Решение по дело №308/2024 на Административен съд - Габрово

Делото е образувано по депозирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-1838 от 07.08.2024 г., подадена от МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-175 от 16.07.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на дружеството – жалбоподател се налага санкция «финансова неустойка» в размер на 1 600.00 лв. по общо пет отделни пункта, като основанието за това е следното:

При проверка от лекари – контрольори към НЗОК, с Протокол № 34 от 31.01.2024 г. на същите са установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и на изискванията за оформяне на медицинска документация, извършени от жалбоподателя, а именно:

1. П. Л. К. Н. е лекуван в лечебното заведение с ИЗ № 4417/2023 г. от 04 до 07.11.2023 г. по КП № 74.1 – «Диагностика и лечение на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възрастх», с диагноза «хроничен холецистит», с придружаващи заболявания «хидроторакс в дясно» и «киста на ляв бъбрек». Изписан е при достигане на минималния болничен престой по тази КП от 3 дни, след като е овладян болковия синдром, наличен при постъпването. Не са предприети действия по лечение на хидроторакса. На втория ден след дехоспитализацията същият пациент е приет по спешност по причина това съпътстващо заболяване, този път като водещо, с ИЗ № 4502, за периода 09 – 13.11.2023 г. по КП № 216 «Спешни състояния в гръдната хирургия». Съгласно чл. 279 от НРДМД 2023 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. Изводът на проверяващите е, че не е предоставена договорената по вид и обем медицинска помощ в нарушение на чл. 33, ал. 1, и 2 от НРД, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, за което се следва налагане на финансова неустойка по чл. 455, ал. 3 – от 200.00 лв. до 500.00 лв. Срещу констатацията и изводите е подадено възражение, което не се приема от административния орган /АО/, т.к. лечебното заведение не е предприело мерки за лечението на посоченото съпътстващо заболяване, пациентът е бил изписан след първия му прием и само след два дни бива приет отново за лечение вече на това съпътстващо заболяване.

2. П. Ю. А. А. е преминал на лечение в болницата по ИЗ № 4257 в периода 24.10 – 03.11.2023 г. по КП № 84 «Диагностика и лечение на остър и хроничен пиелонефрит» с окончателна диагноза «Камък на пикочните пътища– неуточнен». От направените образни изследвания лекуващите лекари са диагностицирали «Асцит с неясна етиология». В медицинската документация той е отразен неколкократно, но въпреки писмено заявеното намерение «предстои да бъде етиологично уточнен», пациентът е изписан, без да бъде изяснен произхода на асцита и без да се предприемат действия във връзка с него. Контрольорите са направили извод за нарушение на чл. 321, т. 6 от НРДМД – 2023, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, което подлежи на санкциониране по чл. 455, ал. 3 – от 200.00 лв. до 500.00 лв. Срещу констатацията и изводите е подадено възражение, според което за установяване причината е било нужно да се направи ЯМР с контраст, което възражение не се приема от АО, т.к. изпълнителят на болничната помощ е задължен по силата на сключения договор № 247 от 18.07.2023 г. да осигури дейността и на липсващите структурни звена с необходимата медицинска аппаратура чрез договор с друго лечебно заведение и такъв договор е сключен с «ДКЦ – Габрово» относно редица медицински изследвания, вкл. ЯМР.

3. П. Р. Х. Р. е лекуван в болницата с ИЗ № 4448 от 07.11 до 11.11.2023 г. по КП№ 104 «Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения» с окончателна диагноза «Грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус». В деня на дехоспитализацията пациентът е постъпил в тежко общо състояние по КП № 39 «Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над [възраст] възраст» в СБАЛББ – Габрово, където е бил лекуван 12 дни. Изводът е за непредоставена договорена по вид и обем медицинска помощ в нарушение на чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРДМД, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, което нарушение подлежи на санкциониране по чл. 455, ал. 3 – с финансова неустойка от 200.00 лв. до 500.00 лв. АО не приема подадените възражения срещу констатацията и изводите, като намира, че вторият болничен престой от 12 дни в специализираното лечебно заведение е индиция за неполучена договорена по вид и обем медицинска помощ при първоначалния прием при жалбоподателя.

4. П. Н. Р. И. е лекувана в периода 23 – 28.11.2023 г. с ИЗ № 4691 по КП № 114 «Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма», с окончателна диагноза «Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения». При престоя й била направена консултация с ендокринолог, според която има данни за ЗДТ2 на терапия до постъпването в ОАРИЛ, като постъпва с хипогликемия, с вариращи кръвни захарии е предложено проследяване на кръвната захар на 6 часа и спиране на инсулино-лечението за момента. Съгласно компонента на КП № 114 – дехоспитализация и определяне на следболничен режим, пациентът постъпва в съответната клиника/ отделение за лечение на основното заболяване. В случая пациентката е била изписана без да постъпи в терапевтично отделение за лечение на основното заболяване Е11.9 – неинсулинозависим захарен диабет. Имала е отклонение в рефернтните стойности на хемоглобина, еритроцитите и хематокрита, както и на показателите ASAT и ALAT. Те не са проследени по време на престоя в отделението. Затова е направен извод за нарушение на чл. 321,т. 7 от НРДМД – 2023, за което лечебното заведение подлежи на санкция – финансова неустойка по чл. 455, ал. 3 – от 200.00 до 500.00 лв. Подаденото срещу констатацията и изводите възражение не е прието от АО, т.к. при наличието на такова тежко заболяване е следвало пациентът да бъде приет в терапевтично отделение, както и да се проследят стойностите на посочените кръвни показатели и да се вземат мерки за връщането им в нормални граници.

5. Налице е и нарушение, свързано с неправилно водене на медицинска документация по ИЗ № 4590 на З. А. А. с период на лечение 16 – 21.11.2023 г. по КП № 165 „Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро–гинекологичен произход“. В температурния лист не са описани използваните в хода на лечението лекарства, осигурени от изпълнителя на болнична медицинска помощ – вид, доза, еднократна и/или дневна, курс на лечение. Същите задължително се отбелязват в лекарствен и температурен и/или реанимационен лист на пациента и в ИЗ, съгл. чл. 324, т. 15 от НРДМД – 2023 г. Изписаните медикаменти и консумативи от аптеката са изписани само на гърба на документа. Според контрольорите е нарушена нормата на чл. 324, т.15 от НРДМД – 2023 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, за което лечебното заведение подлежи на санкциониране с финансова неустойка по чл. 457, ал. 3, в размер между 200.00 и 500.00 лв.

При преценка вида и тежестта на нарушенията АО намира, че първите четири санкции следва да бъдат определени в среден размер от по 350.00 лв. всяка с оглед вида на нарушенията, свързани с недостатъци в оказаната медицинска помощ, а за петото нарушение с оглед формалния му характер се дефинира на минимума от 200.00 лв. или общо 1 600.00 лв.

ИАА е получен от адресата си по електронен път на 16.07.2024 г. Жалбата против него е подадена на 18.07.2024 г. и като подадена от заинтересована страна в законния срок, против подлежащ на съдебно оспорване пред административен съд индивидуален административен акт се явява допустима, поради което съдът следва да я разгледа по същество, с оглед нейната основателност.

В жалбата си лечебното заведение сочи, че процесният ИАА е немотивиран, като се твърди, че нарушенията са описани единствено в посочения и цитиран в го КП № 34 от 31.01.2024 г. В основната си част нарушенията са неясно описани, като не е посочено в какво поведение на жалбоподателя точно се изразяват те. Не са налице нито конкретни твърдения, нито доказателства за некачествена медицинска помощ, която да не съответства на договорената по вид и размер.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от адв. С. Б. от АК – Габрово, която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

И двете страни претендират за присъждане на деловодни разноски.

На основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея, основания по чл. 146 от същия Кодекс за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесния административен акт.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070247 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяните нарушения и издаване на процесната заповед. Процесните случаи касаят лечение на пациенти при жалбоподателя по КП №№ 74.1; 84; 104; 114 и 165, които са включени в договора за финансиране по реда на ЗЗО и НРДМД - 2023 г., поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ и начина на оказване на медицинската помощ, вкл. качественото изпълнение на договорената такава, по тях подлежи на контрол по реда на тези нормативни актове.

С разпореждане [номер] от 08.08.2024 г. съдът е указал на жалбоподателя, че в негова тежест е да докаже, че при лечението на посочените в ИАА пациенти той е изпълнил всички изисквания по КП, положил е необходимите медицински грижи, като е изпълнил целия ДЛА.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Настоящият съдебен състав намира, че процесната Заповед е мотивирана, тя се позовава изрично и на констатациите от Протокол № 34 от 31.01.2024 г. Дали изводите на административния орган съответстват на материалния закон е въпрос по съществото на спора и такава изрична преценка на съда въз основа на събрания доказателствен материал.

Със Заповед № 07/РД-25-36 от 19.01.2024 г. на директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на проверка – последващ контрол от екип на същата администрация на жалбоподателя – МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ ЕООД по изпълнението на договора от 18.10.2023 г., като проверката обхваща отчетени случаи на лечение през месеците октомври и ноември, 2023 г.

В изпълнение на заповедта, служителите-контрольори са извършили възложената им проверка и за резултатите от нея са съставили Протокол № 34 от 31.01.2024 г.. В него е описано гореизложеното по повод лечението на пациентите и документалното нарушение.

По повод проверката е съставен и Протокол за неоснователно получени суми, който обаче не е обект на разглеждане в рамките на настоящия правен спор.

Съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, при подадени възражения не е задължително разглеждането им да стане от Арбитражна комисия, като помощен органи при съответната РЗОК. Писмена покана е отправена до БЛС, но няма данни за определяне на членове за такава комисия, поради което ответникът се е произнесъл в крайния си акт по всеки от пунктовете. Протоколът от проверката е надлежно връчен на жалбоподателя, съдържанието му не се отличава от това на процесния ИАА, поради което съдът намира, че в хода на производството по издаване на Заповедта не са допуснати съществени процесуални нарушения, налагащи нейната отмяна на това основание.

Въз основа на събраните в хода на делото доказателства съдът счита за установено от фактическа страна следното, въз основа на което прави и следните правни изводи:

1. По отношение лечението на Л. К. Н. от приложените по делото два броя негови ИЗ се потвърждава, че действително той е приет два дни след дехоспитализацията си при жалбоподателя по спешност, по КП № 74.1, в тежко общо състояние за оперативно лечение по повод на придружаващо заболяване, установено още при първия му прием по КП № 216. При първоначалния си прием, видно от материалите по ИЗ № 4417, пациентът е приет на 04.11 и изписан на 07.11.2023 г. за лечение на хроничен холецистит, с няколко изброени придружаващи заболявания, сред които и хидроторакс /плеврален излив/. На 09.11.2023 г. е приет за лечение по КП 216 с ИЗ № 4502 с водеща диагноза „хидроторакс в дясно“, операбилен, като е извършена оперативна интервенция с навлизане в плевралната кухина и изтегляне на 4,6 л. хеморалгична течност, поставен е торакален дрен. От епикризата е видно, че при втория прием лицето постъпва в общо тежко състояние, с пулмо липсващо дишане в ляво и ОВД в дясно, като е приет по спешност за операция под анестезия.

От заключението на вещото лице и разпита му в съдебно заседание е видно, че хидротораксът е бил наличен и известен при първоначалното лечение и отразен като придружаващо заболяване. По отношение на него не е извършвано терапевтично или друго /напр. хирургично/ лечение, с което са нарушени правилата на добрата медицинска практика. Нелекуването му довежда на втория ден от изписването пациентът да бъде приет по спешност за лечение на точно този проблем, който е можел да се реши още при първия му болничен престой. Не е документиран отказ на пациента за лечение на това заболяване.

Нарушението е [жк], чл. 33, т. 1 и 2 от НРДМР 2023, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, според които правила изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Според цитираната като относима за случая норма на чл. 379 от НРДМД 2023, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, т.е. независимо по коя КП се приема даден пациент и кое е основното му заболяване, то лечебното заведение следва да проведе лечение и за установените към момента налични негови придружаващи заболявания и усложнения. В случая посоченото придружаващо заболяване не е лекувано и констатацията на контрольорите остава необорена. В материалите по ИЗ не се съдържат данни за такова провеждано лечение, въпреки че е установен плевралният излив. Тази констатация се установява и потвърждава и от заключението на вещото лице. Няма твърдения и доказателства, че е налице някое от изключенията по ал. 2 – пациентът няма претърпяна травма, нито е бил хоспитализиран по оперативна или интервенционална КП при първото си лечение. Не е реализирана и процедура по ал. 3. С оглед на така изложеното съдът намира, че процесното нарушение е установено по несъмнен начин от обективна страна и за него следва да се наложи предвидената санкция.

Такава е определена на основание чл. 455, ал. 3 от НРДМД 2023, според която норма когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, какъвто е настоящият случай, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Санкцията е определена в среден размер от 350.00 лв., като е взето предвид, че не само е извършено това нарушение на просто извършване – противоправно бездействие, изразяващо се в нелекуване на установено придружаващо заболяване, а и липсата на своевременно лечение е довела до прием на пациента на втория ден от изписването му за лечение по КП, съответстваща именно на това съпътстващо заболяване и то при условията на спешност, за оперативен прием, поради което съдът намира, че санкцията е индивидуализирана законосъобразно.

В заключение процесната Заповед следва да бъде потвърдена в тази й част.

2. По отношение на Ю. А. А. не е спорно, че същият е приет на лечение по посочената КП № 84 за лечение на обострен пиелонефрит с окончателна диагноза „Камък на пикочните пътища, неуточнен“. При изследванията по време на лечението е установен асцит с неясна етимология. Асцитът представлява натрупване на излишна течност в коремната кухина, като лечението му зависи от основното заболяване, което го е предизвикало и по тази причина при установяването му в резултат на проведено образно изследване е предвидено уточнение на етимологията /произхода/, но таква действия не са предприети. В документ „Консултация“ № 279 от 02.11.2023 г. на д-р Т. Б., гастроентеролог, изрично е посоено в тази връзка да се обсъди карциноза на перитунеума в следствие на неопластичното огнище, декомпенсиране чернодробна цироза и уримичен асцит, с оглед уточняването им е необходимо извършване на магнитен резонанс с контрастно вещество. Или специалистът, консултирал екипа по този проблем, е дал и насоки по отношение на това, какви действие следва да се предприемат за установяване произхода на този асцит.

Вещото лице, назначено по делото, е на мнение, че основното заболяване е лекувано и ДЛА е изпълнен, но по отношение на съпътстващото такова не е извършено терапевтично разрешение, с оглед на което са нарушени правилата на добрата медицинска практика. На втория ден след дехоспитализацията пациентът е постъпил по спешност за оперативно лечение по отношение на доказания хидроторакс. Експертът сочи, че предписанието на гастроентерологът в случая е неясно в едно отношение – от една страна той препоръчва изследването и установяването произхода на асцита да се установи в лабораторни условия, а от друга страна – това да стане в „специализирано отделение“, каквото има в болнични лечебни заведения. При неустановяване произхода на асцита обаче той се задълбочава, т.к. не може да бъде лекуван. Лицето е било прието след втория ден от дехоспитализацията си в друго лечебно заведение поради наличието на този здравословен проблем.

Според чл. 5, т. 6 от Договора от 18.10.2023 г., сключен между НЗОК и болничното заведение, изпълнителят на болничната медицинска помощ е задължен да осигури дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение за болнична или извънболнична медицинска помощ. ЯМР в случая е следвало да се направи, т.к. жалбоподателят има сключен договор с друго лечебно заведение – „ДКЦ – Габрово“, намиращо се на територията на същата област, където изследването от този вид е било възможно поради налична техника за това.

Съдът приема за доказана констатацията за установено наличие на проблем от този вид, който обаче не е изследван, диагностициран и, съответно, не е лекуван.

Според цитираната норма на чл. 321, т. 6 от НРДМД 2023 г., клиничните пътеки се състоят от посочените основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като един от тях е поставяне на окончателна диагноза. По отношение на асцита липсата на изследване е довела до непоставяне на окончателна диагноза и лечение. Нарушение е налице и същото е правилно и законосъобразно санкционирано на основание чл. 455, ал. 3 от ЗЗО, като е наложена усреднена по размер санкция, което е в съответствие с правилата за индивидуализация на наказанието, като се вземе предвид, че на третия ден от дехоспитализацията – на 06.11.2023 г., пациентът е бил хоспитализиран в друго лечебно заведение по КП № 75.1 – „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над [възраст] възраст“– една от предвидените причини за установения при първоначалното лечение асцит от д-р Т. Берова, за лечението на което заболяване е можело да се постави диагноза още при първоначалния прием и да се предприемат мерки, т.к. жалбоподателят обслужва и тази КП № 85.1, видно от сключения с НЗОК договор.

В заключение процесната Заповед следва да бъде потвърдена и в тази й част.

3. П. Р. Х. Р. е лекуван по КП № 104 – „Диагностика и лечение на контагинозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза Ковид-19. По настояване на пациента той е изписан от отделението на 11.11.2023 г. и този факт е посочен от самия административен орган в процесния ИАА, в който се цитира епикризата от друго лечебно заведение, в което пациентът е бил приет след дехоспитализацията му. Този факт е отразен и в допълнителната СМЕ: „В История на заболяването се посочва, че поради настояване на пациента е изписан от отделението в МБАЛ – Севлиево…“ /л. 122/. В деня на дехоспитализацията си той постъпва в тежко общо състояние, но по друга КП - № 39 – „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над [възраст] възраст“ в друго лечебно заведение, където бил лекуван 12 дни. Според лекарите-контрольори при първото му лечение не му е била предоставена договорената по вид и обем медицинска помощ в нарушение на чл. 33, т. 1 и 2 от НРДМД 2023 г. Споменава се, че липсва медицинска документация, но не се сочи каква е тази документация, кой задължителен документ липсва точно. По делото е приложено ИЗ № 4448 на Р., т.е. документация на МБАЛ – Севлиево е съставена и е налице. Съдът не следва сам да установява дали и какви документи липсват от досието, след като нито в Протокола от проверката, нито в Заповедта е налице конкретизация по този въпрос.

Вещото лице описва фактите, посочени и в Протокол № 34 на проверяващите, но също не констатира и посочва конкретно нормативно нарушение или нарушение в ДЛА, което е било осъществено от жалбоподателя при лечението на Р.. Изводът му за нарушаване на правилата на добра медицинска практика тук е голословен и неподкрепен от конкретика и доказателства. В допълнителното заключение по този въпрос отново не се внася необходимата яснота. Напускането на МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ и постъпването на пациента в друго лечебно заведение не е нормативно забранено и въздигнато в нарушение и настоящият жалбоподател няма отношение към този избор - няма нарушено задължително правило за поведение от страна на болницата. При второто си лечение Р. постъпва по друга КП, с друга диагноза. От заключението също не се изяснява и какви документи липсват при първоначалното лечение.

В Протокола от проверката не е посочено конкретно действие или бездействие, осъществено от лечебното заведение – жалбоподател, което е предприето в разрез с конкретна правна норма. Такава конкретизация липсва и в процесната Заповед. Цитираните като нарушени разпоредби на чл. 33, т. 1 и 2 от НРДМД 2023 г. и чл. 55 от ЗЗО са общи и не съдържат конкретно правило за поведение, което може да се сравни с осъществено конкретно поведение от страна на жалбоподателя. Освен това съдът взе предвид и факта, че пациентът е преустановил сам, по свое желание, лечението си по КП № 104, без да се установят причините за това и по този начин това лечение е останало недовършено не по вина на болницата. Фактът на приемане на лечение в друго болнично заведение не е достатъчен, за да попълни празнината в ИАА от липсващите фактически и правни основания за налагане на санкцията. В тази си част Заповедта се явява издадена в противоречие с изискванията за форма на акта и в нарушение на процедурата, т.к. адресата не може да разбере в извършването на какво конкретно по вид нарушение е обвинен и бива санкциониран, какво укоримо поведение е осъществил, като по този начин се накърнява правото му на защита, а на тези въпроси не би могъл да отговори и съдът. При липсата на такива съществени елементи от задължителното съдържание на акта не може да се направи съпоставка с конкретна правна норма, чието нарушение да бъде обсъдено.

По тези съображения съдът намира, че по този пункт ИАА следва да бъде отменен.

4. Относно лечението на Н. Р. И. за периода 23 – 28.11.2023 г. с ИЗ № 4691 по КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма“, с окончателна диагноза – „Кома, неуточнена“ и придружаващи заболявания: неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения. При приемането й в отделението била консултирана от ендокринолог, т.к. постъпила с хипогликемия. Направено било предложение за проследяване на кръвната захар на 6 часа и спиране на инсулинолечението за момента. Съгласно компонента на КП № 114 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване“. В нарушение на това изискване пациентката е била изписана, без да постъпи в терапевтично отделение за лечение на основното заболяване – неинсулинозависим захарен диабет. Имала е отклонения в референтните стойности на хемоглобина, еритроцитите, хематокрита, ASAT и ALAT, като те не са проследени по време на престоя в отделението, както и при изписването. Контрольорите са направили извод, че лечебното заведение е нарушило разпоредбата на чл. 321, т. 7 от НРДМД 2023 г., според която норма клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които компоненти е изискването дехоспитализация да се извърши при определяне на следболничен режим, като обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

Според вещото лице заради мозъчен инфаркт /кома/ пациентката е приета по КП № 114, но се изписва с налично заболяване - неинсулинозависим захарен диабет. При мозъчен инфаркт, след овладяване на състоянието, лечението трябва да продължи в терапевтично отделение, напр. неврологично отделение, където е следвало да се направи долекуване. Не случайно е предвидено, че в отделението за интензивно лечение се заплаща не по КП, а за леглоден. В заключението на експерта е посочено, че са налице и други придружаващи заболявания, но заради така посоченото е направена двукратно консултацията с ендокринолог и назначено терапевтично лечение. По време на престоя в ОРАИЛ в реанимационния лист са правени проследявания на кръвно налягане, пулс, както и на кръвната захар и е отразена почасово терапията. Постепенно състоянието на пациентката се е подобрило и тя е изписана в дома си като контактна и със стабилно кръвно налягане. Но не е долекувана в терапевтично отделение, съобразно изискванията на тази КП, по която е била приета.

Както бе посочено, санкцията по този случай е наложена на основание чл. 455, ал. 3 от НРДМР 2023 г. – за нарушени изисквания на НРД относно оказването на медицинска помощ. Посочена като нарушена е нормата на чл. 321, т. 7 от Договора, цитирана по-горе- дехоспитализация при определяне на следболничен режим според изискванията на КП. В т. 4 от КП № 114 са посочени изискванията за дехоспитализация и определяне на такъв режим, като се изисква пациентът да постъпи в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване и КП се счита за завършена при превеждане на болния в КАИЛ/ОАИЛ - Клиника по анестезиология и интензивно лечение/Отделение по анестезия и интензивно лечение. Видно от представената ИЗ, неоспорената като отразена фактология констатация по случая в официалния документ - Протокол № 35 от 31.01.2024 г. и експертизата, пациентката не е била преведена в такова отделение/клиника и лечението на основното й заболяване не е продължило, т.е. КП е недовършена и по този начин на пациента не е оказана пълна и качествена здравна помощ, съобразно изискванията на КП. Овладяно е острото коматозно състояние, като при изписването си тя е била вече контактна, но задължителното лечение на основно заболяване в посочената клиника или отделение не е проведено, въобще не е проведено никакво по-нататъшно болнично лечение, а единствено тогава пътеката може да се счита за завършена и медицинската помощ - оказана в пълнота и качествено. Не случайно изискване за сключване на договор със здравното заведение по тази КП е то да разполага с КОАИЛ/ОАИЛ или с Клиника/отделение по спешна неврология, а в случай, че не разполага с такива, то на база договорни отношения с друго лечебно заведение следва да ги подсигури, именно защото след овладяването на коматозното състояние следва да се премине към конкретно терапевтично лечение в такова специализирано звено, за да се лекува състоянието/заболяването, причинило комата.

В заключение съдът намира, че нарушение от вида на посоченото е налице и жалбоподателят е бил санкциониран законосъобразно, като индивидуализацията на санкцията е правилно извършена, с оглед това, че пациентката не е била преведена изобщо в терапевтично отделение за лечение на основното заболяване, причинило мозъчния инфаркт, поради което процесната Заповед следва да бъде потвърдена в тази й част.

5. Последното нарушение е такова на просто извършване и касае неоформяне на документ, съобразно изискванията на правните норми. По този повод в Заповедта е посочено, че в ИЗ № 4590 на З. А. А., лекувана по КП № 165, в температурния лист не са описани използваните в хода на лечението лекарства, осигурени от изпълнителя на БМП, вкл. доза – еднократна или дневна, курс на лечение, които задължително се отбелязват в лекарствен и температурен или реанимационен лист и в ИЗ, съгл. чл. 324, т. 15 от НРДМД 2023 г.

Съгласно тази правна норма, сред документиране в хода на хоспитализацията са тези, които отразяват използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства, осигурени от изпълнителя на БМП (вид, доза – еднократна и/или дневна, курс на лечение), които задължително се отбелязват в лекарствен и температурен и/или реанимационен лист на пациента и в ИЗ, а в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение.

В процесната ИЗ се съдържа температурен лист на пациентката, отразяваш 6 дни на лечение. На стр. втора от същия са изброени използвани материали – абокат, инф. системи, разтвори за вливки, игли, ръкавици. Съгласно епикризата на пациентката е било проведено терапевтично лечение с Клиндамицин 2х600; Ефлоран 2х1 1 фл; Алмирал 1 амп., Фунголон 50 млг. В температурния лист са изброени тези 4 медикамента, но не е налице информация относно вида на дозата – количеството и дали е еднократна, ежедневна или на по-къси периоди, както и за курса на лечение, т.е. има частично изпълнение на нормата, но е и цялостно и това касае както температурния лист, така и епикризата. Проблемът не е, че лекарствата са изброени на втора страница от температурния лист, а не в изрично предвиденото за целта място за отразяване на терапия на стр. първа от него. Въпросът е, че от съдържанието на тези два документа не става ясно по какъв точно начин е проведено лечението, а това именно се цели с горецитираното изискване. От съдържанието на тази информация при последващи лечения, напр., може да се установи дали и какво е повлияло на състоянието на пациента, по какъв начин е станало това. Посочване само на наименованията на използваните медикаменти е недостатъчно в тази връзка като информация. За да е налице изпълнение на това изискване, съответните документи следва да съдържат всички реквизити, посочени в разпоредбата, а в случая това не е така.

В заключение съдът намира, че нарушение е налице, като с оглед факта, че в случая има частично изпълнение на изискването – изписване наименованията на ползваните медикаменти, но не и останалата необходима информация, законосъобразно и мотивирано е наложена минимална по размер санкция от 200.00 лв. на основание чл. 457, ал. 3 от НРДМД 2023 г. относно нарушение, съставляващо неизпълнение на изисквания за работа с медицинска документация, което не съставлява явна фактическа грешка.

В тази си част заповедта следва да бъде потвърдена.

При този изход на спора съдът счита за своевременно направени и частично основателни исканията на процесуалните представители на страните за присъждане на деловодни разноски, които съобразно отменената и оставена в сила част на процесния ИАА следва да се присъдят в полза на същите както следва:

Жалбоподателят е направил деловодни разноски в размер на: 50.00 лв. платена ДТ; 700.00 лв. депозит за вещо лице или общо 750.00 лв., от които следва да му бъдат присъдени 165.00 лв., съобразно отменената част от процесния ИАА.

В полза на ответната страна следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 120.00 лв. с оглед на отхвърлената част от жалбата.

Воден от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1, чл. 143, ал. 3 от АПК, чл. 78, ал. 3, ал. 8 от ГПК, чл. 37 от ЗПП, Административен съд- Габрово

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по Жалба с вх. № СДА-012-1838 от 07.08.2024 г., по описа на същия съд, на МБАЛ»Д-р С. Х.», Севлиево, ЕИК: *********, Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-175 от 16.07.2024 г. на директора на РЗОК– Габрово в частта й, касаеща пункт № 3, с определената за описаното в него нарушение финансова неустойка на стойност 350.00 лв. и ИЗМЕНЯ общата определена санкция, като от 1 600.00 лв. определя същата на стойност от 1 250.00 /хиляда двеста и петдесет/ лв.

ОТХВЪРЛЯ ОСПОРВАНЕТО по същата жалба на Заповедта в останалата й част като неоснователно.

ОСЪЖДА МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК ********* да заплати на Национална здравноосигурителна каса деловодни разноски на стойност от 120.00 /сто и двадесет/ лв., съставляващи юрисконсулско възнаграждение.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК ********* деловодни разноски за настоящата съдебна инстанция на стойност 165.00 /сто шейсет и пет/ лв.

Препис от съдебния акт да се изпрати на страните, в едно със съобщенията.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването, с касационна жалба, подадена чрез Административен съд – Габрово до В. А. съд.