Присъда по дело №127/2011 на Окръжен съд - Бургас

П   Р   И   С   Ъ   Д   А

 

 

№      84                             19 май 2014 година                                    гр. Бургас

 

  

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

 

БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, на деветнадесети май, две хиляди и четиринадесета година, в публично заседание, в следния състав:                                                                   

       

                    ПРЕДСЕДАТЕЛ: С.С.

                                  СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: 1. Г.Г.

                                                                                     2. К.В.

 

Секретар: Л.Д.

Прокурор: К. Дюлгерска

като разгледа докладваното от съдия  С.С.

наказателно общ характер дело № 127 по описа за 2011 година,

 

 

П  Р  И  С  Ъ  Д  И:

 

        

ПРИЗНАВА подсъдимия А.Г.М. - роден на *** г. в гр.Пловдив, българин, български гражданин, неосъждан, с висше образование, семеен, живущ ***, ЕГН ********** ЗА НЕВИНЕН В ТОВА, ЧЕ на 01.02.2008 г.***, в приемно отделение на МБАЛ - Бургас, като дежурен хирург, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - лекар на длъжност „хирург” в Хирургично отделение с детски съдов сектор при МБАЛ - Бургас АД, по силата на трудов договор № 73/27.04.2007 г. и като специализант по хирургия в МБАЛ - Бургас, като не отчел силно увреденото състояние на пациентката П. Д., ЕГН **********, не приел диагнозата „Паралитичен илеус”, поставена същия ден от хирург в ДКЦ-1 и отразена в направление за хоспитализация, не насочил за хоспитализация пациентката в Хирургично отделение за уточняване на диагнозата, не назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания, не преценил характерът и тежестта на заболяването, с което не предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, и при условията на независимо съпричиняване с д-р С.Д. и д-р Н.Д., чрез бездействие, по непредпазливост причинил смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ – Бургас, като на основание чл.304 НПК ГО ОПРАВДАВА по повдигнатото обвинение по чл.123 ал.1 НК във вр. с чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 82, ал. 1, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето; т. 4.1. Прием на болни; т. 4.1.2.1, т. 4.1.3.3, т. 6.1 от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.; чл. 27, ал. 2 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; чл. 4, т. 1 и т. 6 и чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 26, ал. 1, т. 1 и т. 3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ - Бургас АД; чл. 11 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването; ІІ.1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК).

 

ПРИЗНАВА подсъдимата С.П.П.-Д. – родена на *** г.***, българка, българска гражданка, с висше образование, неосъждана, омъжена, живуща ***, ЕГН ********** ЗА НЕВИННА В ТОВА, ЧЕ на 02.02.2008 г.***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - лекар „акушер-гинеколог” в Родилно отделение при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № 654/03.07.1987 г., не провела адекватно оперативно лечение като главен оператор при операцията на пациентката П. Д., ЕГН ********** и без да свика консилиум, въпреки трудността на случая, взела решение за извършване на ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката) и отстранила едностранно маточните придатъци (тръба и яйчник), а е оставено огнището на сепсиса - матката, с което провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с д-р А.М. и д-р Н.Д., по непредпазливост причинила смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ – Бургас, като на основание чл.304 НПК Я ОПРАВДАВА по повдигнатото обвинение в престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, вр. с чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и 2 от Закона за здравето; чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; чл. 38, ал. 1 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министър на здравеопазването; т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК); 4.3. Операции: 4.3.5 от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.

 

ПРИЗНАВА подсъдимата Н.С.Д. – родена на *** г. в гр. Новосибирск, Русия,  рускиня, българска гражданка, с висше образование, неосъждана, вдовица, живуща ***, ЕГН ********** ЗА НЕВИННА В ТОВА, ЧЕ на 02.02.2008 г.***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - лекар „акушер-гинеколог” в Родилно отделение при МАБЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № 178/13.07.1998 г., участваща като асистент в гинекологичната операция на пациентката П. Д., ЕГН **********, не провела адекватно оперативно лечение, а именно извършила ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката), с което провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с д-р С.Д. и д-р А.М., по непредпазливост причинила смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ – Бургас, като на основание чл.304 НПК Я ОПРАВДАВА по повдигнатото обвинение в престъпление  по чл. 123, ал. 1 от НК, вр. с чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и 2 от Закона за здравето; чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 17, ал. 2, т. 4 Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК); 4.3. Операции, 4.3.5 Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването на № РД-09-109/18.03.2002 г.,

                  На основание чл.190 ал.1 НПК разноските по делото  в размер на 11309,40 /единадесет хиляди триста и девет лева  и 0.40 ст./ лева остават за сметка на Държавата.

          Присъдата подлежи  на  обжалване и протестиране пред Апелативен съд гр. Бургас в петнадесетдневен срок.

 

                                             ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

                            СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ:1.

 

                                                                           2.

 

 

МОТИВИ КЪМ ПРИСЪДА № 84  от 19.05.2014 ГОДИНА ПО НОХД № 127/11г. ПО ОПИСА НА ОКРЪЖЕН СЪД ГР. БУРГАС .

         Подсъдимия А.Г.М. роден на ***г. в гр. ***, ***, *** гражданин, ***, *** образование, ** в ОХДСС ЕГН ********** е предаден на съд по реда на чл.247 ал.1 т.1 от НПК както следва: В ТОВА,ЧЕ:

На 01.02.2008 год. в гр. Бургас, в Приемно отделение на МБАЛ -Бургас, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - ** - ***, на длъжност „***" в *** отделение с детски и съдов сектор при МБАЛ -Бургас - АД по силата на трудов договор № ***/27.04.2007 год., като пренебрегнал оплакванията за състоянието на пациентката П. Д., ЕГН: **********, както и диагнозата, поставена същия ден от хирург от ДКЦ-1- Бургас, отразена в направление за хоспитализация, въпреки че е имало категорични данни /клинични и рентгенологични/ за остро гнойно възпаление на малкия таз, отказал да я хоспитализира в МБАЛ - Бургас - АД, не вписал мотивите за отказ в направлението за прием, с което забавил операцията на П. Д. и по непредпазливост причинил смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 год. в Отделението за интензивно лечение при МБАЛ -Бургас, в нарушение на:

1.  чл.2, ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ: „Здравноосигурените лица в Р България имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса - НЗОК";

2.  чл.86, ал.1, т.З от Закона за здравето: „Като пациент всеки има право на: 3. достъпна и качествена здравна помощ";

3.  чл.81, ал.1 и ал.2 т.1 от Закона за здравето: „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване";

4.  чл.27,   т.8   от   Правилника   за   устройството,   дейността   и вътрешния   ред   на   МБАЛ   -   Бургас-   АД:    „Отказ    от хоспитализация     на    пациент,     насочен     с     медицинско направление, се допуска, когато приемащия лекар прецени, че няма показания за лечение в стационара. Лекарят, направил отказ,   вписва   мотивите   в   медицинското   направление   за прием.";

5.  т.1   от   „II.   Индикации   за  хоститализация   и   лечение   на клинична пътека №   181   „Оперативно  лечение  при   остър перитонит /Приложение № 17 към Решение № РД- УС -04-12 от 02.02.2007 год. на Националната здравноосигурителна каса-III част, издадено от Управителния съвет на НЗОК, обн. като притурка на ДВ, бр.19/02.03.2007 год. в сила от 01.01.2007 год. /II. Индикации за хоспитализация и лечение ; 1. Индикации за хоспитализация   —   данни   за   остър   хирургичен   корем"-престъпление по чл.123, ал.1 от НК и нарушения на чл.2, ал.1 от наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ; чл.86, ал.1, т.З от Закона за здравето; чл.81, ал.1 и ал.2, т.1 от Закона за здравето; чл.27, т.8 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на   МБАЛ   -   Бургас   -   АД   ;   т.1    от   Индикации   за хоспитализация  и лечение на  клинична  пътека  №  181 „Оперативно лечение при остър перитонит".

         На 08.11.2011г. в съдебно заседание /л.306/ по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимия беше изменено от прокурора както следва:

че на 01.02.2008 година в гр.Бургас, в приемно отделение на МБАЛ Бургас, поради незнание и немърливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - *** на длъжност *** в  *** отделение с детски и съдов сектор при МБАЛ Бургас АД, по силата на трудов договор № *** от 27.04.2007 г. и като специализант по ***в МБАЛ Бургас, съгласно Договор за повишаване на квалификацията и преквалификацията на висшите медицински кадри, работещи в МБАЛ Бургас АД, сключен на 31.03.2003 година, като пренебрегнал оплакванията за състоянието на пациентката П. Д. ЕГН **********, както и диагнозата отразена в направление за хоспитализация въпреки, че е имал категорични данни - клинични и ренгенологични за остро възпаление на малкия таз, отказал да я хоспитализира в МБАЛ Бургас АД, не вписал в книгите за отказ направлението за прием, с което забавил операцията на П. Д. и по непредпазливост причинил смъртта на Д. - настъпила на 03.02.2008 година в  отделението за интензивно лечение при МБАЛ Бургас в нарушение на: чл.2 ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ „Здравно осигурените  лица в Р България имат право да получат медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК”; чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ; чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 от Закона за здравето „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този Закон и на Закона за здравното осигуряване; чл.27 т.8 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния правилник на дейността на МБАЛ АД „Отказ от хоспитализация на пациент насочен с медицинско направление се допуска, когато приемащият лекар прецени, че няма показания за лечение в стационара. Лекарят направил отказ вписва мотивите в медицинското направление за прием“; т.1 от раздел 2 - индикация за хоспитализация и лечение на клинична пътека № 181 оперативно лечение  при остър перитонит /приложение № 17 към Решение № РД-УС-0412 от 2.02.2007 година на Националната здравно осигурителна каса – трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК „Индикация за хоспитализация и лечение“, т.1 „Индикация за хоспитализация - данни за остър хирургичен корем“; чл.14 ал.2 от Националния рамков договор между Националната здравно осигурителна каса, Българския лекарски съюз и Зъболекарския съюз за 2008 година „Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от болничната помощ под ръководството и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение  по договор с НЗОК и носи отговорност за това“; чл.29 от Наредба № 16 от 21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения  „Отказ от хоспитализация на болни насочени с медицинско направление се допуска само, ако болните нямат показания за болнично лечение, което се вписва в медицинска документация и лекарят направил отказа се подписва и вписва мотивите за отказа. За отказа се уведомява писмено лекарят издал медицинското направление /бланка МЗ № 119/ и това представлява престъпление по чл.123 ал.1  НК и нарушения  по чл.2 ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ; чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето; чл.81 ал.1 и ал.2  т.1 от Закона за здравето; чл.27 т.8 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ Бургас АД,  т.1 от „Индикации за хоспитализация и лечение на клинична пътека № 181 оперативно лечение при остър перитонит; чл.14 ал.2 от Националния рамков договор между НЗОК, БЛС и БЗС за 2008 година и чл.29 от Наредба № 16 от 21.08.1996 г. за организацията на болничната  медицинска помощ в държавните болнични заведения.

         На 26.02.2014г. отново по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимия беше изменено от прокурора както следва: На 01.02.2008 г.***, в приемно отделение на МБАЛ - Бургас, като дежурен ***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - *** на длъжност „***” в ** отделение с детски съдов сектор при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № ***/27.04.2007 г. и като специализант по *** в МБАЛ - Бургас, като не отчел силно увреденото състояние на пациентката П. Д., ЕГН **********, не приел диагнозата „Паралитичен илеус”, поставена в същия ден от хирург в ДКЦ 1 и отразена в направление за хоспитализация, не насочил за хоспитализация пациентката в Хирургично отделение за уточняване на диагнозата, не назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания, не преценил характера и тежестта на заболяването, с което не предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ и при условията на независимо причиняване с *** С.Д. и *** Н.Д., чрез бездействие, по непредпазливост причинил смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ - Бургас и това негово поведение е в нарушение на:

Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”;

- чл. 82, ал. 1, т. 1 „Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани с медицинска помощ при спешни състояния”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 - ал. 2 „Спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ; ал. 3 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, на тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и системи”;

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.:

- 4.1. Прием на болни; 4.1.2.1. „При спешни състояния се извършва необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което пациентът се насочва към хирургическото отделение”;

- 4.1.3.3. „При постъпване на спешно болен хирургът в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и да назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-диагностични търсения пациентът се хоспитализира в хирургичното отделение за динамично наблюдение или за оперативно лечение”;

- т. 6.1. „Не осигурил срочност, адекватност и ефективност на медицинската помощ съгласно изискванията за качество”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 27, ал. 2 „Болните, чието състояние заплашва живота им, се приемат незабавно в болницата”;

Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 4, т. 1 и т. 6 - т. 1 „Обект на спешна медицинска помощ са всички болни и пострадали, намиращи се в състояние пряко застрашаващо живота им”; т. 6 „Болни и пострадали, при които не може да се прецени характерът и тежестта на заболяването;

- чл. 5 „Качеството на указаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ -  Бургас АД:

- чл. 26, ал. 1 „Приемът на пациента се осъществява чрез спешно отделение и специализирани консултативни кабинети, където:

- т. 1 Въз основа на прецизиране, основаващо се на критериите за спешност пациентът се приема незабавно и

- т. 3 Извършват се необходимите диагностично-лечебни дейности включително при спешни състояния, както и изследвания, и диагностично-лечебни дейности, които не могат да бъдат извършени в условията на доболничната помощ”;

Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването:

- чл. 11 „Независимо от своята специалност, квалификация или ангажименти, лекарят е длъжен да оказва помощ на всеки болен, чието здраве и живот се намират в непосредствена опасност”;

Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно-осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- ІІ.1. Индикации за хоспитализация и лечение - 1. Индикация за хоспитализация - данни за Остър хирургичен корем - престъпление по чл. 123, ал. 1 НК, във връзка с нарушения по чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 82, ал. 1, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето; т. 4.1. Прием на болни; т. 4.1.2.1., т. 4.1.3.3., т. 6.1. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.; чл. 27, ал. 2 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; чл. 4, т. 1 и т. 6 и чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 26, ал. 1, т. 1 и т. 3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ - Бургас АД, чл. 11 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването; т. ІІ.1. от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК).

         В този вид обвинението се явява последно по делото и , като такова беше прието от съда, очертаващо правната и фактическа рамка, която следваше да бъде разгледана.

 

Подсъдимата С. П.Д. родена на ***г.***, ***, *** гражданин, ***, **, **** образование, *** – **  ЕГН ********** е предадена на съд по реда на чл.247 ал.1 т.1 от НПК както следва: В ТОВА,ЧЕ:

На 02.02.2008 год. в гр. Бургас, в МБАЛ - Бургас, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - *** - ****в „*** отделение" при МБАЛ - Бургас - АД по силата на трудов договор № ***/03.07.1987 год. не провела адекватно оперативно лечение, като взела решение за извършване на „ревизия" на септична матка /противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абцеси в матката, с което провокирала септичен шок с фатални последици/ и отстраняване само едностранно на маточните придатъци/тръба и яйчник/, а е оставено огнището на сепсиса - матката и по непредпазливост причинила смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 год. в „Отделение за интензивно лечение" при МБАЛ -Бургас, в нарушение на:

1.  т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека №    181     „Оперативно    лечение    при    остър    перитонит" /Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 год. на Националната здравноосигурителна каса - III част, издадено от Управителния съвет на НЗОК, обн. като притурка на  ДВ   бр. 19/02.03.2007  год.   в  сила  от  01.01.2007  год.   : Диагностично-лечебен алгоритъм - Диагностично лечебният алгоритъм    в    посочените    вариации    и    възможности    е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни   дейности,   които   се   заплащат  по  тази   клинична пътека...базира се на основните принципи на лечение на перитонита: 1. Ликвидиране на източника на перитонита;

2.  чл.2, ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ : „Здравноосигурените лица в Р България имат право  да получат медицинска помощ в  обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/;

3.  чл.86, ал.1, т.З от Закона за здравето: „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена   здравна помощ" -престъпление по чл.123, ал.1 от НК и нарушения по т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 181 „Оперативно лечение при остър перитонит"; чл.2, ал.1 от   Наредба   за   осъществяване   правото   на   достъп   до медицинска помощ; чл.86, ал.1, т.З от Закона за здравето.

На 26.02.2014г. по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимата беше изменено от прокурора както следва:

На 02.02.2008 г.***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - *** „**-**” в ** отделение при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № ***/03.07.1987 г., не провела адекватно оперативно лечение като главен оператор при операцията на пациентката П. Д., ЕГН ********** и без да свика консилиум, въпреки трудността на случая, взела решение за извършване на ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката) и отстранила едностранно маточните придатъци (тръба и яйчник), а е оставено огнището на сепсиса - матката, с което провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с ** А.М. и ** Н.Д., по непредпазливост причинила смъртта на Д., в нарушение на:

Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчно и качество на медицинската помощ”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено важни, значими органи и системи”;

Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения за спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 17, ал. 2, т. 4 „Лекарите в отделението осигуряват незабавното провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване състоянието на болния”.

Кодекс на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването:

- чл. 38, ал. 1 „Лекарски консилиум е съвещание на лекари консултанти, което се свиква от лекуващия лекар... в случаите на трудности или противоречия в диагностиката и лечението”;

Клинична пътека № 181 - оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- т. 1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека - „Диагностично лечебният алгоритъм в посочените вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека ... базира се на основните принципи на лечение на перитонита. Ликвидиране на източника на перитонита”;

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със  Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109 от 18.03.2002 г.

4.3. Операции: 4.3.5. „Изборът на операция почива на следните принципи: да не се увреди болният, да се реши болестният проблем, да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, във връзка с нарушения по чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, чл. 38, ал. 1 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министър на здравеопазването, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит (приложение № 17 на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК); 4.3. Операции: 4.3.5. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.

В този вид обвинението е последно по делото и беше прието от съда, като очертаващо правната и фактическа рамка, която следваше да бъде разгледана.

 

Подсъдимата Н.С.Д. родена на ***г. в гр. ***, ***, **, *** гражданин, **, ***, ***образование, ***  ЕГН ********** е предадена на съд по реда на чл.247 ал.1 т.1 от НПК както следва: В ТОВА,ЧЕ:

На 02.02.2008 год. в гр. Бургас, МБАЛ - Бургас, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - *** - ***, на длъжност „****" в **** отделение при МБАЛ - Бургас - АД по силата на трудов договор №***/13.07.1998 год., като участвала в гинекологична операция на пациентката П. Д., ЕГН: **********, не провела правилно оперативно лечение, а именно извършила „ревизия" на септичната матка/противопоказна интервения при септично състояние и гнойни абцеси в матката, като така провокирала септичен шок с фатални последици/, предприела отстраняване само едностранно на маточните придатъци /тръба и яйчник/, а е оставено огнището на сепсиса - матката и по непредпазливост причинила смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 год. в Отделението за интензивно лечение при МБАЛ -Бургас, в нарушение на:

1.  т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 181 „Оперативно лечение при остър перитонит" /Приложение №   17  към  Решение  №   РД-УС-04-12   от  02.02.2007   год.   на Националната здравноосигурителна каса - III част, издадено от Управителния   съвет   на  НЗОК,   обн.   като   притурка  на  ДВ бр. 19/02.03.2007 год. в сила от 01.01.2007 год. : Диагностично-лечебен   алгоритъм   -  Диагностично   лечебният   алгоритъм   в посочените    вариации   и    възможности    е    задължителен    за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които   се  заплащат  по  тази  клинична  пътека...базира  се  на основните принципи на лечение на перитонита: 1. Ликвидиране на източника на перитонита;

2.  чл.2, ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ : „Здравноосигурените лица в Р България имат право да получат медицинска помощ в обхвата на основния пакет   от   здравни    дейности,    гарантиран    от    бюджета    на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/;

3.   чл.86, ал.1, т.З от Закона за здравето: „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ" - престъпление по чл.123, ал.1 от НК и нарушения по т.1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 181 „Оперативно лечение  при  остър  перитонит";  чл.2,  ал.1   от  Наредба  за осъществяване правото  на достъп до  медицинска  помощ; чл.86, ал.1, т.З от Закона за здравето.

На 26.02.2014г. по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимата беше изменено от прокурора както следва:

На 02.02.2008 г.***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - ** „**-**” в *** отделение при МАБЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № **/13.07.1998 г., участваща като *** в *** операция на пациентката П. Д., ЕГН **********, не провела адекватно оперативно лечение, а именно извършила ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката), с което провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с ** С.Д. и *** А.М., по непредпазливост причинила смъртта на Д., в нарушение на:

Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правота на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, на тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и системи”;

Наредба № 25 от 4.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 17, ал. 2, т. 4 „Лекарите в отделението осигуряват незабавното провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване състоянието на болния”;

Клинична пътека № 181 - оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- т. 1. Диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека - „Диагностично лечебния алгоритъм в посочените вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат от тази клинична пътека... базира се на основните принципи на лечение на перитонита. Ликвидиране на източника на перитонита”;

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.

- 4.3. Операции: 4.3.5. „Изборът на операция почива на следните принципи да не се увреди болният, да се реши болестният проблем, да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, във връзка с нарушения на чл. 81, ал. 2, т. 1 чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК), 4.3. Операции, 4.3.5. Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването на № РД-09-109/18.03.2002 г.

Това обвинение срещу подсъдимата е прието от съда като последно с оглед правната и фактическа рамка за решаване и произнасяне .

В съдебно заседание, представителят на прокуратурата поддържа повдигнатото спрямо подсъдимите  обвинение като изтъква, че от събраните по делото доказателства, същото е доказано по несъмнен и категоричен начин. Пледира подсъдимите да бъдат признати за виновни в извършване на престъплението с посочената правна квалификация. Това мнение прокурорът подкрепя със следните аргументи:

Счита, че двата екипа вещи лица застъпват коренно  диаметрално противоположни становища по множество въпроси, които са от съществена важност за зараждането и протичането на болестния процес при П. Д. и точно поради това дълбоко разминаване в техните изводи, в никакъв случай не могат да бъдат разглеждани като взаимно допълващите  се и развиващи се един спрямо други. Според прокурора това обстоятелство прави втората / петорна/ експертиза необоснована. А това е така, защото тази експертиза  застъпва свидетелски показания, които не са събрани по надлежния ред. Имат се предвид показания на свидетели събрани в досъдебното производство.

На отделно основание прокурорът , намира експертизата за необоснована, тъй като е приела за доказан факта, че  подсъдимия М. е изпратил на 01.02.2008г пациентката Д. на консултация с гинеколог, а това се твърди, само в неговите обяснения и в показанията на свидетелката Ст. – медицинска сестра в Спешно отделение МБАЛ Бургас, което обстоятелство я прави служебно зависимо от него. Съмнения се изказват и по отношение на евентуален отказ на пациентката да извърши такава консултация, което следва да бъде отразено в нарочен медицински документ, а това не е сторено, както и че не е уведомен бащата на починалата, който е бил пред шокова зала по същото време. Твърди се, че другия дежурен лекар в отделението – *** А. няма спомен  подсъдимия М. да му е казвал, че Д. трябва да се консултира с гинеколог.

Прокурорът обръща внимание, че обвинението се гради не на действията на подсъдимия М., а на негови бездействия. Анализират се изводите на петорната повторна съдебно медицинска експертиза, като се отхвърлят изводи досежно източника на сепсиса, който според прокурора е септичната матка още от родилното отделение. Този извод се мотивира с показанията на свидетелите С., З., М.. На следващо място се критикува тезата на същата експертиза по повод изводите свързани с това, че фаринкса е източник на инфекцията, а не матката , както и изказаното становище, че източника може да бъде неясен, но резултатът да е същия относно причината за настъпилата смърт – сепсис. Изтъкват се противоречия в двете съдебно медицински експертизи по линия на това как следва да се действа при диагноза паралетичен илеус и следва ли при това положение незабавна хоспитализация. Според прокурорът е на лице съществено противоречие в двете експертизи относно причините за настъпилата смърт защото има различни становища относно източника на сепсиса, едната / тройната/ експертизи твърди, че той има следродилен гинекологичен характер, а другата / петорната/ твърди, че източника е фаринкса.

На следващо място прокурорът изтъква противоречията в становищата на двете експертизи свързани в отговора на въпроса била ли е в септичен шок пациентката преди започване на хирургическата операция или не е била, както и отговора на въпроса има ли причинна връзка между настъпването на смъртта и действията / бездействията/ на подсъдимите. По повод на длъжностното положение на подсъдимия М. прокурорът твърди, че независимо от различните трудови договори той е бил на длъжност ***, но това не е причина да не се счита ***, защото по същото време е бил **** в болницата по специалността ****. Твърди се, че подсъдимият М. не е предоставил медицинска помощ в пълен обем на П. Д., като по този начин е осуетил своевременно поставяне на правилна диагноза.  Според прокурора *** М. е нарушил медицинския стандарт по хирургия, който изисква от него при спешно състояние, каквото е било състоянието на  П. Д., да извърши необходимия лабораторен минимум инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят състоянието паралитичен илеус, или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което пациента да се насочва към хирургичното отделение.

Отделно внимание обвинението отделя на причинно следствените връзки между действията или бездействията на различните лекари преглеждали починалата Д. и настъпилата смърт под формата на комплекс от отделни причинно следствени вериги. При наличието на причинно-следствени вериги всеки от техните сегменти се явява необходимото условия за проявлението на следващия. При тяхното комбинирано взаимодействие се стига до крайния изход. Ето защо дори и да е имало пропуски при изписването на пациента, при последвалите прегледи, при назначаването на антибиотичното лечение и т.н., те са неутрализирани от правилното поведение на един доктор и това е *** И., който поставя правилната диагноза и това е състоянието паралитичен илеус. По този начин *** И. е прекъснал  причинно следствения комплекс.

По отношение на останалите подсъдими – Д. и Д., се твърди, че те с действията си след неадекватна операция, са предизвикали септичен шок и като резултат е настъпила смъртта. По този повод прокурорът изразява емоционално становище „… продължавам да бъда впечатлена от това, че *** Д. и *** Д. през цялото време не са водили диалог помежду си, не са обсъждали, не са се запознавали с абсолютно  никакви изследвания, нито пък са влезли в контакт с хирургичния екип, не са говорили с хирургичния екип….“ Мнението на обвинението е, че случаят е свръх екстремен и е имало противоречия между хирургичния и гинекологичния екип и тези противоречия би следвало да бъдат отстранени само след лекарски консилиум, който *** Д. не е направила. Със своето поведение ** Д. е нарушила принципите за достатъчност и качество на медицинската помощ визирани в чл.81 ал.2 т.1 и чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето. Оказаната от нея медицинска помощ не е била насочена към предотвратяване на смърт или тежки увреждания на жизнено важни органи, така както е заложено в чл.99 ал.3 т.1 и т.2 от същия закон. Оказаната помощ не отговаря на правилата за добрата медицинска практика и не са проведени животоспасяващи дейности и процедури, адекватни на състоянието на пациентката. Нарушен е чл.38 ал.1 от Кодекса на професионалната етика, като въпреки трудностите и противоречията като лекуващ лекар ** Д. не е свикала консилиум, не е ликвидиран източникът на перитонита, съобразно диагностично лечебния алгоритъм по клинична пътека 181 относно оперативно лечение на остър перитонит. Има експертно твърдение, че е налице перитонит от гинекологичен произход,  подкрепено и от отразеното в историята на заболяването - наличието на дъгласов абсцес. Подсъдимата не е направила правилен избор на операция, с което е нарушила принципите залегнали в медицинския стандарт по хирургия, а именно да не се увреди болния, да се реши болестният проблем, да се отстрани болестта, или да се облекчи състоянието. За подсъдимата Д. прокурорът твърди: „… *** Д. също поема случая в свои ръце и би трябвало да носи своята самостоятелна отговорност за участието си в този случай - тази операция. Тя е нарушила норми,  които  са аналогични на нарушенията и от ** Д., като разбира се  изключва задължението й за свикване на консилиум, тъй като тя е асистент….“ Обвинението приема, че медицинският стандарт по хирургия е напълно валиден спрямо действията на *** Д. и *** Д., от една страна, защото перитонитът е от гинекологичен произход, а от друга, защото гинекологията борави с методите естествено на хирургията. В самия медицински стандарт по хирургия са предвидени и гинекологични операции. Намира също така, че както по отношение на оператора, така и по отношение на асистента е валидно определението за лекуващ лекар, още повече, че няма тясно определение за това. По този начин счита, че разпоредбата на чл.123 от НК е запълнена с конкретни норми, които са приложими и към тримата подсъдими, чието нарушаване, респективно неизпълнение, се намират в причинна връзка с настъпилата смърт.

По повод на исканите наказания прокурорът казва следното : „…По отношение на наказанието, моля то да бъде минимално по отношение на тримата подсъдими, което да бъде отложено по реда на чл.66 НК отново за минимален срок, като те да не бъдат лишавани от права….“

Повереникът поддържа становището на държавното обвинение. Извън емоционалната част, в пледоарията си той обръща внимание на противоречията в становищата на тройната и петорна съдебно медицински експертизи. Приема петорната експертиза за необоснована и предубедена, извличайки аргумент за последното твърдение от думите на доц С., че неможе да нарече подсъдимите с това обръщение. Настоява на подсъдимия М. да се наложи наказание една година лишаване от свобода, което на основание чл.66 ал.1 НК да бъде отложено за изпитателен срок от три години, за подсъдимата Д. наказанието да бъде шест месеца лишаване от свобода с изпитателен срок от три години, а за подсъдимата Д. – три месеца лишаване от свобода със същия изпитателен срок.

Частният обвинител И. не приема последната съдебно-медицинска като обективна и безпристрастна. Поддържа становището на повереника. „….За мен наказанията не са най- важното нещо. Добре е да има някакъв отзив и тези неща да не се повтарят хирургически….“

Частният обвинител И. поддържа казаното от адв.К. и частния обвинител И.. Изказва становище, че от първата експертиза е разбрала причината за смъртта на дъщеря си .

Защитата на подсъдимия М. – адвокат К., поддържа казаното от него в първата си пледоария. Счита, че липсват правни основания за нови обвинение по реда на чл.287 ал.1 НПК, защото липсват нови фактически обстоятелства за това, различни от вече установените. Според защитникът експертното заключение е способ, чрез който посредством специалните знания на експертите се прави извод от едни известен факти, за други неизвестни такива и то не е  източник на доказателствени факти и че не въвежда доказателства в процеса.

Следващото възражение на защитата е свързано с обстоятелството, дали подсъдимия М. е имал качеството на *** – *** към инкриминирания момент.

По повод тази част от обвинението ,че подсъдимия М. не приел диагнозата паралитичен илеус поставена от ** И. и отразена в направлението за хоспитализация се противопоставя твърдението, че  такава правна норма липсва и убедителен аргумент в тази насока е дори и обстоятелството, че прокурора не сочи такава норма и не формулира нарушение на същата. Цитират се вещите лица, които твърдят, че състоянието на пациентката Д. не е налагало спешни действия към онзи момент ,когато  подсъдимия М. е провел консултация „…по правило това е състояние, което не налага оперативна намеса и се преодолява медикаментозно и със специфични въздействия лекарски. Това състояние със състояние на субилеус не подлежат на спешна операция…“.

Защитата приема действията на ** М. за правилни, а именно: „..Тези извършени от него  действия, неубедеността в поставената диагноза, наред с добитата информация за скорошно раждане, са именно онези мотиви подтикващи *** М. да продължи диагностичния процес, назначавайки консултация с гинеколог и терапевт, за да може да се установи конкретното заболяване, което има значение, не само с оглед естеството на лечението, което следва да бъде предприето, но и с оглед на обстоятелството може ли П. Д. да бъде приета в хирургично отделение и точно там ли следва да бъде приета, за това защото не бива да се забравя, че ** М. посредством своя старши лекар може да приема единствено и само в хирургично отделение….“ Според защитата, основаваща се на експертното мнение, консултацията с гинеколог в случая е била незаобиколима, за да се вземе правилно решение. В резултат на  изтъкнатите доводи защитата моли съда да приеме, че първия пункт от обвинението е недоказан.

По повод на следващия пункт от обвинението - „не насочил за хоспитализация пациентката в хирургично отделение за уточняване на диагнозата“ – защитата отново твърди, че няма правна норма , която да задължава подсъдимия да постъпи по този начин. Отделно от това , се оспорва мнението на прокурора, че насочването от подсъдимия на пациентката към консултация с гинеколог е недоказано. В подкрепа на горното се цитират показанията на свидетелката Ст. – медицинска сестра по това време в спешно отделение, която е присъствала при прегледите на Д. и от подсъдимия М. е научила за оспорваната от обвинението консултация. Цитират се и показанията на свидетеля И. – баща на починалата, от които става ясно, че той също знае за изпращане на пациентката за консултация с гинеколог. Изтъква се единодушното мнение на двете експертизи / съдебно медицински/ че такава консултация е била необходима. Обръща се внимание, че на следващия ден когато Д. е приета в *** отделение, тогава дежурният лекар – ** Г. също назначава консултация с гинеколог. Според защитата не без значение за хоспитализацията на Д. е и намесата на познат на семейството на П. – свидетеля д-р К.. Поради посочените по горе причини, защитата намира и втория условен пункт от обвинението за недоказан.

Становището на защитата по условния третият пункт на обвинението – „не назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания“ е, че той е неясен и не позволява адекватна защита. Това е така , защото не са посочени какви и колко изследвания е трябвало да се направят и тогава да се преценят действията или бездействията на подсъдимия М..

Изтъква се, че към 01.02.2008г. състоянието на починалата Д. не е било от категорията на спешните случаи и по повод на това се цитира становището на вещите лица от петорната  съдебно медицинска експертиза, че то е станало спешно на следващия ден.

Четвъртият условен пункт - „…Не преценил характера и тежестта на заболяването…“, защитата намира за несъстоятелен по две причини:

На първо място не е посочен характера и тежестта на заболяването , като обективни признаци на обвинението, а на второ място е несъстоятелно да се твърди, че в тази връзка подсъдимия е бездействал, защото доказаните му действия са насочени именно за изясняване на актуалното състояние на Д..

Осъществявайки правен анализ на фактическите обстоятелства по повод на обвинението на подсъдимия М., защитата счита, че по никакъв начин то не може да бъде подведено от правните норми, които цитира прокурора,  а именно няколко общи разпоредби на чл.81, 82, 86 от Закона за здравето и до толкова, до колкото обвинението твърди, че ** М. е осъществил престъпния състав на престъплението чрез бездействие, следва да има ясно дефиниране и посочване на дължимите действия. По повод на Медицинския стандарт по хирургия се обръща внимание, че той се прилага за планови приеми . Пак по този повод защитата поставя въпрос  тъй като в т.4.1 от стандарта има няколко подраздела - стандарти, които са приложими в амбулатория за индивидуална и групова практика, в амбулатория за специализирана медицинска помощ, в хирургично отделение -  шокова зала на приемно отделение, в коя от тези три хипотези попада. Мнението на защитата за Клинична пътека № 181 е, че по същество тези клинични пътеки уреждат наличните предпоставки за сключване на съответното здравно заведение на договор с Националната здравноосигурителна каса. Много трудно може да търси като адресат на тези разпоредби конкретни лекари.

В заключение се моли подсъдимия М. да бъде оправдан.

В защитната си теза подсъдимият М. поддържа казаното от защитника. Обръща внимание, че на инкриминираната дата е бил дежурен в **О на МБАЛ Бургас и е имал право да приема болни само в това отделение. Целта му е била да се постави точна диагноза на болната за да бъде насочена в правилното отделение. Обръща внимание на обстоятелството, че и двете съдебно медицински експертизи са категорични относно причината за смъртта на Д., а тя е генерализиран сепсис – едно от най тежките заболявания.

Защитата на подсъдимата Д., също поддържа казаното при предходните пледоарии и отделно от това заявява, че не споделя казаното от публичното и частно обвинение свързано с фактическата обстановка. Поддържа изказаната вече теза за липсата на нови фактически обстоятелства, които да предполагат изменение на обвинението. Оспорват се новите обвинения относно фактите свързани с положението на подсъдимата Д. като „главен оператор“, както и с обвинението „без да са свика консилиум въпреки трудността на случая“.

По първия пункт опора се търси в клинична пътека 181, която  е „оперативно лечение  при остър перитонит“. В т.3, т.1 на  действащия към онзи момент медицински стандарт по хирургия, хирургическият екип включва - хирург оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционни медицински сестри. В същия този стандарт е посочено, че хирургическият екип осъществява една операция от извършването на оперативният разрез до финалното зашиване на оперативната рана. Операторът, ръководител на хирургическият екип е хирургът с призната специалност по Хирургия, с клиничен опит и професионална квалификация. Той носи цялата отговорност за провежданата операция. Във връзка с горното се посочва като „ главен оператор“ свидетелката М..  Също така се подчертава, че досежно това нововъведено фактическо обстоятелство обвинението не само, че не е доказано, но и то противоречи на цитирания подзаконов нормативен акт.

За втората част от обвинението се цитира чл.38 от Кодекса за професионалната етика - ал.1 „лекарски консилиум е съвещание на лекари консултанти, което се свиква от  лекуващия лекар по негова преценка“, след което се формулира становище, че подсъдимата няма качество на „ лекуващ лекар“   в случая. Според чл.24 от същия кодекс: „…лекуващият лекар е свободно избран от пациента или неговите близки лекар, който осигурява цялостния процес на лечение на болният. Лекуващият лекар води медицинско досие на пациента и отговоря за неговото съхранение….“ От това следва, че приетата по спешност в **О на МБАЛ Бургас Д. на 02.02.2008г. е с лекуващ лекар свидетелката М..

 По повод на частта от обвинението , че с действията си подсъдимата Д. е провокирала септичния шок се изтъква, че същото обвинение е повдигнато и на подсъдимата Д. и по силата на естествената логика поне едно от тези две твърдения не е възможно. За самия септичен шок мнението на защитата е, че дали едно лице е в състояние на септичен шок, или не, е обективно състояние, което не се определя от становището на което и да е било вещо лице. Тоест, това е едно нормативно определено състояние, за което има изрични посочени показатели в съответните нормативни актове. Според тезата на защитата  пострадалата П. Д. е била в състояние на септичен шок преди започване на хирургическата интервенция от коремните хирурзи.

По повод субсидиарните текстове защитата счита, че това са норми, които имат един описателен, съобщителен характер и сами по себе си съобщават за правото на пациент, но не и да се вменяват задължение, по силата на което да се търси каквато и да била отговорност било то даже и административна такава, още повече за наказателна отговорност. Защитната теза е, че в обвинението не са посочени конкретни причинно следствени връзки на нито един от субсидиарните текстове с причинения вредоносен резултат. По повод на двете съдебно медицински експертизи се изразява мнение , че тройната експертиза има вероятностен характер и е изпълнена с вътрешни противоречия, а петорната е мотивирана и категорична, с ясни позиции.

Молбата на защитата е съда да признае подсъдимата Д. за невинна и да я оправдае по повдигнатото обвинение.

Защитната теза на подсъдимата Д. в основни линии е свързана с извода, че взетото  решение за гинекологичните интервенции е било правилно предвид конкретното състояние на Д.. Тройната съдебно медицинска експертиза, според подсъдимата не дава отговори на поставените въпроси и не обосновава обвинението. Категоричното състоянието на починалата е било септичен шок преди хирургическата интервенция и той не е предизвикан от гинекологичните манипулации. Относно входната врата на стрептококовата инфекция, подсъдимата поддържа мнението на петорната съдебно медицинска експертиза като единствено доказано и възможно. От гинекологично естество според нея е единствено отслабената имунна система на Д.. Твърди, че всички гинекологични манипулации са предварително съгласувани с Началник гинекологично отделение при МБАЛ Бургас – свидетеля Т., по телефона. Изразява мнение, че категорично матката по време на операцията не е била септична и ,че не е имало Дъгласов абсцес. Състоянието на матката по време на аутопсията , обяснява с продължилите процеси в организма след операцията. Привежда медицински доказани показатели, от които според учебника на вещото лице К. и друга научна литература Д. е била в невъзвратима фаза на септичен шок още преди хирургическата операция. Отстоява мнението на петорната съдебно медицинска експертиза, че ако беше отстранила матката , то болната би починала неминуемо от тежка кръвозагуба още на операционната маса. Изразява становище, че освен останалите вътрешни органи, от сепсиса най поразено е било сърцето на Д. и поставената преди операцията ампула „дигоксин“ е поддържала органа в 24 часов диапазон, което е продължителността на действието му, като след това е настъпила смъртта. Моли съда да бъде призната за невинна и оправдана.

Защитата на подсъдимата Д. поддържа всичко казано от предходните защитници. Акцентира се, че на инкриминираната дата подсъдимата за първи път вижда на операционната маса починалата по късно Д. и не е имала друга възможност да се запознае със състоянието и. За извършената от нея гинекологична манипулация е разбрала от подсъдимата Д. и, че е съгласувана със свидетеля Т.. Извършила е професионално това, което се е искало от нея и не е предизвикала септичния шок с действията си, защото Д. е била в такъв шок още преди хирургическата интервенция. На това състояние се прави обстоен анализ с медицински данни и становища на двете съдебно медицински експертизи. Приема, че субсидиарните текстова не очертават причинно следствена връзка между действията на подсъдимата и настъпилата смърт.

В защитната си теза подсъдимата Д. твърди, че е извършила това, което е решено между подсъдимата Д. и началник отделението – свидетеля Т.. Не е предизвикала септичен шок с действията си и единствено се е старала да помогне на болната. Категорично е убедена, че отстраняване на матката на Д. би предизвикало смърт на операционната маса.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по отделно и в съвкупност, доводите и възраженията на страните, намира за установено следното:

 

І. ОТ ФАКТИЧЕСКА СТРАНА

 

На 14 януари 2008г./ понеделник/ в Родилно отделение при МБАЛ Бургас постъпила пострадалата П. Д. за раждане. Приета по Клинична пътека № 141 от свидетелката д-р К.Д.. Тъй като родилката е избрала лична акушерка – К., раждането било заплатено по съответната тарифа от близките. Раждането  преминало нормално в рамките на 5-6 часа с приложена епизотомия / разширяване на родилните  пътища чрез срезове на меки тъкани/. Д. родила момиче, като детето било здраво и с нормални данни. Приемането на родилката било отбелязано от свидетелката в документ „ Регистриране на процедури по клинична пътека № 141 – раждане независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразширяване“ /т.2 л.20 д.п./. Попълнени от нея били и останалите документи за случая – „История на бременността и раждането“ № 1097/14.01.2008г. /л.3 т.2 д.п./ и клинико - лабораторен минимум /л.17 т.2 д.п./.

По време на престоя в клиниката, Д. няколкократно е повишавала телесната температурата , което обстоятелство се дължало на напрегнати гърди от кърмата, и след изцеждане температурата спадала до нормалната. Според медицинските стандарти , това състояние е нормално за родилки, тъй като не е свързано с трайно повишаване на телесната температура, а след изцеждане на гърдите температурата спада. От отделението родилката е изписана в добро общо състояние на 17.01.2008г / четвъртък/. Коремът е бил мек и спокоен, матката е била контрахирана и е била на нивото, на което трябва да бъде в съответните дни, матката е била със съответната инволуция, т.е. обратно развитие. Лохиите са били обичайни и всъщност не е имала никакъв по-сериозен проблем, който да направи впечатление. Дадени били съвети за изцеждане на гърдите при нужда. Епикризата / л.18т.2 д.п. / била подписана от свидетелите Г., Д.,и Л.. Съдът не приема посоченото в обстоятелствената част на обвинителния акт, че Д. през цялото време на престоя си в болницата била с повишена температура, което навежда на извод за трайност и постоянност на процеса. Това противоречи както на приложения температурен лист, така също и на показанията на свидетелката Д. , Л., И.. След изписването от болницата, Д. продължавала на моменти да повишава телесната си температура и по този повод близките се свързали с акушерката К. – свидетел по делото. На 19 януари 2008г. /събота/ Д. била посетена в дома си от посочената свидетелка. Мнението било, че проблема се дължи на задържана кърма, но свидетелката дала съвет да се потърси консултация със  д-р Д., която е провела раждането. Свидетелката Д. била дежурна в клиниката същата вечер. Тя приела Д. и извършила гинекологичен преглед. Отделно от това, направила консултация и ехографски преглед с д-р Р.А. - гинеколог. По субективните данни на Д. / резултат от показанията на свидетелите Д., Л., К., И. и А./ и от медицинските прегледи, към този момент родилката се чувствала добре и била в нормално за след раждане състояние. От прегледите не било констатирано нищо тревожно . Не са констатирани никакви отклонения от нормалния статус на родилка, което да наложи да бъде приета в гинекологично отделение и да й бъде приложена антибиотична терапия. Родилката била посъветвана да спре кърмата си, за да спадне телесната температура, но медикаменти не са изписвани. На същата дата, и по съвет на свидетелката К., Д. е започнала да взема лекарство за спиране на кърмата.

Бременността на Д. е била наблюдавана текущо и от свидетелката д-р К., и поради продължаващите проблеми с кърмата, която не спирала, а и поддържана  на моменти висока температура, на 20 януари 2008г./ неделя/ Д. си уговорила час за следващия ден при свидетелката К., за да бъде прегледана. На 21.01.2008г./ понеделник/ Д. посетила кабинета на свидетелката К.. От обстоен преглед / включително и с ехограф/ се установило, че проблемите са свързани с възпаление на млечните жлези. Свидетелката изписала антибиотик „Дурасев“ и пристягане на гърдите, за да спре кърмата /л.151 гръб т.1 д.п./. Не са намерени никакви отклонения в коремния и в гинекологичния статус. Като резултат от изписаните лекарства и процедури, за няколко дни температурата спаднала и Д. се чувствала по добре. От показанията на свидетеля И. – баща на Д. се установява, че същата не е имала висока температура до следващия вторник – 29 януари 2008г. На посочената дата вечерта, Д. отново вдигнала температура. По същото време на територията на общината имало грипна епидемия. Бащата на Д. се обадил по телефона на свидетелката д-р В., специалист по вътрешни и белодробни болести - тяхна роднина. Свидетелката посетила Д. същата вечер в дома и. Оплакванията са били от висока температура, главоболие, гърло зачервено, нищо особено в състоянието, което да впечатли в този момент свидетелката. Тя поставила диагноза „остър катар на  горни дихателни пътища“. Изписала е съответно на диагнозата лечение. В  четвъртък 31.01.2008г. свидетелката В. отново получила обаждане от бащата на Д., че дъщеря му не е добре и има някакви коремни оплаквания, за което им дала съвет да направят хигиенно - диетичен режим.

 В петък сутринта – 01.02.2008г. свидетелката отново получила обаждане, че Д.  е с температура. Тогава тя казала на близките на Д. да вземат талон от личния лекар и да я доведат при нея в кабинета. В кабинета, след обстоен преглед, на свидетелката направило впечатление силната бледност на момичето и наличие на разлят и голям корем – нещо, което я впечатлило и със свой талон завела лично пациентката в хирургичния кабинет при д-р И. - хирург, защото това състояние не било в нейната компетентност. Свидетелят И. прегледал Д. и назначил изследвания на кръв, урина и рентгеново изследване. Последното се провело в МБАЛ, а останалите в лаборатория в близост до болничното заведение. Поради отпадналостта и влошеното състояние на болната, през цялото време тя била подпомагана от баща си и съпруга – свидетели по делото. За изследване на урината Д. трудно отделила необходимото количество. При посещението в кабинета на свидетеля И., Д. се придвижвала на собствен ход, като основните оплаквания били от болки в целия корем и по силни ниско долу.  От кръвната картина се установили занижени левкоцити. При палпация от прегледа не установил уголемена матка. Свидетелят поставил диагноза „паралетичен илеус“ /непроходимост на червата/, което е състояние, а не заболяване и с направление /л.169 т.1 д.п./ изпратил пациентката в Спешно отделение на МБАЛ Бургас, за евентуална хоспитализация. Диагноза „ остър хирургичен корем „ не била поставяна в този момент от него.

Около 15-16 часа на същия ден , Д. с баща си посетили спешния кабинет в болницата, съобразно направлението от свидетеля И.. Там били първоначално посрещнати от свидетеля Л.А. – лекар ординатор в този кабинет. При него Д. влязла сама. След като се запознал с представените медицински изследвания, становището на изпращащия лекар и рентгеновите изследвания, свидетелят А. взел решение за консултация с хирург. От утвърдената в болницата практика , такава консултация се извършвала от дежурен в Хирургическо отделение. На повикването се отзовал подсъдимия М., който по това време бил **** по **** и на длъжност **** ординатор в **** отделение с детски и съдов сектор при МБАЛ Бургас и бил дежурен по утвърден от ръководството на болницата график. След извършения общ преглед, проверка на придружаващите изследвания, предвид специфичността на случая / скорошна родилка/, субективните оплаквания /болки ниско долу към таза/, подсъдимият М. решил да изпрати пациентката на консултация с гинеколог в болничното заведение, след което да реши казуса, дали е за настаняване в ХО или в друго отделение. Решението си той съобщил устно на Д. и на дежурната сестра по това време – свидетелката Ст.. На това становище Д. отговорила, че има личен гинеколог и ще се консултира с него, а не с такъв от болницата. Свидетеля А. предписал спазмалтик и пробиотик за домашно лечение на Д./ т.1 л.17 д.п./с препоръка ако продължи да не се чувства добре, да посети отделението на следващия ден.  Д. се прибрала в дома си без същия ден да извърши консултация с гинеколог и да се върне отново в спешното отделение с резултатите.

Съдът не приема посоченото в обстоятелствената част на обвинителния акт, становище на прокурора, че в спешното отделение била отхвърлена диагноза остър хирургичен корем  и била отказана хоспитализация. На първо място от медицинските документи и показанията на свидетелите не се установява диагноза „остър хирургичен корем“ към този момент, за да бъде отхвърлена. По горе беше посочена диагнозата, с която е изпратена пациентката в отделението. От друга страна на л.6 от обвинителния акт в абзаца, който описва тази част от фактическата обстановка, се съдържа и вътрешно противоречие. В първото изречение е твърди, че д-р И. поставил диагноза „паралетичен илеус“, а в следващото изречение се твърди, че подсъдимия М. отхвърлил диагноза „остър хирургичен корем“. На второ място, не е на лице насочване за домашно лечение от страна на подсъдимия М., а от свидетеля А., което се установява от изписаните за целта лекарства /т.1 л.17 д.п./. На трето място, подсъдимият М. е насочил Д. за консултация с гинеколог, като на бланка/л.50 т.2 д.п./ дал мнение, че няма данни за остър хирургичен корем.

Съдът не приема за доказано и следващото обстоятелство, посочено в тази част на обвинителния акт, че „…Същия ден състоянието и се влошило и тя отново отишла в МБАЛ. Приета била в Хирургично отделение….“

Съдът счита, че това се е случило на следващия ден -02.02.2008г. /събота/, когато Д. заедно с баща си отново отива в МБАЛ „Спешно отделение“. Там отново била приета от свидетеля А., който бил дежурен. Предвид тежкото състояние на пациентката, А. назначил консултации с гинеколог и хирург /л.49 т.2 д.п./ Консултацията с гинеколог била осъществена от подсъдимата Д., а хирурга бил д-р Г. /починал/. От гинекологичния преглед не се е установило нищо необичайно за скорошна родилка в състоянието на Д. . Тъй като по нейни данни не е била уринирала едно денонощие, била катетъризирана, при което се отделило около 600 мл.л. концентрирана урина. Поради съмнение, че Д. отново няма да бъде хоспитализирана, свидетелят И./ неин баща/ се свързал с д-р К., чрез свой роднина, като го помолил за съдействие в тази насока. Направени били рентгенови и ехографски изследвания. В 10,20 часа на същия ден Д. била хоспитализирана в ***** отделение на МБАЛ Бургас/л.25 т.2 д.п./. Състоянието било силно увредено, кръвното налягане било 80/50 , пулс 145 удара в минута, шоков индекс 1.6, остра сърдечна и дихателна недостатъчност, със съмнение за дифузен перитонит. От спешно отделение е изпратена за хоспитализиране с диагноза „субилеус“. В хирургическото отделение свидетелката д-р М. преценила състоянието на  Д. като изискващо незабавна хирургическа операция на коремната кухина и по повод на това свикала екип , в който включила като втори хирург / асистент/ свидетеля д-р З. и като анестезиолог свидетеля д-р К.. На Д. били извършени стандартните медицински процедури за стабилизиране на състоянието и съответна анестезия. Била консултирана с кардиолог, като бил поставен „дигоксин“ за стабилизиране на сърцето. След отваряне на коремната кухина от нея бликнала жълта гной без миризма, в приблизително количество между 2 -2,5 литра. Взети били проби за изследване. Гнойта била незабавно аспирирана. Извършила се ревизия на всички коремни органи, при което не бил открит източника на инфекцията. Поради възникнали съмнения в опериращият екип, че е на лице перфорация на матката, била извикана подсъдимата Д. за интраоперативна консултация. В операционната зала подсъдимата от около метър разстояние видяла състоянието на Д. при отворен корем и тъй като съмнението за перфорирана матка представлява тежко гинекологично състояние, което при достоверност изисква отстраняване на матката, е следвало да се организира екип и консултация с началник отделението, то  веднага подсъдимата се заела с тази дейност. За около 15 минути тя сформирала екип, като в него включила и подсъдимата Д. – дежурна на същия ден в **** отделение. До този момент втората подсъдима никога не е имала контакт с пациентката по никакъв повод. Подсъдимата Д. направила опит да се свърже по телефона с Началник АГ – свидетеля д-р Г. / починал/, но не могла и затова позвънила на завеждащ „Гинекологично отделение” – свидетеля д-р Т.. Запознала го със случая и той я посъветвал да провери в журнала на „Родилно отделение” по какъв начин е родила Д. и дали са извършени някакви хирургични манипулации след раждане, като кюртаж. След проверката подсъдимата Д. му докладвала, той наредил да бъде направена инструментална ревизия на матката – кюртаж на матката. Това нареждане било получено по телефона. Смисъла бил с цел да се отхвърлят задържани плацентарни части като евентуален източник на инфекцията. Тъй като до момента не били излезли резултатите от микробиологичното изследване и с цел да покрие по широк спектър от евентуални причинители на инфекцията, подсъдимата назначила тройна антибиотична терапия. Подсъдимата ** Д., според указанията, дадени от д-р Т., извършила инструментална ревизия на матката под визуален и мануален контрол на подсъдимата Д.. Последната държала матката в ръцете си, а подсъдимата Д. осъществила кюртаж. При кюртажа излязло оскъдно количество материал, който бил изпратен за хистологично изследване. След това матката се контрахирала много добре и трайно, след поставяне на  10 единици окситоцин венозно.

След кюртажа започнала гинекологичната операция. Извършен бил огледа на органите в малкия таз. Те били зачервени, много горещи от високата температура на пациентката, свободно подвижни, без срастване, без наличие на каквито и да е било абцеси. Матката била с нормална големина, отговаряща на срока след раждане. Тя била вече трайно контрахирана от окситоцина, с гладка повърхност, без сраствания. По предната стена на матката имало едно малко зачервяване с резки ръбове с размери 0.5/1 см. Дясната тръба била удебелена с диаметър 1/1.5 см, с гнойно изтичане, гнойни капки. Десният яйчник бил с размери 7/4 см, с поликистозна структура и гноен налеп. Левият яйчник с поликистозна структура и 3/4  см големина. Като евентуален източник на инфекцията подсъдимата Д. / извършваща тази част от операцията/ отстранила дясната тръба и десния яйчник и направила резекция, / изрязване/ на част от левия  яйчник. След приключване на гинекологичната част на операцията, в предоперационната гинекологична зала подсъдимата Д. описала на втората страница на история на заболяването гинекологичната диагноза и операцията, която била извършила. По-нататък в история на заболяването описала подробно каква е била нейната консултация по време на операцията, какво е намерила и направила. Подсъдимата не премахнала матката,  защото нямало ясна видима причина, че е източник на инфекцията.

След това операцията продължила от екипа хирурзи. След отварянето на корема , освен посоченото по горе, се установили септична слезка и септичен черен дроб. Състоянието на черния дроб било много тежко. Отделно от горните процедури бил извършен два пъти лаваж, /почистване на пространството/. Сложени били шест дрена. Накрая на операцията свидетелката М. махнала и апендикса, тъй като той е лимфоиден орган и ако пациентката била преживяла, можело да се случи така, че по съседство по лимфен път да направи апендекуларна реакция. След приключване на операцията болната била отведена в реанимация. Независимо от положените усилия, на следващия ден 03.02.2008г. / неделя/ в 13.20 часа Д. починала. На 04.02.08г./понеделник/ била извършена аутопсия, от свидетелката С. резултата от която бил фиксиран в протокол /л.61 т.2 д.п./. Причината за настъпилата смърт е стрептококов сепсис довел до бързо развиваща се многоорганна недостатъчност.

 

 

ІІ ПО ДОКАЗАТЕЛСТВАТА

        

         Описаната фактическа обстановка съдът намира за доказана от събраните в съдебното производство гласни писмени доказателства обсъдени по отделно и съвкупност.

          Доколкото фактическата обстановка в обстоятелствената част на обвинителния акт е семпла и представлява почти буквален препис на посоченото в назначената от досъдебното производство тройна съдебно медицинска експертиза, съдът ще вземе отношение по заключението на вещите лица по нататък в анализа на тази част от мотивите и в правния анализ.Там където съдът има друго виждане по фактите, предвид казаното по горе, го е отразил в мотивите до тук. С изключение на това, не се установяват съществени различия, тъй като липсват бази за сравнение.

         Гласните доказателства , на които се опира съдът се структурират от две групи свидетели – медицински лица, осъществявали лечебни и консултантски процедури във връзка с раждането и последвалото заболяване на Д. от една страна и  близки на  Д. /родители, съпруг/ от друга страна. Съдът приема като източник на ценни за делото доказателства и обясненията на подсъдимите, доколкото от проверката им чрез предвидените в НПК способи , както и от процесуалното поведение на самите подсъдими, не се констатира недостоверност. Съдът декларира принципното си отношение към показанията на свидетелите – медицински лица и обясненията на подсъдимите в частите където се изразяват оценъчни, аналитични и научни тези и виждания, да не бъдат взети предвид при постановяване на решението, а по такива въпроси да бъдат ползвани само становищата на съответните вещи лица. Доколкото  свидетелите са отговаряли добросъвестно на зададени въпроси от страните, в процеса на съдебно следствие, които са довели до такива отговори, не може да се счита, че са проявили некоректност в това им процесуално качество. Съдът приема за относими към предмета на доказване и тази част от обясненията на подсъдимите, имаща аналитичен характер, с която се разясняват мотивите за техни действия, поведение или липса на такова, по повод на повдигнатите им обвинения.

Съдът намира показанията на свидетелите и от двете групи за достоверни. В отделни части от показанията на някой свидетели, които ще бъдат посочени по нататък, се забелязват различия, и на тях следва да се обърне внимание.

 Така например от показанията на свидетелката М./протокол с.з. 12.05.11г./ – шеф на екипа хирурзи извършил коремната операция и свидетеля З. / асистент/ се установява, че са видели стар разграден Дъласов абсцес у Д.. Съдът не приема тази част от показанията на свидетелите за доказани, тъй като соченото от тях обстоятелство не се потвърждава от останалите свидетели имащи отношение към случая.  В показанията си дадени в същото съдебно заседание, свидетелката С. – патоанатом извършила аутопсията на Д. и вписала „Дъгласов абсцес“ като предварителна информация в протокола е категорична, че не е установила разграден Дъгласов абсцес. Свидетелката М. в ехографското изследване също не е констатирала такъв абсцес. Обясненията на подсъдимите Д. и Д. са в същия дух. Свидетелят З. в основната си част от показанията говори за гнойни налепи в десните аднекси.

Съдът не приема становището на свидетелката С.,в посочените по горе показания, че източника на инфекцията е матката, тъй като то има експертен характер.

         Съдът не приема за установен с категоричност факта на уголемена матка у Д. от свидетелката В. на 01.02.08г. тъй като тя не е специалист в тази област, а и от прегледа на хирурга – свидетеля И. на същия ден ,такова състояние също не е установено. На следващия ден , като резултат от специализирани прегледи и хирургически интервенции такова състояние също не е установено.        По повод показанията на свидетеля И. и констатирани противоречия, които са довели до прочитане на тези в досъдебното производство по реда на чл.281 НПК, съдът приема за достоверни показанията в частта за състоянието на левкоцитите на пациентката дадени в съдебното следствие, а именно че са били в норма, още повече това отговаря на медицинските документи. Не приема за достоверни и показанията на този свидетел свързани с обстоятелството, че на 01.02.2008г. Д. е постъпила в Спешно отделение с диагноза „остър хирургичен корем“ по причини посочени по горе относно тази диагноза.

Показанията на свидетеля Г. /починал/ в по голямата си част имат характер на експертни заключения, но това се дължи на естеството на задаваните от страните въпроси. Отношението си към този вид показания съдът изрази по горе. Към предмета на доказване имат отношение отговорите по структурата и начина на организиране работата на Родилно и АГ отделение в МБАЛ Бургас, както и отговорите свързани с оформената конкретна документация по повод родилката Д., които съда приема за достоверни.

Показанията на свидетелката Ст. – медицинска сестра в Спешно отделение на 01.02.2008г., съдът приема за достоверни и не споделя изразеното съмнение от обвинението по повод  достоверността им, с мотив че свидетелката е служебно зависима от подсъдимия М. и защото последния не споделил за решението си да изпрати Д. на консултация с гинеколог със свидетеля А. и свидетеля И.. На първо място липсва каквато и да е служебна зависимост на свидетелката от подсъдимия на посочената дата и понастоящем. Свидетелката е била медицинска сестра в „Спешно отделение“ на МБАЛ Бургас и по никакъв начин йерархично нито по вертикала на служебните взаимоотношения, нито по хоризонтала не е била зависима от подсъдимия, който по това време е бил специализант. От доказателствата не се установяват и други зависимости между двамата. Виждането на прокурора, че подсъдимия не е споделил решението си със свидетелите А. и И. , не води до изводите, които обвинението навежда, защото подсъдимия не дължи такова поведение. От показанията на свидетелката Ст. и обясненията на подсъдимия се установява, че решението за консултация е казано на Д., която в този момент е била в кондиция и е било ясно възприето от нея. Обяснила е по този повод, че е правила многократни консултации със свой гинеколог до момента, към който смята да се обърне и в случая. Това, че болната има свой лично избран гинеколог отговаря на установеното по делото с други доказателства и няма от къде подсъдимия да го научи освен от Д., което означава, че разговор между двамата от такова естество се е провел. Отделно от това, показанията на Ст. потвърждава тези обстоятелства / наличие на лично избран гинеколог/, което се дължи на личния контакт между тримата – Д., свидетелката и подсъдимия.

Съдът намира приложените и приети по делото писмени доказателства за достоверни и относими към предмета на доказване. Двата комплекта медицински документи са подробни и изчерпателни. По отношение на тази част от медицинските документи , касаещи раждането на Д. не бяха изказани съмнения от страните и са безспорни. Съдът разгледа изказаното съмнение от страна на подсъдимата Д., свързано с подмяна на първата страница от историята на заболяването на Д. при приемането в ХО на МБАЛ и намира, че то не се потвърди при анализа и съпоставяне с останалите доказателства и доказателствени средства. Всички свидетели имащи отношение към тази документация не изразяват становище или съмнение в подкрепа на казаното от подсъдимата. При прегледа на документацията и от двете съдебно медицински експертизи, също не се констатираха нередности от такова естество. Приложените и приети като писмени доказателства скици, преведени /заверено/ становища от медицинска литература и мнения на специалисти от страна на подсъдимата Д., съдът цени като средство за онагледяване на нейните обяснения. Депозираните обяснения имащи аналитичен и експертен характер, както беше посочено по горе, не е се приемат от съда, а в тази посока е ползва становището на вещите лица.

На отделен анализ следва да бъдат подложени двете съдебно медицински експертизи – тройна назначена още от досъдебното производство и петорна, назначена в хода на съдебното следствие.

По тройната съдебно медицинска експертиза.

В съдебно заседание 04-05- януари 2012г съдът мотивира решение да бъде назначена петорна повторна съдебно медицинска експертиза, като структурно да бъде съставена от две вещи лица – гинеколози, две вещи лица – хирурзи и едно вещо лице съдебен лекар.

За да вземе посоченото по горе решение в нарочно определение съдът намери, че най общо неизяснени са обстоятелствата свързани  с обективното здравословно състояние на болната Д., за периода отнасящ се към обвиненията на подсъдимите.

На първо място, неизяснен остава въпроса от медицинска гледна точка, стореното от подсъдимия М. / назначаване на консултация с гинеколог на пациентката Д., след преглед в спешно отделение/ представлява ли „отказ от хоспитализация”, съобразно обвинението, съобразено ли е това решение с нейното актуално здравословно състояние. Възможно ли е и належащо ли е било във всички случаи хоспитализиране , след което в болнични условия да се проведе предписаната от подсъдимия консултация. Това поведение на подсъдимия поставя ли начало на нов причинно следствено комплекс и било ли е необходимо условие за настъпване на последващите лекарски грешки, както счита прокурора.

На второ място, неизяснен по категоричен начин остава въпроса, била ли е в септичен шок или не пациентката Д., преди оперативните процедури предприети от гинекологичния екип, съобразно доктрината и обективните жизнени показатели, характеризиращи това състояние. Категорично ли е предизвикан септичен шок от действията на гинекологичния екип. Кой от екипа е трябвало да вземе решение за отстраняване на матката, ако се приеме, че това е единствената възможна медицинска реакция, категорично приета като животоспасяваща от вещите лица. Съществува ли равностойна алтернатива на предписаното от вещите лица медицинско поведение . От кой момент инфекцията на пострадалата е станала животозастрашаваща и изискваща активни животоспасяващи лечебни мерки. Екстремна ли е била ситуацията, в която е действал гинекологичния екип в степен по голяма от средно приетата в медицинската практика, за конкретния случай.

На трето, място не се изясни в детайли /съобразно повдигнатите обвинение на подсъдимите Д. и Д./ каква е причинната връзка между, по същността си различни операционни процедури извършени от тях и настъпилата смърт при положение, че в обвинителния акт е посочено да са извършили една и съща операционна процедура.

Успоредно с посоченото до тук, съдът следва да заяви, че тройната съдебно медицинска експертиза  и отговорите на поставените в с.з. въпроси на вещите лица разкриват вътрешни противоречия. Тъй като са изготвени пет отделни експертни заключения, които се допълват, а не се изключват, съдът установява, че в първите две  вещите лица приемат , че свидетеля А. е отхвърлил диагноза „остър хирургичен корем“, а не подсъдимия М., което мнение по късно в следващите заключения се променя, без да се мотивира и да се вземе отношение, защо се счита, че подсъдимия М. е сторил това. Отделно становището за отхвърлената диагноза „остър хирургичен корем“ не отговаря на наличните документи и показания на свидетеля И., който е изпратил Д. в „Спешно отделение“ с диагноза „паралетичен илеус“ Това обстоятелство има значение за оценка спешността на случая. Свързано е също така и с коректността на обвинението. По основния въпрос, свързан с причинната връзка между настъпилата смърт и действията или бездействията на подсъдимите, становището на вещите лица в различните писмени заключения и отговори на поставените въпроси в с.з. търпи метаморфоза от две крайни състояния - от  липса на заключение, че има причинна връзка между тези две обстоятелства , през становище , че Д. би имала по голям шанс за живот, ако не са били допуснати посочените грешни действия, до становище, че е на лице причинно следствена връзка между действията на всички лекари / не само подсъдимите/и настъпилата смърт  /второто писмено заключение/.

Неподкрепено от конкретни доказателства остава мнението на в.л. К., че инфекцията е тръгнала от матката на Д., като по отношение на началото на по този процес, също се забелязва противоречие / че това е станало още от родилното отделение и до липсата на категоричност в това твърдение/.По този въпрос отговорите имат декларативен характер.

Фрапиращо неясни са отговорите на това вещо лице на основния въпрос – била ли е Д. в септичен шок преди началото на операцията или не е била. Нещо повече – при приети и обсъдени обективни клинични показатели на Д. преди операцията и научно приети критерии за оценка на състояние „септичен шок“, вещото лице не даде категоричен отговор на въпроса.

Не на последно място , съдът да бъде мотивиран за решението по назначаване на повторна експертиза, е и структурата на вещите лица отнесена към посоченото по горе като резултат. Предвид повдигнатите обвинения на конкретни лекари – двама от които гинеколози, според съда се налага включването на второ вещо лице гинеколог в състава на експертизата. Така стои въпроса и вещите лица хирурзи, при което всяко едно от тях е участвало само в част от писмените заключения, а в хода на съдебното следствие, вещото лице М. си направи отвод, който беше приет от съда.

Важна причина за съда, която дава основание да не приеме изводите на тройната съдебно медицинска експертиза е факта ,че  вещото лице К. / единствен експерт гинеколог от тройната съдебно медицинска  експертиза/ е ползван като експерт от Министерството на здравеопазването / РЦЗИ Бургас/ за извършване на проверка на случая с Д. и по този повод е дал предварително писмено становище. Част от това становище буквално е преписано в експертното заключение по делото и от там в обвинителния акт. Тази проверка и изготвеното становище е осъществена доста преди по досъдебното производство да бъде назначена съдебно медицинска експертиза. Проверката на МЗ е през месеците май – юни 2008г., а съдебно медицинската експертиза  е назначена в д.п. на 28 август същата година. Писменото заключение на РЦЗИ Бургас по назначената от МЗ проверка се намира в т.1 л.220-223 от д.п. и там е посочено експертното качество на проф. К..

Предвид изложеното до тук, съдът намира, че заключението и отговорите на тройната съдебно медицинска експертиза не следва да се вземат предвид при постановяване на решението на съда. Това менене на съд дава отговор и на въпроса дали следва да се съпоставят вещите лица, както поиска обвинението, във форма на научен диспут / още повече, че такава процесуална форма на изслушване на заключение на вещи лица не е предвидена в НПК/.

Като не пренебрегва изразеното по горе, съдът отбелязва само, че по основните въпроси в двете експертизи не съществуват различия, както се твърди от обвинението. По въпроса за причината на настъпилата смърт не съществуват противоречия. Единствената разлика в мненията на двете експертизи се намира в отговора на въпроса от къде се е зародила инфекцията у Д.. Тройната експертиза заключава, че това е матката , но без да се мотивира, а петорната експертиза/ което ще бъде анализирано по нататък/ твърди, че това е фаринкса и е категорична, че това не е матката, като се мотивира защо счита така.

Съдът приема като правилни и обосновани отговорите на петорната съдебно медицинска експертиза.

По повод изказаните съмнения за допуснати процесуални нарушения от тези вещи лица свързани с това, че като доказателства са цитирали отговори на свидетели от досъдебното производство, съдът намира, че това не представлява такъв порок. Вярно е, че на места са цитирани показания на свидетели от досъдебното производство, но това е по повод  само на съпоставяне на заключения между двете експертни заключения/ каквато част от задачите е била поставена/. Това е така защото тройната експертиза е обслужвала досъдебното производство и в писмените становища също е ползвала показания на свидетели от тази част на процеса. Касае се за съпоставимост на доказателствената база. Същевременно отговорите на петорната експертиза са мотивирани и от доказателствата – гласни и писмени събрани в съдебното следствие.

Съдът не приема и изказаното от обвинението мнение, че вещото лице С. е демонстрирал пристрастност, като в един от отговорите си е заявил ,че му е трудно да нарече подсъдимите с този термин.  В съдебно заседание беше изказано такова отношение към подсъдимите от страна на вещото лице, но то не беше по повод на конкретни отговори свързани с експертното заключение. Понятието подсъдим е  правно понятие и не следва да се изисква точното му ползване от страна на други участници в процеса при изявленията им освен от страните с правно образование и съда.

В тази посока съдът ще припомни, че вещото лице Р., още в първото заседание по изслушването на експертното заключение даде воля на подобни емоционални съждения с обратен знак, но това не бе прието от съда като пристрастно отношение. Разбираемо е известно емоционално поведение от страна на вещите лица ,тъй като те упражняват лекарска професия и дават становища по повод свои колеги, но това не води до пристрастност на изводите.

Относно петорната съдебно медицинска експертиза.

На първо място, съдът обръща внимание на структурирането на специалистите по направление на научна квалификация. Вещите лица са хабилитирани с богат клиничен опит и медицинска практика и не отстъпват в този смисъл на вещите лица от тройната експертиза. Вещите лица гинеколози са преподаватели в МУ Плевен и същевременно лекари в прилежаща към учебното заведение клиника . Вещите лица хирурзи и съдебен лекар са водещи специалисти в Института за спешна медицинска помощ „Пирогов“ София. От тази гледна точка съдът счита, че отговарят на нуждите на експертизата.

На второ място, наличието на повече от един специалист от всяка основна специалност – гинекология, хирургия / съответни на структурата на обвинението/ дава възможност за взаимно допълване и контрол на становищата.

За да обосноват отговорите си, вещите лица са ползвали цялата налична по делото документация/ медицинска /, както и становищата на вещите лица от тройната експертиза. Предоставени са всички свидетелски показания от досъдебната и съдебна фаза на процеса. Така заключението на експертизата е базирано на всички доказателства събрани в процеса. Изводите на вещите лица, както и отговорите на конкретно поставени въпроси в хода на съдебното следствие, са изчистени от декларативност, обосновани са с доказателства, разяснения и примери, които ги онагледяват, не страдат от нелогичност и противоречия. Демонстрирана е категоричност в отговорите. Важно е да се отбележи, че вещите лица от една и съща специалност са единодушни по темите на експертното заключение и по поставените въпроси. Същото се отнася и до общото експертно заключение.

В тази експертиза разбираемо и научно обосновано е разяснена същността на вирусния щам, покосил болната Д., неговата генеза и развитие, за разлика от становището на вещите лица от тройната съдебно медицинска експертиза по същата тема.

 

 

 

 

 

 

ІІІ ПРАВНИ И ЗВОДИ

 

         Всички посочени доказателства и доказателствени средства оформят единна по същността си фактическа обстановка, която дава възможност на съда да направи следните правни изводи:

На първо място съдът ще изтъкне общи правни изводи, касаещи повдигнатите обвинения. Когато крайният престъпен резултат настъпва вследствие на поведението на няколко лица, за отговорността на всяко от тях е достатъчно да се установи причинна връзка между виновното му поведение и настъпилите общественоопасни последици, дори тогава, когато не всички причинители са предадени на съд. Това становище от съдебната практика е безусловно, но само в случаите, когато действията или бездействията на отделните лица не са взаимно изключващи се, досежно крайния престъпен резултат, а са еднопосочни. Според съда, в конкретния случай обвинителния акт страда от алогичност, съобразно правилата на предикатната логика. Доколкото най общо казано , подсъдимия М. е обвинени в бездействие - липса на своевременно хоспитализиране и предоставяне на качествена медицинска помощ на Д., в резултат на което е настъпила смъртта й, то се касае за фатално забавяне, свързано с времето като физическа величина. Време е основно понятие във физиката и четвърто измерение в пространствено-времевия континуум. С него се измерва продължителността и последователността на състоянията и събитията. И ако се приеме тезата на обвинението, че времево действията / бездействието/ на подсъдимия М. са фатални и категорично свързани с настъпилата смърт, то след този фатален срок каквито и действия /погрешни или не/ да са предприели останалите подсъдими, то те нямат отношение към леталния изход. И обратно, ако смъртта е предизвикана от неправилните медицински манипулации на подсъдимите Д. и Д., то бездействието на подсъдимия М. следва да се отнесе към обтекаемата формулировка на тройната съдебно медицинска експертиза, че при своевременно хоспитализиране Д. би имала по голям шанс за живот, който шанс обаче не е настъпил поради посочените погрешни медицински процедури и категорично смъртта не е настъпила от забавяне на хоспитализирането.

 

 

 

ПО ОБВИНЕНИЕТО НА ПОДСЪДИМИЯ М.

На 26.02.2014г. по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимия беше изменено от прокурора както следва: На 01.02.2008 г.***, в приемно отделение на МБАЛ - Бургас, като дежурен ***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - ** на длъжност „***” в ** отделение с детски съдов сектор при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № **/27.04.2007 г. и като *** по *** в МБАЛ - Бургас, като не отчел силно увреденото състояние на пациентката П. Д., ЕГН **********, не приел диагнозата „Паралитичен илеус”, поставена в същия ден от хирург в ДКЦ 1 и отразена в направление за хоспитализация, не насочил за хоспитализация пациентката в Хирургично отделение за уточняване на диагнозата, не назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания, не преценил характера и тежестта на заболяването, с което не предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ и при условията на независимо причиняване с ** С.Д. и *** Н.Д., чрез бездействие, по непредпазливост причинил смъртта на Д., настъпила на 03.02.2008 г. в отделението за интензивно лечение при МБАЛ - Бургас и това негово поведение е в нарушение на:

Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”;

- чл. 82, ал. 1, т. 1 „Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани с медицинска помощ при спешни състояния”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 - ал. 2 „Спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ; ал. 3 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, на тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и системи”;

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.:

- 4.1. Прием на болни; 4.1.2.1. „При спешни състояния се извършва необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което пациентът се насочва към хирургическото отделение”;

- 4.1.3.3. „При постъпване на спешно болен хирургът в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и да назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-диагностични търсения пациентът се хоспитализира в хирургичното отделение за динамично наблюдение или за оперативно лечение”;

- т. 6.1. „Не осигурил срочност, адекватност и ефективност на медицинската помощ съгласно изискванията за качество”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 27, ал. 2 „Болните, чието състояние заплашва живота им, се приемат незабавно в болницата”;

Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 4, т. 1 и т. 6 - т. 1 „Обект на спешна медицинска помощ са всички болни и пострадали, намиращи се в състояние пряко застрашаващо живота им”; т. 6 „Болни и пострадали, при които не може да се прецени характерът и тежестта на заболяването;

- чл. 5 „Качеството на указаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ -  Бургас АД:

- чл. 26, ал. 1 „Приемът на пациента се осъществява чрез спешно отделение и специализирани консултативни кабинети, където:

- т. 1 Въз основа на прецизиране, основаващо се на критериите за спешност пациентът се приема незабавно и

- т. 3 Извършват се необходимите диагностично-лечебни дейности включително при спешни състояния, както и изследвания, и диагностично-лечебни дейности, които не могат да бъдат извършени в условията на доболничната помощ”;

Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването:

- чл. 11 „Независимо от своята специалност, квалификация или ангажименти, лекарят е длъжен да оказва помощ на всеки болен, чието здраве и живот се намират в непосредствена опасност”;

Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно-осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- ІІ.1. Индикации за хоспитализация и лечение - 1. Индикация за хоспитализация - данни за Остър хирургичен корем - престъпление по чл. 123, ал. 1 НК, във връзка с нарушения по чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 82, ал. 1, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето; т. 4.1. Прием на болни; т. 4.1.2.1., т. 4.1.3.3., т. 6.1. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.; чл. 27, ал. 2 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; чл. 4, т. 1 и т. 6 и чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 26, ал. 1, т. 1 и т. 3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ - Бургас АД, чл. 11 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването; т. ІІ.1. от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК).

         В този вид обвинението се явява последно по делото и , като такова беше прието от съда, очертаващо правната и фактическа рамка, която следваше да бъде разгледана.

От обективните признаци на това обвинение на първо място следва да се установи качеството на подсъдимия М. като медицинско лице. Безспорно към инкриминирания момент този подсъдими е имал качеството на ***, дипломиран като магистър по медицина / диплома №***/13.10.2002г. МУ София/. Безспорно по същото време той е бил *** по ***, но не *** със специалност „***“. От приложеното кадрово досие на подсъдимия се установява, че със Заповед № *** от 19.06.2007г. на Изпълнителния Директор на МБАЛ Бургас, /трудов договор № ***/27.04.2007 г./ подсъдимия е назначен на длъжност „***“ в *** отделение с детски и съдов сектор в болницата считано от 18.06.2007г. Пак там /л.9,10/ е приложен Договор за повишаване на квалификацията и преквалификация на висшите медицински кадри работещи в МБАЛ Бургас от 31.03.2003г., по силата на който подсъдимия М. ще се обучава за получаване на специалност „**** болести“.

Доколкото в защитната теза на защитника на подсъдимия М. се прокрадва мнение, че длъжностното качество на подсъдимия не е „***“ а „ординатор“ и това има значение във връзка с останалата частна обвинението, съдът ще отбележи Р 402/29.10.12г. ВКС по н.д.1320/12 на ІІ н.о. ,според което“… За упражняването на лекарската професия се изискват специални знания и опитност по силата на нормативните актове, посочени в обвинителния акт, за които подсъдимият има съответно разрешение - той е дипломиран лекар. Подсъдимият…. е имал статут на "*** - *** с **** насоченост" и е бил включен в график за самостоятелни дежурства като *** в "Спешно отделение" при МБАЛ, с всички произтичащи от това упражняване на лекарската му професия права и задължения. Изяснено е какви са били компетенциите на подсъдимия относно кръга от медицински дейности в "Спешно отделение" в качеството му на дежурен *** в *** кабинет в това отделение. Той е имал правата на специализант-**, който да работи в отделението по обща *** и да дава дежурства като *** – ****…..“

Доводът, че към датата на инкриминираното деяние подсъдимият не е имал квалификацията - "*** *** по обща **", на каквато длъжност е бил назначен по-късно, а е имал статут на "** - ** с *** насоченост", не води до неправилност на изводите, че не бил субект на инкриминираното деяние.

 Субект на престъплението по  чл. 123, ал. 1 НК са лица, които упражняват правно регламентирана дейност или занятие, представляващи източник на повишена опасност. Упражняването на лекарската професия е източник на повишена опасност, защото представлява само такива дейности, при които и най-малкото им незнание или немарливо изпълнение, създава опасност за живота или за здравето на други лица.

На инкриминираната дата 01.02.2008г. подсъдимият М. е бил дежурен в ***О на МБАЛ Бургас, включен в график утвърден от ръководството на болницата и това не се оспорва. Подсъдимият е упражнявал правно регламентирана дейност - източник на повишена опасност, която го очертава и като субект на инкриминираното от обвинението деяние.

На следващо място обвинението твърди, че подсъдимият „…не отчел силно увреденото състояние на пациентката П. Д., ЕГН **********, не приел диагнозата „Паралитичен илеус”, поставена в същия ден от хирург в ДКЦ 1 и отразена в направление за хоспитализация…“

От свидетелските показания и експертното заключение на петорната съдебно медицинска експертиза се установява, че Д. на посочената дата е била в увредено състояние, което е дало основание на лекаря от поликлиничната дейност И. да даде заключение „паралетичен илеус“ и да я насочи към спешен кабинет с мнение за хоспитализиране. Единодушно е становището на експертното заключение, че „ паралетичен илеус“ не е диагноза а състояние, което следва да се уточнява с различни медицински способи. В протокола от съдебно заседание от 20.01.2014г вещото лице Ц. по тази тема казва „…„Паралитичният илеус” е вид спиране функцията на червата в резултат на неврологични или следоперативни процеси, които протичат в организма. По правило това е състояние, което не налага оперативна намеса и се преодолява медикаментозно, с търпение и със специфични въздействия лекарски…“ Мнението на това вещо лице е, че такова състояние не подлежи на спешна хирургическа операция и такова поведение ще е груба лекарска грешка.

Отбелязаното в обвинението направление за хоспитализация е обстойно коментирано от вещите лица, които го характеризират като документ имащ съобщителен характер между равни в процеса по уточняване състоянието на болния и няма задължителен характер за лекаря до когото е изпратено. В този документ се отразява становището на един специалист, който го дава пред друг равнопоставен специалист или такъв с по тясна специалност, с цел да се прецени и реши по нататъшната работа с пациента. От тази гледна точка подсъдимия М. не е бил обвързан с мнението дадено от колегата му И. в направлението за хоспитализиране на Д.. Вярно е, че Д. се представила пред подсъдимия с наличен минимум изследвания / рентгенови и кръвни/, но по отношение на гинекологичния статус е нямало документи при консултацията извършена от подсъдимия. При тези обстоятелства, предвид оплакванията и данни от самата пациентка, че е скорошна родилка, според вещите лица консултацията с гинеколог е била „ …незаобиколима спирка…“ в процеса по вземане на решение за хоспитализация, тъй като без такъв преглед е имало възможност да не бъде приета в правилното отделение, предвид конкретното състояние.

Анализът на фактическата обстановка говори за правомерни и необходими действия по уточняване на състоянието на болната , предприети от подсъдимия М.. Тази гинекологична консултация , която той е инициирал и неосъществена по лична преценка на болната, на практика на следващият ден 02.02.2008г. е осъществена от подсъдимата Д., безапелационно назначена от друг хирург / със специалност / свидетеля Г.. Нещо повече, тази “спирка“ и тогава е била незаобиколима, независимо от  вече спешното , според вещите лица, състояние на Д. на този ден. За отбелязване е и друго обстоятелство, че консултацията е извършена преди болната да бъде приета в ***О. И след заключение от специалист гинеколог, че случая не е гинекологичен, чак тогава е хоспитализирана в ***О .

Посоченото до тук, съдът свързва с твърдението от обвинението, че подсъдимият „… не насочил за хоспитализация пациентката в Хирургично отделение за уточняване на диагнозата…“ Само за пунктуалност съдът отбелязва вътрешно противоречие в обвинението. Малко по нагоре се твърди, че подсъдимия не приел диагнозата“ паралетичен илеус“, която би следвало да го накара да хоспитализира болната, но също така се оказва, че това не е точната диагноза , защото пак от обвинението се твърди, че е допуснал немарливост като не приел болната в **О за уточняване на диагнозата. Не се установява задължение да се извършват допълнителни изследвания в **О, които в конкретния случай подсъдимия да е нарушил. Както беше посочено, действията на следващия ден от друг екип до приемането на Д. в ***О, повтарят действията извършени от подсъдимия предходния ден и те са приети от обвинението като медицински правилни и оправдани, и то при по увредено състояние на Д., а същите действие осъществени от подсъдимия М. са квалифицирани от прокурора като престъпни.

Като следващо бездействие, в което е обвинен подсъдимия М., прокурорът е визирал „…не назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания, не преценил характера и тежестта на заболяването…“ Съобразявайки наличната до момента съдебна практика по сходни казуси, такова поведение е прието от ВКС като престъпно по друго дело. Това е така ,но в коментираните случаи са посочени конкретен вид и обем изследвания, които подсъдимия е следвало да назначи, и от неговото бездействие последвал фаталния изход. Те са очертани не произволно от съда, а опирайки се на конкретни отговори на вещите лица от назначена съдебно медицинска експертиза. В обвинителния акт те са посочени точно и в съдебното решение , са обсъдени от съда. /Решение № 402 от 29.10.2012 г. на ВКС по н. д. № 1320/2012 г., III н. о., НК, докладчик съдията Вероника Имова/

 В настоящия казус държавното обвинение, е поставило този обективен признак от обвинението , без да го конкретизира. Отделно от това, при изслушване на вещите лица от съдебно медицинската експертиза, не се констатират заключения и отговори в тази насока на обвинението. Съдът счита, че този обективен признак е несъставомерен.

От действията на всички медицински лица / в това число и на подсъдимия/ на дата 01.02.2008г. се установява, че на болната Д. са назначени определен обем изследвани за обезпечаване на процеса по диагностициране на състоянието й. Както беше посочено по горе подсъдимия М. е снел анамнеза от болната, извършил е преглед и се е запознал с биохимичните и рентгенови изследвания до момента. След това е продължил процеса на диагностични търсения, като е назначил преглед при гинеколог и терапевт. Тези доказани действия, дават основание на съда да не приеме и посоченото в обвинението , че „..не предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ…“

Съдът не приема мнението на държавното обвинение /предвид изтъкнатото по горе/,  че подсъдимия е нарушил субсидиарните текстова по - чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”;

- чл. 82, ал. 1, т. 1 „Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани с медицинска помощ при спешни състояния”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”; от Закона за здравето, още повече, че чл.82 ал.1 т.1 не обхваща конкретния случай принципно.

От свидетелските показания на д-р И. и заключението на вещите лица се установи, че на инкриминираната дата болната не е имала признаци на остър хирургичен корем и не е била поставяна диагноза перитонит, поради което обвинението във връзка с Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно-осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- ІІ.1. Индикации за хоспитализация и лечение - 1. Индикация за хоспитализация - данни за Остър хирургичен корем, е несъставомерно.

По същия начин стои извода и с обвинението свързано с Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването:

- чл. 11 „Независимо от своята специалност, квалификация или ангажименти, лекарят е длъжен да оказва помощ на всеки болен, чието здраве и живот се намират в непосредствена опасност”. От действията на подсъдимия М. не се доказва посоченото в този подзаконов акт обвинение. Извършеното като медицински манипулации и решението за продължаване на диагностичните търсения, от страна на подсъдимия не дават основание за извод, че болната Д. е оставена без медицинска помощ.

От отговорите на вещите лица се установява, че на дата 01.02.2008г. състоянието на Д. не е било животозастрашаващо. Такова е било нейното състояние на 02.02.2008г. Във връзка с този извод, съдът намира за несъставомерни обвиненията по субсидиарните текстова на чл.99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето; т. 4.1. Прием на болни; т. 4.1.2.1., т. 4.1.3.3., т. 6.1. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.; чл. 27, ал. 2 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; чл. 4, т. 1 и т. 6 и чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 26, ал. 1, т. 1 и т. 3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ - Бургас АД, защото те касаят спешни и животозастрашаващи случаи.

Изложената аргументация очертава липсата на съставомерно деяние от страна на подсъдимия М. по обвинението в престъпление по чл. 123, ал. 1 НК, във връзка с нарушения по чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 82, ал. 1, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето; т. 4.1. Прием на болни; т. 4.1.2.1., т. 4.1.3.3., т. 6.1. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.; чл. 27, ал. 2 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения; чл. 4, т. 1 и т. 6 и чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 26, ал. 1, т. 1 и т. 3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ - Бургас АД, чл. 11 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването; т. ІІ.1. от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК) и на основание чл.304 НПК следва да бъде признат за невинен и оправдан.

 

ПО ОБВИНЕНИЕТО НА ПОДСЪДИМАТА Д.

 

 

На 26.02.2014г. по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимата беше изменено от прокурора както следва:

На 02.02.2008 г.***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - *** „**-***” в ***отделение при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № **/03.07.1987 г., не провела адекватно оперативно лечение като главен оператор при операцията на пациентката П. Д., ЕГН ********** и без да свика консилиум, въпреки трудността на случая, взела решение за извършване на ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката) и отстранила едностранно маточните придатъци (тръба и яйчник), а е оставено огнището на сепсиса - матката, с което провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с ** А.М. и *** Н.Д., по непредпазливост причинила смъртта на Д., в нарушение на:

Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчно и качество на медицинската помощ”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено важни, значими органи и системи”;

Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения за спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 17, ал. 2, т. 4 „Лекарите в отделението осигуряват незабавното провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване състоянието на болния”.

Кодекс на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването:

- чл. 38, ал. 1 „Лекарски консилиум е съвещание на лекари консултанти, което се свиква от лекуващия лекар... в случаите на трудности или противоречия в диагностиката и лечението”;

Клинична пътека № 181 - оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- т. 1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека - „Диагностично лечебният алгоритъм в посочените вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека ... базира се на основните принципи на лечение на перитонита. Ликвидиране на източника на перитонита”;

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със  Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109 от 18.03.2002 г.

4.3. Операции: 4.3.5. „Изборът на операция почива на следните принципи: да не се увреди болният, да се реши болестният проблем, да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, във връзка с нарушения по чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, чл. 38, ал. 1 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министър на здравеопазването, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит (приложение № 17 на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК); 4.3. Операции: 4.3.5. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.

В този вид обвинението е последно по делото и беше прието от съда, като очертаващо правната и фактическа рамка, която следваше да бъде разгледана.

Безспорен е съществения признак от състава на престъплението свързан с длъжностния и професионален статус на подсъдимата към инкриминираната дата 02.02.2008г. - ** „**-***” в *** отделение при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № **/03.07.1987 г. От това следва извода, че подсъдимата е упражнявала *** професия, която е правно регламентирана и е източник на повишена опасност, защото и при минимално незнание или немарливо изпълнение застрашава живота и здравето на пациента.

Практически подсъдимата и Д. се срещат за първи път на посочената дата, когато първата е следвало да извърши преглед съобразно назначена консултация от спешно отделение. Тази част от действията на подсъдимата не са обект на обвинението и поради това, не следва да бъдат обект на правен анализ от страна на съда.

Държавното обвинение е структурирало вижданията си по повод на тази подсъдима, най общо казано в следните направления - предизвикала смърт чрез бездействие и чрез действие по непредпазливост.

На първо място ,че не е свикала консилиум  , въпреки трудността на случая /бездействие/.

На второ място, че не провела адекватно оперативно лечение като главен оператор при операцията на пациентката П. Д.,  взела решение за извършване на ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката) и отстранила едностранно маточните придатъци (тръба и яйчник), а е оставено огнището на сепсиса – матката.

И на трето място, че в резултат на горното е предизвикала септичен шок с фатални последици / от който е настъпила смъртта на Д./.

Относно лекарския консилиум и неговото не свикване от страна на подсъдимата, е посочен като субсидиарен текст Кодекс на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването:

- чл. 38, ал. 1 „Лекарски консилиум е съвещание на лекари консултанти, което се свиква от лекуващия лекар... в случаите на трудности или противоречия в диагностиката и лечението”;

Съдът отбелязва, че цитирания текст в обвинителния акт е некоректно поставен. Недопустимо е, от контекста на правна норма, да се изваждат определени пасажи, както е сторил прокурора и да се заменят с многоточие. Коректният текст е следния:

Чл. 38.  (Обн. - ДВ, бр. 79 от 2000 г.) (1) Лекарски консилиум е съвещание на лекари консултанти, което се свиква от лекуващия лекар по негова преценка, по желание на пациента или близките му, в случаите на трудности или противоречия в диагностиката и лечението. Решенията на консилиума при общо съгласие са задължителни и се привеждат в изпълнение.

 

Чл. 38. (1) (Нова - ДВ, бр. 85 от 2013 г. ) При необходимост се свиква лекарски консилиум.

(2) (Предишна ал. 1 - ДВ, бр. 85 от 2013 г. ) Лекарски консилиум е съвещание на лекари консултанти, което се свиква от лекуващия лекар по негова преценка, по желание на пациента или близките му, в случаите на трудности или противоречия в диагностиката и лечението. Решенията на консилиума при общо съгласие са задължителни и се привеждат в изпълнение.

От съпоставянето на двете редакции на този текст / от 2013г и от 2000г./ се вижда, че посочения в обвинението не е цитиран коректно и също така не става ясно, към кой период от време следва да се отнесе посочената от прокурора правна норма, тъй като и това не е указано.

Независимо от този съществен порок, съдът разгледа така формулираното обвинение. Следва да се отбележи, че консилиум и в двата текста се свиква по инициатива на лекуващия лекар, пациента или близките на пациента в случаи на трудности или противоречия в диагностиката и лечението.

Закономерно се поставя на първо място въпроса, длъжна ли е била подсъдимата да свика такъв консилиум. На второ място следва да се постави въпроса, на какви обективни критерии стъпва обвинението когато твърди ,че е възникнала нужда от свикване на консилиум. Отделно трябва да се подчертае, че в текста, в редакцията му от 2000г. липсва новата алинея 1 от 2013г, която има императивен характер предпоставен от необходимост.

От анализа и на двата текста става ясно, че такъв консилиум се свиква по инициатива на лекуващия лекар, на близките и на пациента. От доказателствата по делото не се установиха такива, които да дава основание за искане на консилиум по инициатива на пациента или близките. Другата възможност се обуславя от качеството на подсъдимата в конкретния случай и по точно от това, дали същата има качеството „лекуващ лекар“ по отношение на Д.. В чл.24 от същия кодекс е дадена легална дефиниция на това понятие (1) „Лекуващият лекар е свободно избран от пациента или неговите близки лекар, който осигурява цялостния процес на лечение на болния. Лекуващият лекар води медицинско досие на пациента и отговаря за неговото съхранение. В случай че се оттегли, той е длъжен да осигури непрекъснатост в лечението, като представи цялата необходима информация на лекаря, който ще го замести.“

Очевидно в конкретната ситуация подсъдимата Д. няма това качество, тъй като Д. е приета в **** отделение на МБАЛ Бургас. В История на заболяването на Д. № 2997/02.02.2008г. като лекуващ лекар е посочен друг лекар , а не подсъдимата. При това обстоятелство, не следва да се изисква от подсъдимата да отговаря за бездействие по този субсидиарен текст.

Относно обективните критерии свързани с „трудността на случая“, които налагат свикване на консилиум, обвинението мълчи и се задоволява само с посочената декларативна фраза.

Съдът отбелязва, че подсъдимата е изпълнила задълженията си по Чл. 35. от същия кодекс „Лекарят е длъжен да потърси консултация от друг лекар или лекари, когато състоянието или заболяването на пациента налага това.“ Предвид тежкото състояние на болната, подсъдимата Д. е провела съвещание по телефона със свидетеля Т., който се явява пряк неин началник. От тази консултация се е оформил лечебния план и процедури ,които се следвало да извърши подсъдимата, като шеф на гинекологичния екип. От тези действия на подсъдимата, като контрапункт на обвинението в бездействие, се установява липсата на съставомерност на първо място и на второ място, демонстрирана законосъобразност и отсъствие на немарливост при вземане на решение за извършване на медицинските манипулации в компетентността на гинекологичния екип в цялостния процес на лечение на Д..

Посочения извод налага да се премине естествено към втората част от обвинителната конструкция. Очевидно решението за ревизия на матката отстраняването едностранно на маточните придатъци (тръба и яйчник), не е взето еднолично от подсъдимата, а след обсъждане на случая по реда посочен по горе. Целта е била да се отстранят евентуално останали от раждането плацентарни частици в матката. Тази ревизия е извършена от другата подсъдима Д., в качеството на асистент. От петорната съдебно медицинска експертиза и отговорите на поставените  в съдебно заседание въпроси се установява, че тази процедура не е противопоказна и от нея не е предизвикан септичния шок, твърдян в обвинението. Категорично е становището на вещите лица, че отстраняването на матката би предизвикало тежка кръвозагуба и болната би починала на операционната маса.

„…Категорично не - сепсисът не е предизвикан от оперативните действия, извършени от *** Д. и това няма връзка с настъпилата смърт. Смъртта настъпва от септичен шок, в който е била пациентката преди хирургичната интервенция на двамата хирурзи, впоследствие извиканите двама гинеколози.

Отстраняването на матката би било грешка. При термининалната фаза на шока, в която е била тя, настъпва разстройство в кръвосъсирването, а махането на матката е една от най-големите хирургични интервенции в гинекологията, която е свързана с кръвозагуба и тя щеше да почине на масата, категорично….“

„…..С действията си ** Д. и ** Д. не причиняват смърт на родилката. Смъртта на родилката е причинена от септичния шок. **Д. е извършила едно единствено действие, което се нарича „кюртаж на матката” или тук са го описали като „инструментална ревизия на матката”, което е едно и също. От това действие, от него няма как да се причини смъртта, тъй като смъртта щеше да настъпи каквото и да бяха направили - и да не беше извършила кюртаж, да беше махнала матката….“ Впрочем правилността на избраното лекарско решение, да не се отстранява матката, се потвърждава от надлежно преведените и приети като писмени доказателства научни становища на чуждестранни специалисти, които съответстват на експертното становище.

Отделно място следва да се отдели на твърдението, че подсъдимата е оставила източника на сепсиса – матката и всичко това е предизвикало септичния шок в резултат, на който Д. е починала.

Становището на петорната съдебно медицинска експертиза е, че източник на сепсиса е фаринксът на болната и това се установява от нейното състояние, диагностицирано от свидетелката В. като грипоподобно на 29.01.2008г. вечерта в дома й. Вещите лица описват подробно характера на инфекцията, а именно: „…Причинителят на инфекцията, който се доказва от микробиологичното изследване на коремния излив - ексудат е бета-хемолитичен стрептокок от група А или на латински „стрептококус пиогенес” - „пиогенес” означава „пио” - гной и „генес”, генеза - зараждам, образувам, тоест стрептокок, който образува гной, казано на български. Място, в което се поселява той обикновено е фаринксът, „фаринкс” - това е на български устната кухина. Това е първото място, заразяването обикновено става по контактен или директен начин и това е доказано в биологията на този причинител. От там, от първичното огнище, което може да бъде и друго, но в случая тя има клинична изява на 30.01.2008 г. пациентката, по кръвен път този щам се поселява, тоест вгнездва във всички органи и системи на организма. Някои щамове или видове „стрептококус пиогенес” са така наречените „флашинтинг” (flashinting) щамове, тоест мълниеносно изяждащи тъканите, тоест за по-малко от 24 часа, разпространявайки се по кръвен път от входното огнище този щам може да порази всички органи и системи на организма, тоест далак, черен дроб, бял дроб, мозък, апендикс, гениталии, тоест всичко в организма, което е кръвоснабдено, а такъв орган в организма, който не се кръвоснабдява няма. И в конкретния случай смятаме, че това е изходното огнище и това е причината довела до бързоразвиващия се или фудроянтен или фулминантен „сепсис” при пациентката П. Д.….“ По нататък вещите лица обясняват заразяването и отношението на имунната система към този процес. Става ясно, че силно отслабената от бременността имунна система на Д., не е могла да се справи със заразата. В резултат на инфекцията, липсата на правилна диагноза и лечение, за няколко дни състоянието на Д. се е влошило фатално. Даден е и адекватен отговор на въпроса свързан с количеството гной в корема на болната и неговия произход. „…Всъщност какво представляват тези два литра гной в корема. Два литра гной в корема - това са умрели бели кръвни клетки, неотрофили, които излизат от кръвообращението. …Тази гной, тези левкоцити - неотрофили се наричат, вид бели кръвни клетки, излизат от кръвообръщението и се разрушават във всички тъкани и органи и това става с излизане от кръвоносните съдове, те загиват и дават тази гной. Такава гной може да има в придатъците на матката, такава гной има в апендикса, който е отстранен от хирурзите….“.

„…Париеталният перитонеум, тоест ципата, която покрива коремната кухина и всички, част от органите, защото има и извън тази повърхност, това е една огромна площ с една огромна резорбтивност, тоест приема течности и отделя течности, и е много кръвоснабдена и мисля, че е от най-кръвоснабдените органи, защото има огромна площ, и именно тези бели кръвни телца излизат от кръвообръщението, през кръвоносните съдове, през стената и попадат в коремната кухина, в кръвоносните органи, в кръвоносните съдове с кръвта, в която има бактерии и токсини и тези неотрофили….“

Съдът приема тезата по този въпрос изразена от петорната съдебно медицинска експертиза като правилна и обоснована. В раздела , в който съдът анализира доказателствата по делото беше обосновано мнението, защо не приема заключението на  тройната съдебно медицинска експертиза. Независимо от това, тъй като в основна част  пледоариите на държавното и частно обвинение се градят на твърдени от тях противоречия между двете експертизи, съдът намира за уместно да коментира някой от тях.

По повод източника на сепсиса и посоченото от тройната експертиза становище, че това е матката,  контратезата на петорната експертиза е, че това в конкретния случай не е така, защото при проведените многобройни прегледи от лекари гинеколози , такова състояние би се установило, още повече  че по естествен път / гравитачно / гнойта, ако е възникнала в матката би се стекла във влагалището на болната. На следващо място, както беше коментирано по горе, пътят на гнойта твърдян от вещите лица от тройната експертиза, чрез матката, Дъгласовото пространство  и от там в коремната кухина не се подкрепя от доказателствата по делото/ основно от аутопсионния протокол и свидетелката С., както и от показанията на свидетелите Д., Р.А., К./. Не без значение е обстоятелството посочено от  петорната съдебно медицинска експертиза, че ако матката е източника на инфекция то тогава епизотомията направена на Д. при раждането би била възпалена, нещо което не е установено от прегледите и аутопсията. Не подлежи на съмнение състоянието на Д., установено от различни лекари - гинеколози до 29.01.2008г., което по тяхно мнение и подробно обрисувано от петорната експертиза се дължи на проблеми с  кърмата. Няма никакви данни до този момент  за инфекциозно заболяване. Ако становището на тройната съдебно медицинска експертиза , че източника на заразата е вътреболничен / впрочем и по този въпрос има вътрешни противоречия в експертното мнение/ и има гинекологичен характер, през изминалите 16 дни от раждането до 29.01.08г. безспорния бърз и унищожителен процес, развиващ се от този вид стрептококи, би се проявил по категоричен начин по рано. Инкубационния период на А-хемолитичния стрептокок е от 1 до 5 дни и колкото по-кратък е той, толкова по-лоша е прогнозата. И не на последно място изводите на тройната съдебно медицинска експертиза по въпроса имат изключително декларативен характер, без да бъдат разяснени съобразно медицинските доказателства по делото. Петорната съдебно медицинска експертиза дава научно обоснован отговор на въпроса1 какъв е характера на тази гной в такова количество. Това са загинали бели кръвни клетки , поразени от заразата, разпространяваща се по кръвен път. Излива в коремната кухина е получен от отделените кръвни клетки от париеталният перитонеум, тоест ципата, която покрива коремната кухина. Този извод се подкрепя и от направени кръвни изследвания за ниското ниво на левкоцитите на Д. преди операцията.

И двете съдебно медицински експертизи са категорични и единодушни относно причините за настъпилата смърт – това е коментирания по горе сепсис и септичен шок. Няма становище на вещите лица от тройната съдебно медицинска експертиза, че смъртта е причинена от действията или бездействията на който и да е от тримата подсъдими. Напротив и двете групи вещи лица са категорични по този въпрос, че подсъдимите не са предизвикали смъртта на Д.. По неясни причини обвинението / държавно и частно/ тълкуват мененето на вещите лица от тройната съдебно медицинска експертиза, че ако подсъдимата Д. беше отстранила матката, а подсъдимата Д. не беше направила кюртаж, то за Д. би имало повече шанс да живее, като мнение, че те са причинили нейната смърт. Този извод/ за по голям шанс/ не е еднозначен с ползваната правна диспозиция, най общо казано, от немарливото поведение на подсъдимите да е причинена смърт по непредпазливост.

В този ред на разсъждения, следва да се отговори и на въпроса, била ли е Д. в септичен шок преди хирургическата операция или той е възникнал от действията на двете подсъдими, както твърди обвинението. От анализа на всички клинични и параклинични показатели на Д., се предпоставя извода, че преди операцията тя е била в септичен шок. Тези показатели съвпадат изцяло с критериите за септичен шок в световната медицинска литература. По този въпрос и двете експертизи имат сходно становище.  Вещото лице от тройната съдебно медицинска експертиза проф. К.  в съдебно  заседание на 12.05.11 гр. /стр.34/: „тези показатели  - кръвно налягане 60 на 40,  пулс 145 удара в минута и шоков индекс 1,6 говорят категорично за настъпил септичен шок, само че не дълго време преди констатирането им..“., а това в същност са показателите на П. Д. преди началото на хирургичната  операцията. Доц. Р.: „никой не може да посочи точния момент, точния час, в който един шок преминава от възвратима в невъзвратима фаза, може би по тези три критерия шокът вече е бил към тази фаза - невъзвратим /съдебно заседание от 08.11.2011 г., стр.8/.  Според новоизлезлия у нас Сборник от протоколи за клинично поведение в спешната медицина. /Сборник от протоколи за клиничното поведение в спешната медицина – Министерство на здравеопазването, проект БГ 051РО001-6 т.2 т.02 издаден 2012 година - /стр.15/: „шоков индекс - отношението сърдечна честота / артериално налягане; шоков индекс над 0.9 е по чувствителен индикатор за шока от съставляващите го параметри взети поотделно“. Пациентът е в шок когато шоковия индекс е над 0.9 /при норма 0.5/. Преди началото на операцията при П. Д. той е 1.6. При нея преди, по време и след операцията, както и при приемането в реанимация този индикатор за шока никога не е спадал под 0.9 въпреки всички вливания на водно - солеви разтвори, въпреки направения преди началото на операцията „Дигогсин“.

Безспорно Д. е била в септичен шок преди началото на операцията и от това следва, че той не е предизвикан от действията и решенията на подсъдимата Д., както е посочено в обвинението.

Във връзка със субсидиарните текстове привързани към основната норма на обвинението, съдът счита, че посочените от:

 Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчно и качество на медицинската помощ”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено важни, значими органи и системи”;

Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения за спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 17, ал. 2, т. 4 „Лекарите в отделението осигуряват незабавното провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване състоянието на болния”.

нямат никакво отношение към казуса, по повод обвинението на подсъдимата Д.. От анализа направен по горе, не се установява нарушение или неизпълнение на нито една от посочените субсидиарни норми.

На отделен подробен анализ преди това, беше подложено становището на прокурора относно нарушенията свързани с Кодекс на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването и тук съдът няма да се спира отделно на цитираната норма.

Неясно за съда остава обвинението свързано с Клинична пътека № 181 - оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част издадена от Управителния съвет на НЗОК) и по точно с  т. 1 от Диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека - „Диагностично лечебният алгоритъм в посочените вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека ... базира се на основните принципи на лечение на перитонита. Ликвидиране на източника на перитонита” Действията на подсъдимата по тази тема не дават основание да бъдат квалифицирани като нарушения.

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със  Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109 от 18.03.2002 г.

4.3. Операции: 4.3.5. „Изборът на операция почива на следните принципи: да не се увреди болният, да се реши болестният проблем, да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието.“ В тази си част обвинението вероятно свързва поведението на подсъдимата с неотстраняване на матката и решението за кюртаж, но относно това съдът направи подробен анализ, от който следва, че не са допуснати нарушения.

И на последно място следва да се отговори на въпроса / с оглед пунктуалност/ била ли е подсъдимата „главен оператор“ на инкриминирана дата. Отговорът на този въпрос е категорично отрицателен. Това понятие така посочено в обвинението не е привързано към нито една правна норма. Не съществува такова понятие в нормативните документи регламентиращи хирургическите дейности. Според Медицинския стандарт по Хирургия, утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № РД 09-109 от 18.03.2002г., „Не са обект на тези стандарти хирургичните заболявания на сетивните органи (очи, уши, нос), на урогениталната система и скелета (урология, акушерство и гинекология, ортопедия и травматология)“. Медицинския стандарт, изключва от приложното си поле „Акушерство и гинекология”, защото това е друга, различна от хирургията медицинска специалност.

П. Д. е лекувана в ХО по Клинична пътека /КП/ 181, която означава оперативно лечение при остър перитонит. В т. 3 на същата пътека, е отбелязано, че са необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека, лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Очевидно е, че КП 181 се осъществява от хирургичен, а не от гинекологичен екип. В този екип са включени, съгласно т. 3.3.1 на цитирания Медицински стандарт по Хирургия, утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № РД 09-109 от 18.03.2002г,  хирург-оператор,   който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционни медицински сестри. Този екип осъществява една операция от извършването на оперативния разрез, до финалното зашиване на оперативната рана. Задълженията на оператора в екипа са обосновани в Т.3.3.7. „Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност по хирургия, с клиничен опит и професионална квалификация. Той носи цялата отговорност за провежданата операция.“

Изложеното до тук води до обоснован извод , че  липсва  съставомерно деяние от страна на подсъдимата Д. по обвинението в престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, във връзка с нарушения по чл. 81, ал. 2, т. 1, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, чл. 38, ал. 1 от Кодекса на професионалната етика, издаден от Министър на здравеопазването, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит (приложение № 17 на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК); 4.3. Операции: 4.3.5. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.  и на основание чл.304 НПК следва да бъде призната за невинна и оправдана.

 

ПО ОБВИНЕНИЕТО НА ПОДСЪДИМАТА Д.

 

На 26.02.2014г. по реда на чл.287 ал.1 НПК обвинението срещу подсъдимата беше изменено от прокурора както следва:

На 02.02.2008 г.***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия - ***„***-***” в ***отделение при МАБЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № ***/13.07.1998 г., участваща като асистент в гинекологичната операция на пациентката П. Д., ЕГН **********, не провела адекватно оперативно лечение, а именно извършила ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката), с което провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с **С.Д. и *** А.М., по непредпазливост причинила смъртта на Д., в нарушение на:

Закона за здравето:

- чл. 81, ал. 2, т. 1 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”;

- чл. 86, ал. 1, т. 3 „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ”;

- чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 „Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на: смърт, на тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и системи”;

Наредба № 25 от 4.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:

- чл. 5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добрата медицинска практика”;

Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения:

- чл. 17, ал. 2, т. 4 „Лекарите в отделението осигуряват незабавното провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване състоянието на болния”;

Клинична пътека № 181 - оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК);

- т. 1. Диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека - „Диагностично лечебния алгоритъм в посочените вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат от тази клинична пътека... базира се на основните принципи на лечение на перитонита. Ликвидиране на източника на перитонита”;

Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г.

- 4.3. Операции: 4.3.5. „Изборът на операция почива на следните принципи да не се увреди болният, да се реши болестният проблем, да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, във връзка с нарушения на чл. 81, ал. 2, т. 1 чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК), 4.3. Операции, 4.3.5. Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването на № РД-09-109/18.03.2002 г.

Това обвинение срещу подсъдимата е прието от съда като последно с оглед правната и фактическа рамка за решаване и произнасяне .

    Безспорен е съществения признак от състава на престъплението свързан с длъжностния и професионален статус на подсъдимата към инкриминираната дата 02.02.2008г. - *** „***-***” в **** отделение при МБАЛ - Бургас АД по силата на трудов договор № ***/13.07.1998 г. От това следва извода, че подсъдимата е упражнявала лекарска професия, която е правно регламентирана и е източник на повишена опасност, защото и при минимално незнание или немарливо изпълнение застрашава живота и здравето на пациента.

Подсъдимата Д. вижда за първи път пациентката Д. на операционната маса на инкриминираната дата, когато е извикана от подсъдимата Д., в качеството на асистент да участва в гинекологичната част от операцията. Със състоянието на пациентката и с операционния план в гинекологичната част, подсъдимата Д. е запозната от подсъдимата Д., както и с проведения разговор между последната и свидетеля Т.. Д. е задължена да асистира, защото по разпределение на длъжностните задължения, тя същия ден е била дежурна в Родилно отделение. Подсъдимата Д. дава указания на подсъдимата Д. да извърши ревизия на матката / кюртаж/, съобразно уточненото със свидетеля Т..

Посоченото обстоятелство, дава основание на съда да прецени, че подсъдимата не е могла да не изпълни разпореждането, което принципно съответства на добрата медицинска практика и стандарти. В подкрепа на този извод са становищата и на двете съдебно медицински експертизи, че асистиращият на операцията, изпълнява нарежданията на ръководителя на екипа и от това не се правят изключения. Отделно следва да се подчертае екстремността на случая по отношение на тази подсъдима. Пациентката е била с отворен корем, в процес на тежка операция. В такава ситуация подсъдимата Д. е следвало да извърши разпоредената манипулация, която според вещите лица сама по себе си е сложна и рискова. Трябва да се подчертае, че кюртажа е изпълнен професионално и посредством него не са открити остатъци от плацентарни части или други причини , които да дават основание за извод, че източника на сепсиса е матката или, че тя е септична.

Деянието, в което е обвинена Д. е , че не провела адекватно оперативно лечение и извършила ревизия на септична матка (противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката), с което провокирала септичен шок с фатални последици.

По повод на същото деяние съдът подробно мотивира становището си , че то е несъставомерно и не е осъществено от подсъдимата Д. по горе, като обоснова този свой извод с подробни доказателства и експертни становища. Тъй като  в случая тези изводи са относими и към деянието , по което е обвинена подсъдимата Д., съдът няма да ги повтаря, а заявява, че ги поддържа изцяло, по отношение на въпросите свързани с обстоятелството, че манипулацията кюртаж в случая не е противопоказна и че чрез нея не е предизвикан септичен шок. Категорично е доказано, че матката на пациентката не е била източник на огнището на сепсиса, не е била септична по време на операцията и че  септичен шок не е предизвикан от подсъдимата. Пациентката Д. е била в такъв шок преди започване на операцията от коремните хирурзи. От обвинението не става ясно, на какво следва да бъде адекватно оперативното лечение, но от медицинските доказателства и изводите на вещите лица и от двете експертизи се установява безспорно, че с действията си подсъдимата Д. не е причинила смъртта на П. Д.. Неясно по какви критерии прокурорът е решил, че тази лекарка следва да носи някаква отговорност в случая, тъй като извън всичко казано до тук, нейното служебно положение в конкретния случай е обусловено от принципните задължения на асистиращ в операционен екип. Това нейно положение е било известно още в първия момент от разследването. То не предполага самостоятелна отговорност за ветите решения. Би следвало да се търси отговорност за немарливо поведение и погрешни и некачествени действия по повод на това, което и е разпореденото и пряко осъществено от нея. Нещо, което в нито един момент от разследването не е установено. Пак по посочените причини за тази подсъдима съдът счита, че цитираните субсидиарни текстове в обвинението имат декориращ характер. Нито един от тях няма пряко отношение към претендираното в обвинението деяние.

Съдът е убеден, че деянието, в което е обвинена подсъдимата Д. е несъставомерно, а именно престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, във връзка с нарушения на чл. 81, ал. 2, т. 1 чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 99, ал. 3, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит (приложение № 17 към решение № РД-УС-04-127 в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК), 4.3. Операции, 4.3.5. Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването на № РД-09-109/18.03.2002 г., поради което и на основание чл.304 НПК следва да бъде призната за невинна и оправдана.

Съдът разгледа и въпроса с разноските. Тъй като подсъдимите бяха признати за невинни и оправдани поповдигнатите обвинения, на основание чл.190 ал.1 НПК разноските по делото  в размер на 11309,40 /единадесет хиляди триста и девет лева  и 0.40 ст./ лева остават за сметка на Държавата. По същата причина не следва да се уважава искането на частния обвинител за претендирани разноски.

 

Мотивиран от горното съдът постанови присъдата си.

 

                                     

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: