Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 03.02.2020г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на тринадесети
януари две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Мелиха Халил
Като разгледа докладваното от съдия Божкова
Административно дело № 366/
2019г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл.76,
ал. 5 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД – ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение,срещу т.т. 1,2,3,4,5, 17,18,19,20,21 и 22 от Заповед за налагане на
санкции, № РД-21-274/ 09.09.2019 г. на директора на
РЗОК – Кърджали.
Изложени са съображения за
незаконосъобразност на оспорените части от административния акт, като
постановен при неправилно приложение на материалния закон и допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, без да са посочени конкретни
пороци на административното производство по издаване на заповедта. Твърди се,
че дейностите, описани в т.т.1-5 и т.т.17-22 от заповедта, са действително и реално извършени
при спазване изискванията на НРДМД за 2018г., както и че са спазени критериите
за хоспитализация и дехоспитализация на пациентите,
заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Следващо посочено основание за
незаконосъобразност на административния акт са съществени нарушения на
процесуалните правила ( без да са изложени конкретни съображения за това),
извършени от директора на РЗОК – Кърджали при извършената проверка, опорочаващи
цялото административно производство и налагащи отмяна на административния акт,
без произнасяне по същество. Иска се да се отмени заповедта за налагане на
санкции в оспорените части и се претендират деловодни разноски.
Ответникът – Директорът на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата. В представена
писмена защита пълномощникът на ответника изразява становище, че заповедта е
законосъобразна, тъй като е издадена от компетентен орган; в предвидената форма
и при съобразяване с посочените в нея разпоредби.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл. 149, ал.1
от АПК, във вр. с чл.76, ал. 5 от ЗЗОи
от лице, за което оспорения акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по описани в същия
клинични пътеки.
Със Заповед № РД-20-309/ 10.07.2019 г.
Директорът на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши проверка на лечебното
заведение, определил е задачата и служителите от РЗОК – Кърджали, които да
извършат проверката. Резултатите от проверкатаса
отразени в Протокол, № ***/ *** г. на определените със заповедта за извършване
на проверка служители в РЗОК – Кърджали. В Доклад, № ***/ *** г. на
проверяващия екип са описани установените нарушения. Отразено е, че
изпълнителят на болнична медицинска помощ не е предявил възражение по
констатациите в протокола, в предвидения, в чл.74, ал.4 от ЗЗО, срок.
По искане на жалбоподателя са назначени и
приети, без оспорвания от страните, три съдебно-медицинска експертизи,
изготвени от лекари със специалност „***“, „***“ и „***“.
При така установените факти настоящият състав
на съда приема, че жалбата е основателна в частта, с която се оспорват т.1, т.4
и т.5 от заповедта за налагане на санкции, а е неоснователна в останалата част,
с която се обжалват т.т.2,3, 17,18,19,20,21 и 22 от
същата заповед. Съображенията за този извод са следните:
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-274/
09.09.2019 г. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от
компетентен орган, но в частта за установените нарушения, описани в т.т.1,4 и 5, е постановена в противоречие с материалноправните норми, поради което същата е
незаконосъобразна в тези части.
В т.1 от оспорения административен акт
е прието, че жалбоподателят е извършил нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ при отчетен случай по КП № 1 „***“ с ИЗ № *** на
ЗОЛ К. Х. К. с ЕГН **********. Наличието на
нарушение е мотивирано с нарушение изискванията за дехоспитализация
при изписване на пациентката, тъй като
при дехоспитализацията не е изготвено
медицинско заключение за медицински риск от приключване на болничното лечение
въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (параклиника)
и не е отразено в ИЗ. В Заповедта е записано, че ***. При изписването на ЗОЛ на
*** г. ***. При тези параклинични данни е прието, че
е констатирано нестабилно общо състояние на ЗОЛ. Административинят
орган е достигнал до извод, че не е изготвено медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение, което да е обективизирано в обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични), посочено в т.II
„Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“ от алгоритмите на КП № 1 към Приложение № 17А „Клинични пътеки“ на НРДМД
2018 г.
От заключението на СМЕ, изготвено от лекар
със специалност „***“ се установява, че пациентката К. Х. К. е ***. В обобщение
на изложеното лекарят дава заключение, че е спазен ДЛА за КП № 1, като в
съдебно заседание подробно мотивира това свое становище.
При така установените факти АС – Кърджали
приема, че заповедта в посочената част е незаконосъобразна поради следното:
Съгласно посочената, в оспорената част от
административния акт на директора на РЗОК – Кърджали, фактическа обстановка,
нарушението представлява неизготвяне на
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение, което да е обективизирано в обективни данни
за стабилно общо състояние (клинични/параклинични),
посочено в т.II „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим“ от алгоритмите на
КП № 1 към Приложение № 17А „Клинични пътеки“ на НРДМД 2018 г. Действително в
т.4, разд.II от ДЛА на КП № 1 е предвидено,
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични)
и:
Медицински
критерии за дехоспитализация: ***.
От приетото заключение на
СМЕ се установява, че ***. От наличните медицински документи е видно, че ***.
Коректно е попълнен и фиш „Клинико-лабораторен
минимум”.
В т.4-та от оспорената
заповед на директора на РЗОК – Кърджали е прието, че са нарушени условията и
реда за оказване на медицинска помощ, защото при отчетен случай по КП № 29 „***”
с ИЗ на ЗОЛ Р. С. А., при задължителната диагностична процедура ***.
От
приетото заключение на СМЕ се установява, че пациентката е ***. Заключението на СМЕ, за този случай, е че е
спазен ДЛА на КП № 29 и липсата на изследване на *** и *** не представлява
пропуск.
АС
– Кърджали приема, че жалбата срещу т.4-та от заповедта за налагане на санкции
е основателна поради следното:
От
Кодове на основни процедури по МКБ 9 КМ, Основни диагностични процедури, на КП № 29 се установява, че за процедура
с № *** (***) е предвидено следното:
***
Т.е.
изследването на *** и *** ( неизвършването на което е прието за нарушение в
оспорената част от заповедта) е по необходимост, т.е. по преценка на лекарския
екип. В настоящия случай и от приетото заключение се установява, че обективното
състояние на пациентката не е налагало изследване на ***, поради което ВЛ е
приело, че липсата на такова не представлява пропуск в ДЛА на КП № 29.
В
т.5-та от заповедта за налагане на санкции е прието нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ, тъй като при отчетен случай по КП №
29 „ ***” на ЗОЛ Р. А. А. не е изпълнен ДЛА на КП,
според който *** изследвания се извършват по време на престоя задължително при ***.
В оспорената част от заповедта е посочено, че от ИЗ на ЗОЛ се установява, че
същият е ***, т.е. пациента е бил с ***. На 10. и 12.06.2019 г. не са извършени
*** изследвания според изискването на КП № 29.
Съгласно заключението на
СМЕ пациентът е ***.
При
така установените факти съдът намира жалбата за основателна, тъй като в т.2 –
ДЛА на КП № 29 е предвидено, че *** се извършват
при необходимост по време на престоя (***) и при изписването. Т.е. става ясно,
че когато се налага, по преценка на лекаря, за някой състояния, сред които и ***,
се извършват ***. В настоящия случай, независимо че ЗОЛ е ***, лекарят е
преценил, че не следва да се извършват ***, което предвид обективното състояние
на пациента при изписването, установено от заключението на СМЕ и медицинската
документация, не представлява нарушение на ДЛА на КП № 29.
В т.2-ра от заповедта на
директора на РЗОК – Кърджали е прието, че са нарушени условията и реда за
оказване на медицинска помощ, защото при отчетен случай по КП № 197 „***” на
ЗОЛ В. Б. М., пациента е приет без индикации за хоспитализация по тази КП.
Посочено е, че от ИЗ на ЗОЛ, в частта „Анамнеза”, не се съобщава за ***, като
при приемането в лечебното заведение ЗОЛ ***. От заключението на СМЕ става
ясно, че ЗОЛ В. М. е лекуван в периода: ***-*** г. по повод на ***.
Окончателната диагноза при изписването е ***. Постъпва с ***. Нито в
анамнезата, нито в епикризата и ИЗ не е описано ***
или ***. В съответствие с тези констатации е дадено заключение, че няма
индикации за хоспитализация по КП № 197.
АС
– Кърджали приема, че заключението е в съответствие с приетото в оспорената
част от заповедта, поради следните съображения: В т.1 към раздел 2. „Индикации
за хоспитализация и лечение“ по КП № 197 е предвидено, че индикации за
хоспитализация са: ***. Съгласно заключението на СМЕ, което се основава на събраните
медицински документи, за конкретния случай не е установен никой от изброените
критерии. Следователно, констатацията в оспорената част от заповедта се
потдържадава, което води до извод за законосъобразност на тази част от
оспорения административен акт.
В
т.3-та от заповедта на директора на РЗОК – Кърджали е прието, че е извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, защото при
отчетен случай по КП № 74 „***” на ЗОЛ И. С. П. не е спазен ДЛА. Нарушението е
мотивирано с констатация, че при задължителна диагностична процедура ***, включваща
задължителен пакет медико-диагностични изследвания, не е изследван ***.
Заключението
на СМЕ е в смисъл, че пациентът е хоспитализиран и лекуван по повод на ***.
Проведено е адекватно лечение ***. ***. Според ВЛ липсата на изследване на ***
не е съществен пропуск, защото не е имало сериозни отклонения в лабораторните
показатели (***). ***. Общото състояние на пациента бързо се е възстановило и
стабилизирало. При изписването ***. На следващо място се сочи, че лабораториите
не винаги имат китове в наличност за изследване на ***.
При преценка на
заключението съдът взе предвид следното: От Кодове на основни процедури по МКБ
9 КМ, Основни диагностични процедури, на
КП № 74, се установява, че е предвидено ***, което включва задължително следния
пакет медико-диагностични изследвания:
***
***
***.
В част „Изискване”, към КП № 74 е посочено
следното: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени
минимум пет основни диагностични процедури с кодове:
- ***
*****
*****.
Т.е. изследването на *** е задължително за
тази КП и не е по преценка на лекаря, поради което е следвало да бъде
извършено. Следователно, правилно в оспорената част от заповедта, е прието, че
е нарушен ДЛА на КП № 74.
В т.т.17-19 от
оспорената заповед е констатирано нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация, защото за описаните случаи в епикризата на пациентите не е отразена информация за
проведено лечение с определени медикаменти (описани във всяка от трите точки).
Съдът приема, че нарушението е доказано от приложените епикризи
на ЗОЛ. Правилно са посочени нарушените разпоредби на НРДМД 2018 г. В
посочената като нарушена разпоредба на чл.287, ал.3, т.8 от НРДМД 2018 г.( изм.
– ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г., отм. бр. 7 от 24.01.2020
г., в сила от 1.01.2020 г.) е предвидено, че Епикризата
съдържа следните реквизити: терапевтична схема – задължително вписване на
използваните в хода на лечението на ЗОЛ вид лекарства. Безспорно се установи,
че епикризите на описаните в т.т.17-19
от заповедта три ЗОЛ не съдържат данни за лекарствата, с които те са били лекувани.
Посоченото не представлява маловажен случай по смисъла на §1, т.4, 4.2 от ДР на НРДМД 2018 г.( отм. бр. 7 от 24.01.2020 г., в
сила от 1.01.2020 г.).
В т.т.19-21 от
заповедта за налагане на санкции на
директора на РЗОК – Кърджали са описани три случая на установените изисквания
за работа с медицинска документация. Нарушенията са описани по следния начин:
Отчетената диагностична процедура ***, която представлява изследване ***, не
съдържа собственоръчно положено име на специалиста, провел изследването”.
Съгласно посочената като нарушена разпоредба на чл.289, т.10 от НРДМД 2018 г.(
отм.): Документиране в хода на хоспитализацията: при извършване на изследвания ***
и др., същите съдържат апаратната дата на извършването, име на пациента и
собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването. От
приложените ИЗ на тримата пациенти се установява, че нарушенията са безспорно
доказани и не представляват маловажен случай предвид разпоредбата на пар.1, т.4, 4.2 от ДР на НРДМД
2018 г.( отм. бр. 7 от 24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г.).
От изложеното следва, че жалбата е
неоснователна в частите си срещу т.т.2,3 и
17,18,19,20,21 и 22 от Заповед за налагане на санкции № РД-21-274/ 09.09.2019 г. на директора на РЗОК – Кърджали и следва да се
отхвърли.
При този изход на спора своевременно
заявеното искане на жалбоподателя за присъждане на разноски следва да се уважи
съразмерно с уважената част от жалбата. Доказаните деловодни разноски от жалбоподателя
са в размер на 600 лв., от които 50 лв. – внесена държавна такса и 550 лв. –
депозит за назначената СМЕ. Съобразно с уважената част от жалбата ответникът
следва да бъде осъден да заплати на жалбоподателя деловодни разноски в размер
на 163.64 лева.
Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.2-ро от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отменя Заповед
за налагане на санкции, № РД-21-274/ 09.09.2019 г. на
директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т.т.1,4 и
5, с която на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски"
АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, за описани три нарушения
е наложена санкция „Финансова неустойка“ в
размер от по 200 лв., или санкция в общ размер от 600.00 лв. (шестстотин
лева).
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД – *** срещу
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-274/ 09.09.2019
г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т.т.2,3,
17,18,19,20,21 и 22, с която на лечебното заведение е наложена санкция „Финансова
неустойка“ в общ размер на 1 600 лв. (хиляда и шестстотин лева).
Осъжда
Районна здравно осигурителна каса – Кърджали да заплати на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД – *** с ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:*** деловодни разноски в размер на 163.64 лева (сто и шестдесет и
три лева и шестдесет и четири стотинки).
Решението може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
Съдия: