Р Е
Ш Е Н
И Е
№....................
Гр.
София, 22.01.2019 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД,
ТО, VI-21 състав, в публично съдебно на първи октомври две хиляди и осемнадесета година в състав:
СЪДИЯ
: РАДОСТИНА ДАНАИЛОВА
при секретаря Елеонора
Георгиева, като разгледа докладваното от съдията търговско дело N3092 по описа за 2017 г. и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Предявени
са обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правна квалификация чл.
79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД срещу ответника Н.З.О.К.за сумите от 381 217
лева, представляваща неизплатена главница за период от 8 месеца (м. април
2015г. – м. ноември 2015г.) по индивидуален договор № 22-3311 от 23.02.2015г.,
ведно със законната лихва върху тази сума, в общ размер на 80 393,89 лева за
всеки отчетен месец в периода м.април – м. ноември 2015г., считано от 30-то
число на месеца, следващ отчетния, съгл. чл. 35 от индивидуалния договор.
Ищецът претендира сумите като дължащи се вследствие на реално извършена
медицинска дейност, в рамките на предвиденото в договора, но незаплатени от
СЗОК като „надлимитни“ с оглед на разпределените на лечебното заведение на
месечна база стойности в приложение № 2 от договора, покривани от касата.
В
депозираната пред съда искова молба ищецът навежда твърдения, че той, в
качеството си на лечебно заведение, регистрирано съобразно Закона за лечебните
заведения и Търговския закон, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО е сключил договор
с Националната здравноосигурителна каса, по силата на който се е задължил да оказва болнична медицинска
помощ по клинични пътеки, а НЗОК се задължила да заплаща извършената и отчетена
от ищеца помощ в срок до 30-то число на месеца, следващ месеца, в който е
извършена и отчетена дейността.
В
периода на действие на договора същият бил изменян многократно с допълнителни
споразумения, между които и такова от 07.04.2015г., с което в договора била
включена приетата с ПМС № 57/16.03.2015г. методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ съгласно прил. № 2А и 2Б, както и с допълнителни
споразумения от 25.03.15г. и
21.05.2015г., предвиждащи ново приложение № 2 към договора, което
включвало предварително месечно разпределени на основание чл. 4, ал. 4 от
бюджета на НЗОК за 2015г. на М. „Л.” ЕАД парични суми за покриване от страна на
НЗОК на цената на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ.
Съгл. чл. 17, ал. 5 от горепосочената методика, ищецът – лечебно заведение
следвало да отчита извършената медицинска дейност най-късно до 17ч. на първия
работен ден, следващ отчетния пред районната здравноосигурителна каса - СЗОК,
докато съгл. ал. 10 на същия член СЗОК следвало след окончателна обработка на
отчета за календарен месец в срок до 17ч. на седмия работен ден, следващ
отчетния месец /до 16ч. на петия работен ден на месеца, следващ отчетния месец,
съгласно чл. 32, ал. 11 от договора/, следвало да изпрати по електронен път
месечно известие, съдържащо приетата и отхвърлената за заплащане дейност,
лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността
на клиничната пътека, и съответните основания за отхвърляне. Вместо това СЗОК
ежемесечно изпращало по електронен път две таблици, едната от които съдържала
описание на сумите, които били в рамките на предварително определените от СЗОК
за месеца парични стойности, и които следвало да бъдат изплатени на лечебното
заведение от касата, а другата включвала т. нар. „надлимитна дейност“, в която
били всички останали отчетени суми, надхвърлящи предварително определената
месечна стойност и които не подлежали на плащане от касата. Поради това
лечебното заведение издавало фактури и спецификации към тях единствено за
сумите, които били посочени като подлежащи на изплащане от бюджета на СЗОК.
Въпреки това, в периода от м. април 2015г. до м. ноември 2015г. включително,
била извършена и отчетена дейност, която не могла да бъде фактурирана, тъй като
СЗОК не я признала за изплащане, поради което ищецът на 30.12.2015г. издал 8бр.
дебитни известия за посочения период, които изпратил до директора на СЗОК с
Уведомително писмо с вх. № 11-02-53/22.01.2016г., но които не били потвърдени
от последния за изплащане и не са изплатени към настоящия момент. При тези
твърдения ищецът счита, че индивидуалният договор, сключен между него и НЗОК,
заедно с постигнатите вследствие допълнителни споразумения, съставлявали
едностранно изготвени от властнически орган актове, които не подлежали на договаряне,
поради което същите ограничавали свободата на договаряне, тъй като несъгласието с посоченото в тях не можело да се
изрази по друг начин, освен с неподписване, а това съгл. чл. 59, ал. 3 ЗЗО
водело до прекратяване на договора. Разпределените на отделните лечебни
заведения на месеци и тримесечия стойности в приложение № 2 към договора също
се определяли едностранно от НЗОК, което противоречало на законоустановеното в чл. 35, ал. 1,
т. 1 ЗЗО право на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ и били в нарушение на задължението за НЗОК да заплати
за лечението на здравноосигурените лица, заложено в чл. 45 ЗЗО. Претендира дейността да е уместно
предприета по изрично възлагане от
здравноосигурени лица и качествено извършена при наличието на императивно
заложените условия за извършването ѝ. НЗОК била в ролята на посредник
между здравноосигуреното лице и изпълнителя на медицинска помощ, която се
изразявала в набирането на здравни вноски и тяхното управление и разходване в случай
на нужда от заплащане на извършена и отчетена от изпълнител дейност.
Изпълнителят на медицинска помощ от своя страна, бил задължен да окаже такава
помощ при поискване от здравноосигурено лице, по арг. от чл. 52 КРБ, чл. 4, ал.
1 ЗЗО и чл. 81 ЗЗ, където бил установен гарантираният свободен достъп на тези
лица до медицинска помощ, вкл. свободният избор на изпълнител на такава помощ.
Поради гореизложеното, ищецът счита НЗОК за длъжна да заплати всяка извършена,
отчетена и одобрена медицинска дейност, като при евентуален недостиг на
финансови средства, касата можела да вземе краткосрочен безлихвен заем от
държавния бюджет на осн. чл. 23, ал. 2 ЗЗО. Претендира и законната лихва за
всеки отчетен месец в периода м.април – м. ноември 2015г., считано от 30-то
число на месеца, следващ отчетния, съгл. чл. 35 от индивидуалния договор, тъй
като, макар и оформени в дебитни известия, датирани на 30.12.2015г., сумите,
върху които лихвата се претендира, са били отчетени в съответните срокове
съгласно методиката и договора.
С допълнителната искова
молба ищецът оспорва правото на НЗОК едностранно да определя горни финансови
граници за заплащане на извършената от лечебните заведения дейност, като се
позовава на нищожност на взетото решение на надзорния съвет на НЗОК от
27.01.2015г., с което се приемат правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г., според които
правила се определят стойностите, които се разпределят на месечна база на
лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ и които стойности им
биват покрити от бюджета на НЗОК след реалното им извършване и отчитане от
заведенията. Това решение на НС на НЗОК било обявено за нищожно от АССГ с
решение № 5750, постановено по адм.д. № 7527/15г., в частта, в която са
определени т. нар. „лимити“ на отделните болници. С Решение № 493/ 12.01.18г.,
постановено по адм.д.№ 11702/16г. на ВАС, решението на АССГ било потвърдено и
влязло в сила. С оглед на тези обстоятелства, според ищеца НЗОК нямала правно
основание да определи лимит на М.” Л.” ЕАД по месеци и по тримесечия за 2015г.
В този смисъл и чл. 40 от сключения между страните договор, както и приложение
№ 2 също се явявали
нищожни, тъй като се основавали на това решение и противоречали на
законоустановеното в чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО право на здравноосигурените лица
да получат медицинска помощ и били в
нарушение на задължението за НЗОК да заплати за лечението на здравноосигурените
лица, заложено в чл. 45 ЗЗО. Поради това отказът на касата да заплати тази
дейност, която неправомерно сочела за „надлимитна“, бил в нарушение на
сключения договор, и ответникът дължал на ищеца претендираните суми, тъй като в
действителност била извършена медицинска
помощ и били вложени медицински изделия за лечение на задължително
здравноосигурени лица по клинични пътеки, предмет на договора с НЗОК, която
била информирана за цялата извършена дейност чрез ежедневната онлайн връзка,
като от нейна страна не били направени възражения във връзка със стойностите.Освен
това методиката за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, въз основа на която
ответникът се позовава в отговора на исковата молба за основание за отказ от
изплащане, била част от ПМС № 57/16.03.2015г., издадено на основание чл. 55е,
ал. 3 ЗЗО, който член бил отменен на 27.06.2015г. с ДВ, бр. 48 от 2015г. Така
отказът на НЗОК да заплати отчетените дейности, с който отказ се позовава на
процесното ПМС № 57/16.03.2015г., се явявал необоснован след датата
27.06.2015г. В условията на евентуално отхвърляне на иска за реално изпълнение,
моли съда да разгледа иск с правна квалификация чл. 59, ал. 1 ЗЗД, като излага
аргументи за наличие на неоснователно обогатяване на ответника за сметка на
ищеца, за който е настъпило обедняване под формата на пропуснати приходи от
стойността на лечението на пациентите и претърпени загуби под формата на
разходи за електроенергия, вода, лекарства, заплати не персонала, осигуровки и
др.
В
законоустановения срок, ответникът НЗОК депозира отговор, с който оспорва
предявените искове като неоснователни. Твърди, че съгласно разпределението на
задълженията по договора НЗОК дължи заплащане на
извършената от лечебните заведения дейност, но в рамките и обема съгласно
изискванията на законовата и подзаконовата уредба. Излага, че годишната обща
стойност на разходите за болнична
медицинска помощ за 2015г. се определя по правила, регламентирани в чл.
4 ЗБНЗОК, съгласно който член НЗОК определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, а районните
здравноосигурителни каси определяли стойността за дейностите в договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци и тримесечия.
Общата предварителна стойност, разпределяна на РЗОК, се утвърждавала от НС на
НЗОК съгл. чл. 4, ал. 2 вр. чл. 1 ЗБНЗОК 2015г., който приемал и Правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1
и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от
ЗБНЗОК за 2015г. Тези императивно определени стойности ставали неразделна част
от индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ с включването им
в приложение № 2, което имало задължителна сила за страните. Чрез доброволното
сключване на допълнителни споразумения досежно тези изменения във връзка с
договора, ищецът изразявал изричното си съгласие с тях. С оглед на това,
ответникът не дължал на ищеца плащане на суми, за които страните не са постигнали
съгласие, още повече, че ищецът излагал единствено твърдения за дължимостта на тези суми за
извършена дейност, но не представял доказателства за реалното ѝ
извършване.
С
допълнителния отговор на исковата молба, ответникът сочи, че въпросният договор
се явявал типов договор, с който страните не можели да уреждат по собствена
воля взаимните си права и задължения, а били длъжни да следват образеца. Още
по-малка била възможността за НЗОК, която поначало следвало да сключи договор
със заведение, което отговаря на предварително заявени условия и можело да
откаже изцяло или отчасти сключването му само в строго определени хипотези.
След сключването водеща страна била безспорно НЗОК, но това разрешение било
продиктувано от ролята ѝ да съблюдава и организира изпълнението на
бюджета, да съблюдава потребностите на населението от мед. помощ и лекарствени
продукти, изменението в законовата уредба и пр. Твърди да е изпълнявано надлежно
задължението по чл. 17, ал. 10 и ал. 11 от Методиката за уведомяване на ищеца
за достигнатото изпълнение на ежеседмични и месечни стойности чрез изпращане на
ежеседмични известия, поради което ищецът е знаел, че при запазване на темпа на
прием е щял преди края на месеца да надхвърли
предварително определените стойности. Вместо да предотврати това и да
формира листа на чакащите съгл. чл. 21, ал. 4 от Методиката, ищецът не се
съобразил със задълженията си по договора и методиката, което резултирало в
надхвърляне на тези стойности, за което ответникът не носел отговорност.
Възразява на твърдението от страна на ищеца, че чл. 40 от договора се явявал
нищожен, тъй като според него същият не водел до ограничаване или лишаване на
здравно осигурените лица от конституционно гарантираните им права, а целта била
да се стимулират изпълнителите да организират дейността си, така че да се
вместят в определения лимит, като в определени случаи това можело да означава
да се отложи във времето лечението, но не съставлявало отказ от предоставяне на
здравни услуги. НЗОК, като бюджетна организация, била длъжна да следва
бюджетната дисциплина, заложена и гарантирана от Закона за бюджета на НЗОК и
Закона за публичните финанси. Именно спазването на това задължение обвързвало
НЗОК да заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите,
определени в приложение № 2.
Съдът,
като взе предвид доводите на страните и въз основа на събраните по делото
доказателства приема следното от фактическа и правна страна:
В
тежест на ищеца по делото по иска за реално изпълнение е да докаже, твърденията
си за наличие на влезли в сила съдебни решения за прогласяване нищожност на административния
акт, на които основава доводите си за нищожност на клаузи от договора с
ответника, както и че е изпълнил и отчел
дейностите по лечение, чиято стойност претендира, съобразно уговорките в
договора относно обем и качество.
По
евентуалния иск за неоснователно обогатяване ищецът следва да докаже
твърденията си да е направил конкретни по вид, размер и дата на извършване
разходи за консумативи, възнаграждения и осигурителни вноски във връзка с
лечението на пациентите, посочени в представената с уточнителна молба справка,
че същото лечение е било необходимо с оглед вида, обема и времето му на
извършване, както и че е пропуснал бъдещо и сигурно настъпване на ползи в
размер на исковата сума.
За
безспорни и ненуждаещи се от доказване в отношенията между страните са обявени
обстоятелствата, че помежду им е налице сключен
на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО индивидуален договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 22-3311/23.02.2015г., който е изменян с
допълнителни споразумения, част от които се явява Приложение № 2 „Стойности на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени
заболявания в условията на БМП“, както и че в рамките на предвидените в това
приложение стойности, ответникът е заплатил на ищеца стойността на извършените
от него медицински дейности за съответния период.
Спорът
между страните се концентрира относно действителността на клаузите в
индивидуалния договор и допълнителните споразумения, определящи месечен лимит
на подлежащите на заплащане от НЗОК медицински дейности по клинични пътеки,
както и относно извършването на медицинските услуги, чиято стойност се
претендира.
В
договора между страните, сключен на 23.02.2015 г. на основание чл.59, ал.1 ЗЗО е
посочено, че изпълнителя МБАЛ Люлин се
задължава да оказва болнична медицинска помощ на три категории лица/
здравноосигурени лице, здравно неосигурени лица
по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и лица по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г./ по определени клинични пътеки, посочени с номер,
код и наименование в чл.1, ал.1 от Договора, като в чл.1, ал.2 е посочено,че
възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно приетите с ПМС
94/24-04.2014 г. Методики за остойностяване на дейностите в болничната помощ и
Методика за заплащане на дейностите в болничната помощ, съответно приложения
№2А и 2 Б към постановлението, както и съгласно
НРД за 2015 г./ Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС.
В
раздел V от Договора „Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане“ са
посочени цените на всяка клинична пътека /чл.19/, условията за заплащане на
цената на клинична пътека/чл.20 -27/, необходимите медицински и
финансовоотчетни документи за удостоверяване изпълнението на медицинските
дейности по клинична пътека/чл.27/, сроковете, начина на отчитането им/чл.28 -39/.
В
чл.40 от договора е посочено, че възложителят НЗОК определя стойности на
дейностите за болнична медицинска помощ съобразно Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средствата от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2015 г., приети от Надзорния съвет на Касата, като НЗОК заплаща на изпълнителя за извършена и отчетена дейност в рамките на
определените и посочени в приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания , в
условията на болнична медицинска дейност“, съгласно чл.24, ал.4 , т.2 ОТ
Националния рамков договор за МД за 2015 г., които са неразделна част от
договора.
В
чл.41 от Договора между страните е посочено, че корекция на посочените в
приложение № 2 стойности за изпълнителя се извършва на тримесечие, за което се
подписва допълнително споразумение, а в чл.42 от Договора е предвидена
възможност стойността на медицинската дейност, медицинските изделия,
лекарствени продукти, които надвишават размера на определените стойности по
приложение №2 да се изплаща въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК в
рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г.
Неразделна
част от договора е приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМР, медицинските
изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП, в което приложение са посочени месечните стойности за първото
тримесечие на 2015 г., съответно за всеки от трите месеца- стойност на
дейностите в болничната медицинска помощ, в това число клинични пътеки, високо специализирани
медицински дейности, медицински изделия.
С
допълнително споразумение от 25.03.2015
г. е актуализирано приложение № 2 във връзка с решения № РД-НС-04-23/20.03.2015
г. и № РД – НС-04-24/23.03.2015 г. на надзорния съвет на НЗОК, с които са
утвърдени стойности за заплащане на дейностите за болнична помощ за 2015 г.,
което приложение е подписано и от двете страни, респективно обхваща цялата
календарна 2015 г. Договорът и
приложение № 2 са изменяни и със споразумения от 07.04.2015 г., 21.05.2015 г.,
22.06.2015 г., 10.07.2015 г., 17.07.2015г., 13.08.2015 г., 08.09.2015 г.,
23.09.2015 г., 07.10.2015 г., 21.10.2015 г., 10.11.2015 г., 20.11.2015 г. и
14.12.2015 г., като измененията касаят стойностите за заплащане на дейностите,
като единствено със споразумението от 07.04.2015 г. са предвидени изменения във
връзка с отчитане на изпълнението.
Следователно по делото се установява, че съгласно уговорките
в договора и допълнително сключените
между страните споразумения Националната здравно-осигурителна каса има
задължение да закупува от ищеца, в качеството му на лечебно заведение,
осигуряващо болнична медицинска помощ, респективно да заплаща извършени
медицински услуги на стойност ненадвишаваща, посочените в приложенията към
договора и споразуменията към тях месечни стойности. Няма спор, че ответникът е
платил на ищеца за всеки от месеците м. април 2015г. – м. ноември 2015г. именно
уговорените месечни стойности за извършени дейности.
Неоснователни
са доводите на ищеца за нищожност на клаузите, ограничаващи задълженията на
НЗОК за закупуване и заплащане на медицински дейности за болнична медицинска
помощ до определени лимити.
На
първо място не е налице нищожност на клаузите, ограничаващи обема и стойността
на заплащаните услуги по договора, поради
противоречие с принципите на свободата на договаряне, по съображенията
на ищеца, че договорите били едностранно изготвени от НЗОК.
На
първо място, договорната свобода, на която се позовава ищецът, не е безгранична
и е допустима в отношенията между равнопоставени субекти и доколкото не засяга
чужди права и не противоречи на императивни правни норми. Ответникът по делото
е бюджетна организация, респективно разходва средства от държавния бюджет, които
средства са ограничени и разходването им се подчинява на принципите, установени
в чл.20 от Закона за публичните финанси, а именно – отчетност и отговорност,
адекватност, икономичност, ефикасност, ефективност, прозрачност, устойчивост и
законосъобразност ефективност, поради
което и дейността на Националната здравноосигурителна каса по извършване на плащания се подчинява изцяло
на императивни правила от областта на административното право. В този смисъл
правоотношението между страните, макар и основано на договор, възниква от сложен фактически състав,
включващ и факти на публичното право, като договорната свобода се изразява във
възможността изпълнителят да избере дали да встъпи в отношение с НЗОК, какъвто
избор не е предоставен на възложителя, докато условията за сключването и
изпълнението на договора са уредени с императивни правни норми, независимо дали
същите са възпроизведени в него. По
същият начин са урегулирани нормативно редица други правоотношения, в които
Държавата или държавен орган встъпват въз основа договор, чието съдържание
и/или предпоставки за сключване са уредени с императивни правни норми. Такива
са правоотношенията във връзка с приватизация, концесия, обществени поръчки,
предоставяне на средства от европейски фондове за финансиране и др.
На следващо
място, не отговаря на действителността твърдението, че съдържанието на
договорите се определя едностранно от НЗОК. Съгласно чл.59, ал.1 ЗЗО , в
приложимата към сключването на договора за 2015 г. редакция от ДВ, бр. 4 от 2013 г., договорите с
изпълнителите за оказване на медицинска помощ по същия закон се сключват между директора на РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД и/или с решението по чл.
54, ал. 9 или 10,
което замества НРД. Съответно чл.46, ал.1 ЗЗО предвижда, че редът за
предоставяне на медицинска помощ и изискванията към изпълнителите й се
определят в Националния рамков договор и договорите между РЗОК и
изпълнителните. Именно Националният рамков договор за 2015 г. година предвижда
в чл.24,че договорите с изпълнителите на медицинска помощ са „типови“, като се
утвърждават от управителя на НЗОК след съгласуване с Управителния съвет на
Българския лекарски съюз, като задължителна част от съдържанието им са редът,
условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински
дейности, цените на медицинските
дейности, а неразделна част към договорите с изпълнителите на
медицинска помощ представляват протоколите за брой на
назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните
медико-диагностични дейности - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по
реда на ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (НС
на НЗОК), както и приложенията за стойност на
медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия,
прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при
злокачествени заболявания.
Следователно сключването
на типов договор за предоставяне болнична медицинска помощ и със съдържанието
на сключения договор между страните, на който се основават исковете, не само не
противоречи на закона, а тъкмо обратното – е в изпълнение на изискванията му,
които са установени с императивни правни норми, включително относно
определянето на стойности на медицинските дейности по приложение №2 /т.нар.
месечни лимити/, представляващо неразделна част от договора, както и от
съгласието на страните относно обема и стойността на услугите, които подлежат
на закупуване и заплащане от НЗОК.
Неоснователни са и
доводите за нищожност на клаузите, определящи месечни лимити на подлежащите на
закупуване и заплащане медицински дейности, основани на правата на
здравноосигурените лица. По становище на настоящия състав, чужди права могат да
се предявяват и упражняват само в случаите, в които законът изрично допуска
това или въз основа на изрично овластяване от правоимащия. Още по-малко чуждите
права биха могли да обосноват недействителност на клаузи от договора между
страните, ако законът не поставя такива изисквания. Договорът между страните
има характеристиките на договор в полза на трети лица, тъй като дължимата от
изпълнителя престация се предоставя не пряко на ответника- възложител, а
на трети лица от кръга на посочените в
чл.1 от Договора. Правата на тези трети лица безспорно са релевантни за
изпълнението на договора в частта относно качеството на предоставяните
медицински услуги, спазване на установените медицински стандарти и обема от
дейности, включени в клиничните пътеки, за които е сключен договора. Правата на
третите, ползващи се лица, не биха могли
да обосноват недействителност на договора, освен в хипотезите на невъзможен
предмет и противоречие със закона, тъй като останалите основания за
нищожност на договорите са относими към волеизявленията на самите страни по
договора. Доводите на ищеца са, че уговорените лимити са в противоречие с
признатите от закона и Конституцията права на здравноосигурените лица да
получат безплатна медицинска помощ срещу здравноосигурителните си вноски. На
първо място следва да се има предвид, че
правото на безплатно медицинско
обслужване на пациентите не е безусловно и неограничено, освен в случаите на
спешност. Така чл.52, ал.1 от Конституцията, макар и изрично да прогласява това
право като основно, предвижда упражняването му да става по реда и при условия,
определени със закон. От своя страна Законът за здравното осигуряване в чл.35,
ал.1, т.1 определя правото на медицинска помощ да се ползва в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, който за 2015 г. е уреден в Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
/отм./, респективно всяка година чрез съответния закона за държавния бюджет се определя
и финансовата рамка на безплатната за осигурените лица медицинска помощ. Съответно
достъпът до медицинска помощ, включително болнична, се осъществява по реда на
Наредбата за правото на осъществяване на достъп до медицинска помощ, обн. ДВ,
бр.45/2006 г., която съдържа условията, при които се осъществява прием в
лечебно заведение за болнична медицинска помощ, като предвижда и формиране на
листа за планов прием, извън случаите не спешни състояния. Следователно правото
на безплатно медицинско обслужване не безусловно, нито неограничено, като
нормативната уредба предвижда условия по отношение на обхвата и времето, в
което същата може да се ползва и тези ограничения следват от необходимостта за
финансово обезпечаване на дейностите чрез публични средства в определени рамки.
В този смисъл и разпределението на публичните средства за закупуване на
медицински услуги от различни изпълнители на болнични медицински услуги следва
ограниченията в бюджета, както и предвидените от нормативната уредба условия
относно правото на пациентите да получат безплатна медицинска помощ по
отношение на обема и времето на получаването й. От друга страна разпределението
на бюджетните средства чрез определяне на месечни лимити на отделните
изпълнители и разпределението на средствата на териториален принцип, чрез
съответните РЗОК е именно гаранция за правото на пациентите от цялата страна да
получават достъп до болнично лечение и то през цялата година, както и на
правото отделните изпълнители да предвидят .Действалата към 2015 г. нормативна
уредба,а и сега действащата, не предвижда възможност НЗОК да ограничи
сключването на договори с изпълнители на болнична помощ, като такива следва да
се сключат с всички лечебни заведения, които отговарят на поставените от закона
и съответния рамков договор изисквания и които са изявили желание да сключат
договори/чл.59а и 59б ЗЗО/. Същевременно бюджета за съответната година
ограничава средствата, чрез които може да се осъществи заплащането на
осъществена помощ, поради което и предвиденият от законодателството механизъм
за разпределение на бюджетните средствата по време, място и изпълнител е
единствено възможния при действащата здравноосигурителна система, който
позволява да достъпът до медицинска помощ да се децентрализира и да се
осъществява непрекъснато през цялата година, както и да се осигури плащане на
изпълнителите в предварително уговорени в договорите с тях размери. Без
определяне на съответни лимити, до които Касата ще заплаща осъществените
медицински дейности, няма как да се гарантира, че не би се стигнало до пълно
изчерпване на средствата от бюджета на ранен етап от бюджетната година и при
едновременно извършени услуги от множество изпълнители, чиято обща стойност
надвишава тези средства, съответно няма как да се обезпечи предоставянето на
медицински услуги на здравноосигурените лица за остатъка от съответната
бюджетна година.
Следователно
по становище на настоящия съдебен състав определянето на съответна месечна
стойност на медицинските услуги, до която НЗОК заплаща такива предоставени на
лицата по чл.1 от договора между страните е в съответствие със закона, а и с
волята на страните, доколкото не се твърди волята на ищеца да е била засегната
от друг порок, извън наведените и обсъдени доводите за противоречие със закона.
Неоснователни
са доводите на ищеца във връзка с начина, по който са определени месечните
стойности на подлежащите на закупуване от НЗОК медицински услуги. Съгласно чл.4 Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. в рамките на предвидените суми по чл.1,
ал.2, редове 1.1.3.6 /здравноосигурителни плащания
за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болничната медицинска помощ/, ред 1.1.3.7 /здравноосигурителни
плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ/ и ред 1.1.3.8 /здравноосигурителни плащания
за болнична медицинска помощ/, Националната
здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, районните
здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, като Надзорният съвет на
НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на тези стойности.
Следователно
правото на НЗОК, респективно РЗОК да определят месечните стойности за
съответните дейности на териториален принцип, а в рамките на съответния район
на РЗОК и по отношение на всеки от изпълнителите следва пряко въз основа на Закона
за държавния бюджет за 2015 г., като както вече беше посочено, тези стойности
са задължителна част от съдържанието на договора с всеки изпълнител. Съответно въз основа на това правомощие
Надзорният съвет на НЗОК е приел на свое заседание от 27.01.2015 г. с решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по т.1
от решението „Правила за условията и реда за определяне и изменение на чл.4,
ал.1, т.1 и 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.“, в които правила се съдържа
механизма за разпределение на бюджетните средства по районни каси, респективно
между изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на съответната
районния каса, като най-общо правилата се основават на принципа за
разпределение на средствата от новия бюджет на база осъществената дейност за
предходна бюджетна година по районни каси, респективно от изпълнителите в
рамките на всяка РЗОК при предвиждане на резерви относно нови дейности на стари
изпълнители и сключване на договори с нови изпълнители. Недоказани са
твърденията на ищеца, че решението на НС на НЗОК, с което тези правила са
приети, е прогласено за нищожно. С посочените
и представени от ищеца решение по адм.дело № 7527/2015 г. на АССГ и
потвърждаващото го решение № 493/12.01.2018 г.
по адм.д.№11702/2016 г. са
прогласени за нищожни решенията на НЗ на НЗОК по т.2 и 3 от решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г., но не решението в частта относно приемането на
Правилата, в която част жалбата е отхвърлена.
Що
се отнася до доводите относно отмяната на чл.55 е от Закона за здравното
осигуряване, то принципно този текст и приетите въз основа на него
Постановления на МС за одобряване на методики за остойностяване на медицинската
помощ са неотносими към определяне на месечни стойности на закупуваните от
всеки изпълнител, включително от ищеца, медицински услуги, които месечни
стойности се определят по реда, посочен в съответния Закон за бюджета на НЗОК.
Действително с ЗИД на ЗЗО ДВ, бр.48 от 2015 г. са отменени чл.55д и 55 е ЗЗО,
касаещи обемите и цените на медицинската помощ /чл.55 д ЗЗО отм./ и методиките
за остойностяване по чл.55 е ЗЗО/отм./, които правила, касаят определянето на
съответните подлежащи на заплащане дейности, тяхната стойност и условията за
заплащането им, като тези въпроси са включени с това изменение на закона в
предмета на Националния рамков договор за съответната година –чл.55, ал.2, т.3а
/нова/ ЗЗО, но съгласно §44 ПЗР на ЗИД на ЗЗО ДВ, бр.48 от 2015 г. националните рамкови
договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките
за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл. 54, ал. 8 и/или 9, които действат към момента на влизането в сила на
този закон, се прилагат до приемането на нови национални рамкови договори, като до приемането на
нови национални рамкови договори НЗОК заплаща медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 в рамките на обемите, действащи към момента
на влизането в сила на този закон. Следователно, освен че са неотносими към конкретния
правен спор между страните, който касае помесечно ограничение по стойност на
насрещните престации, посочените от ищеца изменения на закон изобщо не влияят
върху правилата за предоставянето на медицински услуги на здравноосигурените
лица през 2015 г.
По изложените съображения съдът
приема, че договорът между страните има установеното от закона и Националния
рамков договор за 2015 г. задължително съдържание, съответно клаузите в него,
съдържащите се в чл.1, ал.2 и приложение № 2
„Стойности на дейностите в БМР, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ са
действителни и обвързват страните относно обема и стойността на подлежаща на
закупуване от НЗОК медицинска помощ. С оглед приетото за безспорно
обстоятелство ответникът да е заплатил на ищеца предоставените за срока на
действие на договора медицински услуги в рамките на уговорените месечни
стойности, то съдът приема, че НЗОК е изпълнила изцяло задълженията си по
договора и не дължи други плащания по него, независимо от извършените от ищеца
медицински услуги на здравноосигурени лица в повече от уговорените стойности,
тъй като същите са извършени без възлагане от ответника, респективно за тях той
не носи договорна отговорност и исковете за
реално изпълнение, респективно обусловените искове за заплащане на
обезщетение за забавено плащане са неоснователни и следва да се отхвърлят.
По делото не се
установява ищецът да е направил конкретни разходи във връзка с лечението именно
на пациентите, които за всеки от съответните месеци в исковия период е лекувал
и за които не е получил заплащане от ответника, които разходи да излизат и да
не дублират с обичайните и постоянни такива за поддържане на болницата и
персонала, съобразно изискванията за сключване на договора с ответника във
връзка с лечението на пациенти, което вече е заплатено от НЗОК, поради което е
недоказано твърдението му за намаляване на имуществото му под формата на
претърпени загуби. С оглед извода на съда, че ищецът няма основание да получи
по договор повече от вече получените плащания от НЗОК, то е несъстоятелна и
тезата му, че обедняването е под формата на пропусната полза, чрез
нереализиране на бъдещи сигурни приходи. Следователно и доколкото не се
установява да е налице обедняване на ищеца извън получаването на приход от
касата, който не му се следва евентуалният иск също подлежи на отхвърляне, като
е безпредметно обсъждането на въпроса относно обогатяване на ответника.
Право на
разноски при този изход от спора има ответникът, който е претендирал такива
само за разноски за експертиза, поради което и следва да му се присъдят именно
те в размер на 400 лв.
Така мотивиран,
съдът
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ предявените от М.Л. ЕАД, ЕИК *******срещу Н.З.О.К.искове по чл.
79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за сумата от 381 217 лева, представляваща
неизплатена главница за период от 8 месеца (м. април 2015г. – м. ноември
2015г.) по индивидуален договор № 22-3311 от 23.02.2015г., ведно със законната
лихва върху тази сум в общ размер на 80 393,89 лева за забавеното плащане на
възнаграждението за всеки отчетен месец в периода м.април – м. ноември 2015г.,
считано от 30-то число на месеца, следващ отчетния до 06.11.2017 г., както и
евентуалния иск по чл.59 ЗЗД за заплащане на сумата от 381 217 лева, като
обезщетение за неоснователно обогатяване на ответника чрез спестяване на
разходи за сметка на ищеца, който в периода е м.април – м. ноември 2015г. е
извършил лечение на здравноосигурени пациенти, за което е направил разходи и
пропуснал ползи.
ОСЪЖДА М.Л.
ЕАД, *** да заплати на Н.З.О.К.гр.София,
ул.******на основание чл.78, ал.3 ГПК сумата
от 400 лв., представляваща разноски за депозит за експертиза.
Решението може
да се обжалва с въззивна жалба пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок
от връчването му.
СЪДИЯ: