл. 402 ал. 3, съответно ал. 4 от НРД за медицинските
дейности за 2017 година.
Съгласно чл. 55 ал. 1 от ЗЗО (ДВ, бр. 98 от 2016 г., в
сила от 1.01.2017 г.) приетите по реда на чл. 54 НРД влизат в сила от 1 април
на съответната календарна година. Ал. 2 т. 3 и т. 7 от същата разпоредба
предвижда, че националните рамкови
договори съдържат: 3. условията и реда за оказване на отделните видове
медицинска помощ по чл. 45; 7. други въпроси от значение за здравното
осигуряване.
Чл. 30 т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2017
година предвижда, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не
изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска
дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на
медицински изделия за определени КП/АПр, в които изрично е посочено. От така
цитираната разпоредба се установява, че в случаите когато на хоспитализираните
лица се налагат индивидуални грижи, болничното заведение следва да им ги
предостави, без за това да изисква от тях допълнително заплащане, какъвто е
конкретния случай.
Отделно от това разпоредбата на чл. 24а ал. 4 от
Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата) не
допуска заплащане като допълнително поискана услуга за придружител на дете до 7
години, както и на придружител на дете до 18 години при необходимост от
осигуряване на допълнителни грижи, които лечебното заведение не е в състояние
да осигури.
Действително в обжалваната заповед е посочена разпоредбата на чл. 24а ал. 3 т.4
от Наредбата, която разпоредба не съществува, но същевременно е цитиран текста
на чл. 24а ал. 4 от Наредбата. В този смисъл жалбоподателят е могъл да разбере какво нарушение му се
вменява, още повече, че той се защитава срещу фактите, а не срещу правната им
квалификация.
В настоящият случай не е спорно между страните, че
пациентите по т. 5 и т. 6 са лица до 7 годишна възраст и че от лечебното
заведение е поискана и заплатена от пациента за придружител съответната сума,
съгласно посочена фактура. В този смисъл „УМБАЛ – Бургас“ АД неправомерно е
изискало заплащането на суми за придружител на деца до 7 годишна възраст.
Правилно санкцията е наложена на основание чл. 403 ал.
3 и съответно ал. 4 от НРД на медицинските дейности за 2017 година. Съгласно §
10 от ПЗР на НРД за медицинските дейности за 2018 година в случаите на
констатирани нарушения, извършени до 31.03.2018 г. през периода на действие на
предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, се прилагат
глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за
медицинските дейности за 2017 г., като се спазва процедурата за осъществяване
на контрол по ЗЗО и този НРД. За констатираните нарушенията по т.6 правилно е
наложена санкция по чл. 403 ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2017
година (за повторно нарушение), тъй като на 13.03.2018 година е била извършена
тематична проверка на „УМБАЛ – Бургас“ АД
при която са установени идентични нарушения при извършена проверка по КП
№ 41.2 „Диагностика и лечение при инфекциозно-алергични заболявания на
дихателната система при лица под 18 години“ за месец декември 2017 година, завършила
със заповед за налагане на санкции № РД-25-541/10.04.2018 година.
Неоснователно е и възражението на жалбоподателя за идентичност
между настоящата проверка и друга проверка на лечебното заведение, разпоредена
от ответника. Въпреки припокриващите се периоди от време, проверките не са
обхванали медицинските случаи на един и същи лица (пациенти) и това се
констатира от протокол № 481/30.04.2018 година и от протокол № 401/13.04.2018
година, т.е. не е налице заявената от жалбоподателя идентичност на проверките (лист
46 – 51 и 496 - 497).
Заповедта е законосъобразна, а жалбата следва да се
отхвърли.
Изходът от оспорването обуславя възлагане на
разноските в производството върху жалбоподателя, съгласно своевременно
направеното искане от процесуалния представител на ответника в последното
съдебно заседание. На основание чл. 78 ал.8 от ГПК във връзка с чл. 37 от
Закона за правната помощ и чл. 25 ал.1 от Наредбата за заплащането на правната
помощ, жалбоподателят следва да заплати на Националната здравноосигурителна
каса (юридическото лице, в чиято структура е органа - ответник) разноски в
размер на 100 (сто) лева, дължимо юрисконсултско възнаграждение.
По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2
от АПК, съдът
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК ********* с адрес град Бургас,
булевард „Стефан Стамболов“ № 73 против заповед за налагане на санкции № РД –
25 - 1054/24.07.2018 година на директора на Районната здравноосигурителна каса
– Бургас, в частта по т.5 и т.6.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК ********* с адрес град Бургас, булевард
„Стефан Стамболов“ № 73 да заплати на Национална здравноосигурителна каса
сумата от 100 (сто) лева разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: