Р Е Ш
Е Н И Е
№:358 04.04.2023 г. гр. Бургас,
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - гр.Бургас ХХV-ти състав
На четвърти април, две хиляди двадесет и трета
година
В публично
заседание в следния състав:
Председател: Тодор Икономов
Секретар: В.
С.
като
разгледа докладваното от Тодор Икономов
административно
дело № 2127 по описа за 2022 година, за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във
връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на „Специализирана болница по рехабилитация – Несебър“ АД /“СБР –
Несебър“ АД/, с ЕИК *******, със седалище и адрес на управление – област
Бургас, община Несебър, гр. Несебър 8230, ул. “Хан Крум“ № 31, представлявано от
изпълнителния директор П. М. Л., чрез адв. В.К. от САК, срещу Заповед за
налагане на санкции № РД-25-1731/15.12.2022 г. на директора на Регионална
здравноосигурителна каса – Бургас /РЗОК – Бургас/. Със заповедта, на основание
чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е наложена на “СБР – Несебър“ АД, в качеството му на
изпълнител по индивидуален договор № 021378/18.02.2020 г. за оказване на
болнична медицинска помощ /БМП/ по т.1 от заповедта санкция „частично,
прекратяване на договора“ по отношение на КП № 265 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“, съгласно чл. 421, ал. 1,
предложение първо, буква „б“ от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020 – 2022 г. /НРД за МД 2020-2022 г./.
В жалбата
са наведени доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед като
постановена при съществени нарушения на административно производствените
правила и противоречие с материалноправните разпоредби на закона, като моли да
бъде отменена с произтичащите от това правни последици. Неоснователно в
обстоятелствената част на акта е посочено, че против Протокол № 1115/11.10.2022
г. не е постъпило възражение от лечебното заведение. Прилага към жалбата копие
от депозираното становище, какъвто е терминът използван от ЗЗО – чл. 74, ал. 4.
„СБР-Несебър“ АД е подал две становища срещу Протокол № 1115/11.10.2022 г.
издаден на основание Заповед № РД-25-1260/07.09.2022 г. на директора на РЗОК –
Бургас и Протокол №1116/11.10.2022 г. за неоснователно получени суми на
Директора на РЗОК – Бургас, на основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Вместо да
изпрати спора за решаване от арбитражна комисия, ответникът е пристъпил
незабавно към издаване на процесната заповед за налагане на санкции, което е
нарушение на административнопроизводствените правила, абсолютно основание за
отмяна на акта като незаконосъобразен, съобразно и цитираната в жалбата съдебна
практика на ВАС. Посочените протоколи също така не са били връчени на
упълномощено лице – представител на ИМП – Г. К. К., а на друго лице – д-р П. Л.,
поради което не може да се приеме за надлежно връчването им. На 02.12.2022 г. д-р
Л. Т. – в качеството си на Директор на РЗОК – Бургас е установил извършването
на описаните в Протокол № 1115/11.10.2022 г. нарушения, а самата заповед е
издадена на 05.12.2022 г., като между формирането на вътрешното убеждение на
наказващия орган и външното изразяване под формата на индивидуален административен
акт са изминали три дни. Органът е бързал да наложи санкцията, без да изясни
напълно фактическата обстановка по случая, което е съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, възпрепятстващо последващия контрол за
материална законосъобразност на акта. И в двете подадени становища срещу
протоколите, жалбоподателят е заявил, че проверяващият екип не е извършил
пълна, задълбочена и цялостна проверка на всички факти и обстоятелства по
случая, като не е взел предвид, че пациентката Пенка Петрова Рангелова е наела
хотел в близост до лечебното заведение, където е преспивала, но реално всеки
ден е посещавала лечебното заведение и са й били извършени всички диагностични
и терапевтични процедури по КП № 265. Органът е приел за доказан факта на
неизвършване на процедурите само въз основа на представен акт за смърт на сина
на пациентката и е приел, че това обстоятелство би довело до преустановяване на
процедурите. Органът се е позовал само на постъпил сигнал от трето лице, без да
изследва изцяло фактите и обстоятелствата по случая, в нарушение на чл. 35 от АПК и принципите на разпределение на доказателствената тежест в
административното производство, която тежи върху административния орган.
Изложени са доводи, че оспореният
административен акт не съдържа мотиви като цялостно изложение на фактическите и
правни основания за издаването му. Административният орган не е извършил анализ
на представените от жалбоподателя доказателства нито е изложил съображенията си
ясно и убедително, което е условие за законосъобразност на административния
акт. Мотивите може да се съдържат в самия акт или в административната преписка
по издаването му, но не може да бъдат допълвани едва в хода на съдебното
производство. Мотивите на административния акт представляват единство от
фактическите и правни основания за издаването му и тяхното наличие позволява на
адресата на акта да разбере волята на административния орган и да защити
адекватно правата и интересите си. Съдът не трябва да ги установява в хода на
съдебното производство, а само да провери тяхната законосъобразност и
правилност. Неясна е волята на административнонаказващия орган, тъй като в
процесната заповед е посочено първо, че на изпълнителя се налага санкция, но
според текста на самия диспозитив: „изпълнителят подлежи на санкция „частично
прекратяване на договора“ по отношение на КП№265..“, т.е. не става ясно дали
тази санкция действително е наложена или просто органът само констатира, че
„СБР-Несебър“ АД подлежи на такава санкция. Жалбоподателят набляга на това, че
според член 19а от АПК, административният договор какъвто е индивидуалният
договор със НЗОК, представлява предвидено в закона писмено съглашение между
административен орган и гражданин или организация по въпроси от значим
обществен интерес, с което се създават права и задължения на страните по
административния договор. От легалната дефиниция следва че административен
договор се сключва само в случаите когато специален закон изрично предвижда
това, какъвто е случаят по чл.59 от ЗЗО, който предвижда че между националната
здравноосигурителна каса и изпълнителите на медицинска помощ се сключва договор
представляващ по своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти
насочено към постигане на правен резултат желани и от двете страни. Жалбоподателят
осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по
чл.1, ал.1 и чл.5, ал.1 при спазване на правата на ЗОЛ и на пациентите,
регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, и осигурява условия, които гарантират спазването на
тези права. Тоест тези договори дават право на ЗОЛ да получат болнична
медицинска помощ, която им се предоставя от изпълнителя на медицинска помощ.
Именно затова налагането на санкции трябва да се подчинява на строги правила, а
не да се извършва при напълно неизяснена фактическа обстановка, чрез налагането
на санкция „частично прекратяване на договора“ по отношение на една или няколко
клинични пътеки. Това може да доведе до фалит на лечебни заведения, до
освобождаване на персонал и свързаните с това правни и фактически последици.
Реално ще се ограничи правото на здравноосигурените лица да получат медицинска
помощ не само по конкретната клинична пътека. В съдебно заседание не се
представлява. С молба вх.№1200/06.02.2023 г. до Административен съд - Бургас,
поддържа жалбата, като излага подробни съображения. Претендира разноски.
Ответникът
по жалбата – директор на РЗОК – Бургас, редовно уведомен, в съдебно заседание
се представлява от юрисконсулт Й. и юрисконсулт П.. Излага становище за
неоснователност на жалбата. Счита, че получилият становищата на ЛЗ е въвел в
заблуждение контролните органи на РЗОК – Бургас като е получил протокола и не
ги е информирал, че не е упълномощено лице, а е издирван дълго време, за да му
бъдат връчени. Моли за съдебно-графологична експертиза, която да установи дали положените подписи в
поле „пациент“ във физио-процедурен картон /лист 100 от делото/ представен от
„СБР – Несебър“ АД в действителност са положени от пациента П. Р., тъй като
същата твърди, че е положила само един единствен подпис на 12.07.2022 г. в
анкетния лист, че е пристигнала на 12.07.2022 г. и си е тръгнала на 13.07.2022
г., докато жалбоподателят твърди, че е пристигнала на 13.07.2022 г. Видно от
представените разписки по делото за изпращане на 2 броя възражения срещу
протоколите, в деловодната система на РЗОК е получен само 1 брой становище
срещу Протокол за неоснователно получени суми с № 1116/11.10.2022 г., което е
входирано на 15.11.2022 г. Д-р П. Л., от чието име е входирано становището
твърди, че не е оправомощен към датата на получаването, което води до още по
голямо объркване. Моли да се отхвърли жалбата. Претендира разноски за
юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата
срещу Заповед № РД-25-1731/05.12.2022 г. е подадена от надлежна страна и е
процесуално допустима, депозирана в законоустановения 14-дневен срок на
14.12.2022 г. с вх. № 11447/14.12.2022 г. до Административен съд – Бургас.
Не е
спорно по делото, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и
„Специализирана болница за рехабилитация Несебър“ АД, в качеството им съответно
на възложител и изпълнител е сключен индивидуален договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки с № 021378/18.02.2020 г.
Със
Заповед № РД-25-1260/07.09.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас /на л.63 по
адм.д. № 2127/2022 г. по описа на Административен съд – Бургас/, на основание
чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 от ЗЗО, глави 20 и 21 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г., е наредено
извършването на проверка на „СБР-Несебър“ АД със срок до 21.10.2022 г., вид
и обхват на проверката - тематична и по
жалба; със задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД
2020 г. – 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец август 2022 г. извън
Приложение №1; 2. Контрол по жалба с вх. №94-01-51/22.08.2022 г. и писмо на
ВНЗОК с вх.№35-00-1258/01.09.2022 г.; 3. Контрол по писма от Изпълнителния
директор на лечебното заведение и 4. Контрол по доклади и справки от
РЗОК-Бургас. Определен е състав на комисията, която да извърши проверката.
Заповедта е връчена на д-р П. Л. – на 08.09.2022 г. видно от отбелязване върху
нея. В административната преписка по делото са представени и писмо от
РЗОК-Бургас до лечебното заведение от 08.09.2022 г. /л.64/, с което се изисква
ксерокопие от ИЗ №5422; Декларации по чл.15 от Инструкция за условията и реда
за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите за оказване на
медицинска и/или дентална помощ от контрольорите в РЗОК-Бургас, участващи в
проверката: д-р В. А. Г. и А. Н. Д..
Представени
са писмени обяснения на лечебното заведение с №02/29-02-1307/15.09.2022 г. (л. 78),
в отговор на извършваната проверка, искане за представяне документи и обяснения
във връзка с престоя и лечението на госпожа Пенка Рангелова. Налична е подадена
информация, че тя е постъпила като пациент в „СБР-Несебър“ АД на 13.07.2022 г.
с направление за хоспитализация издадено от доктор Иван Бончев, физиотерапевт
от град Добрич. В деня на постъпването е снета и изготвена анамнеза на пациента
от приемащия лекар и пациентът е регистриран в 11.20 часа. На пациента е
изготвен физио-процедурен картон и в същия ден са извършени и процедури. От
деня на постъпване тоест от 13.07. до 19.07.2022 г. включително на пациента е
отредено болнично легло в 3-то отделение към „Специализирана болница за
рехабилитация „Несебър“ АД, както и пълен обем от всички лечебни процедури
според заболяването и клиничната пътека. Осъществяването на лечебния процес е
отразено в изискуемите се по алгоритъма на клиничната пътека документи и
съдържа подписа на пациента. Посочено е по отношение на сигнала подаден до
РЗОК, че П. Р. е напуснала предсрочно лечебното заведение, но сигналът е
подаден от друго лице неин близък. Към него не е приложено някакво
упълномощаване от заинтересованото лице и липсват доказателства във връзка с
изложеното. Наличната документация в болницата и обясненията на служителите
напълно отхвърлят твърденията в сигнала. Всеки пациент има право да откаже
помощ като с това реализира правото си по чл.90, ал.1 от Закона за здравето, но
отказът следва да е в писмена форма и да е надлежно удостоверен със здравната
документация. Подобен документ в болницата не се намира. Според НРД самоволното
напускане на пациент може да доведе до незаплащане от страна на районната
здравноосигурителна каса на медицинските дейности, когато не е спазен
минималният болничен престой. Но това означава, че ако не плаща касата, то
трябва да плати отказалият се пациент, който е здравноосигурено лице. Допуска
се изключение само, ако са извършени всички основни лечебни процедури. В този
случай на самоволно напускане, в което не е спазен минималният болничен
престой, но са извършени всички основни процедури дейността се заплаща от РЗОК.
В конкретния случай пациентът е изпълнил и получил в пълен размер изискванията
на клиничната пътека. Посочва се, че след проверка извършена от РЗОК-Бургас става
ясно, че пациентката П. Р. е проявила своеволие и се мести в Хотел Арсенал,
който е в непосредствена близост до Трето отделение на лечебното заведение. По
данни от рецепция на хотела, г-жа Р. е била гост при тях от 12.07 до 17.07.2022 г., което съвпада и с периода
на хоспитализацията, от което става ясно че г-жа Р. се възползва от услугите на
„СБР – Несебър“ АД. Приложена е и служебна бележка /л.79/ издадена от „Бизнес
консулт“ ООД, стопанисваща Хотел Арсенал, от която се дава уверение, че г-жа П.
Р. е била гост на Хотел Арсенал в периода от 12.07 до 17.07.2022 г. - 5
нощувки. Също така е представена по делото декларация от П. Р. №02/94-01-513/29.09.2022
г. /л.80/. На л.81-82 делото е представено извлечение от Книга за приетите в
болницата стационар, започната на 04.01.2022 г. и завършена на 29.07.2022 г.,
където фигурира П. Р. като приета в ЛЗ на 13.07.2022 г. и изписана на 20.07.2022
г. Същите данни се съдържат в приложени на л.83-84 разпечатки от електронен
Регистър на хоспитализации и дехоспитализации. На л.86 и следващите е
представена история на заболяването /ИЗ/ № 5422, и съдържание към нея съгласно
списък на л.87: Талон №7; Титулна страница, Анамнеза, Физикален картон,
Декурзус, Първичен лист, Вторичен лист, Изследване / ЕМГ; Ро-гр.; Епикриза;
ТЕЛК/, Температурен лист, Декларации за информирано съгласие на пациента за
лечение и информирано съгласие за източника на заплащане на лечението на
пациента/, Здравноосигурителен статус /ЗОС/, Изход, Епикриза, Съдържание на ИЗ
№5422 от 20.07.2022 г. Представено по делото /л.88/ е писмо
изх.№19-03-342/01.09.2022 г. от Управителя на НЗОК до Директора на РЗОК –
Бургас, съгласно което в ЦУ на НЗОК чрез електронна поща е постъпило писмо от
г-жа П. Р. с вх.№19-093-342/22.08.2022 г. /също приложено/ относно твърдения за
некоректно подадени дадени за лечение на П. Р. от „СБР-Несебър“ АД, за
предприемане на необходимите действия по компетентност. Приложени са
направление за хоспитализация, амбулаторни листове от 04.07.2022 г. и
11.07.2022 г., Изследване - Рентгенография на гръбначни прешлени от 04.07.2022
г., Декларация за информираност и съгласие на пациента Пенка Рангелова по
отношение източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото
заболяване от 20.07.2022 г., температурен лист от 13.07. до 19.07.2022 г., и с
дата на изписване 20.07.2022 г., Лист - Наблюдение на болния с констатации по
дни от лекуващите специалисти за периода 13-19.07.2022 г. и
отбелязване от лекуващия лекар на 20.07.2022 г. че лицето се изписва с
подобрение. Приложен на л.97 е списък с
проведените диагностични процедури: Тест на стойката (изправянето), тест на обем движения, други
активни мускулно-скелетни движения, други фототерапия и физикална терапии на
пациента. Приложена на л.98 е Епикриза, където е посочено, че лицето е изписано
на 20.07.2022 г. в 7.40 ч., като в Изход от лечението /л.101/ се посочва, че
при пациента се отчита обратно развитие на вертебралния синдром с подобряване
на статиката, преодоляване на мускулния дисбаланс и увеличаване на подвижността
на сегмента. Статусът при изписването е с подобряване на вертебралният синдром
и радикулерната симптоматика. Приложена е декларация от П. Р., в която дава
информирано съгласие да бъде лекувана - от 13.07.2022 г. Приложен е също
здравноосигурителния статус на лицето, което е с непрекъснати
здравноосигурителни права. Представено на л.172 е писмо вх.№2169/2023 от 01.03.2023
г. от Община Несебър, съгласно което във връзка със съобщение на
Административен съд – Бургас по адм.д.№2127/2022 г. относно справка от Единната
система за туристическа информация /ЕСТИ/ за продължителността на престоя на П.
П. Р. в Хотел Арсенал – град Несебър през месец юли 2022 г., община Несебър не
разполага с персонална информация относно престоя на Рангелова.
Въз основа
на Заповед № РД-25-1260/07.09.2022 на директора
на РЗОК – Бургас е извършена проверка на „СБР-Несебър“ АД по изпълнение на индивидуалния договор за
оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, в която с Протокол
№1115/11.10.2022 г. е установено, че: 1. По т.1 от Протокол №1115/11.10.2022 г.
по случая описан в жалба вх. № 94-01-51/22.08.2022 г. и писмо от НЗОК с вх. № 35-00-1258/01.09.2022
г. се констатира отчетена, но неизвършена дейност по КП № 265 „Физикална
терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“.
„СБР-Несебър“ АД е отчела с ежедневните отчети по чл.366, ал.1 от НРД за МД
2020г.-2022 г., хоспитализация на здравноосигурено лице /ЗОЛ/ П. П. Р. с ЕГН **********,
с история на заболяването /ИЗ/ №5422, хоспитализирана за периода от 13.07.2022
г. /в 11,20 часа/ до 20.07.2022 г. /в 07,40 часа/ с основна диагноза Z.50.8
„Лечение включващо други видове рехабилитационни процедури“, М47.26 „Други
спондилози с радикулопатия поясен отдел“ в лечебното заведение. Отчетени са
следните основни диагностични и терапевтични процедури с кодове по КСМП: -
96019-00 Биомеханична оценка /оценка на стойката/ - на 13. и 19.07.2022 г.; -
96159-00 Тест обем-движение - на 13 и
19.07.2022 г.; - 96061-02 Друго активно скелетно-мускулно упражнение
/механотерапия/ - всеки ден в периода 13-19.07.2022 г.; - 96149-01 Лечение със
средночестотни токове – всеки ден в периода 13-19.07.2022 г.; - 96155-00
Стимулираща терапия, некласифицирана другаде /лазерна терапия/ - всеки ден в
периода 13-19.07.2022 г.; - ИМП /импулсно магнитно поле/ и ЛД – ботуши –
допълнителни процедури - всеки ден в периода 13-19.07.2022 г. Във
физио-процедурната карта са описани отчетените терапевтични процедури.
Фигурират подписи на процедурчик и пациент. Декурзусите също са водени
ежедневно в периода 13-19.07.2022 г. и са подписани от д-р З. Е., д-р В. и д-р
И.. На последната страница на ИЗ е описан изход от лечението - отчетено обратно
развитие на вертебралния синдром с подобряване на статиката, преодоляване на
мускулния дисбаланс и увеличаване на подвижността на сегмента. Снет статус при
изписването - подобрение на вертебралния синдром и радикуларната симптоматика.
Извършени са 2 основни диагностични процедури: - 96159-00 Тест обем движения
/ТОД/ Лумбален дял S 65-0-20 F 40-0-35 R 30-0-25; - 96019-00 Оценка на стойката
– Б добра. Рехабилитационен потенциал – добър. Към ИЗ е приложен температурен
лист с посочени стойности на артериалното налягане за периода 13-19.07.2022 г. Приемащ и служебно назначен
лекуващ лекар е д-р Зухер Езелдин и д-р Витанова като началник на отделение.
Становището на лечебното заведение с изходящ №48/15.09.2022 г. /годината грешно
посочена като 2021 г. в процесната заповед/ не оспорва, че пациентката е
напуснала лечебното заведение след еднодневен престой, но твърди, че отчетените
диагностични и терапевтични процедури след напускането на пациентката в периода
14-19.07.2022 г. са били извършвани. В хода на проверката е изискана и
представена попълнена декларация с вх.№02/94-01-513/29.09.2022 г. и Анкета от
П. П. Ра., която декларира, че е била хоспитализирана в „Специализирана болница
за рехабилитация - Несебър“ АД на 12.07.2022 г., а на 13.07.2022 г., след смърт
семейството е напуснала лечебното заведение. Процедури са извършвани само в
деня на хоспитализацията. В РЗОК – Бургас е отчетена дейност с електронни
финансово-отчетни документи за хоспитализация
на ЗОЛ П. Р., които съдържат неверни според проверяващия орган данни, като в
тях е отразена медицинска дейност по ИЗ № 5422/2022 г. по КП № 265, която не е
извършена, поради неспазен болничен престой и неизвършване на всички изискуеми
диагностични и терапевтични процедури. С това е изпълнена разпоредбата на
чл.378 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. във връзка с
чл.366, ал.1 и чл.367, ал.2 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г. и е налице
хипотезата по чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „б“ от ЗЗО, чл.99,
ал.2 и чл.421, ал.1, предложение първо, буква „б“ от НРД за МД 2020 г. – 2022
г. Въз основа на изложеното проверяващите са направили извод, че са били
представени неверни данни в отчетите, изискуеми по сключения договор,
изразяващо се в отчитане на дейност, която не е реално извършена, при физическа
липса на пациент.
Съгласно
чл. 378 от НРД за МД 2020 г.- 2022 г., цитиран като нарушен в процесната
заповед, за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми
по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност. Според чл. 366, ал. 1
от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите на БМП, сключили договор с
НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора,
през интернет портала на
НЗОК или чрез web услуга, като в чл.366, ал.2 от същата са посочени
изчерпателно видът и съдържанието на данните. Съгласно чл.367, ал.2 от НРД за
МД 2020-2022 г., в електронните финансово-отчетни документи по ал.1 се включва
само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от
изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда
на чл.366 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие
по чл.366, ал.10. Административният орган е преценил, че в случая е налице
хипотезата по чл.59, ал.11, т.1, предложение 1-во, б.“б“ от ЗЗО, съгласно който
директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява
договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция,
определена в действащия НРД в следните случаи: 1 при отчитане на дейност, която
не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за
която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72,
ал.2: б) от изпълнител на болнична
медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по
която е отчетена неизвършената дейност. Въз основа на това е приложил и
разпоредбата на чл.99, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г., в която е предвидено, че
в случаите по чл.59, ал.11, т.1 и 2 ЗЗО договорът с ИМП се
прекратява без предизвестие от страна на НЗОК по реда на глава двадесет и
първа. Директорът на РЗОК – Бургас, съобразявайки така цитираните разпоредби е
наложил санкция на основание чл.421, ал.1, буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 г.,
съгласно който управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност,
която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност,
за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72,
ал.2 от ЗЗО: б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за
съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената
дейност.
В хода на
извършената проверка и въз основа на констатациите от нея са били съставени два
протокола: Протокол №1115/11.10.2022 г. (Вх.№02/РД-25-1260/2/11.10.2022 г.) за
извършената проверка в периода 08.09.2022 г. – 11.10.2022 г. /л.76-77 по
адм.д.№2127/2022 г. по описа на Административен съд – Бургас/ и Протокол за
неоснователно получени суми №1116/11.10.2022 г. (Вх.№02-РД-25-1260/3/11.10.2022
г.) /л.74-75 по адм.д.№2127/2022 г./. И двата протокола са връчени на 09.11.2022
г. на Д-р П. М. Л. видно от отбелязване
върху протоколите. С Протокол №1115/11.10.2022 г. е посочено, че се констатира
нарушение по изпълнение на индивидуалния договор: По т.1 е нарушен чл.55, ал.2,
т.2, т.3 и 3а от ЗЗО и чл.366, ал.1 и чл.367,
ал.2 от НРД за МД 2020 г.-2022 г. и следва на основание чл.410, ал.1 от
НРД за МД 2020 г. -2022 г. да се състави протокол за неоснователно получени
суми /ПНПС/ по чл.76б от ЗЗО за възстановяване на получената суча без правно
основание. С Протокол №1116/11.10.2022 г. за неоснователно получени суми, е
наредено, на основание чл.357, ал.3, трето изречение от НРД за МД 2020 г. –
2022 г. неоснователно получената сума от 450,34 лева по ИЗ №5422 да бъде
възстановена.
Съгласно
чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.3а от ЗЗО, цитирани в процесната заповед и
протоколите от проверката, Националните рамкови договори съдържат: 2. отделните
видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване
на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и
методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2.
В заповедта е цитирана като основание и разпоредбата на чл.76б от ЗЗО, съгласно
който – ал.1, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил
суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или
на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно
платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този
закон или в НРД. Според чл.76б, ал.2 от ЗЗО, в случаите по ал.1 управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното
постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.
Органът е
приложил също хипотезата по чл.410, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно
който в случаите по чл.76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно
основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно
платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени
в ЗЗО или в НРД. Съгласно чл.410, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г., в
случаите по ал.1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след
влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на
санкция.
Ответникът
с писмо вх.№746/23.01.2023 г. /л.111/ до АС Бургас е посочил, че в деловодната
система на РЗОК – Бургас не е входирано възражение /становище/ на жалбоподателя
срещу Протокол №1115/11.10.2022 г., а поддържа, че такова е подадено само срещу
Протокол №1116/11.10.2022 г. за неоснователно получени суми. Съдът е дал
нарочни указания на куриерска фирма „Еконт Експрес“ ООД, да отговори на
въпросите относно връчването на възраженията срещу двата протокола, поставени с
писмо вх.№746/23.01.2023 г. от ответника.
С писмо
вх.№805/26.01.2023 г. /л.118/ „Еконт Експрес“ ООД отговарят на запитването, че
пратката с товарителница №5300430876950/14.11.2022 г., София-Бургас е изпратена
от В. Петрова К. ***, телефон ********** на дата 14.11.2022 г., описание:
документи, становища по протокол 1115 и 1116 от 11.10.2022 г., допълнителни
услуги - куриерска услуга 6.84 лв., за сметка на подател, код 3 офис-врата,
приемащ офис: София с адрес: град *******, ж.к. „*******“, ул.“*******“ №**, след
магазин Кауфланд, до гараж Малашевци, приемащ служител А. И. В.. Съгласно
електронната база данни, пратка с товарителница №545300430876950/14.11.2022 г.,
София-Бургас е получена от РЗОК - Бургас деловодство, приел М. Н. от град
Бургас, Парк Езеро 1, телефон *********, на дата 15.11.2022 г. в 13.24 ч.,
предаващ офис Бургас, И. К. с адрес: град Бургас, кв. Лозово, ул. Северна
промишлена зона №1, складова база Сомат, предаващ служител Х. И. И..
Самоличността на подателите и получателите на пратките се установяват чрез
предоставена от тяхна страна на лична карта, което е задължително правило на
компанията и се изпълнява от всички служители в офисите. Подателят полага
подпис при приема на пратка и при получаване на наложен платеж, като в
системата се генерира електронно изявление за приемна пратка и изплащане на
наложен платеж. Към писмото от „Еконт Експрес“ ООД е приложено и електронно
изявление за прием на пратката, становища срещу Протоколи с №№1115 и 1116 от
проверките на РЗОК Бургас /л.119 до 121 по делото/. Жалбоподателят също е
приложил към жалбата си копия от становище срещу Протокол №1115 от 11.10.2022
г. и становище срещу протокол №1116 от 11.10.2022 г., както и разписка от Еконт
Експрес /л.14/ за подадени становища по протокол 1115 и 1116 от 11.10.2022 г.
за пратка №5300430876950.
Въз основа
на изложеното, е издадена процесната Заповед за налагане на санкция
№РД-25-1731/05.12.2022 г. на Директора на РЗОК - Бургас, оспорена в настоящото
съдебноадминистративно производство.
При тези
фактически данни съдът намира от правна страна следното:
Оспореният
административен акт е издаден от компетентен орган, овластен с нормата
на чл.76, ал.2 от ЗЗО, както и чл.83, ал.3 от ИД №021378/18.02.2020 г. - директор
на РЗОК Бургас. Издаден е в предписаната писмена форма и съдържа формално
изискуемите реквизити, с посочване на фактически и правни основания за издаването
ѝ.
В
производството по издаване на процесната заповед са допуснати съществени
нарушения на административно производствените правила, актът е постановен при
недоизяснена фактическа обстановка, което е довело до неправилно тълкуване и
прилагане на материалноправния закон.
Жалбоподателят
може да се счита за надлежно уведомен за започване на административното
производство, с връчване на заповед № РД-25-1260/07.09.2022 г. за извършване на
проверка, тъй като същата е връчена на д-р П. М. Л., представляващ го към
момента на проверката – съгласно справка в Търговския регистър (на л.63 и
л.137). Уведомен е отново чрез д-р П. Л. за резултатите от проверката, отразени
в съставените Протокол №1115/11.10.2022 г. и Протокол №1116/11.10.2022 г. (връчени
на д-р П. М. Л. на 09.11.2022 г.), и му е предоставена възможност да представи
възраженията си и да посочи допълнителни доказателства. Следва да се отбележи,
че съгласно представената справка на л.137 по делото е извършено заличаване в Търговския
регистър на д-р П. Л. като представител на дружеството и вписване на Г. К. К.
като такъв на 09.11.2022 г., т.е. същата дата, на която е извършено връчването
на протоколите.
В
процесната заповед е отразено само подадено едно възражение /становище по
чл.74, ал.4 от ЗЗО/ на „СБР-Несебър“ срещу Протокола за неоснователно получени
суми №1116/11.10.2022 г. с вх.№02/29-02-1558/15.11.2022 г. /л.71/, но не се
споменава и обсъжда подаденото от него становище срещу Протокол №1115/11.10.2022
г. от извършената проверка, каквото се установява по делото безспорно, че е
подадено, видно от писмото с информация, получено от „Еконт Експрес“ ООД, от
приложеното електронно известие за доставяне, от самото Становище и копието от
товарителницата издадена от Еконт Експрес, приложени към жалбата срещу
процесната заповед /л.14-18/. Неразглеждането на подаденото становище и
необсъждането на изразените в него съображения е съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, което води до незаконосъобразност на
акта, поради това, че недопускането на такова нарушение е възможно да доведе до
издаването на административен акт със съдържание и диспозитив различни от
процесния. Накърнено е правото на защита на санкционираното лице и възможността
му адекватно и своевременно да изложи и да бъдат чути и разгледани бележките и
възраженията, които има по случая, а именно, че здравноосигуреното лице е
получило медицинската услуга, че е било регистрирано и е осъществило престой в
близък до лечебното заведение хотел, съгласно писмо от управата на хотела и
извлечение от адресната му книга. Това би навело административния орган на
различни съждения в заповедта, а именно, че лицето П. Р. не е напуснало
гр.Несебър и ЛЗ на 13.07.2022 г., останало е в хотел и е получило или е могло
да получи дължимите лечебни грижи по КП №265 от жалбоподателя. Това опровергава
твърденията на Рангелова и роднината й П. Р., че още на 13.07.2022 г. се е
наложило да прекрати престоя си в гр.Несебър. При положение, че П. Р. е
регистрирала за престой в близък до „СБР-Несебър“ АД, хотел – почивна станция,
собственост на „Арсенал“ ЕАД /съгласно молба вх.№2311/06.03.2023 г., копие от
журнал за регистрация на туристите и адресна карта на П. П. Р. на л.174,175 и
176/, за периода 12.07.2023-17.07.2023 г. – 5 нощувки. Като не е съобразил тези
възражения на жалбоподателя и се е позовал само на информацията от ЗОЛ П. Р.,
подадена чрез нейната родственица, без да вземе предвид възражението на жалбоподателя
и без да доизясни фактическата обстановка по случая, административният орган е
допуснал нарушение на административнопроизводствените правила, което е
съществено и е основание за незаконосъобразност на процесната заповед. Съгласно
нормата на чл.35 от АПК, индивидуалният административен акт се издава, след
като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят
обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако
такива са дадени, съответно направени. Също така, съгласно чл.34, ал.3 от АПК,
административният орган осигурява на страните възможност да изразят становище
по събраните доказателства, както и по предявените искания, като определя срок
не по-дълъг от 7 дни. Страните могат да правят писмени искания и възражения. В
чл.36, ал.1 от АПК /“Събиране на доказателства“/ е предвидено, че
доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в
предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. Според ал.2 на чл.36
от АПК, страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства.
Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се
намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон
са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията
трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да
представят други доказателства. Чл.36, ал.3 от АПК предвижда, че всички събрани
доказателства се проверяват и преценяват от административния орган.
Също
така, от административния орган не е спазена специалната норма на чл.74, ал.4
от ЗЗО, както и процедурата по провеждане на разглеждане на казуса от
арбитражна комисия след подадено от ЛЗ становище срещу констатациите от
протокола, приложима към процесния случай. Допуснато е съществено нарушение на
административно производствени правила, абсолютно и самостоятелно основание за
отмяната на заповедта като незаконосъобразна, без да се разглежда въпросът
относно основателността на наложената с нея санкция. В чл.74, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) е предвидена възможност за лицето, обект на
проверката, да даде писмено становище по направените от длъжностното
лице-контрольор констатации в 7-дневен срок от връчването на констативния протокол.
Съгласно чл.75, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на
съответното длъжностно лице по чл.72, ал.2, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище
по чл.74, ал.4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.
Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от
арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска
или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. Съгласно чл.75,
ал.2 от ЗЗО, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на
съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите
по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните
организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и
асоциираните медицински специалисти. В чл.75, ал.3 се посочва, че в
арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на
тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и
направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице
по чл.72, ал.2, по чл.74, ал.3. Броят на представителите на РЗОК в
състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на
съсловните организации по ал.2 /чл.75, ал.4 от ЗЗО/. В чл.75, ал.5 от ЗЗО е
предвидено, че създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се
организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при
условията и по реда, определени в НРД.
Предвид
цитираните разпоредби и съгласно установената съдебна практика, съставянето на
арбитражна комисия е задължителен етап от процедурата по налагане на санкцията,
в случай на оспорване констатациите на длъжностното лице-контрольор. Съгласно
нормата на чл.76, ал.1 от ЗЗО, при своевременно депозирано от
проверяваното лице възражение, санкциите, предвидени в договора между РЗОК и
изпълнителя на медицинска помощ, се прилагат само в случаите, когато
арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице- контрольор. В
случая, тази процедура не е спазена. От данните по делото е видно, че преди
изтичане на установения в разпоредбата на чл.74, ал.4 от ЗЗО срок
проверяваното лице е депозирало възражение, с което е оспорило констатациите на
длъжностното лице-контрольор в цялост. Въпреки направеното оспорване,
директорът на РЗОК не е изпълнил задължението си по чл.75, ал.1 от ЗЗО,
като не е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия (такава не е била
съставена, нито е било отправено искане до регионалната колегия на съответната
съсловна организация за обезпечаване на участието на нейни представители),
поради което съдът приема, че в административното производство е допуснато
съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Касае се до
нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване
на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава тази процедура,
с оглед участието на арбитражната комисия при реализиране на отговорността.
Нарушен е чл.75, ал.3 от ЗЗО, тъй като арбитражната комисия не е съставена и
становището на жалбоподателя не е отнесено към нея. В нея е следвало да се
включат за конкретния случай представители на тези съсловни организации, които
имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на
съответното длъжностно лице по чл.72, ал. 2, по чл.74, ал.3. В конкретната
хипотеза това не е сторено, предвид обстоятелството, че арбитражната комисия не
е сформирана, за да разгледа становището.
В
случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице
по чл.72, ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в
7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал.
4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са
оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на
тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ -
обект на проверката, е сключил договор. В чл.76, ал.3 и ал.4 от ЗЗО, респ.
чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД за МД за 2020-2022 г., са изброени
изчерпателно хипотезите, при които административният орган може да наложи
санкция на съответното болнично заведение без решение на арбитражната комисия:
1/ арбитражната комисия не се е произнесла с решение в срока по чл. 75, ал.
7 от ЗЗО; 2/ когато е налице равен брой гласове, поради което липсва прието
решение и 3/ в случай, че съответните районни колегии на съсловните организации
не са посочили свои представители в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО за създаване на арбитражна комисия. Разглеждането на спора от надлежно
структурирана арбитражна комисия съставлява необходим елемент от производството
по установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и
евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката. В този смисъл Решение
№7478 от 22.06.2021 г. по адм.д.№8250/2017 г. ВАС, Шесто отделение; Решение
№8649 от 01.07.2020 г. по адм.д.№14056/2019 г., Шесто отделение на ВАС и др.
Причините, поради които арбитражната процедура не е била проведена са ирелевантни
и не санират допуснатото нарушение. Потвърждение на констатациите по смисъла
на чл.76, ал.1 от ЗЗО е налице при изпълнение на условието
по чл.75, ал.6 от ЗЗО: произнесено от арбитражната комисия решение.
Решението се произнася на проведено заседание на арбитражната комисия, на което
членовете й обсъждат доводите на двете страни, провеждат гласуване и стигат до
решение, което се счита за мотивирано със становището на мнозинството. Налице е
императивна нормативна уредба и нарушенията на процедурата са на формално
извършване, без да е необходимо да се установява дали нарушението на
процедурата се е отразило на констатациите в проверката или на квалификацията
на нарушенията.
По делото
също така не може да се приеме за безспорно установено твърдяното от ответника
по жалбата, че посоченото в ИЗ №5422 лечение на пациентката П. Р. и
предвидените по КП №265 медицински дейности не са били предоставени на ЗОЛ
поради физическото й отсъствие, тъй като обратното се установява от попълнената
и приложена в административната преписка по делото медицинска документация по
ИЗ№5422. По делото са представени доказателства, цитирани по-горе, че П. Р. е
пребивавала в Хотел Арсенал за периода 12.07.2022 г. – 17.07.2022 г., находящ
се в близост до „СБР-Несебър“ АД, а не е напуснала населеното място на
13.07.2022 г. поради извънредни обстоятелства, както тя самата твърди в
подадена от нея Декларация №02/94-01-513/29.09.2022 г. /л.80/. От това следва, че пациентката е получила
и/или е могла да получи съответните
лечебни процедури в ЛЗ – жалбоподател. Съгласно заключението на приетата по
делото съдебно-графологичната експертиза, подписите на ред първи с дата –
13.07.2022 г. – Фотокопия №2,3,4,5,6/ I, II, III, IV, V/ в графите „Пациент“
във Физиопроцедурен картон на името на П. П. Р. са изпълнени от нея и не може
да се каже кой е изпълнил останалите подписи във физио-процедурния картон.
Заключението на СГрЕ, ценено и съпоставено с останалите доказателства, събрани
в административната преписка по делото, не опровергава по безспорен начин
съдържащите се в останалите медицински документи удостоверявания за изпълнение
на лечебни дейности по ИЗ №5422 на П. Р.. Същата е могла да получи лечението си
докато престоява в хотел Арсенал, каквито данни безспорно има по делото и
каквато възможност съществува съгласно чл.90, ал.1 от Закона за здравето /ЗЗ/.
Съгласно чл.90, ал.1 от ЗЗ, пациентът, съответно негов родител, настойник или
попечител, лицето по чл.87, ал.5, дирекцията по чл.87, ал.6 или
лицето по чл.162, ал.3, може да откаже по всяко време предложената
медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност. Съгласно
чл.90, ал.2 от ЗЗ, отказът по ал.1 се удостоверява в медицинската документация
с подписи на лицето.
Административният
орган, освен посочване на кратки констатации в процесната заповед за
представени неверни данни в отчетите, изискуеми по сключения договор,
изразяващи се в отчитане на дейност, която не е реално извършена при физически
липсващ пациент, не е издирил и обсъдил в детайли фактите и обстоятелствата по
случая, поради което актът е постановен при непълнота на мотивите, както с
основание възразява жалбоподателят. Неясен е диспозитивът на процесната
заповед, тъй като в същия е посочено, че лечебното заведение - изпълнител на
медицинска помощ, подлежи на санкция „частично прекратяване на договора по КП
№265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно двигателния
апарат“ по чл.421, ал.1, предложение първо, буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 г.,
но тази констатация не се обективира в директен и категоричен диспозитив, че
органът налага такова наказание. С оглед на това, отново се ограничава в
съществена степен правото на защита на наказаното лице, което не може да се защити адекватно и да разбере
дали съответната санкция му е наложена или не. Също така, в заповедта липсват
мотиви относно наличието или липсата на основания за маловажност на извършеното
нарушение, както и на смекчаващи или отегчаващи отговорността обстоятелства.
Предвид
изложеното, са налице основания административният акт – заповед за налагане на
санкции, да се отмени, като незаконосъобразен. Доколкото не е установено по
надлежния ред нарушение на сключения индивидуален договор, не са налице и
изискуемите материалноправни предпоставки да бъде разпоредено възстановяване на
сумата от 450,34 лева, като неоснователно получена.
С оглед
изхода на спора и своевременно направеното искане, следва да се присъдят на
жалбоподателя направените разноски по делото в общ размер 2800 лева, от които
50 лева - заплатена държавна такса за производството и 2,750 лева- заплатено
адвокатско възнаграждение.
Мотивиран
от горното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции с
№РД-25-1731 от 15.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас.
ОСЪЖДА РЗОК-Бургас да заплати на
"Специализирана болница за рехабилитация „Несебър" АД, ЕИК *********,
сумата от 2800.00 (две хиляди и осемстотин) лева, представляваща разноски по
делото.
Решението
може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.
СЪДИЯ: