Р Е Ш
Е Н И Е
№ 09.01.2019 г. гр. Хасково
Хасковският окръжен съд, на десети декември две хиляди и осемнадесета година, в открито заседание, в състав:
Председател: Милена Дечева
Секретар: Галя Кирилова…………………………...................................................................
Прокурор: ...................................................................................................................................
като разгледа докладваното от съдията ДЕЧЕВА гр.д. № 159 по описа на съда за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен е иск от А.И.А. и В.И.Ч., в качеството си на родители и законни представители на малолетния М.В.Ч., против „Многопрофилна болница за активно лечение – Хасково“ АД (наричана по-долу МБАЛ – Хасково АД), представлявана от изпълнителния директор Г.Г..
ИЩЦИТЕ-А.И.А. и В.И.Ч.,чрез пълномощникът в исковата молба излагат твърдения, че на 08.06.2017 г. малолетният М.Ч. *** АД за извършване на операция – циркумцизия (обрязване на препуциума). Предвиждало се операцията да бъде извършена на следващия ден, 09.06.2017 г., от д-р В.М.. Сутринта в 08.30 часа родителите на детето, А.А. и В.Ч., се срещнали с д-р М., който им обяснил, че тъй като от здравната каса щял да получи само 12 - 13 лв. за операцията, трябвало да му платят на ръка 100 лв. Родителите платили сумата. В 09.00 часа малолетният М. бил вкаран в операционната зала, а отвън останали да чакат неговите родители, тяхната дъщеря Мехтаб и семейната им приятелка Н.Н.. След около 30 минути д-р М. излязъл и съобщил, че станал малък инцидент, тъй като били изгорени краката на детето, след което обяснил, че не е искал това да се случи, но така било писано. В същото време детето било изведено от операционната, за да го настанят в болничната стая, като то викало и буйствало от болка и се наложило да му поставят болкоуспокояваща инжекция. Майката А.А. попитала д-р М. как са го изгорили и не са ли видели, че гори, на което лекарят отговорил, че детето е било покрито с чаршаф и никой не е видял, че отдолу под завивките нещо гори. По време на този разговор детето се раздвижило и част от превръзките по краката се свлекли, при което се открили раните от изгарянията отзад по бедрата. На майката и сестра му им прилошало от гледката и се разплакали, а в този момент в стаята влезли техни роднини Н.Х. и М.А., които също видели какво е състоянието на детето. От персонала на болницата не им обяснили какво се е случило и какви са причините за това. Единствено били отправени предположения, че е изтекъл спирт, който се е запалил от уреда за извършване на обрязването, който работел под висока температура. На родителите не било обяснено, че изгарянията са от III – степен и са съпроводени с много силни болки, като малко след това те се покрили с огромни мехури. Малолетният М. се разстроил силно, когато разбрал какво се е случило с него. От болките плакал цял ден, а родителите му и всички техни близки също били много разстроени. На другия ден сутринта родителите А. и В. се срещнали с д-р М., за да обсъдят положението и да попитат какво ще правят от тук нататък. Той им обяснил, че ще направят превръзка на М. и ще го изпишат, като в продължение на месец ще му сменя превръзките, след което щял да ги изпрати за операция в Пловдив. Обяснил, че в МБАЛ Хасково АД не е възможно да направят подобна операция и че положението наистина е сложно. Това засилило притесненията на родителите. Те веднага взели детето и тръгнали за УМБАЛ Свети Г. – гр. Пловдив, където малолетният М. бил приет за лечение. Лекуващите лекари им обяснили, че изгарянията са от ІІІ – степен в долната част на бедрата и поплитеалната област, както и че има възможност да са засегнати сухожилия, поради което М. можел да остане инвалид. На следващия ден се провела операция за кожна трансплантация, но впоследствие след втората и третата превръзка лекуващият д-р Янев обяснил, че имало проблем – оказало се, че извършената пластика е несполучлива, поради което щяла да се наложи втора операция. Това засилило притесненията на А. и В., тъй като след първата операция М. не можел да ходи около 14 дена, едвам пристъпвал на краката си и споделил с баща си, че много го боли. Престоят в УМБАЛ Свети Г. – Пловдив продължил 12 дни, а след изписването на М. трябвало да пътуват през ден за смяна на превръзките. Няколко седмици детето не можело да ходи, а лечението продължило няколко месеца, през които то изпитвало силни болки. Цялото лято М. прекарал у дома, не можел да ходи на море, за да не се излага на слънчева светлина и топлина, не можел и да играе с другите деца. След падането на пластиката, останали големи, грозни белези, които обезобразявали тялото на момчето. Прогнозно тези белези нямало да се махнат никога, нито да се заличат с времето. Във връзка с инцидента родителите на М. потърсили среща с д-р Г., изпълнителен директор на МБАЛ Хасково АД. По време на срещата те му обяснили, че издадената епикриза за проведената на 09.06.2017 г. операция била с невярно съдържание, тъй като в нея се посочвало, че М. е изписан с подобрение и изобщо не се посочвало получаването на изгаряния. Изпълнителният директор се извинил от името на д-р М. и поел ангажимент, че ще им бъде издадена нова епикриза, отговаряща на действителното положение. Същевременно предложил на А.А. и В.Ч. да подадат жалба, с която да го сезират по случая, което те направили. Впоследствие получили писмен отговор, че Комисията по медицинска етика при лечебното заведение е разгледала случая и е предложила на д-р М. да бъде наложена финансова санкция. Относно поетия ангажимент за издаване на нова епикриза, родителите така и не получили такава, въпреки многократните им настоявания, както и каквито да било други медицински документи по случая.
Твърди се, че преди извършване на самата операция на А.А. и В.Ч. не им е разяснявано какви рискове крие подобна операция. Те не получили действително информиране в достатъчна степен и не могли да вземат самостоятелно и обективно решение. Сезирали за случая Изпълнителна агенция „Медицински одит”, както и прокуратурата, като към момента на подаване на исковата молба все още не разполагали с окончателен отговор от тези институции. Твърди се, че е налице противоправно поведение на лекуващия лекар д-р В. Мутфачиев, респ. на възложителя на работата в лицето на МБАЛ Хасково АД. Обосновава се наличието на пряка причинно – следствена връзка между противоправното поведение с настъпилите вреди, изразяваща се в неполагането на дължимата и гарантирана медицинска грижа, което се явявало проява на небрежност от страна на служителите в болницата. Следователно, вредата била причинена от лошо или небрежно изпълнение и/или виновно неизпълнение на задълженията на лица, практикуващи медицинска професия, която е с много висок риск на обществена опасност при нарушение на изискванията на Закона за здравето. Доколкото лекарят, с чийто действия или бездействия са причинени вредите на малолетния М.Ч. е в трудово правоотношение с ответника, именно болничното заведение следвало да носи отговорност за всички вреди, причинени от нейните служители във връзка с упражняването на медицинската дейност по смисъла на чл. 49 ЗЗД.
С петитума на исковата молба се отправя искане съдът да осъди МБАЛ Хасково АД да заплати на А.И.А. и В.И.Ч.,действащи като родители и законни представители на малолетния М.В.Ч. обезщетение за неимуществени вреди (болки и страдания), вследствие на причинените на М.В.Ч. телесни наранявания, като сума в размер на 26 000 лв., представляваща частичен иск от 50 000 лв., както и да се присъди законната лихва от датата на настъпване на събитието – 09.06.2017 г. Отправя се искане и за присъждане на направените по делото разноски.
ОТВЕТНИКЪТ-„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ХАСКОВО“АД-гр.Хасково,чрез пълномощникът си в подадения отговор на исковата молба по реда на чл. 131 ГПК посочва, че искът е допустим, но неоснователен, като същият се оспорва изцяло по основание и по размер. Оспорва се твърдението за наличие на елементите от фактическия състав на непозволеното увреждане по реда на чл. 49 ЗЗД. Оспорва се твърдението за противоправно и виновно поведение на д-р М., извършил операцията, както и наличието на пряка причинно – следствена връзка между действията на лекуващия лекар и настъпилите вреди. Детето М. получило адекватно лечение от страна на лекарския екип съобразно състоянието си по съответната клинична пътека, по която е постъпил за оперативно лечение. Действията на болничния екип били в съответствие с утвърдените медицински стандарти и с Правилата за добра медицинска практика и не е налице противоправно деяние на длъжностното лице. Малолетното лице постъпило за лечение като пациент в болничното заведение на 08.06.2017 г. с диагноза парафимоза, операцията била извършена на 09.06.2017 г. и след това бил изписан на 10.06.2017 г. Твърдените изгаряния не се намирали в пряка причинна връзка с оперативната интервенция. Оспорват се твърдението на ищеца за претърпени болки и страдания, както и размера на претендираното обезщетение за неимуществени вреди от 50 000 лв. и частично предявения иск за 26 000 лв. Отправя се възражение за прекомерност на търсеното обезщетение, както и за злоупотреба с право от страна на ищците. Възразява се срещу твърденията за търпените болки и страдания, техния интензитет и времетраене, тъй като малолетния М. бил опериран в УМБАЛ Свети Г. – Пловдив едва на четвъртия ден след постъпването му и операцията за кожна трансплантация била несполучлива. Ответникът е отправил искане за конституиране на трети лица като помагач в производството: д-р В.Г.М. и Застрахователно дружество „Бул Инс” АД.
С определението по чл. 140, ал. 1 ГПК съдът е допуснал като доказателства представените от страните писмени документи; назначил е еднолична съдебно-медицинска експертиза, която да се извърши от специалист от Клиниката по изгаряния и пластична хирургия при УМБАЛ „Н.И. Пирогов” – гр. София; конституирал е като трети лица – помагачи д-р В.Г.М. ***” АД. Проектът за доклад е приет за окончателен без възражения от страните на основание чл. 146 ГПК, при посоченото в него разпределение на доказателствената тежест, както и с изричното отбелязване, че искът следва да се счита за предявен не лично от малолетното лице М.В.Ч., а от неговите родители и законни представители А.А. и В.Ч.. В тази насока в протоколното определение са изложени съображения относно процесуалната недееспособност на малолетните лица. Назначена е и съдебно-техническа експертиза, която да изследва медицинския апарат, с който е извършена операцията на малолетния М.. По делото са разпитани допуснатите по искане на страните свидетели: Н.Н., М.А., С.Х., Н.Х., К.Г. и А. С.. Приети са заключенията по назначените съдебно – медицинска и съдебно-техническа експертизи. В последното с.з. и преди даване ход на устните състезания е допуснато изменение на предявения иск на основание чл. 214 ГПК чрез увеличаване размера му, като същият следва да се счита за предявен за сумата от 50 000 лв., ведно със законната лихва, считано от 09.06.2017 г. до окончателното й изплащане.
По делото е постъпило и становище от третото лице – помагач ЗД „Бул Инс” АД, в което се излагат твърдения, че застрахователното дружество не покрива отговорността на МБАЛ Хасково АД и няма основание за привличане му като трето лице – помагач, тъй като ответникът не е изпълнил задълженията си за уведомяване на застрахователя, включително и до изтичане на срока на полицата. Ето защо липсвали основания да се претендира покриване на риска от застрахователя.
Хасковският окръжен съд след преценка на събраните по делото доказателства,поотделно и взети в тяхната съвкупност,както и доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното:
Малолетният М.Ч. е приет на 08.06.2017
г. за лечение в МБАЛ Хасково АД с предварителна диагноза „парафимоза”. Налагало
се да бъде извършено оперативно лечение чрез
извършване на т.нар. циркумцизия (обрязване на препуциума). Провели се
предварителни консултации и изследвания, от които се установило, че не
съществуват противопоказания за извършване на операция. Предвиждало се тя да
бъде извършена от д-р В.М.. Така на следващия ден, 09.06.2017 г., сутринта в
09.00 часа детето било въведено в операционната зала и се пристъпило към
подготовка за операция. Покрили тялото на момчето със стерилни чаршафи. В
операционната зала присъствали д-р В.М., свидетелката д-р К.Г., участваща като
лекар специализант и асистент по време на операцията, свидетелката А. С.,
медицинска сестра в Хирургичното отделение на болницата, както и задължителния
анестезиологичен екип, включващ д-р Г. Н., д-р Д. А. и медицинска сестра М. Д..
По времето на операцията се използвал стандартния за подобни случаи хирургичен
инструмент – електронож (електрокоагулатор). Д-р М. извършил оперативната
манипулация, изразяваща се в обрязване на препуциума,
като д-р К.Г. му асистирала. След като приключил манипулацията, д-р М. излязъл
от операционната, последван от д-р Г., и отстъпил място на анестезиолога, който
трябвало да са заеме със събуждането на детето от упойката. Д-р М. излязъл от
операционната зала, отишъл да се измие и да оформи медицинската документация,
но в този момент бил извикан отново обратно в операционната, като го уведомили,
че при събуждането на малолетния М. и прехвърлянето му от операционната маса на
транспортната количка се установило, че има изгаряния в долната част на двете
бедра. Д-р М. излязъл от операционната и уведомил родителите А.А. и В.Ч. за случилото се. В момента на техния разговор
останалите служители извеждали момчето от операционната зала и то се събудило,
като извикало от болка поради изгарянията по краката. Д-р М. разпоредил да се
обработят изгорените повърхности по бедрата и да се постави стерилна превръзка
с „Дефламол“. Обезпокоени, родителите на детето попитали как са се получили
тези изгаряния, но никой от медицинския персонал не можал да им даде отговор. Около
един час след операцията в болничното заведение пристигнали на посещение
свидетелите М.А. и Н.Х. (първият брат на майката и вуйчо на детето, а втората –
негова вуйна). Те не знаели какво се е случило, тъй като идвали на обикновено
свиждане, и едва на място научили за инцидента. Двамата имали възможност да
влязат за малко в болничната стая, където си почивал М. и видели, че е
разплакан, изпитва силни болки, и има поставени временни превръзки на двете
бедра. На следващия ден, 10.06.2017 г., ищците отново се срещнали с д-р М., който
им обяснил, че за известно време ще трябва да идват при него, за да сменя
периодично превръзките на детето, а след това ще ги изпрати в Клиниката по
изгаряния в Пловдив, където трябвало да се проведе специализирано лечение на
изгарянията. Родителите на малолетния М. се обезпокоили още повече и решили, че
още същия ден трябва да откарат детето в Пловдив. Поради тази причина М. *** АД
и на 10.06.2017 г. и ищците го
транспортирали с кола до УМБАЛ Свети Г. – Пловдив, където били приети за
лечение. При изписването на момчето в издадената епикриза от МБАЛ Хасково АД е
посочено, че по време на операцията е получено изгаряне по дорзалната
повърхност на двете бедра от ІІ А и Б степен 2-3 % и се насочва към Клиника по
изгаряне и пластика към УМБАЛ Свети Г. – Пловдив. В представено направление за
хоспитализация е описана анамнеза, която е снета по данни на родителите и в
която е отбелязано, че на предния ден (09.06.2017 г.) към 9.00 часа сутринта
малолетният М. е получил контактно изгаряне в областта на двата крайника от ІІ
– ІІІ степен 3 %. Тази анамнеза е потвърдена и детайлизирана в епикриза,
издадена от УМБАЛ Свети Г. – Пловдив, където е посочена диагноза изгаряне от
трета степен в долна трета на двете бедра и поплитеална област на площ от 3 %. На
13.06.2017 г. се провело оперативно лечение от д-р К.Я., представляващо кожна
трансплантация – кръвна некректомия и свободна кожна пластика на долна трета на
двете бедра и в поплитеална област, като за извършване на трансплантацията
върху изгорените участъци трябвало да се вземе кожа от други, здрави участъци
от дясното бедро. Съгласно епикризата е изписан на 21.06.2017 г. В
следоперативния период възстановяването протичало бавно и трудно. Преди
инцидента М. тренирал футбол, но се наложило да прекъсне тренировките, за
няколко месеца не можел да излиза да играе с другите деца, не можел да ходи на
море или да се излага за продължително време на открита или пряка слънчева
светлина. В началните седмици, непосредствено след оперативната интервенция в
УМБАЛ Свети Г. – Пловдив, момчето имало затруднени движения с долните крайници,
като ходело бавно и трудно. Родителите и роднините му от близкия семеен кръг
дълго време били силно притеснени. Понастоящем вече се движел свободно, но при
излизане навън, включително и в топло време, се налагало да носи по – дълги
панталони за предпазване на краката. Все още не можел да играе и да спортува
както преди.
В заключението по назначената и приета по делото съдебно-медицинска експертиза вещото лице д-р П. е посочило, че е извършил лично преглед на малолетния М. на 24.08.2018 г. – повече от година и два месеца след инцидента. При извършения преглед е установено, че по всички стандарти крайния резултат от извършената циркумцизия (обрязване) е отличен, но за получените изгаряния може да се съди само по медицинската документация. Позовавайки се на диагнозите, поставени в МБАЛ Хасково АД и УМБАЛ Свети Г. – Пловдив, както и на обясненията на д-р М., вещото лице приема, че получените телесни увреждания са на обща площ около 3 % от телесната повърхност, от IIБ – III степен, в долната трета на двете бедра и поплитеалните области. По отношение механизма на настъпване на уврежданията, вещото лице не изразява категорично становище, а само предположение, че изгарянето е причинено вследствие употребата на електрокоагулатор. Като примерни и възможни причини са изброени: лош контакт с неутралния електрод; прегънат или наранен кабел; влага на мястото на контакта; неправилно ориентиране или разместване на неутралния електрод; неспазване на дистанция между двата електрода; токов удар; употребата на модифицирани, различни по размер или съхранявани неправилно неутрални електроди; раздвижване на пациента при по-повърхностна анестезия; грешка в софтуера на електрокоагулатора. Въпреки тези възможни причини, вещото лице изрично подчертава, че с оглед на приложената документация „не става ясно“ каква е конкретната причина за настъпването на травматичното увреждане, поради което „не може да се даде ясно становище“, можело ли е да бъде предотвратено настъпването на уврежданията при операцията циркумцизия. Логически с това становище е свързан и отговорът на въпрос № 5 от експертизата, в който е посочено, че „вероятно“ изгарянията са получени при употребата на електрокоагулатор за хемостаза, с поставяне на неутралния му електрод под седалището. Относно лечението на подобни изгаряния се пояснява, че то зависи от различни допълнителни фактори: възраст на пациента; механизъм на изгарянето; температура на термичния агент; времето на експозиция; вида на предприетите мерки; времето от инцидента до оказване на адекватна помощ, регенераторни способности и др. Влияние оказват дебелината на всички слоеве на кожата; разположението на кожните придатъци; подлежащите анатомични структури и функционалността на областта. Конкретните изгаряния са върху дисталната задна трета на бедрата, околопоплитеаната и поплитеалната области, където кожата е тънка, а функционалния характер на областта се определя от близостта до колянната става. Именно с оглед на тези фактори вещото лице приема, че предприетата некректомия и свободна кожна автопластика са били най-ефективният метод на лечение. Проведеното лечение проследява изложеното по-горе относно престоят на детето в МБАЛ Хасково АД и УМБАЛ Свети Г. – Пловдив. По отношение продължителността на твърдените болки и страдания се подчертава, че болката включва патофизиологични и психологични компоненти, като индивидуалната реакция е в широки граници и зависи от множество фактори. Малолетният М. е получил дълбоки изгаряния, от което се прави извод, че болката е била сравнително слаба, тъй като всички слоеве на кожата са изгорели, а нервните окончания са умъртвени. Постоперативната болка може да бъде определена като умерена в първите няколко часа и се дължи на оперативната интервенция, но като по-силна може да бъде определена болката от донорните участъци поради откриване на нервните окончания. Термичното изгаряне от II Б – III степен при деца и с площ, каквато е в конкретния случай при малолетния М., според вещото лице, категорично е подлежало на оперативно лечение, като прилагането на неоперативен подход в такава ситуация би било неоправдан риск и би довело до удължаване на възстановителния период. След извършения лично преглед на детето на 24.08.2018 г. вещото лице е установило, че към този момент има пълно възстановяване на засегнатите участъци, без ограничения в обема на движение и липса на какъвто и да е функционален дефицит в областта на колянната става. По отношение на възможността от оставянето на трайни следи е прието, че при извършването на подобна кожна автопластика е напълно възможно да останат трайни следи от оперативната интервенция, като правилното им развитие би могло да бъде овладяно с комплексното съчетаване на оперативни и неоперативни методи. При разграничаване на телесните увреждания в двете болнични заведения (МБАЛ Хасково АД и УМБАЛ Свети Г. – Пловдив) се пояснява, че такива увреждания са били получени само в МБАЛ Хасково АД – изгаряния от II Б – III степен на площ от 3 % от телесната повърхност, докато в УМБАЛ Свети Г. – Пловдив е проводено само хирургично премахване на некротичните участъци.
Съгласно заключението по съдебно-техническата експертиза, механизмът на високо греене на апарата – електрокоагулатор Elektrotom 200 – се определя от проводимостта на тялото на пациента, от привеждането му в работен режим или от външни нейонизиращи лъчения. По отношение на първия фактор е посочено, че при промяна на електрохимическата концентрация, настъпваща в тъканите във времето става причина за разнообразни влияния, като съпротивлението на тялото намалява при избрана постоянна стойност на напрежението, в резултат се увеличава стойността на тока, протичащ от активния към пасивния електрод и уредът започва да грее с по-висока температура. Ако обаче софтуерът на уреда не долавя тези промени, за да промени големината на напрежението, тогава уредът започва да нанася поражения върху тялото. При намаляване на площта на активния и пасивния електрод е възможно да се получи безконтролно греене и апаратът да нанесе изгаряния. По този начин се променя плътността на тока чрез намаляване броя на силовите линии, което може да се получи при „мърдане“ на пациента. Когато уредът се намира в работен режим, технически е възможно при зададени функционални стойности да излезе от зададен режим на работа и с отклонението от гореописаните физични величини, действащи съвкупно, да причини повишено греене, ако не сработят веригите за защита (които представляват самостоятелни вериги, изключващи уреда при необходимост). Посочено е, че в тази насока влияние могат да окажат: лоши контакти от таблото на уреда до точките на контакт; удължаване на зададеното време за интервенция в секунди като функция на опериращия; прегряване на уреда като функция на инертността на системите за управление на сигнала; когато в близост по време на работа е имало уред с подобни лъчения (т.нар. магнитна несъвместимост); неправилно регулиране на пациентския кръг – при смяна на електроножовете се получава греене; когато прагът на възбудимост на кожата съвпадне с амплитудата на модулирания сигнал; при работа в режим с по-ниска мощност за по-дълго време на интервенция става причина за нанасяне на повреди чрез греене; електрическото съпротивление на тялото като долна граница е 500 ома при електрохирургията, при процесния уред се извършва за 300 ома съпротивление, което също става причина за високо греене върху тялото; при малки анатомични структури се избира възможно най-ниска степен, за да няма греене. Като последен фактор, който може да повлияе върху механизма на работа на електрокоагулатора, е посочено наличието на външни нейонизиращи лъчения, които могат да предизвикат отклонение от зададени физични величини и уреда да стане причина за високо греене. В същата насока отражение може да даде и влиянието на висши хармоници от външната захранваща мрежа, тъй като уредът е със стара година на производство, което налага захранването да бъде с UPM.
С оглед на така установеното от фактическа страна, съдът приема от правна страна следните съображения:
За да се разреши повдигнатия спор, е необходимо да се даде отговор на въпросите относно предпоставките на отговорността по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД и тяхното установяване в конкретния случай с допуснатите по делото доказателства.
Непозволеното увреждане съставлява сложен юридически факт, състоящ се от няколко елемента, които трябва да бъдат дадени кумулативно налице, за да бъде ангажирана отговорността както на прекия причинител, осъществил деликта, така и на обвързания с гаранционно-обезпечителната отговорност възложител по смисъла на чл. 49 ЗЗД, а именно: деяние (изразяващо се в действие или бездействие), противоправност на деянието, вреда (имуществена или неимуществена), причинна връзка между деянието и вредата, както и вина, независимо от нейната форма - умисъл или небрежност (като по отношение на последната действа презумпцията на чл. 45, ал. 2 ЗЗД, а в хипотезата на чл. 49 ЗЗД е налице и особена форма на безвиновна отговорност). Отговорността по чл. 49 от ЗЗД е безвиновна и възниква тогава, когато лицето, на което е възложена определена работа, е причинило непозволено увреждане при и по повод извършването на последната. За да е налице деликтната отговорност, е необходимо деяние /действие или бездействие/, което да е противоправно, да е извършено виновно, да причинява вреда другиму, както и да има причинна връзка между извършеното деяние и претърпените вреди. Противоправността означава, че деецът с действие или бездействие засяга чужди субективни права, а причинната връзка е необходимо закономерно следствие, на конкретното деяние с вредоносен резултат. Отговорността по чл. 49 ЗЗД не е отговорност за лични действия, а гаранционно-обезпечителна. Тя е отговорност на възложителя на работа на друго лице. Възлагането на работата може да се осъществи, както от физическо лице, така и от юридическо лице. Отговорността на юридическото лице - възложител на работата произтича от вината на натовареното с изпълнението й лице, а не се обуславя от вина на възложителя. Отговорност по чл. 49 ЗЗД носят както физическите лица, така и юридическите лица. Възлагането на работата може да е по трудов или по граждански договор, или дори като услуга. Без значение за тази отговорност е дали работата е извършена срещу заплащане или безвъзмездно.
Доказателствената тежест при деликт пада изцяло върху ищеца, тъй като той следва да докаже иска си – да докаже наличието на противоправно, виновно причиняване на вредите от страна на ответника, тъй като именно това са юридическите факти, от които зависи основателността на иска. Липсата на деликтно поведение изключва и гаранционно-обезпечителната отговорност на възложителя на работата, регламентирана от чл. 49 ЗЗД. По силата на чл. 45 и сл. ЗЗД на обезщетение подлежат всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. Преки и непосредствени вреди от деянието са тези вреди, които се намират в причинна връзка с деянието. Именно по този начин е разпределена доказателствената тежест и в настоящия случай. Още с доклада по делото съдът е посочил, че ищците следва при условията на главно и пълно доказване да установят фактическите си твърдения в исковата молба, като докажат, че по време на извършената на 09.06.2017 г. от д-р М. (в качеството му на лице, на което е възложено от ответника МБАЛ Хасково АД извършване на работа), са настъпили травматични увреждания, причинна връзка между действията/бездействията на лекаря, при изпълнение на служебните му задължения, и причинените увреждания.
Приложено към конкретния спор, разпределянето на доказателствената тежест означава, че с надлежни доказателства ищците следва да установят, че деянието е решаващо, вътрешно необходимо обстоятелство, довело до вредоносния резултат, т.е. същият не е причинен от случайно събитие, а в цялата поредица от обстоятелства причината трябва да предшества следствието и да го поражда по такъв начин, че вредата закономерно да произтича от деянието. На доказване подлежи противоправността, тъй като тя не се презюмира – деликтната отговорност се ангажира именно с цел защита на засегнато субективно материално право или правнозначими интереси на ищеца.
Противоправността на деянието и причинната връзка са обстоятелства, които имат самостоятелно значение при деликтната отговорност – същото деяние може да покрива съставите на административно нарушение или дисциплинарна простъпка, но за целите на иска по чл. 45 или чл. 49 ЗЗД противоправността и причинната връзка се доказват на самостоятелно основание и преценката за тяхното наличие не зависи от протичането към този момент или вече приключило административно – наказателно или дисциплинарно производство.
Причиняването на вреди при упражняване на медицинска дейност е специфично по своя характер. Това произтича от факта, че самата медицинска дейност е правно регулирана, като за нейното осъществяване са въведени редица стандартни и изисквания за качество. Ето защо при установяване на елементите от фактическия състав на деликтната отговорност следва да се държи сметка и за спазването на тези изисквания.
С оглед на тези съображения съдът подложи на анализ събраните по делото доказателства, като приема, че с тях не се установява наличието на всички елементи от фактическия състав на чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД. Безспорно е налице възлагане на работа, която в случая представлява извършването на медицинска дейност. Ответникът МБАЛ Хасково АД е възложител, тъй като в качеството си на работодател е възложил на третото лице – помагач д-р В.М. извършването на работа, представляваща провеждането на хирургично лечение. Д-р М. е назначен на работа още на 30.09.1983 г. и до настоящия момент, включително и към момента на извършване на процесната операция, е упражнявал своята лекарска практика в МБАЛ Хасково АД, назначен на длъжност „лекар ординатор“ в Хирургично отделение, съгласно заповед № 694 от 30.09.1983 г. и допълнително споразумение № 56 от 08.02.2018 г. към трудов договор (на л. 145 – 146 от делото). По време на престоя на малолетния М.Ч. *** АД от 08.06.2017 г. до 10.06.2017 г. същият е получил изгаряния в долната част на двете бедра, т.е. налице са и настъпили вреди. От събраните по делото доказателства, обаче, не може да се установи категорично, точно и несъмнено какъв е механизмът на причиняване на тези вреди – не може да се установи от кого са причинени, т.е. кой е извършил деянието, дали има извършено изобщо деяние или случилото се представлява случаен инцидент, ако има извършено деяние – в какво се изразява неговата противоправност, и най-вече каква е причинната връзка между деянието и вредите. С оглед конкретната фактология по делото, могат да се разглеждат три вероятни причини за настъпване на изгарянето: в резултат на действията на лекаря, извършил операцията; в резултат на неизправност на уреда, с който е извършена операцията; или в резултат на съчетаното действие на допълнителни фактори (например, непредвидено раздвижване на пациента поради недостатъчно добре приложена анестезия; наличие на летливи или запалими вещества и материали в операционната зала, които могат да се нагреят от близостта си с уреда и да се запалят). От събраните по делото доказателства, обаче, не се установява със сигурност и безспорност наличието на нито една от тези причини.
Свидетелските показания условно могат да бъдат разделени на две групи. Първата група са показания на близки и роднини на малолетния М., с които се установяват факти и обстоятелства след приключване на операцията. Такива са показанията на свидетелите Н., А., Х. и Х.. Втората група са показанията на лица, които са участвали при извършването на самата операция – това са свидетелите Г. и С.. Свидетелят д-р Х.Е. е разпитан в качеството на член на Комисията по медицинска етика при МБАЛ Хасково АД.
Свидетелката Н. е близка приятелка на майката на малолетния М., ищцата А.А.. Нейното отбелязване по време на разпита, че е „присъствала на инцидента“, всъщност следва да бъде уточнено, тъй като отива в болницата към 09:00 часа сутринта, когато малолетният М. вече е въведен в операционната зала. Н. се е присъединила към майката А.А., която е чакала отвън, и първите й преки впечатления са след изкарването на момчето от операционната зала. В този момент тя вече забелязва, че М. е превързан, изпитва силни болки, плаче и вика. Отбелязването на Н., че д-р М. е дошъл при тях и е казал, че е изгорил краката на детето, е единственото твърдение с подобно съдържание и то не се потвърждава от нито едно друго доказателство по делото. Освен това от начина, по който са изложени показанията на ищцата, не става ясно дали д-р М. е имал предвид, че лично той е изгорил краката на момчето, нито става ясно как точно се е случило това. Като се отчете това твърдение, става ясно, че Н. няма други преки впечатления преди започването на операцията и по време на самата операция, тъй като тя пристига вече към нейния край. Всички останали показания на Н. отразяват периода, в който М. е бил отведен на лечение в УМБАЛ Свети Г. – Пловдив, възстановителния период, личните й наблюдения върху състоянието на детето, изпитваните от него болки и дискомфорт, както и последиците от инцидента.
По аналогичен начин, свидетелите М.А. и Н.Х. са пристигнали близо един час след приключване на операцията. До този момент те дори не са знаели какво се е случило и научават едва с пристигането си. Двамата имат възможност за кратко да влязат в болничната стая на детето и виждат, че то е много разстроено – „…
то ревеше, крещеше, пискаше, двата му крака бяха превързани, буйстваше, лицето му беше променено – пожълтяло. Детето беше стресирано…“. Но и свидетелят А. споделя: „…Не знам как е бил изгорен М., тъй като никой не е дал обяснения на родителите му как е станал точно инцидента…“ В тази насока не са изложени други твърдения, липсват данни за намесата на д-р М. или за евентуална неизправност на уредите и инструментите, с които е извършена операцията, не се възпроизвеждат дори и нелични впечатления или предположения относно евентуалната причина за понесените изгаряния. Наблюденията на свидетеля А. са доста по-пълни и подробни в частта, в която се описва ходенето на М. ***, тъй като той лично е ходи на свиждане там, както и в частта, в която се описва какво е било състоянието на детето след завръщането му, включително и до настоящия момент.
Свидетелят Х. също подчертава, че лично не е присъствал на инцидент. За разлика от Н., М.А. и Н.Х., свидетелят С.Х. дори не е посетил момчето непосредствено след операцията, а е разбрал за всичко от бащата В.Ч., с който е разговарял по телефона. При това самият разговор е проведен не в деня на операцията, а едва два дни по-късно, когато М. вече се е намирал в УМБАЛ Свети Г. – Пловдив. Първите преки впечатления на Х. са едва 10 – 15 дни по-късно, когато М. и неговите родители са се върнали вече у дома в гр. Хасково. Свидетелят потвърждава, че момчето е било трудно подвижно, изпитвало е силни болки, трудно е пристъпвал с краката си, които са били бинтовани. Описва и останалите белези, които се виждали и понастоящем. Докато е бил на среща с момчето и неговата майка свидетелят Х. е провел телефонен разговор с д-р М., като се е обадил от телефона на А.А.. На поставения въпрос как са получени изгарянията, обаче, на свидетеля е било отговорено, че те са в резултат на инцидент. От така проведения разговор не се извличат никакви детайли или дори индикации, които могат да обяснят механизма на получаване на уврежданията.
Втората група свидетелски показания е на лицата, които са участвали при извършване на операцията и лично са присъствали в операционната зала – д-р К.Г. и медицинската сестра А. С..
Д-р Г. е лекар специализант в МБАЛ Хасково АД и е участвала в операцията като асистент, т.е. имала и само подпомагащи функции, докато основните оперативни действия са извършвани от д-р М.. Освен тях двамата, в залата са присъствали още медицинската сестра С. и анестезиологичния екип. По отношение на самата хирургична манипулация д-р Г. подчертава, че открито е било само оперативното поле – мястото, където се прилага интервенцията с електрокоагулатора. Следователно, останалата част от тялото на детето е била закрита: „При извършването на каквато и да е манипулация, само оперативното поле, където се работи, т.е. около члена в случая, е открито, а около него всичко е покрито със стерилен чаршаф. Оперативното поле в този случай е около 5 см и там се работи с електроножа. В случая от нивото на пъпа до горна трета на бедрата тялото беше намазано с дезинфекциращия препарат. Надолу не е нужно“. Този детайл от операцията е свързан с обстоятелството, че мястото на изгарянията е било покрито – те се намират в долната част на бедрата, близо до колянната става. Още повече, че мястото на изгарянията и оперативното поле са отдалечени едно от друго, при това на разстояние, което е значително от позицията на опериращ хирург. В тази част показанията на Г. са свързани с разпита на вещото лице Л. относно размерите на анатомичната повърхност, върху която се прилага действието на електроножа, обсъдени по-долу. Свидетелката отбелязва: „... Самата операция протече нормално, нямаше нещо извънредно, което да ни наведе на мисълта, че се случва нещо по-различно от една стандартна операция по обрязване. Д-р М. извърши оперативната намеса, аз асистирах, след което аз излязох от оперативната зала“. Така изложени, твърденията на свидетелката предполагат, че по време на операцията същата не е установило нищо нередно или необичайно, което да обяснява причиняването на изгарянията. В показанията й не се съдържат нито твърдения за неизправност на уреда, нито за каквито и да било неправилни или нередни действия от страна на опериращия хирург. Тя излиза веднага след д-р М. от операционната зала, поради което може да се направи извод, че там са останали само медицинската сестра С. и анестезиологичния екип. Няма данни след излизането си свидетелката да се е връщала повторно в залата. По време на хирургическата манипулация Г. не забелязва каквито и да било изгаряния или увреждания по тялото на детето: „…В момента, в който са установили, че има зачервяване по бедрото, аз не присъствах. Аз бях излязла от самата операционна и в момента, в който са забелязали изгарянето, не съм присъствала, но бях информирана. Била е извършена стерилна превръзка. Не съм присъствала по време на нея“. Следователно, изгарянията са забелязани от останалите в залата лица – С. и анестезиолозите, но не и от Г.. На зададен допълнителен въпрос дали е усетила нещо по време на операцията, като например миризма на изгоряла кожа, тя отговаря: „…Не, нямаше нищо необичайно. Не съм усетила такава миризма“. В интервала от време, през който д-р М. излиза от операционната и след това е уведомен, че има инцидент и се връща, свидетелката няма впечатления, тъй като не се е намирала в залата и повторно не се връща в нея. По отношение на боравенето с уреда, свидетелката отбелязва, че е бил използван при работна степен, която е на половината от максимално допустимата степен за възрастни. Избирането на такава степен е било преценено с оглед възрастта на детето и неговото тегло, т.е. в случая подбирането на работната степен не е било произволно и не може да се обоснове, че такава преценка не е била извършвана, нито пък че е била приложена работна степен, явно несъответстваща на пациента и на спецификите на операцията. Във връзка с работната степен на уреда е и следващото твърдение на свидетелката, че по време на операцията д-р М. не е извършвал смяна на електроножа, следователно, не е имало момент, в който уредът да се изключи или да премине на друга работна степен, докато се смени електроножа. Освен работната степен на уреда и боравенето само с един електронож, свидетелката има впечатления и от останалите работни показания на електрокоагулатора: „…Преди започване на операцията, той стои до операционната маса на стол с поставка, съответно има дисплей, на който са изписани стойностите, с които работи в момента машината и това се вижда от всеки, който е в залата. По принцип преценката с каква мощност или на каква степен да се работи с електрокоагулатора, се прави обикновено от оператора – лекарят, който ще извършва съответната операция“. От така изложеното не може да се направи извод, че е имало и колебания или несъответствия в работните стойности на уреда, които да сигнализират за някаква неизправност. Във връзка с твърдението на Г., че операцията е преминала спокойно, е и нейното отбелязване относно излизането от упойката, което според нея е строго индивидуално и се определя от много допълнителни фактори (телесно тегло, пол, възраст). В конкретния случай не са установени проблеми нито с приемането на упойката, нито с нейното действие по време на операцията, нито при излизането от упойката: „…Не е имало в настоящия случай противопоказания да бъде оперирано детето. Анестезиологът преглежда преди операцията пациента и преценява дали да му се даде упойка. Това се случва преди операцията. Документите и стандартните изследвания, които се правят преди операция, също са налице в настоящия случай“. Нормалното протичане на упойката е свързано с допускането на предположение, отразено и в съдебно – техническата експертиза, че е възможно да се причини изгаряне с уреда при евентуално „мърдане“ на пациента. Такова „мърдане“ обаче е възможно да се получи при неправилно приложена упойка, която не е обездвижила в достатъчна степен пациента.
Свидетелката С. е присъствала през цялото време в операционната зала. Нейните показания съвпадат с тези на д-р Г., като тя също отбелязва, че всички е протекло нормално: „ … Детето беше вкарано в залата, сложена анестезията, нормално протече оперативната дейност, без никакви усложнения“. С. първа забелязва изгарянията, но след приключване на манипулацията: „…Направих превръзката и в момента, в който вдигам чаршафа, с който е покрито детето, за да му сложа ректална свещичка за обезболяване – „Еферелган“, видяхме, че детето е зачервено и извикахме д-р М., който беше излязъл от операционната, за да си напише доклада съответно каква дейност е извършил. Той дойде веднага и ми назначи да го почистим, подсушим и направим стерилна мазева превръзка с „Дефламол“. Почистихме и превързахме детето. След това детето беше събудено и извадено от операционната“. От тези нейни показания могат да се направят няколко извода. Първо, по време на хирургичната интервенция не са били видими каквито и да е изгаряния – те стават видими едва след приключване на операцията и вдигане на завивките. Второ, трябва да се отчете, че забелязването не е станало веднага, защото С. пояснява, че първо е „направила превръзката“, с което трябва да се разбира, че първо е превързано оперираното място в слабинната област. Едва след това тя е вдигнала завивките, но е логично да се предположи, че между превързването на оперирания телесен участък и вдигането на завивките е имало кратък интервал от време, през който не е имало индикации за някакъв проблем. Трето, описвайки вдигането на завивките, медицинската сестра не споделя да е имало някакви видими проблеми със самите завивки – фактът, че тя просто ги повдига, без да забелязва нищо по тях, показва, че те са се намирали в състояние, което не буди съмнения. Това твърдение е относимо към предположенията за евентуално запалване на дезинфектанта или на завивките, но ако те са се запалили в даден момент, това неминуемо е щяло да привлече вниманието на медицинската сестра. Такива данни обаче няма. На следващо място, показанията на С. съвпадат с тези на свидетелката Г. относно работните стойности на уреда: „…Преди да започна операцията погледнах уреда. Неговата скала е до 140. При децата д-р М. задължително работи на средна скорост – 70 или 75. Уредът беше сложен на тази скорост - средна. Това е отговорност на всички, които сме в екипа – първо проверяваме и после се пристъпва към манипулацията“. Както се посочи, по-горе уредът е работил само на половината от мощността си. Свидетелката не споделя да е имало и някакви особености при използването на дезинфекционния разтвор, който е бил стандартен при всички подобни случаи. Косвено, но важно значение има твърдението на свидетелката, че след приключване на тази операция въпросният уред е бил използван същият ден и за други операции, но без да са констатирани никакви проблеми. В качеството й на медицинска сестра тя е носела служебно задължение да следи и за евентуални нередности в работата на уреда и да сигнализира за тях, но такива не са били установени нито по време на процесната операция, нито по-късно същият ден.
Показанията на свидетеля д-р Е. са относими към извършването на последваща проверка от МБАЛ Хасково АД в качеството на работодател на д-р М., които са отразени в два протокола на Комисията по медицинска етика от 16.08.2017 г. и от 27.11.2017 г. (на л. 140 -141 и л. 378 - 379 от делото). На практика, свидетелят има само косвени впечатления от случая, защото, както сам отбелязва, е работил единствено по документи: „…Не съм виждал детето, нито раната му. Не съм бил очевидец на събитията, за които говорим. Свидетелствам по документи и от разказите на други лекари“. Съдът намира за необходимо да отбележи какво е доказателствената стойност на двата протокола от заседанията на Комисията по медицинска етика. В тази насока, както свидетелят сам подчертава: „…Комисията дава оценка на ситуацията, позовавайки се на общоприетите норми за морал и медицинско право“. Както се вижда от самото наименование на комисията, тя разглежда един конкретен казус от етична гледна точка. Според нормите на медицинската етика може да е укоримо едно поведение, но в случая от значение за делото са елементите от фактическия състав на деликтната отговорност и доколко същите се явяват доказани по надлежния ред. Фактът, че комисията е взела решение да препоръча на изпълнителния директор на МБАЛ Хасково АД да не се изплаща ДМС на д-р М. в продължение на три месеца, не може да се приеме за доказателство, което установява съществуването или липсата на предпоставките за възникване на деликтната отговорност. Подобна препоръка дори и да има значение на санкция в отношенията между работодателя и служителя, не се явява доказателство за вина или авторство на деянието. Отчасти подобен извод се потвърждава и от показанията на д-р Е., който отбелязва: „ …Родителите търсеха виновно поведение от страна на медицинските работници, които са обслужвали и обработвали детето... Нашето убеждение е, че от чисто медицинска гледна точка съобразно правилата на добрата медицинска практика, медицинският стандарт, действащ тогава, както и всички норми, действията на медицинските работници, и в частност на лекаря д-р М., не са нарушили с нищо правилата при извършване на дейността операция по фимоза. На следващия етап, след установяване на факта на изгарянето, което е станало след извеждането на детето, веднага са предприели мерки по овладяване и на изгарянето“. Следователно, дори и от гледна точка на медицинските етични норми, комисията не е установила каквито да било нередности в работата на лекарския екип, воден от д-р М.. Подобно отбелязване косвено индикира затруднението за евентуални изводи относно нарушаване на установени изисквания и критерии, заложени в медицински стандарти за качеството на хирургичната дейност. Още по-недвусмислена е оценката на д-р Е.: „…Неоспорим факт е, че е настъпил такъв инцидент с неблагоприятен резултат за пациента, но към това няма пряко отношение екипът. Това е технически казус, по който смятам, че следва да се произнесе специалист. Тъй като става въпрос за вид електроуред, си има техници, които са запознати детайлно с тях. Тук не става въпрос за медицинска компетентност. Тя е изпълнена в пълен обем и това беше установено от проверката на Комисията по лекарска етика“. Така се оказва, че според комисията настъпилите увреждания не са причинени от човешки действия, а са изцяло свързани с техническото функциониране на уреда. Тези две отбелязвания на д-р Е. потвърждават горният извод, че протоколите, в които са отразени констатациите на комисията, следва да бъдат ценени само във връзка с останалите доказателства по делото, но не и да им се отдава основно или приоритетно значение при установяване на фактическия състав на непозволеното увреждане, тъй като те не могат да дадат цялостен и пълноценен отговор на релевантните за делото въпроси. В основата на тези констатации са проблемите на етичните норми в медицината, които не следва да се налагат шаблонно върху правната норма. Въпросните констатации разглеждат инцидента по-скоро от гледната точка на практикуващия лекар, но същата не може да бъде възприемана като гледна точка на закона. Що се отнася до второто цитирано отбелязване от страна на свидетеля за вероятна техническа неизправност на уреда, съдът не кредитира същото, като приема, то представлява лично мнение на свидетеля, който обаче не разполага със специални технически познания, за да обоснове твърдението си дали уредът наистина е бил неизправен. За този въпрос съдът приема, че изцяло следва да се отчете наличието на съдебно-техническа експертиза по делото, обсъдена по-долу.
От съществено значение за изясняване на делото от правна страна са заключенията на съдебно – техническата и съдебно – медицинската експертиза.
Освен потвърждаване на дадените в заключението констатации, вещото лице Л. е отговорил и на допълнителни въпроси. Във връзка с направеното оспорване от ищците на Протокол за профилактика на медицинска апаратура от 05.12.2016 г. и Протокол за профилактика на медицинска апаратура от 30.06.2017 г., издадени от „Пълмед“ АД – гр. Пловдив, вещото лице Л. е пояснил, че начина на тяхното оформяне е стандартен и той се прилага във всички останали случаи. В двата протокола е посочено, че използваният за операцията уред се намира в изправност и е годен за употреба. При личния оглед на уреда, вещото лице е констатирало, че същият е доста стар, но подчертава, че принципите на работа на новите и на старите уреди са едни и същи. В този смисъл, по-новите модели също могат да нанесат щета. Дори и да се приеме, че уредът като по-стара година производство може да даде някакви отклонения, се посочва, че същият имал. При огледа на уреда вещото лице не е установило негова неизправност към настоящия момент, или пък следи от предишна такава неизправност. Внимание заслужават обясненията на вещото лице относно факторите, които могат да въздействат върху механизма на работа на уреда – проводимостта на тялото на пациента, от привеждането му в работен режим или от външни нейонизиращи лъчения. На зададен уточняващ въпрос в съдебно заседание относно действието на тези фактори, вещото лице изказва предположение, каква би могла да бъде вероятната причина - лош контакт или удължаване на зададеното време в секунди, като в последния вариант е възможно удължаване на времето да се дължи на инертността на самия уред. Това изявление на вещото лице обаче съставлява само предположение – то се свежда до хипотеза каква би била вероятната причина при подобна операция за получаване на изгаряния, но не и до конкретна причина. Предполагаемият и вероятен характер на подобно изявление не е в състояние да даде категоричен отговор на въпроса за механизма на причиняване на конкретните изгаряния. По делото липсват други данни, които да подкрепят подобно предположение – от показанията на свидетелките Г. и С. не може да се извлекат обстоятелства, които да сочат, че по време на процесната операция се е получил лош контакт или е удължено времето на работа с уреда. Техните преки наблюдения са в друга насока, като всички съоръжения са работели изправно и операцията е преминала сравнително бързо и гладко. Последното се установява и от приложената към делото история на заболяването, съгласно която операцията е извършена само за половин час – от 09:00 часа до 09:30 часа (на л. 258 от делото). Краткият интервал от време за извършване на операцията е включвал и всички допълнителни процедури по нейното провеждане, а не само работата с уреда, от което следва, че липсват данни да се е наблюдавало удължено време на работа със същия като възможна причина за изгарянето. По отношение различните степени на работа с уреда е пояснено, че те са препоръчителни, когато се работи върху анатомични повърхности с малка площ поради различният праг на възбудимост на човешката кожа. Това пояснение обаче отново не внася яснота по въпроса дали по време на операцията е имало смяна на степените и дали това се е отразило върху причинените изгаряния. В тази връзка следва да се подчертае не само фактът, че операцията е извършвана върху малка анатомична повърхност, но и последната е разположена на място, което далеч от мястото на изгарянията (разликата между слабинната област и долната част на бедрата, в близост до колянната става). Отдалечеността на двете повърхности не улеснява, а задълбочава неяснотата по въпроса как точно са получени изгарянията – логично е хирургът да работи само върху участъка, който подлежи на оперативна интервенция. Не се установява и да е извършвана смяна на електроножовете, каквато би могла да допринесе за повишаване на греенето по време на операцията. От съществено значение е отбелязването на вещото лице по повод на евентуалната хипотеза за запалване на дезинфектант (спирт) по време на операцията. Той отбелязва: „… Искра не може да предизвика уреда, но ако се предизвика запалване, първо ще замирише на спирт, после на плът и т.н. Уредът обаче не може да предизвика запалване, не може да лумне огън от него…“ (на л. 528 от делото). От тези твърдения става ясно, че подобен уред не може да предизвика запалване или най-малкото много трудно би могло да се предизвика запалване при манипулиране с него. Отново, обаче, липсват данни да е имало запалване на течности или завивки по време на операцията. Тази хипотеза е неприемлива най-малкото поради факта, че веднага след извеждането на малолетния М. от операционната зала, стоящите отвън лица (неговите родители и свидетелката Н.), не са възприели по медицинската количка или по тялото на момчето да има следи или остатъци от изгорял спирт (който се характеризира със специфична миризма) или от изгорели тъкани (които биха оставили специфични следи).
В обобщение, констатациите на съдебно – техническата експертиза предоставят информация какви по принцип са възможните отклонения или неизправности при работа с уреда електрокоагулатор, но не дават ясна и точна представа в конкретния случай могат ли да се установят подобни неизправности, какви са били те, явяват ли се пряка причина за получаване на изгарянията и дали са резултат само на обективни фактори (независещи от човешка намеса) или са съчетани с неправилно боравене с уреда. За да се твърди повреда или неизправност на уреда, трябва да се посочи и докаже каква точно е тя и в какво се изразява, а отговорът на тези въпроси не се открива в назначената съдебно – техническа експертиза и не може да се основава на предположения или допускането на алтернативни възможности, без да е сигурно, коя точно от тях се е осъществила. Отделен е въпроса, че при наличие на подобни данни би се променило и основанието на предявения иск, доколкото уредът е движима вещ, собственост на болницата.
От съществено значение е и заключението по приетата съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице д-р С.П.. При обсъждане на експертното заключение в с.з. вещото лице посочва „…считам, че медицинският уред – електрокоагулаторът, е причината за възникване на изгарянето на детето, но защо е станало, нямам обяснения. Много са вариантите - евентуално техническа неизправност, която няма как да се установи впоследствие, грешно поставяне на неутралния електрод на апарата, както и други варианти от страна на апаратурата и от страна на екипа. От наличните документи не може да се установи вероятната причина“. Макар и да насочва вниманието си към медицинския уред, експертът не е в състояние да посочи каква е вероятната причина – това е само предположение, но при условията на евентуалност и допускането на варианти, които имат само хипотетичен характер, но не и еднозначна доказателствена обосновка. Аналогично е съдържанието и на писменото заключение в тази част – в отговора на въпрос № 3 вещото лице изрично подчертава, че с оглед на приложената документация „не става ясно“ каква е конкретната причина за настъпването на травматичното увреждане, поради което „не може да се даде ясно становище“, можело ли е да бъде предотвратено настъпването на уврежданията при операцията циркумцизия. Оказва се, че въпреки констатациите по съдебно – техническата експертиза относно изправността на уреда, не е възможно категорично да бъде изключена причината за проблем в самия уред, но това обстоятелство към днешна дата също не е възможно да бъде установено: „…Другото е, че не виждам как може да се установи всъщност, че не е станало нещо със самия уред по време на операцията – токов удар или софтуерен проблем, който при рестартиране на апарата, изчезва например, не съм запознат точно“. Както вече се обсъди, съдебно – техническата експертиза приема, че уредът е изправен към момента на извършване на проверката, но по него и няма други обективно установими следи, които да позволят да се приеме, че при извършване на конкретната операция е имало отклонения в работните му стойности. Особен значим е отговорът на въпроса относно вероятността от запалване на дезинфекционния разтвор по време на операцията. В тази насока вещото лице пояснява: „…Има случаи, при които се получава изгаряне вследствие на запалване на препарата, с който е дезинфекцирано оперативното поле, но тогава стават пламъкови изгаряния, които са с друга характеристика. Въпросният апарат може да предизвика възникналото изгаряне, възможно е и такова с възпламеняване, но в конкретния случай по това дело описаните в документацията изгаряния не са пламъкови, не са с възпламеняване“. От този отговор може да се направи извод, че възможността от запалване на дезинфектанта и завивките на практика е изключена – следите от изгарянията не позволяват да се приеме, че са причинени от точно такъв вид запалване, тъй като тогава те биха изглеждали по съвсем различен начин и биха се установили съвсем различни обективни находки по време на лечението. Тази констатация на медицинския експерт пряко кореспондира с констатацията вещото лице Л., обсъдена по-горе, че при боравене с електрокоагулатора е почти невъзможно да се предизвика запалване. Всъщност, едната констатация изяснява, че механизмът на действие на самия уред е такъв, че с него трудно може да се предизвика запалване, а другата констатация изяснява от медицинска гледна точка, че не е имало изобщо подобно запалване, тъй като характерът на причинените изгаряния не е от такова естество.
Според личното мнение на вещото лице при опериране на фимоза операторът трудно би установил, че има такъв тип изгаряне. Относно мястото на електрода по време на подобна операция, се изтъква, че стандартно той следва да бъде разположен на равна повърхност и на разстояние от 20 до 40 см от оперативното поле. Отново може да се приеме, че заключенията по двете експертизи взаимно се допълват по въпроса за оперативното поле. Съдебно-техническата експертиза е приела, че когато се работи върху малки анатомични повърхности е препоръчително да се използва по-слаба работна степен на уреда, а медицинският експерт посочва и стандартното разстояние на електрода от оперативното поле – 20 до 40 см. На първо място, тези разяснения не позволяват да се приеме, че в конкретния случай е имало приближаване на електрокоагулатора и електрода, което да предизвика евентуалния смущения в работата на уреда и оттам – да доведе до причиняване на изгарянията. От останалите доказателства по делото, включително обясненията на д-р В.М. пред работодателя, и показанията на свидетелките Г. и С., не се установява да е имало нещо необичайно в разположението на електрода по време на операцията. На второ място, изключването на електрода като вероятен причинител и разположението на електрокоагулатора върху мястото на оперативното поле не обясняват как е възможно да се получат изгаряния, които са на съвсем различно място, отдалечено от оперативния участък. Като продължение на този въпрос се явява и последващото отбелязване на вещото лице, че изгарянията би следвало да са причинени от „движението на импулса…, … а не от самия електрод. Това не е контактно изгаряне, става като електрическо изгаряне. Изгарянето не е на мястото на електрода. Предполагам, че е от самия електрод - минава импулс от самия неутрален електрод към електрокоагулатора, с който се работи. Електрическият импулс минава през цялото тяло и може да се получи изгаряне навсякъде, като обикновено изгаряне се получава там, където токът прескача - около стави, сгъвни повърхности“. Сравнен с предишния, този отговор акцентира върху характера на изгарянето – в случая то не е контактно изгаряне, следователно, не е причинено нито от самия електрод, нито от самия електронож, с който работи електрокоагулатора. От друга страна, прескачането на електрически импулс е недоказуемо, особено ако се вземе предвид предходното твърдение, че електродът е правилно поставен на около 20 до 40 см разстояние от оперативното поле и е разположен под седалището. В отговора на въпрос № 5 от писменото заключение е описано, че „вероятно“ изгарянията са получени при употребата на електрокоагулатор за хемостаза, с поставяне на неутралния му електрод под седалището, но липсва свързването на това местоположение с евентуалното прескачане на електрически импулс. Допускането на „вероятно“, разгледано чрез анализа и на останалите доказателства по делото, не отново подчертава само хипотетичния характер на подобно твърдение. Ако се върнем на горното заключение, че по време на опериране на фимоза операторът не би забелязал евентуални изгаряния, тогава резонно възниква въпроса дали би останало незабелязано преминаването на електрически импулс като физично явление. Отговор на този въпрос може да се открие само в история на заболяването с оперативния протокол и показанията на свидетелките Г. и С. – в медицинските документи не е описана подобна аномалия по време на операцията, а свидетелките не споменават да са наблюдавали подобно явление.
В обобщение заключението на съдебно – медицинската експертиза не позволява да се попълни доказателствената съвкупност с достатъчно данни, които да дадат еднозначен отговор на въпроса за причиняването на изгарянето. Медицинското заключение изключва запалването на дезинфектанта по време на операцията като възможна причина. Предположението, че най-вероятният източник на изгарянията е електрокоагулатора оставя открит въпроса дали това се дължи на техническа неизправност (което не е от компетентността на медицинския експерт, а е останало недоказано и със съдебно – техническата експертиза) или в резултат на неправилно боравене с уреда. Допускането на вероятното преминаване на електрически импулс не внася яснота, а задълбочава неяснотата, тъй като подобно физично явление очевидно не е може да се вмени на оператора, който извършва хирургическата манипулация, а може да бъде обусловено от всякакви други фактори, включително и такива, които имат непредвидим произход, което оставя открит въпроса за евентуално случайно събитие.
След анализа на всички тези доказателства, крайният извод е за недоказаност на исковата претенция. Основателността на иска е обусловена от наличието на главно и пълно доказване на правнорелевантните факти или най-малкото от събирането на достатъчно голям брой косвени доказателства, които в съвкупност да установяват по безспорен начин предпоставките за възникване на деликтната отговорност. В случая така събраните доказателства и тяхното съдържание не е достатъчно, за да се приеме, че са установени всички елементи от фактическия състав. Най-проблемни остават доказването на деянието и причинно – следствената връзка между деянието е вредите. Предвид съдържанието на медицинските документи, показанията на свидетелите и заключенията по двете експертизи, е невъзможно да се установи дали изобщо има деяние от страна на определено лице и в какво точно се изразява това деяние. Искът би бил основателен, ако от данните по делото може да се извлече по достатъчно ясен и недвусмислен начин кое лице е причинило изгарянията и с кои свои действия и/или бездействия. Не се доказват лични действия на д-р М. или на който и да е от останалите участници в оперативния екип (д-р Г., медицинската сестра С.), които да са станали причина за допускане на вредите. Не са установени отклонения и в анестезиологичния режим на операцията – малолетният М. е бил приведен под упойка и след изведен от анестезия по нормален ред, без да има противопоказания или проблеми в тази насока. В този смисъл, не се установява като възможна причина и поведение на пациента под упойка, което да е нарушило нормалния ритъм на операцията и да е довело до вредоносните последици (например, неволни движения или размърдване на пациента поради неправилно приложена упойка). Оспорванията в с.з. на двата протокола за профилактика на оперативния уред не са проведени по начин, по който да се оборва тяхната доказателствена стойност. Тя е допълнително подкрепена и от съдебно – техническата експертиза, която не установява неизправности в уреда. Следователно, евентуалната техническа причина за причинените увреждания също остава недоказана. В заключение, след като не може да се установи конкретно деяние или конкретна причина, не може да се установи и причинно-следствена връзка, защото същите не се явяват фиктивни или абстрактни правни категории – те са винаги конкретни, проявяват се при определени обстоятелства на времето и мястото, осъществяват се в тяхната причинно – следствена обусловеност и обективно са свързани по начин, който води до конкретен вредоносен резултат. Независимо, че има гаранционно – обезпечителен характер, деликтната отговорност по чл. 49 ЗЗД е винаги индивидуализирана. С други думи, тя се възлага в тежест на определено лице не просто с оглед на абстрактната идея, че някой следва да отговоря, а защото това лице е възложило извършването на работа на друг правен субект, който с конкретни свои действия реално и обективно е причинил определени вреди по точно определен начин и по точно определен механизъм. Именно тези обстоятелства в случая не могат да бъдат установени по еднозначен и неопровержим начин – нито с главно, нито с косвено доказване. Неяснотата не се дължи на доказателствен дефицит поради проявена пасивност от страните по делото или от съда. Напротив, и двете страни са проявили достатъчно процесуална активност, като в настоящото производство са допуснати всички възможни доказателства, за които се предполага, че могат да внесат яснота по въпросите за причинната връзка и деянието, но същите не могат да намерят своят пълноценен отговор по начин, който да обуслови уважаването на исковата претенция. Съдържанието на самите доказателства е недостатъчно, за да се установят всички елементи от фактическия състав на чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД. И в двете експертни заключения, както и по време на разпита на вещите лица в съдебно заседание са изказани само вероятни причини за настъпване на вредите. Подобни вероятни твърдения са предположения и догадки, които обаче не могат да послужат за осъждането на едно лице в гражданскоправния смисъл на това понятие. Допускането на противното би означавало едно лице да понесе отговорността за обезщетяване на определени вреди, без да е възможно да се обясни какъв е точният механизъм за настъпването на тези вреди, нито какво е конкретното участие на същото лице в този механизъм. Съдът държи да подчертае, че този дефицит на експертните заключения не се дължи на пропуски в работата на вещите лица, които добросъвестно и стриктно са изпълнили възложените им задачи съобразно всички процесуални изисквания, но е очевидно, че специфичните особености на спорния казус не им позволяват да достигнат до други изводи, с които да дадат по-пълна или по-подробна фактология за причините, довели до инцидента.
За пълнота на изложението настоящият съдебен състав следва да се отбележи, че наличието на акт за установяване на административно нарушение (л. 152 от делото) не обвързва съда в настоящото производство и също не притежава необходимата доказателствена стойност, която да разреши въпроса за причинната връзка в случая. Видно от обстоятелствената част на акта за установяване на административно нарушени, изложените в него факти и обстоятелства отново са свързани само с допускания за предполагемо неправилно изпълване на неутралния електрод, и то не въз основа на лични констатации, а въз основа на предоставена информация от производителя на електроножа. Други факти и обстоятелства, които да са пряко относими към механизма на причиняване на вредите, не се установяват в административно-наказателното производство, проведено по реда на Закона за здравето. Ето защо съдът проведе самостоятелен анализ на предпоставките за възникване на деликтната отговорност по чл. 49 ЗЗД, като достигна до извода за тяхната недоказаност.
С оглед на горното, съдът следва да отхвърли като неоснователни и недоказани предявените обективно и субективно съединени искове от А.И.А. и В.И.Ч., действащи като родители и законни представители на малолетния М.В.Ч.,*** – АД да заплати на основание чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД обезщетение за неимуществени вреди (болки и страдания), вследствие на причинените му телесни наранявания, като сума в размер на 50 000 лв., както и да се присъди законната лихва от датата на настъпване на събитието – 09.06.2017 г.
По
разноските:
Всяка от страните е претендирала присъждането на разноски и е представила списък по чл. 80 ГПК. В последното с.з. процесуалният представител на ищците е направил своевременно възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение по отношение на ответника, съгласно чл. 78, ал. 5 ГПК. Съдът намира същото за неоснователно съобразно правната и фактическа сложност на делото, както и с оглед обема от доказателствата, събрани и разгледани в настоящото производство. Съгласно чл. 7, ал. 2 от Наредба № 1/09.07.2004 г. минималният размер на дължимото възнаграждение при заявен материален интерес от 50 000 лв. се равнява на 2030 лв., докато претендираното възнаграждение в случая е 1500 лв., т.е. под минималния праг. Пред вид изхода на делото, ищците следва да бъдат осъдени да заплатят на ответника направените по делото разноски, съобразно представения списък по чл. 80 ГПК (л. 577 от делото) – 1500 лв. адвокатско възнаграждение .По отношение на заплатените от ответника възнаграждения за вещи лица в общ размер на 900 лв. ,съдът счита,че не следва да бъдат присъждани,тъй като ищците са освободени от заплащането на държавна такса и разноски по делото на основание чл.83 ал.2 от ГПК.
Решението следва да се постанови при участието на третите лица – помагачи д-р В.Г.М. ***.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ предявените
обективно и субективно съединени искове от А.И.А., ЕГН: **********, и В.И.Ч.,
ЕГН: **********, двамата с адрес: ***.Св. Кирил и Методий № 93А, действащи като
родители и законни представители на малолетния М.В.Ч., ЕГН: **********, за
осъждане на „Многопрофилна болница за активно лечение
– Хасково“ АД, ЕИК ****, седалище и адрес на управление: гр. Хасково, бул.
Съединение № 49, представлявано от Г. Н. Г. в качеството на изпълнителен
директор, да заплати на основание чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД обезщетение за
неимуществени вреди (болки и страдания), вследствие причинените на М.В.Ч.
телесни наранявания, в размер на 50 000
лв. (петдесет хиляди лева), както и да се присъди на основание чл. 86 ЗЗД
законната лихва от датата на настъпване на събитието – 09.06.2017 г., като неоснователни.
ОСЪЖДА А.И.А., ЕГН: **********, и В.И.Ч., ЕГН: **********, двамата с адрес: ***.Св. Кирил и Методий № 93А, да заплатят на „Многопрофилна болница за активно лечение – Хасково“ АД, ЕИК ****, седалище и адрес на управление: гр. Хасково, бул. Съединение № 49, представлявано от Г. Н. Г. в качеството на изпълнителен директор платеното адвокатско възнаграждение в размер на 1500 лв. (хиляда и петстотин лева).
Решението е постановено при участието на третите лица – помагачи д-р В.Г.М. ***.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от съобщаването му на страните пред Апелативен съд – Пловдив.
СЪДИЯ: