Р Е Ш Е Н И Е
№…………./……….06.2019 г.
гр. Варна
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ
ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ
в открито съдебно заседание, проведено на десети май две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
СЪДИЯ:
ТОНИ КРЪСТЕВ
при
секретар Мая И.,
като
разгледа докладваното от съдията
търговско дело № 1749 по описа за 2018 г.,
за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е първоинстанционно,
образувано по искова молба на „Специализирана
болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление: гр. Варна, к.к. Златни пясъци, сп. „Журналист“, против Национална
здравно осигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр. София, ул. „Кричим“ № 1, за осъждане на ответника да заплати на ищеца на
основание Договор № 031349/24.02.2015г. с предмет: оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, следните суми: - сумата от 52 748,00 лева,
представляваща оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени
лица по силата на сключения договор между страните за периода от 01.09.2015 г.
до 30.09.2015 г., ведно със законната лихва в размер на 16049.00 лева, считано
от датата на падежа 01.11.2015 г. до 30.10.2018 г.; - сумата от 58 840,00
лева, представляваща оказана, но незаплатена медицинска помощ на
здравноосигурени лица по силата на сключения договор между страните за периода
от 01.10.2015 г. до 31.10.2015 г. ведно със законната лихва в размер на 17 412,35
лева, считано от датата на падежа 01.12.2015 г. до 30.10.2018 г., както и
законната лихва върху претендираните главници, считано от датата на депозиране
на исковата молба до окончателното заплащане на сумите. Ищецът
претендира и присъждане на направените по делото съдебно-деловодни разноски.
Ищецът твърди, че по силата на сключен между страните Договор №
031349/24.02.2015 год. се задължил в качеството си на изпълнител да оказва
болнична медицинска помощ на здравноосигурени и др. изрично посочени групи лица
по клинични пътеки /КП/ съгласно описания в договора обем, а ответникът в
качеството на възложител се задължил да заплаща извършената и отчетена болнична
помощ, в съответствие с договорените цени в срок до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Сключеният между страните договор бил изменян тринадесет пъти
чрез двустранно подписани допълнителни споразумения, в т.ч. с предмет корекция
на месечните стойности на дейностите в БМП отразени в Приложение № 2. С Анекс
от 03.04.2015 г. били уговорени изменения във връзка с Постановление № 57 на МС
от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.
Ищецът излага подробно уговорения начин на отчитане и заплащане на оказаната
медицинска помощ. На база спецификация за извършена медицинска дейност за
периода от 01.09.2015 г. до 30.09.2015 г. на обща стойност 113 073,00 лв.
били изготвени Спецификация и фактура № 1441/06.10.2015 г. за сумата до
утвърдената месечна стойност, посочена в Приложение № 2 – 60 325,00, които
са внесени в РЗОК Варна за заплащане заедно с работните графици за съответния
месец и направленията за хоспитализация. Остатъкът, който не е приет, бил на
стойност 52 748,00 лева (Месечна справка Над. Мес. Ст-сти по КП за м
септември). На база спецификация за извършена медицинска дейност за периода от
01.10.2015 г до 31.10.2015 г. на обща стойност 127 477,00 лв., били
изготвени Спецификация и фактура № 1442/09.11.2015 г. за сумата до утвърдената
месечна стойност в Приложение № 2 – 68 637,00, които били внесени в РЗОК
Варна за заплащане заедно с работните графици за съответния месец и
направленията за хоспитализация. Остатъкът, който не е приет, бил на стойност
58 840,00 лева. Ищецът сочи, че електронната система за отчет към РЗОК
технически не позволява на лечебното заведение да отчете надлимитната дейност,
включена в таблицата. В спецификациите, които изпращат на РЗОК, изпълнителите
следвало да включват само неотхвърлената дейност, което ги лишавало от
възможност да отчетат по адекватен начин надлимитната дейност през съответния
месец и да я включат в спецификациите по чл. 18, ал. 1 от Методиката. Ищецът
твърди, че до настоящия момент НЗОК не била изпълнила изцяло задължението си да
заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като
„надлимитна", в периода м. септември – м. октомври 2015 г. на обща
стойност: 145 050.31 лева. С няколко писма ищецът уведомил ответника за
причините, довели до извършване и отчитане дейност над утвърдените месечни
стойности и направил искане за внасяне за разглеждане на случаите от НС на НЗОК
с оглед нормативната възможност за заплащането им чрез разрешаване използване
на средства от резерва на НЗОК пo реда на чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015г. /отм./. Ищецът сочи, че е изпълнил задълженията си да
издаде в установените срокове съответните първични медицински и финансови
отчетни документи и същите са били предадени на НЗОК чрез РЗОК Варна. Въпреки
изпълнението на всички задължения от страна на лечебното заведение, посочените
суми не били платени. Излага подробна правна аргументация по основателността на
претенциите и моли исковете да бъдат уважени като му бъдат заплатени и
сторените съдебно-деловодни разноски.
Ответникът в подаден в
срок писмен отговор заявява, че оспорва основателността на исковете. Не оспорва
твърдението, че е сключил с ответното дружество договор № 031349/24.02.2015
год. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и допълнителните
споразумения към същия. Поддържа, че ответникът, в качеството на възложител, е
поел задължение да заплаща дейностите в сроковете и по реда, определени в
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ в сила от
20.03.2015 г., приета с ПМС №57 от 16.03.2015 г. Излага подробен анализ на
нормативната уредба относно начина на определяне на стойността на дейностите за
болнична медицинска помощ съгласно чл. 20, т. 6 от договора, като поддържа, че
заплащането е в рамките на стойностите, определени по реда на приетите от
Надзорния съвет на НЗОК правила и посочени в приложение № 2 „Стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“, а
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.
Поддържа, че съгласно договора между страните, корекция на стойностите по
приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните подписват
допълнителни споразумения, а съгласно чл. 40, ал. 4 от договора разликата между
стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не може да увеличи
стойностите за следващите тримесечия. Оспорва дължимостта на претендираните
суми за извършена дейност по КП през м. септември и м. октомври 2015 г., тъй
като същите са извън стойностите за тези месеци, договорени с подписаните
анекси към индивидуален договор № 031349/24.02.2015 г. с лечебното заведение и
заложени в Приложение № 2. Счита, че съгласно нормативната уредба, действаща по
време на процесния период, не е налице правно основание за заплащане от страна
на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности.
Поддържа, че съгласно приложимите нормативни разпоредби законодателят е
установил задължителни стойности на бюджета за дейностите за болнична
медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ, а НЗОК е орган, който
администрира бюджета във финансовите рамки, установени от закона. Сочи, че в
приложение № 2 към договор № 031349/24.02.2015 са определени годишната и
месечните стойности за 2015г., в рамките на които лечебното заведение може да
извършва посочените процедури, която НЗОК е приела да финансира. В рамките на
2015 г. страните са подписали няколко анекса към договора, като по този начин
ищецът се е съгласил с тези условия. Възразява, че за да бъде заплатена
дейността за посочените месеци 2015 г., същата следва освен да е извършена, да
е и договорена, както и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности,
като последното условие в случая не е налице с оглед клаузата на чл. 20, т.6 от
договора, тъй като лечебното заведение е
надвишило определените му /договорени/ стойности на дейностите в БМП в
Приложение № 2. Сочи, че коригиране на месечните стойности е възможно само в
рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия
при писмено искане в регламентирания срок за представяне на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец – чл. 8, ал. 2 от Правилата на 2015
г. Прави възражение за недължимост на претендираните суми, поради тяхното
неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със
съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи
екземпляри на направленията за хоспитализация. Признава, че в договора не е
предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности
лечебното заведение да прекрати извършването на определените с договора
дейности, а изпълнителят е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ и при изпълнението на това задължение не е поставено ограничение на приема
на здравно-осигурени лица съобразно лимита на договорените средства.
В съдебно заседание процесуалните представители
на страните поддържат изложените твърдения
и претендират присъждане на разноски. Процесуалният представител на ищеца е представил
и писмена защита.
Съдът
като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, ценени
заедно и поотделно по реда на чл. 12, вр. чл. 235 от ГПК, приема за установено
от фактическа и правна страна следното:
Между страните не се спори, че с
Договор № 031349/24.02.2015 г. за
оказване болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК в качеството на
възложител и „Специализирана болница за рехабилитация - Варна" АД, като
изпълнител, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков
договор за медицинските дейности между НЗОК и Български лекарски съюз за 2015
г., изпълнителят се задължил да оказва на здравно осигурени лица и на здравно неосигурени
лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г.
болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (KП) oт приложение № 5 към
член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба №40 от 2004 г.) със
съдържание посочено съответно в приложение № 16 "Клинични пътеки". Съгласно
чл. 3, ал.1, т.3 възложителят се е задължил да заплаща определените с Договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и
отчетена болнична медицинска помощ. Съгласно чл. 18, ал.1 възложителят заплаща
на изпълнителя договорената в чл. 1, ал.1 от договора, извършена и отчетена от
изпълнителя медицинска дейност по КП както и вложените при изпълнение на
определени КП медицински изделия в предвидените случаи. В чл. 19, ал. 1 са
посочени цените на КП. В чл. 20 и сл. са уговорени условията, при които
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП като в т. 5 е
посочено, че извършената дейност по КП трябва да е отчетена при условията и по
реда на Методиката за заплащане и договора, а в т. 6 е поставено изискването
извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в
приложение № 2 "Стойност на дейностите , медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ". Отчетните документи, които се съставят са хартиена или
електронна фактура, спецификация за извършената дейност по КП, първи екземпляр
от направление за хоспитализация/. В чл. 32, ал. 13 от договора са предвидени
основанията за отхвърляне на заплащане като съгласно т. 6 такова основание е
дейност, надвишаваща стойността по чл. 42. Договорът е изменен с Допълнително
споразумение от 03.04.2015 г. (л. 42). Съгласно допълнителното споразумение
член 42 се заличава. В новата редакция на чл. 40, ал. 6 е предвидено, че
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности, лекарствени
продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за
съответния месец в приложения № 2 към сключените от него договори. Начинът за
заплащане на отчетена над лимит дейност е регламентиран в чл. 40, ал. 8-11 (л. 47).
В ал. 8 е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи
до липса на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до
медицинска помощ, а когато се касае за случаи на спешна диагностика и лечение
изпълнителят може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите за сметка на: (1)
стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до
5 на сто от стойността за съответното тримесечие или (2) до 5 на сто от
стойностите за следващото тримесечие. В чл. 40, ал. 9 е предвидено, че при
увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в
приложения № 2 по ал. 8 се договарят между изпълнителя и възложителя в срока за
представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Съгласно
ал. 10, изпълнителят задължително спазва реда на aл. 8. По изключение, при
особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи,
свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно
възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Тези случаи се внасят
за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като
решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Съгласно
ал. 11 стойността на заплащането при взето решение по ал. 10, се отразява в
приложение № 2 в месеца, в който се извърши заплащането.
В представената от ищеца справка по
чл. 366 от ГПК са посочени стойностите на извършената и неплатена дейност за периода
от 01.09.2015 г. до 31.10.2015 г.
Представено е писмо изх. № 25/09.10.2015г.
до НЗОК, с което изп. директор на „СБР
– Варна“ АД е поискал да бъде увеличен размера на стойностите по
договора за дейности през м. октомври и м. ноември 2015 г. В писма вх.№ 29-02-
959/06.10.2015 г. и вх. № 29-02-1076/12.11.2015 г. до РЗОК Варна ищецът е
изложил причините за надвишаване на договорените лимити през м. септември и
октомври 2015 г., а в писмо вх.№ 29-02-1183/14.12.2015 г. до РЗОК Варна е
поискано увеличение на стойностите за първото тримесечие на 2016 г. Видно от
изложеното в писмата, ищецът се е позовал на уникалността на лечебното
заведение като единствено такова в Североизточна България, големият брой
пациенти, който се дължи и на негативни тенденции в здравно-демографското
състояние на нацията, отличната акредитационна оценка на здравното заведение и
висококвалифицираните кадри, с които разполага, като се подчертава стремежът да
се помогне на максимален брой пациенти.
Представени са от ответника Правилата
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1,
т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред 1.4. от
ЗБНЗОК за 2015 г. (Правилата), приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК №
РД-НС-04- 9/27.01.2015 г. на основание чл. 4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и
измененията им. Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си
управление определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци. Съгласно чл. 4, ал.4 от Правилата тези стойности и
месечното им разпределение се внасят за утвърждаване от НС на НЗОК. НС на НЗОК
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за болнична
медицинска помощ, разпределена по месеци. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите
за болнична медицинска помощ към договорите с ИБМП, разпределени по месеци, в
рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности по чл. 4,
ал.5. В чл. 5, ал.2 от Правилата са определени критериите за изчисляване на
стойностите за ИБМП по ал.1 като при това следва да се отчита относителния дял
на плащанията за ИБМП от размера на общите разходи на РЗОК за дейностите за
2014 г. Разпоредбата на чл. 7, ал.1 от Правилата предвижда, че РЗОК изпращат в
ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по чл. 5 и чл. 6 от Правила за
утвърждаване от НС на НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано
предложение за направеното разпределение. Съгласно чл. 7, ал.2 от Правилата
утвърдените от НС на НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са
задължителни за ИБМП и неразделна част от сключените от тях договори -
Приложение № 2 към индивидуалните договори. В чл. 8, ал.1 от Правилата е
предвидено, че изпълнител на болнична медицинска помощ, който за определен
месец е отчел дейност за случаи на спешна диагностика и лечение над
предварително договорената в Приложение № 2 към индивидуалните договори, може
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на стойността на
разходите за дейностите в болнична медицинска помощ в приложение № 2 от
индивидуалните договори, за сметка на: 1./ стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието в размер до 5% от
съответното тримесечие или 2./ до 5% от утвърдените по чл. 7, ал.2 стойности за
следващото тримесечие. Съгласно чл. 8, ал.4, случаите извън чл. 8, ал.1 се
включват в листата на чакащите. Съгласно чл. 8, ал. 5 изключения от реда на чл.
8, ал.4 не се допускат.
По делото е изслушана
съдебно-счетоводна експертиза. Съгласно заключението на вещото лице, общият размер
на извършената болнична медицинска помощ по КП по договор № 031349/24.02.2015
г. за месец септември 2015 г. е 113 073 лева, от които потвърдена от НЗОК
за фактуриране е сумата 60 325 лева. Сумата 52 748 лева е
класифицирана от НЗОК като „надлимитна дейност". „СБР – Варна“ АД не е
издала фактура за тази надлимитна сума и същата е отчетена задбалансово. Общият
размер на извършената болнична медицинска помощ по КП по договор №
031349/24.02.2015 г. за месец октомври 2015 г. е 127 477,00 лева, от които
потвърдена от НЗОК за фактуриране е сумата 68 637,00 лева. Сумата
58 510,00 лева е класифицирана от НЗОК като „надлимитна дейност". „Специализирана
болница за рехабилитация – Варна" АД не е издала фактура за тази
надлимитна сума и същата е отчетена задбалансово. Експертизата е изследвала „Месечна
справка-извадка от електронния масив, отчетени дейности на хоспитализирани пациенти за м. септември и м. октомври 2015 г.,
изпратени като отчети в РЗОК – Варна". В регистъра се съдържа информация
за броя на извършените КП и тяхното остойностяване, както и одобрените и
получени средства от РЗОК – Варна. Посочени са както одобрените и получени
средства от РЗОК – Варна, така и неодобрените и неполучени средства от РЗОК – Варна.
За месец септември 2015 г. неодобрени са общо158 случая на оказана БМП: по КП
237 – 4 бр., по КП 241 – 57 бр. и по КП 244 – 97 бр. За месец октомври 2015 г.
неодобрени са общо 175 броя процедури: по КП 237 – 4 бр., по КП 238 – 1 бр. и
по КП 241 – 63 бр. Общият размер на извършената „надлимитна дейност“,
представляваща оказана болнична медицинска помощ от „СБР – Варна" АД на
здравно осигурени лица по клинични пътеки, е 111 588,00 лв., в т.ч.: за септември
2015 г. – 52 748,00 лв. и за октомври 2015 г. – 58 510,00 лв. след
извършена корекция със стойността на една непризната КП за м. октомври 2015 г. Отчитането
пред НЗОК става ежедневно по електронен път за оказаната болнична медицинска
дейност – започната, извършена и завършена дейност по клинични пътеки за всеки
хоспитализиран пациент. Този отчет се подписва с електронен подпис. Всеки
отделен случай се определя (маркира) като случай, одобрен или надвишаващ
стойността. Отчетните документи, които се съставят са хартиена или електронна
фактура, спецификация за извършената дейност по КП, спецификации за приложени
лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.
Фактурираните медицински дейности по КП с фактури за м. септември 2015 г. в
размер на 60 325,00 лева и м. октомври 2015г. в размер на 68 637,00
лева са заплатени от РЗОК – Варна на „СБР – Варна“ АД, съответно на 29.10.2015 г.
и на 25.11.2015 г. За извършените и отказани за плащане дейности „над лимит“
ищецът не е издавал фактури поради изричната забрана регламентирана в чл. 23, ал. 2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС
57/2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.
Страните не спорят, че
отчетената дейност, в т.ч. „надлимитна“, е извършена от изпълнителя, както и че
са спазени медицинските стандарти. Така изрично процесуалният представител на
ответника в открито с.з. на 22.03.2018 г.
За да бъде основателен предявеният
осъдителен иск за заплащане на цена на извършени медицински дейности за периода
м. септември до м. октомври 2015 г. е необходимо кумулативното наличие на
следните условия: валидно възникнало между страните договорно правоотношение,
част от съдържанието на което е задължение на ответника да заплаща стойността
на реално извършена и отчетена медицинска дейност в претендирания размер;
настъпила изискуемост на задължението.
Ответникът не твърди, че е изпълнил
точно претендираното от ищеца задължение, а че такова не е възникнало, поради
което следва да установи фактите, сочещи на липса на задължение.
От събраните по делото доказателства
се установява по несъмнен начин възникването на облигационно правоотношение
между страните на основание Договор № 031349/24.02.2015 год. Страните не
спорят, че през м. септември и октомври 2015 г. е извършена и отчетена от ищеца
медицинска дейност по КП, която надхвърля стойностите, определени с договора.
Спорът между страните се свежда до това подлежи ли на заплащане извършената над
договорената в приложение № 2 към процесния договор медицинска дейност.
Съгласно чл. 29, ал.1 НРД изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
Видно от процесния договор, страните
са се съгласили, че задължението на НЗОК да заплаща осъществената от „СБР –
Варна“ АД медицинска дейност е ограничено по обем, определен на месечна база,
конкретизирана в приложение № 2 към договора. За осъществената над лимита по
договора медицинска дейност е предвидено, че също се заплаща, но по реда,
регламентиран в чл. 40, ал. 8-11 от договора, съгласно извършеното изменение с
допълнителното споразумение от 03.04.2015 г. (л. 47).
Съгласно чл. 11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. Годишната обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила,
регламентирани в чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно който в рамките на
стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери – общо), ред 1.1.3.6
(здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ), ред
1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ) и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ), Националната здравноосигурителна каса определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят
стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Тези стойности се
утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК – чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г.
Законът за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. е предвидил и възможност определените
първоначално стойности на разходите да бъдат изменяни – чл. 4, ал. 2, ал. 3 и
ал. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
като съгласно ал.4 Надзорният съвет на НЗОК приема правила за: 1./ условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за
осъществяване на контрол и корекции по ал. 3; 2./ използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/ коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата
на лицата осигуряващи се задължително /ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО. За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на ЗЗЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е.
тази разпоредба има императивен характер.
От изследването на уредбата на
отношенията по заплащането на болничната медицинска помощ, направено до тук
следва изводът, че нито законът, нито договорът между страните предвиждат, че
извършената над договорения лимит медицинска дейност не подлежи на заплащане.
От събраните по делото доказателства,
в т.ч. изслушаната съдебно-счетоводна експертиза, се установява, че ищецът
действително е оказал болнична медицинска помощ по КП през м. септември и м. октомври
2015 г. в твърдяния обем и ответникът не противопоставя възражения, че
процесните дейности не попадат в предмета на договора, както и възражения
свързани с изискваните първични медицински документи. По делото не се спори, че
претендираните суми произтичат от предоставена медицинска помощ на здравноосигурени
лица и покрити от системата за здравно осигуряване дейности. На
законоустановеното право на избор на осигуреното лице да избере лечебното
заведение съответства задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го
приеме. При положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението
да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински
пакет, а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице,
меродавна се явява удовлетворената нужда на осигуреното лице. Без правно
значение остава знанието у изпълнителя на медицинска помощ за договорения
лимит.
В писмо изх. № 25/09.10.2015г. до НЗОК
ищецът е поискал да бъде увеличен размера на стойностите по договора за
дейности през м. октомври и м. ноември 2015 г. Видно от съдържанието на
писмото, както и на следващите изпратени от ищеца до РЗОК писма, „СБР – Варна“
АД се позовава на големия брой пациенти, нуждаещи се от диагностика и лечение с
оглед специализацията на лечебното заведение като единствено в Североизточна
България. Следователно, независимо от това, че ищецът е планирал голяма част от
случаите за следващ отчетен период като ги е включил в листа на чакащите,
обективно не е било възможно болницата правомерно да откаже прием и лечение на
пациентите или да препрати същите към друго лечебно заведение. Ищецът като
изпълнител на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор, дължи
да осъществи здравната дейност в определения обем. Както законът, така и самият
договор не допускат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента
доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване –
арг. от чл. 47 ЗЗО. Следователно, нормативно утвърденото финансово отношение
определя НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от
гарантирания пакет от здравни дейности.
Ето защо, съдът намира, че клаузите на чл.40, ал.2 и 3 от договор № 031349, съотв.
чл. 34, ал.1 и чл.40, ал.6 в редакцията след изменението им с допълнително
споразумение от 03.04.2015 г., според които основание
за отхвърляне на заплащане на изпълнителя е дейност, надвишаваща стойностите,
посочени в Приложение № 2, са нищожни поради
противоречие с императивните норми на чл.4, чл.45 и чл.47 ЗЗО.
Установените правила и сключеният
между страните договор изискват от ищеца ежедневно да отчита оказаната за
денонощие дейност без оглед на обстоятелството дали се включва в договорения
лимит или го надвишава. Утвърдената възможност за корекция с чл. 4, ал. 3
ЗБНЗОК за 2015 г. непосредствено ангажира Надзорния съвет на НЗОК да съобрази
изпълнението на бюджета на национално ниво и да преразпредели неусвоените
средства за заплащане на оказаната правна помощ – така изрично и чл. 10, ал. 2
от Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.
4, ал.1, т. 1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред
1.4. от закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
По делото не се твърди да е налице обективна пречка за изпълнение на тази
процедура. Напротив, поддържаната от процесуалния представител на ответника
теза е ограничена до изчерпани средства на РЗОК и то в рамките на тримесечието,
за което е отчетена оказаната медицинска помощ.
Освен това самият ЗБНЗОК за 2015 г.
предвижда преизпълнението в приходната част като основание за посрещане на
допълнителни здравноосигурителни плащания - § 1 ПЗРЗБНЗОК. От обявения годишен
финансов отчет на НЗОК за 2015 г. се установява преизпълнение на планираните
приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи. Това обстоятелство
само по себе си препятства извода за изчерпани средства при придадено от закона
предназначение – да послужат за финансиране на оказана медицинска помощ в
гарантирания с бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности.
При това положение съдът намира, че са
налице предпоставките и основанията за корекция на утвърдения за лечебното
заведение бюджет за м. септември и м. октомври 2015 г., поради което с оглед
установения размер на незаплатените дейности, предявените осъдителни искове за
главница са основателни и следва да бъдат уважени, с изключение на част от
претенцията за м. октомври в размер на 330,00 лева с оглед извършена корекция
със стойността на една непризната КП.
По отношение на акцесорните претенции
за заплащане на обезщетение за забава на основание чл.86 ЗЗД до датата на
подаване на исковата молба, съдът намира, че същите са неоснователни. Договорът
предвижда срокове за заплащане единствено по отношение на осъществената
медицинска дейност в рамките на месечните лимити. За осъществената надлимитна
дейност не е предвиден срок за заплащане, поради което длъжникът изпада в
забава, след покана от кредитора – чл.84, ал.2 от ЗЗД. По делото не са налице
данни за отправена покана от ищеца до ответника, поради което предявените
акцесорни претенции следва да бъдат отхвърлени като неоснователни.
Отговорност
за разноски.
При този изход на делото ответникът
следва да понесе отговорността за сторените от ищеца разноски по делото съразмерно
на уважената част от исковете. Направеното от ответника възражение за
прекомерност на адв. възнаграждение е частично основателно, доколкото уговореното
възнаграждение надвишава повече от два пъти размера на установения в чл. 7, ал.
2, т. 4 от Наредба №1/09.07.2004 г. минимум. Съдът на осн. чл. 78, ал. 5 от ГПК, съобразявайки фактическата и правна сложност на делото, определя разноски
за адвокатско възнаграждение на ищеца в размер на 2 500 лева. Предвид горното,
следващите се на ищеца разноски за заплатена държавна такса, възнаграждение на
вещо лице и заплатен адвокатски хонорар са в общ размер 6 597,74 лева.
Ответникът има право на разноски съобразно отхвърлената част от исковете.
Съдът, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК определя възнаграждение за защита от
юрисконсулт в размер на 300,00 лева, от които по съразмерност ще се присъдят
69,90 лева. Или, след извършена съдебна компенсация, в полза на ищеца ще се
присъди сумата 6 527,84 лева на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК.
Мотивиран от изложеното съдът
Р Е Ш
И:
ОСЪЖДА Национална
здравно осигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, да
заплати на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление: гр. Варна, к.к. Златни пясъци, сп. „Журналист“, сумата от 52 748,00 лева,
представляваща стойност на оказана медицинска помощ на здравноосигурени лица за
периода от 01.09.2015 г. до 30.09.2015 г., и сумата от 58 510,00 лева,
представляваща стойност на оказана медицинска помощ на здравноосигурени лица за
периода от 01.10.2015 г. до 31.10.2015 г., ведно със законната лихва,
считано от датата на депозиране на исковата молба – 30.10.2018 г., до
окончателното заплащане на сумите, на осн. чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл.
59, ал.1 от ЗЗО, вр. чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2015 г. и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
ОТХВЪРЛЯ исковете на „Специализирана болница
за рехабилитация – Варна“ АД за осъждане на Национална здравно осигурителна
каса, гр. София, да заплати на ищеца разликата над сумата от 58 510,00 лева до пълния претендиран размер от
58 840,00 лева, представляваща стойност на оказана медицинска помощ на
здравноосигурени лица за периода от 01.10.2015 г. до 31.10.2015 г., както и
исковете за заплащане на законна лихва върху претендираните главници в размер
на 16 049,00 лева, за периода от 01.11.2015 г. до 30.10.2018 г. и в размер
на 17 412,35 лева, за периода от 01.12.2015 г. до 30.10.2018 г.
ОСЪЖДА
Национална здравно осигурителна каса,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1,
да заплати на „Специализирана
болница за рехабилитация – Варна“ АД,
ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. Варна, к.к. Златни пясъци,
сп. „Журналист“, сумата 6 527,84 лева съдебно-деловодни разноски на
основание чл. 78, ал. 1 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на въззивно
обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на
страните
СЪДИЯ
В ОКРЪЖЕН СЪД: