РЕШЕНИЕ
Номер 106 11.04.2023
г.. град Русе
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Русе, четвърти състав, на двадесет и втори март две хиляди
двадесет и трета година в публично
заседание в следния състав:
СЪДИЯ: Диана Калоянова
при секретаря
Галина Кунчева като разгледа
докладваното от съдия Калоянова
административно дело номер 64 по
описа за 2023 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 21, ал. 5 от Наредба № 2/27.03.2019 за медицинските и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията
за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредба
№ 2).
Образувано е по
жалба на Г.И.К., ЕГН ********** ***, представляван от
адв. Н. ***, с адрес за съдебна кореспонденция гр. София, бул. „България“ №
106, вх. Д, ет. 2, ап. 3 против Заповед
№ РД-Е-113-02-52/11.12.2022 г. на управителя на Националната
здравноосигурителна каса, с която заповед е отказано одобряване на заплащането
на 6-месечна таргетна терапия с Алтузан в Медицински център Анадолу, гр.
Истанбул, Турция. Иска се от съда да отмени обжалваната заповед като
незаконосъобразна, като върне административната преписка на административния
орган за произнасяне с указания по тълкуването и прилагането на закона и
определи кратък срок за това произнасяне предвид здравословното състояние на
жалбоподателя. Претендират се направените разноски по делото. В съдебно
заседание адв. Н. К. поддържа жалбата на основания, изложени в нея и прави
изявления във връзка с предявените искания по доказателствата. Претендира
разноски. Представя писмена защита.
Ответникът
– управител на Националната здравноосигурителна каса
(НЗОК) представя писмено становище изх. № Е113-02-46/08.03.2023 г., с което
оспорва жалбата като неоснователна и необоснована при изложени подробни съображения
в тази връзка. В съдебно заседание се представлява от надлежно упълномощен
представител – главен юрисконсулт П. Т., който поддържа представеното становище
и изразената претенция за отхвърляне на жалбата.
Жалбата е подадена от
активно легитимирано лице - адресат на административен акт, за който изрично е
предвидена възможност за провеждане на съдебен контрол, с интерес и право на
оспорване; в предвидения по чл. 140, ал. 1 от АПК срок и отговаря на
изискванията на чл. 150 от АПК за форма и реквизити и на чл. 151 от АПК за
необходимите приложения.
По
изложените причини същата е процесуално допустима за разглеждане, но неоснователна
по същество.
От
фактическа страна по делото се установява следното:
Г.К. е лице, страдащо от онкологично
заболяване, поради което същият е поискал одобряване на заплащането на
6-месечна таргетна терапия с „Алтузан“ в Медицински център „Анадолу“, гр. Истанбул,
Турция. Във връзка със здравословното състояние на К. по делото са ангажирани
множество писмени доказателства, които съдът ще разгледа в хронологичен
порядък, както следва:“
1. Епикриза (л. 13 – л. 16) №
ИЗ-ТН-1-1.2-V5, издадена от болница „Токуда“, „Аджибадем сити клиник“, София.
Установява се, че К. е постъпил за лечение на 25.08.2020 г. и е изписан на
02.09.2020 г. Постъпва за втори път същия месец за лечение с влошено състояние.
В хода на лечението на К. са проведени три хирургически операции на 26.08.2020
г. и една хирургическа операция на 27.08.2020 г. Изписан е в задоволително общо
състояние с окончателна диагноза Малфункция на клапната система на
вентрикуло-атриална анастомоза G91.8.
2. Епикриза (л. 17 – л. 18), от която се
установява, че К. е постъпил за лечение в Университетска многопрофилна болница
за активно лечение „Свети Иван Рилски“ ЕАД София на 08.11.2021 г. с описание на
симптоми за влошено здравословно състояние. На 10.11.2021 г. К. е претърпял
операция за отстраняване на туморна формация. На 17.11.2021 г. е изписан в
стабилно соматично и неврологично състояние с окончателна диагноза C71.6 Рецидивен церебеларен тумор
(високостепенен глиом?).
3. Епикриза (л. 19 – л. 20), издадена от
Отделение по лъчелечение при УМБАЛ „Свети Иван Рилски“ ЕАД София, където К.
постъпва на лечение на 03.12.2021 г. Посочен е хистологичния резултат –
Глиобластом, NOS,
ІV степен по СЗО. Изписан е на 28.01.2022 г., като е насочен за проследяване и
лечение към Клиника по Медицинска онкология. Като окончателна диагноза е
посочено „Ту церебри
(пилоцитен астроцитом).Ст. пост операционен. Прогресио (глиобластом). Ст. пост.
Радиохимиотерапиам. Z81.0
/Курс радиотерапия/“.
4. Искане (л. 21) за образно изследване AN на К. на 25.02.2022 г. – КТ изследване на главен мозък -
нативно, като е описано установеното състояние на лицето след проведената
трепанация окципитално. Изследването е проведено в УМБАЛ - Русе АД.
5. Етапна епикриза (л. 22), издадена от
УМБАЛ „Канев – Русе“ АД на 07.03.2022 г. от лекуващ лекар. Описват се симптоми
на тежко следоперативно състояние – невъзможност да се самообслужва и тежки
говорни смущения и др. Посочено е, че пациента К. в момента провежда лечение в
РБ Бяла на белодробен възпалителен процес. С мнение за продължаване на лъче - и
химиотерапията.
6. Амбулаторен лист (л. 23)
№150/11.03.2022 г., издаден на Г.К. от „Комплексен онкологичен център – Русе“
ЕООД, като е посочена основна диагноза С71.6 Малък мозък. Описано е състоянието
на пациента след проведени хирургични операции, като същият е насочен към ЛКК.
7. Документи, издадени от Медицински
център Анадолу, гр. Истанбул, Турция, като всеки е приложен във вариант на
английски език и превод на български език от лицензиран преводач, както следва:
7.1. ЯМР (л. 24 – л. 26) на главен мозък
на 14.06.2022 г. – описано е състоянието на пациента, като е посочено, че се
прави сравнение с резултатите от същото изследване, проведено на 05.05.2022 г.
(непредставени по делото).
7.2. ЯМР (л. 27 – л. 29) и перфузионно
сканиране на главен мозък на 09.09.2022 г. – описана е техниката на
изследването, като получените резултати са сравнени с тези, получени при същото
изследване на 14.06.2022 г.
7.4. Доклад (л. 70 – л. 71, л. 74) за
състоянието на К. на 28.09.2022 г. описано е състоянието му и прилаганото
лечение, като са посочени диагнози С71 – Злокачествено новообразувание в
мозъка; L30.4
– Интертригинозен еритем.
7.5. Документ (л. 32 – л. 33, л. 75)
относно цената на планирана терапия с „Алтузан“ за 9 месеца, като е описано
състоянието на К..
7.6. Епикриза (л. 34 - л. 37) на К., с
дата на регистрация 21.03.2022 г. Посочено е, че пациента не е в състояние нито
да говори, нито да ходи, като начало на симптомите е било преди 42 дни.
Подробно е описано състоянието му и приложените терапии. Изрично е посочено, че
пациентът постъпва в болницата за изследвания и лечение. Последователно е
представена информация за състоянието и лечението на пациента на 25.03.2022 г.;
18.07.2022 г.; 21.07.2022 г.; 01.08.2022 г.; 22.08.2022 г.; 12.09.2022 г. и
10.10.2022 г.
7.7. Документ (л. 38, л. 39), описващ
състоянието на К. след 13.10.2022 г., като е посочено какво е било то към
20.06.2022 г. Отбелязано е, че циклите на лечение с Алтузан подобряват
неврологичното му състояние. До този момент е завършен деветия цикъл (приложен
на 13.10.2022 г.) като следващият е насрочен за 27.10.2022 г.
7.8. Протокол (л. 40 – л. 42) от
радиологично изследване – Ехография на коремни органи на К. на 17.10.2022 г.
Описано е подробно състоянието на всички изследвани органи.
7.9. Документ (л. 43 – л. 44) от
24.10.2022 г., описано е състоянието на К. при постъпването за лечение от
21.03.2022 г.; изследванията на 23.03.2022 г. и назначено лечение от 11.04.2022
г.
От името на Г.И.К. е подадено Заявление (л. 57 – л.
58) за заплащане на медицински и други
услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на български граждани над
18-годишна възраст в Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Русе вх. №
99-02-4/13.10.2022 г. (вх. № Е113-02-46/13.10.2022 г. на НЗОК). Заявлението е
подадено от Корнелия Любомирова Романова – Колеолова, надлежно упълномощена от
съпруга си К., като същото се отнася за представителство пред различни
учреждения и банки. Пълномощното (л. 77 – л. 79) е подписано чрез поставяне на
пръстови отпечатъци и е заверено от завеждащият „Консулска служба“ в
Генералното консулство на Република България в гр. Истанбул, Турция. Към
заявлението са приложени (л. 59 - л. 69)
декларация относно липсата на финансиране чрез механизмите на задължителното
здравно осигуряване; договор за заплащане на медицински и други услуги и
уведомление за обработване на лични данни.
По делото е представен Протокол
Е113-07-122/18.10.2022 г. от заседание на специализираната постоянно действаща
комисия по чл.
13, ал. 1 от Наредба № 2, назначена
със Заповед № РД-18-183/24.08.2022 г. Заседанието е проведено на 17.10.2022 г.,
като комисията е разгледала заявлението на К.. Според протокола, към подаденото
заявление освен необходимите документи са приложени и медицински документи –
доклад за състоянието от 28.09.2022 г. и оферта от 03.10.2022 г. В протокола е
представена информация за лекарствения продукт
Altuzan е с международно непатентно наименование Bevacizumab. Посочено е, че „Лекарствените
продукти с INN Bevacizumab, които се заплащат от НЗОК извън стойността на
клиничната пътека/амбулаторна процедура са включени в Списъка на
противотуморните лекарствени продукти за лечение по амбулаторни процедури № 6
"Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и
хематологични заболявания'' и № 7 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при
злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични
пътеки № 240, 242, 243, 244, 245, 246, 248, 249, 250.1, 250.2, 251.1, 251.2 и
252, на необходимите еритро- и гранулоцитните колонистимулиращи фактори и
бифосфонати, в сила от 16.10.2022 г.“.
В тази връзка са описани и терапевтичните показания, които се заплащат.
Направен е извод, че „Съгласно актуалните кратки характеристики на
лекарствените продукти с INN Bevacizumab, в същите не присъства показание за
лечение на злокачествено новообразувание в мозъка, с МКБ код С71, посочено в
заявлението.“
Комисията е взела решение заявлението да бъде изпратено до двама външни
експерти със специалност „Медицинска онкология“ (д-р Б. Р. и д-р М. А.), които
да изготвят доклад. Решено е още да се изиска актуална медицинска документация,
тъй като представената не дава възможност за преценка на необходимостта от
осъществяване на услугите, за които със заявлението се иска заплащане.
Във връзка с посоченото решение,
директорът на дирекция „Лечение в България и чужбина и трансгранично здравно
обслужване“ (ЛБЧТЗО), НЗОК е изпратил до Колеолова писмо изх. №
Е113-02-46/18.10.2022 г., като е уведомил, че следва в тридневен срок да
представи актуална медицинска документация, с препоръки на медицински
специалисти относно състоянието и необходимите действия, в това число
необходимостта от осъществяване на услугите, за които се иска заплащане
(заключения, становища, мнения, препоръки и/или др.).
К. К., в качеството на пълномощник на Г.К.,
е представила Заявление в РЗОК Русе вх. № 99-02-4/1/24.10.2022 г. (вх. №
Е113-02-46/24.10.2022 г. на НЗОК) във връзка с решението на комисията. Сочи се
в заявлението, към този момент нейният съпруг е на лечение в клиника в Турция
защото е настъпило рязко влошаване на състоянието му преди извършване на
консултативният преглед, за който бяхме отишли и за целта ще приложи документи.
Твърди, че състоянието на съпруга й е влошено и не предполага възможността за
завръщане в България и извършване на изисканите с писмото консултации, както и
вземане на заключения, препоръки, мнения и становища. Посочва още, че след като
й бъдат изпратени всички относими документи, същите ще бъдат преведени и ще бъдат
представени, но за целта е необходимо срокът да бъде удължен. Направено е
изявление, че с оглед изчерпване на възможностите за лечение на съпруга й на
територията на Република България, както и ненамирането на лечебно заведение на
територията на страна членка на ЕС, което да се ангажира с планиране на
лечение, са предприети действия по извършване на консултация в Anadolu Medical
Center. Хоспитализирането на К. се е наложило поради рязкото влошаване на
неговото здравословно състояние. В заявлението в хронологичен ред е описано
възникването на заболяването, проведеното лечение на територията на страната
през годините и причините, поради които се е наложило К. да отиде в турския
медицински център.
Д-р М. А., медицински онколог в УМБАЛ
„Царица Йоана - ИСУЛ“ ЕАД, Клиника по медицинска онкология към Отделение по
медицинска онкология е представила становище от 26.10.2022 г. Д-р А. изразява
категоричното си несъгласие за издаване на разрешение за лечение извън
държавата по осигуряване. В становището са изложени разсъждения относно
лечението с Алтузан (Бевацизумаб) и защо същият не се използва при лечение на
глиобластоми.
На 26.10.2022 г. постоянно действащата
комисия е провела заседание, като дейността й е отразена в Протокол №
Е113-07-129/26.10.2022 г. Разгледано е заявлението на К. К.от 24.10.2022 г.,
заедно с представените документи за състоянието на нейния съпруг от Медицински
център „Анадолу“ от 17.10.2022 г.; 14.06.2022 г.; 09.09.2022 г.; 21.03.2022 г.;
28.09.2022 г. и оферта от 03.10.2022 г. Комисията е приела решение новопостъпилите
документи за състоянието на К. да бъдат изпратени на двамата външни експерти.
Д-р А. е представила окончателно
Становище вх. № Е113-02-46/ 27.10.2022 г. (л. 140), което по същество не се
различава от това, представено на 26.10.2022 г. и с което не дава съгласие за
заплащане на исканата от К. сума за леченеие.
Д-р Б. Р., ДМ, член на Експертния борд
по медицинска специалност Медицинска онкология е представил Становище вх. №
Е113-02-46/07.11.2022 г. Посочил е, че според Кратката характеристика на
продукта и според Фармако – терапевтичното ръководство по медицинска онкология
на Република България, които са стандартизирани с със стандартите за лечение на
Европейското общество по медицинска онкология, медикамента Алтузан не е одобрен
за лечение на глиобластом, но е възприет за лечение според стандарта в САЩ.
Дава препоръка да се продължи с лечението до прогресия или до неприемлива
токсичност, тъй като според не го това е единствената алтернатива за
контролиране на заболяването.
Протоколът Е113-07-138/10.11.2022 г. от
заседание на Постоянно действащата комисия включва съдържанието на протоколите от проведените
заседания на 17.10.2022 г. и на
26.10.2022 г., както и становищата на д-р М. А. и на д-р Б. Р.. Направен е извод,
че след като двамата външни експерти предлагат различно решение по заявлението,
следва да се потърси становището на трети външен експерт и е прието това да е
проф. д-р П. Т..
Проф. Т. е изпратила Становище в
съкратен вид до директора на дирекция ЛБЧТЗО вх. № Е113-02-46/16.11.2022 г., в
което посочва, че липсва медицинска документация, а от представената достига до
извод, че лечението може да се извърши в България. По делото са налични два
доклада на проф. Т. Доклад (л. 161 – л. 165) вх. № Е113-02-46/18.11.2022 г. и
Доклад (л. 167 – л. 171) вх. № Е113-02-46/21.11.2022 г., които са с идентично
съдържание. Съдът разглежда доклада от 21.11.2022 г., тъй като същият е
подписан от проф. Т.. В доклада подробно е проследена историята на заболяването
на К., както по данни на К. К.(като е посочена липсата на хистологични
резултати и епикризи), така и по информация на турския медицински център (като
и тук са посочени липсващи данни). Обсъдени са резултатите от изследванията и е
направен извод, че „Поради липса на достатъчно информация, вкл.
резултати от хистологични, имунохистохимични, генетични изследвания, пълната
онкологична диагноза не може да е напълно точна.“ В становището по основателността
на искането е посочено, че „…Препаратът Алтузан
представлява Бевацизумаб (Avastin)…. Бевацизумаб, е одобрен за лечение на
рецидивиращ глиобластом в САЩ, Канада, Швейцария и няколко други страни извън
Европейския съюз, но не е доказана ползата от употребата му за общата преживяемост
(EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of
adulthood).“ Кат
предложение за решение по заявлението е посочено, че „ Лечението
и проследяването на болният Г.И.К. може да продължи в клиника/отделение по
медицинска онкология в България, след оценка от мултидисциплинарен екип,
съгласно фармако-терапевтичното ръководство по медицинска онкология в България
и според нуждите на пациента. Мотиви В научната литература няма сигурни данни,
че лечението с бевацизумаб увеличава общата преживяемост при болни с високо
малигнени глиобластоми. Увреденото общо състояние на пациента (ECOG PS 4) и
неубедителния терапевтичен отговор не подкрепят ползата от приложението на
препарата Алтузан (бевацизумаб) в Медицински център „Анадолу“, гр. Истанбул,
Турция.“
В Протокол Е113-07-142/25.11.2022 г. за
проведено заседание на постоянно действащата комисия на 24.10.2022 г. е
отразено съдържанието на всички документи, свързани със здравословното
състояние на К., както и становищата на тримата външни експерти. Установени са
нарушения на разпоредбите на чл. 4, т. 2; чл. 2, ал. 1 и чл. 6, т. 6 от Наредба
№ 2, като са изложени мотиви във връзка с всяко от тях. Посочена е възможността
лечението и проследяването на онкологичното заболяване на К. да се реализира в
на територията на страната чрез хоспитализиране или чрез амбулаторна
експертиза. Комисията е взела решение да предложи на управителя на НЗОК да
издаде заповед, с която да откаже одобряване на заплащането а заявената от К.
6-месечна терапия с Алтузан в Медицински център Анадолу, гр. Истанбул, Турция,
в размер на 100 000 евро.
С Докладна записка вх. №
Е113-02-46/29.11.2022 г. председателят на Специализираната комисия по Заповед №
РД – 18-183/24.08.2022 г. е предложил на управителя на НЗОК проект на заповед
за отказ от одобряване на заплащане на исканата от К. сума за терапия по реда
на Наредба № 2.
С Докладна записка вх. №
Е113-02-46/01.12.2022 г. директорът на дирекция ЛБЧТОЗ е представила пред
управителя на НЗОК докладна записка с мотивирано предложение по реда на чл. 20
от Наредба № 2 от специализираната комисия с приложен проект на заповед за
отказ по заявлението на К. по причина, че не са налице необходимите условия
исканата терапия да бъде заплатена.
В резултат на проведеното
административно производство управителят на НЗОК е постановил Заповед №
РД-Е-113-02-52/01.12.2022 г., с която отказва заплащане на сума в размер
100 000 евро по заявление на Г.И.К. вх. № Е113-02-46/13.10.2022 г. за провеждане
на 6-месечна таргетна терапия с Алтузан в Медицински център Анадолу, гр.
Истанбул, Турция. В мотивната част на заповедта са изложени действията на
специализираната комисия, обективирани в протоколите за нейната работа; както и
направените изводи за нарушения на Наредба № 2. Посочено е, че К. може да бъде
лекуван в страната. Заповедта е изпратена по електронен път до пълномощника на К.
– неговата съпруга на 01.12.2022 г.
Постановената заповед е обжалвана от К.
чрез неговия пълномощник адв. Н. К. с жалба, подадена чрез административния
орган. Изложени са разсъждения относно допустимостта на жалбата, а при условия
на евентуалност се иска възстановяване на срока за обжалване. В жалбата
изключително подробно и хронологично са проследени заболяванията на К., като
накратко са посочени проведените терапии от различен вид и техния резултат.
Релевирани са възражения във връзка с отрицателните предпоставки за заплащане
на исканата терапия, посочени в обжалваната заповед. Иска се от съда да отмени
заповедта и да върне същата на административния орган с указания по тълкуването
и прилагането на закона в насока отпускане на необходимата сума за терапия,
като му определи кратък срок за произнасяне. Предявени са доказателствени
искания.
С
Определение от 22.02.2023 г. съдията - докладчик е конституирал страните и е
разпределил доказателствената тежест. На основание чл. 171, ал. 4 от АПК е
указал на жалбоподателя, че негова е доказателствената тежест за установяване
на фактите и обстоятелствата от които черпи благоприятни правни последици,
както и твърдяната от него незаконосъобразност на обжалвания административен
акт. На основание чл. 170, ал. 1 от АПК е указал на ответника, че трябва да
установи съществуването на фактическите основания, посочени в обжалвания
административен акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му.
Със същото определение на основание чл. 171, ал. 5 от АПК
изрично е указал на жалбоподателя, че за някои факти и обстоятелства не сочи
доказателства – не са представени резултати от хистологични изследвания; не са
ангажирани доказателства относно актуалното здравословно състояние на пациента
и др. в тази връзка.
С молба вх. № 985/09.03.2023 г.
ответникът е направил предложение за определяне на вещо лице, представил е
списък на Експертните съвети към министъра на здравеопазването и е ангажирал
писмено становище по съществото на спора, като е изложил съображения по
релевираните с жалбата оплаквания.
С молба вх. № 984/09.03.2023 г.,
допълнена с молба вх. № 999/10.03.2023 г. процесуалният представител на
жалбоподателят е представил информация за здравословното състояние на К. –
проведена на 09.02.2023 г. компютърна томография на мозък в Медицински център
Анадолу, като резултатите са сравнени с изследване, направено на 14.12.2022 г.
(непредставено по делото).
Съдът счита, чу тук е мястото да изясни
въпроса с искането за допускане на съдебно-медицинска експертиза. Видно от
приложените по делото доказателства и с цел процесуална икономия, преди
насрочване на съдебно заседание, съдът
оправи запитване
(л. 193 - л. 208) до осем различни
специализирани лечебни заведения на територията на страната за определяне на
вещо лице, специалист онколог – неврохирург. Отделно от това бяха проведени
множество преки телефонни разговори аз целта, но резултата и в двата случая
беше отрицателен (л. 209 – л. 222, л. 225 – л. 228). Съдът съобрази факта, че
вещо лице от състава на лечебните заведения, в които на територията на страната
е провеждано лечение на К., не следва да бъде определено. С Определение от
22.02.2023 г., с което съдът е конституирал страните и е разпределил между тях
тежестта на доказване, съдът предостави възможност на страните да посочат вещо
лице, но резултатът също беше отрицателен. Посоченото от ответника вещо лице
предварително беше представило писмен отговор за невъзможността си да извърши
експертизата. По искане на процесуалния представител на жалбоподателя, с
протоколно определение в проведеното по делото единствено съдебно заседание на
22.03.2023 г., допуснатата съдебно-медицинска експертиза е отменена.
Процесуалният представител на
жалбоподателя е ангажирал писмена защита вх. № 1242/28.03.2023 г., в която
твърди, че обжалваната заповед е издадена при неизяснена фактическа обстановка.
Изложени са множество доводи във връзка с така направеното твърдение. Отново са
изложени същите възражения, като тези в част ІІІ от жалбата. Иска се отмяна на
заповедта и връщане на преписката на административния орган за ново
произнасяне.
При така установената
фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:
Нормата
на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане
на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените
от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания за оспорване на административните
актове по смисъла на чл. 146 от АПК.
Не
се спори между страните, че обжалваната заповед е издадена от компетентен
орган. Съгласно чл. 21, ал. 1 от Наредба № 2 Въз
основа на мотивираното предложение по чл. 20 управителят на НЗОК или
оправомощено от него длъжностно лице в срок до 1 ден от изтичането на срока по
чл. 16, ал. 1 издава заповед, с която
одобрява/отказва заплащане на услуги по чл. 4. В конкретния случай заповедта е издадена от
управителя на НЗОК.
Разпоредбата на чл. 21, ал. 2 от
Наредба № 2 предвижда задължителни реквизити за заповедите, с които се одобрява
заплащане на поисканата медицинска услуга. За заповедите от категорията на
обжалваната, съгласно чл. 21, ал. 3 от Наредба № 2 е предвидено, че Заповедта за отказ на поисканото заплащане задължително
съдържа информация за заявителя и неговото искане и мотиви. Следователно,
относно формата на заповедите за отказ ще са приложими и общите правила относно
формата на индивидуалния административен акт, разписани в чл. 59, ал. 2, както
и информация за предявеното искане и мотиви. Следва да се разбира, че
законодателят е имал предвид мотивите, поради които административният орган
постановява отказ, а не въобще абстрактни мотиви.
В сезиращата съда жалба не са въведени
възражения свързани с формата на обжалвания административен акт. За първи път
подобни оплаквания са изложени в представената по делото писмена защита от
процесуалния представител на жалбоподателя. Сочи се в защитата, че е налице
липса на мотиви, защото представените такива от административния орган са
неправилни.
По
отношение посочените оплаквания следва да се отбележи, че това за липса на
мотиви е неоснователно. В заповедта са посочени основанията за отказ –
както фактически, така и
правни.
Съдът намира, че обжалваната заповед е постановена в предвидената от закона писмена форма по смисъла на чл. 59, ал. 2 от АПК, като съдържа
необходимите реквизити. Не е налице
твърдяната липса на мотиви, която би довела до нарушение на изискването на чл.
59, ал. 2, т. 4 от АПК. Посочени са фактически основания (фактите, от които органът черпи
упражненото публично субективно право), като в обстоятелствена част подробно,
точно и ясно са описани фактическите данни въз основа на които административният
орган е постановил отказ за заплащане на извършените медицински услуги.
Изложени са мотиви за всяко отделно основание за отказ. В оспорената заповед се
съдържат и правни основания за нейното издаването (относимите нормативни разпоредби, регламентиращи материалноправните
предпоставки за упражненото административно правомощие и съдържанието на
разпоредените правни последици), като в конкретния случай това са приложими разпоредби от
Закона за здравето и Наредба № 2. Изложени
са подробно становищата на външните експерти, които са изискани в съответствие
с процедурата по Наредба № 2. Конкретното административно производство е от естество,
при което компетентният да се произнесе орган няма как да изложи други мотиви,
освен тези в заповедта.
Самият жалбоподател си противоречи - твърди се липса на
мотиви, но в писмената защита е записано, че „1.В
мотивите си административният орган препраща …“; „2.Следващият мотив на административния орган за
постановяване на обжалваната заповед е…“ „3.Друг мотив на административния
орган е…“ „4.Следващият мотив на административния орган е, … Този мотив на административния орган… „ и др.
Предварително е направен извод, че „… води до
неправилни мотиви, които неправилни мотиви съгласно константната съдебна
практика са приравнени на липса на мотиви.“ Не е цитирана съдебна практика в
подкрепа на това твърдение. Съдът счита, че наличието на мотиви е изпълнение на
изискването за форма. Доколко тези мотиви са правилни или неправилни е въпрос
на материална законосъобразност, а не на приравняване на липса на мотиви
въобще. Фактът, че мотивите на административният орган не съответстват на
тезата на жалбоподателя, не превръща същите автоматично в неправилни.
Единственият порок от гледна точка на форма, който съдът
установи, е този за частично неизпълнение на изискването на чл. 59, ал. 2, т. 7
от АПК – посочен е срока, в който заповедта може да се обжалва, но не е
посочено пред кой орган. Този недостатък обаче никога не обуславя
незаконосъобразност на обжалвания административен акт, тъй като законодателно
порока се преодолява в полза на адресата на акта, като се прилага разпоредбата
на чл. 140, ал. 1 от АПК, съгласно която Когато в административния акт или в съобщението за неговото
издаване не е указано пред кой орган и в какъв срок може да се подаде жалба,
съответният срок за обжалване по този дял се удължава на два месеца. Именно на база
цитираната правна норма съдът е приел за допустима жалбата, подадена от
представител на К. не в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, а в двумесечния срок.
Заповедта съдържа ясни и разбираеми мотиви и
съответен на тях диспозитив, поради което същата е законосъобразна на това основание. В този смисъл не е налице основание за оспорване на
заповедта по смисъла на чл. 146, ал. 2 от АПК.
Процедурата по
издаването на оспорената заповед е в съответствие с изискванията на Глава Трета
„Условия и ред за
одобряване, ползване и заплащане на услугите“, Раздел І „Условия и ред за одобряване и ползване на
услугите от лицата над 18-годишна възраст“, като са съобразени и особените
правила, предвидени в Раздел ІІІ на същата глава от Наредба № 2.
Подаденото заявление от пълномощника на
К. е надлежно регистрирано по чл. 12 от Наредба № 2. Заявлението е подадено
чрез РЗОК – Русе на 13.10.2022 г. и веднага е препратено на НЗОК по реда на чл.
10, ал. 3 от Наредба № 2, което се установява от регистрацията му на същата
дата.
Заявлението и приложените към него документи са разгледани от
специализирана комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2, определена със
Заповед № РД-15-183/24.08.2022 г. на
управителя на НЗОК, като състава на същата е съобразен с изискванията на чл. 41
от Наредба № 2. Комисията е провела общо 4 заседания, всяко в определения срок,
като за всяко заседание е съставен протокол по изискванията на чл. 44 от
Наредба № 2. Заседанията на комисията са проведени при необходимия кворум от
повече от половината от утвърдения състав.
Заседанията са проведени както следва:
1. На 17.10.2022 г. в
предвидения 5 - дневен срок в чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2. Комисията е
направила проверка относно съществуването на всички условия, предвидени в чл.
13, ал. 1 от Наредба № 2. За взетите на основание чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 решения
в съставения Протокол Е113-07-122/18.10.2022 г. е посочено, че следва да се
изиска актуална медицинска документация и са определени външни експерти д-р М.
А. и д-р Б. Р.. Отправеното писмо изх. № Е113-02-46/18.10.2022 г. до
пълномощника на К. е на основание чл. 13, ал. 2 от Наредба № 2. Определените
външни експерти са уведомени незабавно на основание чл. 14, ал. 1 от Наредба №
2.
2. На 26.10.2022 г. в предвидения
2 - дневен срок в чл. 16, ал. 1 от Наредба № 2 специализираната комисия е
разгледала постъпилата документация с писма вх. № Е113-02-46/24.10.2022 г. и
вх. № Е113-02-46/25.10.2022 г., като същата е подробно описана в съставения
Протокол Е113-07-129/26.10.2022 г. Разгледано е и писмо вх. №
Е113-02-46/21.10.2022 г., с което външният експерт д-р М. А. уведомява
комисията, че е изискала допълнителна информация (на основание чл. 15, ал. 1 от
Наредба № 2) от съпругата на К. като негов пълномощник и преди представянето на
същата не може да изрази становище. Комисията, на основание чл. 14, ал. 1 от
Наредба № 2, е взела решение да изпрати получената и описана в протокола
документация на двамата външни експерти.
3. На 10.11.2022 г. –
в Протокол Е113-07-138/10.11.2022 г. е представено съдържанието на докладите на
външните експерти д-р М. А. (вх. № Е113-02-46/27.10.2022 г. – отказ за издаване
на разрешение за лечение, планирано извън държавата на осигуряване) и д-р Б. Р.
(вх. № Е113-02-46/07.11.2022 г. – „…уместно е
продължаване на лечението до прогресия или неприемлива токсичност…“). Разгледана е
представената документация и е посочено какво се установява в тази връзка. По
причина, че становищата на външните експерти са противоположни по съдържание
относно въпроса за заплащане лечението на К., комисията на основание чл. 14, ал
1 от Наредба № 2 е взела решение преписката да бъде изпратена за изготвяне на
доклад на трети външен експерт – проф. д-р П. Т..
4. На 24.11.2022 г. –
в Протокол Е113-07-142/25.11.2022 г. е представено съдържанието на докладите на
третия външен експерт – проф. д-р П. Т., която излага мотиви във връзка с
предложението си лечението и проследяването на К. да продължи в страната. В
протокола комисията е изразила становището си за приложението на лекарствения
препарат Алтузан (INN Bevacizumab) и наличието на
отрицателни предпоставки за разрешаване на заплащането на лечението на К..
Съгласно чл. 20 от Наредба № 2, председателят на специализираната
комисия е изготвил мотивирано предложение под формата на проект на заповед за
отказ на заплащане на лечение по
заявление вх. № Е113-02-46/13.10.2022 г. Предложението е обективирано в
докладна записка вх. № Е113-02-46/29.11.2022 г.
В резултат на проведеното административно производство при
надлежно спазване на всички нормативно установени изисквания, управителя на НЗОК
е постановил обжалваната Заповед № РД-Е113-02-52/01.12.2022 г., която по
електронен път е връчена на К. К.на 01.12.2022 г.
В жалбата, по повод която е
образувано настоящото съдебно производство не се съдържат твърдения за
нарушения на административнопроизводствените правила. Такива се сочат за първи
път в представената писмена защита от името на жалбоподателя. Развита е тезата,
че административният орган в нарушение на изискванията на чл. 35 и чл. 36 от АПК, които са израз на чл. 9 от АПК относно служебното начало в
административния процес, е постановил административният акт при неизяснена
фактическа обстановка. Сочи се още, че административният орган не е събрал
всички необходими факти и обстоятелствата от значение за правилното решаване на
процесния случай. Това според защитата е довело до произнасяне при неизяснена
фактическа обстановка.
Съдът
намира възражението за неоснователно.
Според
чл. 35 от АПК Индивидуалният административен акт се
издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и
се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и
организации, ако такива са дадени, съответно направени. Съдът счита, че
изискването на тази правна норма е спазено от административния орган, който е
изяснил фактите и обстоятелствата по случая.
Според
жалбоподателя е налице нарушение на чл. 36 от АПК, като твърдението е
бланкетно. Следва да се отбележи, че тази правна норма съдържа осем различни
алинеи, като не е посочено коя точно от тях е нарушена. Съдът счита, че следва
да изложи мотиви във връзка с всяка една от тях, за да се установи дали
твърдението на жалбоподателя е основателно. Така:
Чл. 36, ал. 1 от АПК Доказателствата се събират служебно от административния
орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. Съдът намира, че
административният орган е положил всички усилия за да събере необходимата
информация. Видно е, че след като лицето не се лекува на територията на
страната, и при съобразяване на факта, че информацията за здравословното
състояние на дадено физическо лице е от категорията на т.нар. чувствителни
лични данни по смисъла на § 1, т. 1 от Допълнителните разпоредби на Закона за
защита на личните данни във връзка с чл. 4, ал. 1 от Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 година
относно защитата на физическите лица във връзка с обработването на лични данни
и относно свободното движение на такива данни и за отмяна на Директива 95/46/EО
(Общ регламент относно защитата на данните) във връзка с чл. 9 ал. 1 от този
регламент, не е в правомощията нито на решаващия административен орган –
управителя на НЗОК, нито на подпомагащата го специализирана комисия да събере данни за медицинско състояние на К.
извън страната.
Съгласно чл. 10, ал. 1, т. 2 от Наредба № 2 За заплащане на услуги по чл. 4 лицата подават
заявление със съдържание по образец съгласно приложение № 1, към което прилагат
(в зависимост от посочената по-долу необходимост от това): медицинска
документация, издадена не повече от 6 месеца преди подаване на заявлението,
удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза на пациента,
проведеното до момента на подаване на заявлението лечение, препоръки на
медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия, в това
число необходимостта от осъществяване на услугите, за които се иска заплащане
(епикризи, изследвания, заключения, становища, мнения, препоръки и/или др.). Няма спор между
страните относно факта, че К. е постъпил в Медицински център Анадолу, гр.
Истанбул, Турция на 21.03.2022 г. Релевантния период на медицинската
документация при съобразяване датата на подаване на заявлението 13.10.2022 г. е
12.04.2022 г. - 12.10.2022 г. Следователно, административният орган не е бил
задължен да събира служебно доказателства за лечението на К. на територията на
страната, нито е имал възможност да събира такива поради отсъствието му от
страната и пребиваването му в чужбина.
Чл. 36, ал. 2 от АПК Страните
оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да
представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при
административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са
определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията
трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да
представят други доказателства. При подаване на заявлението К. К.е
представила само Доклад за състоянието на К. от 28.09.2022 г. и оферта от
03.10.2022 г. Това е наложило на пълномощника Колеолова да бъдат дадени
указания за представяне на актуална медицинска документация, за което тя е
поискала удължаване на определения срок. Преразказването на лечението на К.,
направено от съпругата му в заявлението от 24.10.2022 г. не води до изясняване
на фактическата обстановка, тъй като не са ангажирани доказателства. Отделно от
това, въпреки впоследствие представената медицинска документация, същата
продължава да бъде непълна. Това е така, защото в съдържанието на представените
документи, изготвени от лекари в Медицински център Анадолу се съдържа препращане към
изследвания и лечения, които не са представени към заявлението (нито
първоначалното, нито впоследствие). Проф. д-р Т. неколкократно в доклада си
като външен експерт е посочила липсата на необходимата информация. Следователно,
както външните експерти и специализираната комисия, така и решаващият
административен орган могат да вземат решение по заявлението на К. единствено и
само на база ангажираните доказателства от жалбоподателя, респ. неговия
пълномощник.
Чл. 36, ал. 3 от АПК Всички събрани доказателства се
проверяват и преценяват от административния орган. Безспорно е, че
всички представени в хода на административното производство доказателства са
разгледани и преценени.
Чл. 36, ал. 4 от АПК Административните органи не могат да изискват предоставяне на
информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за
нуждите на съответното производство. Предвид разсъжденията, изложени за ал. 1, се установява, че
административният орган не разполага с друга информация освен тази, представена
от заявителя.
Чл. 36, ал. 5 – ал. 8 от АПК съдът намира същите за неприложими към конкретния казус.
При
така изложените мотиви съдът приема, че административният орган напълно е
изяснил фактическата обстановка на база доказателствата, с които е разполагал и
които могат да се получат единствено и само от заявителя. Специализираната
комисия е дала указания на пълномощника на К. какви доказателства следва да се
ангажират и след като неговата съпруга е представила доказателства, които тя е
възприела за необходими по количество и съдържание, за административния орган
остава единствената възможност да се произнесе при тяхното съобразяване.
Следователно,
твърдението на жалбоподателя за неизяснена фактическа обстановка не отговаря на
действителността.
В тази
връзка съдът намира за необходимо да отбележи и следното: В хода на съденото
дирене, въпреки положените усилия от страните по делото и от съда, провеждането
на исканата от жалбоподателя съдебно-медицинска експертиза не беше възможно по
обективни причини, доказателства за което са налични по делото, като в съдебно
заседание процесуалния представител на жалбоподателя оттегля искането си за
назначаване на съдебно-медицинска експертиза. Съдът, с Определение от
22.02.2023 г., на основание чл. 171, ал. 5 от АПК изрично е указал на жалбоподателя, че за някои факти и
обстоятелства не сочи доказателства – не са представени резултати от
хистологични изследвания; не са ангажирани доказателства относно актуалното
здравословно състояние на пациента и др. в тази връзка. Целта на това указание
на съда беше вещото лице да разполага с необходимите доказателства за
извършване на експертизата. С молби вх. № 984/09.03.2023 г. и вх. №
999/10.03.2023 г. като доказателство по делото е представен Доклад за
рентгеново изследване № 1996643/10.02.2023 г., като изследването Компютърна
томография на мозък е направено на 09.02.2023 г. В документа се посочва, че
резултатите от проведеното изследване се сравняват с резултати от същото
изследване, проведени на 14.12.2022 г. (неприложени по делото). Следователно, дори да беше
извършена съдебно – медицинска експертиза, вещото лице щеше да разполага със
същата информация, на база която административният орган е постановил обжалваната
заповед.
Съдът
приема, че обжалваната заповед е съответна на материалния закон.
Като отказ за заплащане на лечението на
К. в заповедта са посочени няколко различни основания, за които съдът ще изложи
мотиви по същество съобразно последователността им в заповедта.
Едно от тези основания е изискването на
чл. 6, т. 6 от Наредба № 2, съгласно което Не се заплаща за дейности,
за които не е получено предварително одобрение по реда на тази наредба. Съдът счита, че при посочване на това
основание за отказ административният орган е подходил формално и не е съобразил
факта, че заплащането не се иска за вече проведено лечение, а за бъдеща
терапия. Изрично в представената оферта от Медицински център Анадолу е
записано, че „…Той е бил лекуван за тази болест. Планира се
да се продължи терапията с Алтузан за още 3 месеца в съответствие с
толерантността и това, дали има усложнение. Терапията ще бъде извършена по
време на хоспитализация…“.
Възражението на жалбоподателя относно позоваването на тази правна норма като
основание за отказ, е основателно.
Като друго основание е посочено
неизпълнение на изискванията по чл. 4, т. 2 от Наредба № 2. Според посочената
разпоредба Лицата над 18-годишна
възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина, извън трансплантацията,
което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез
необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република
България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на
лечението в световната медицинска практика. В конкретния
случай административният
орган е посочил, че таргетната терапия с медикамент Алтузан (Бевацизумаб) не е
утвърден като метод на лечение в Европейския съюз и ЕМА (Европейската агенция
по лекарствата) за тумори на мозъка,
независимо дали са първични или метастатични, като такова показание за лечение липсва
и в кратката характеристика на продукта. Посочено е още, че в научната
литература няма сигурни данни, че лечението с Бевацизумаб увеличава общата
преживяемост при болни с високо малигнени глиобластоми. Като друг аргумент е
съобразено увреденото общо състояние на пациента (ECOG PS 4) и неубедителният
терапевтичен отговор, които също не подкрепят ползата от приложението на
препарата Алтузан (Бевацизумаб) в Медицински център Анадолу, гр. Истанбул,
Турция.
В
жалбата се възразява, че административният орган не е съобразил становището на
външните експерти в тази насока – те посочват, че лечението е приложимо в САЩ
по препоръка на NCCN (Националната цялостна мрежа за борба с рака) - ръководство
на САЩ, според което този метод е възприет като стандарт за лечение в САЩ. Сочи
се още, че освен в САЩ препаратът е одобрен за лечение на рецидивиращ
глиобластом в Канада, Швейцария и още няколко
други страни извън Европейския съюз, включително и в Турция. Съдът
намира за необходимо да посочи, че жалбоподателят некоректно възпроизвежда
съдържанието на докладите на външните експерти. В доклада на д-р М. А. е
посочено, че „Бевацизумаб е препоръчан само в NCCN –
ръководството на САЩ“
и не се сочат други държави, в които лекарствения препарат намира приложение, и
не е изразено становище за ефективността на лечението в световната медицинска
практика. Аналогично е изразеното становище на д-р Б. Р. „…
Алтузан/Авастин/ …. е стандарт за лечение св САЩ според възприетите там
стандарти на Националната цялостна мрежа
за борба с рака National Comprehensive Cancer Network/NCCN/“, като в доклада не е изразено
становище относно ефективността на лечението в световната медицинска практика.
В доклада на проф. д-р П. Т. е посочено следното: „Бевацизумаб
е одобрен за лечение на рецидивиращ глиобластом в САЩ, Канада, Швейцария и
няколко други страни извън Европейския съюз, но не е доказана ползата от
употребата му за общата преживяемост (EANO guidelines on the diagnosis and
treatment of diffuse gliomas of adulthood)“. Проф. д-р Т. не е посочила Турция като държава, в
която се прилага лечението с Алтузан и изрично е посочила източник, според
който не е доказана ползата от препарата. Този източник е цитирания ЕANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse
gliomas of adulthood - Насоки
на Eвропейската асоциация по невроонкология за диагностика и лечение на дифузни
глиоми в зряла възраст (превод на съда).
Сочи
се още в жалбата, че законодателят е използвал термина „чужбина“ и доказан
ефект на лечението в световен мащаб, а не е ограничил тези условия само за
България и/или Европейския съюз. Според жалбоподателя е ноторно, че медицината
в САЩ е на значително по-високо ниво в сравнение с останалия свят, поради което
след като спорния метод за лечение в САЩ е възприет като стандарт, автоматично следва да се приеме, че той е с
доказана ефективност по причина, че в САЩ едва ли ще възприемат като стандарт
за лечение неефективни методи, като тези изводи важат и за други развити страни
като Канада и Швейцария, в които методът също е одобрен. Съдът намира подобни
абстрактни изводи за неотносими, тъй като не са подкрепени с никакви
доказателства. Също така изводите, които са направени в жалбата относно
ползването на Алтузан в България при други видове карциноми не се основават на научни
доказателства, а представляват свободна интерпретация на факти, поради което не
могат да се ценят за изхода на спора.
Съдът
счита, че условията, посочени в чл. 4, т. 2 от Наредба № 2 следва да са налични
кумулативно. След като чрез доклада на външен експерт (проф. д-р П. Т.) не се
доказва ефективност на лечението в световната медицинска практика, правилно
административният орган е постановил отказ на това основание.
Като поредно основание да бъде
постановен отказ в заповедта е посочено, че не е налице изключението по чл. 2,
ал. 1 от Наредба № 2. Посочената разпоредба предвижда, че Заплащане за услуги по чл. 1, ал.
1 в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство
и Конфедерация Швейцария се допуска по изключение, когато е необходимо
прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава – членка на
Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в Конфедерация
Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в
държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в
полза на пациентите. В доклада на проф. д-р П. Т. е посочено, че
лечението с Алтузан е метод на лечение, който се използва в Швейцария. Съдът
приема, че този факт не е спорен между страните, тъй като на няколко места в
жалбата е направено позоваване на него.
Според
жалбоподателя посоченото основание за отказ е неприложимо, защото
административният орган е следвало да съобрази няколко фактора: медицински
обоснованата неотложност от лечение; условията на пандемия от SARS-CoV-2 в
страната и в целия свят и последиците от това – ограничения относно
пътуванията, карантина и др. Сочи се още, че дори принципно да е било възможно К.
да се лекува в Швейцария, кратките срокове обосновават извод, че е налице
изключение, т.е. да се приеме, че подобно лечение не е възможно в държава –
членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в
Конфедерация Швейцария. Възражението е неоснователно – към момента, в който
жалбоподателят е постъпил в Медицински център Анадолу еднакво трудно е било
транспортирането на лицето във всяка друга държава извън страната, независимо
дали тя е Швейцария или Турция. В заявлението на Колеолова от 24.10.2022 г. е
посочено, че са правени опити да се намери лечебно заведение в Европейския
съюз, което да поеме лечението на К., но не е постигнат успех. Съдът счита, че
в такива случаи следва да се ангажират доказателства във връзка с извършените
опити в тази насока, но това не е сторено.
Отделно
от това съдът достига до извод, че по делото не са ангажирани доказателства за медицински
обоснованата неотложност от лечение точно в избраното лечебно заведение от К..
Съдът не отрича, че вероятно здравословното състояние на К. е било тежко, но
доказателства по делото не са
ангажирани. Данни относно състоянието на К. към датата на постъпване в
лечебното заведение в гр. Истанбул могат да се извлекат единствено и само от
част Анамнеза, описана в Епикриза (л. 34). Информацията в анамнезата би
следвало да се базира на доказателства за състоянието на К., които обаче не са
представени нито в административното, нито в съдебното производство.
В
част „ІІ. ФАКТИЧЕСКА ОБСТАНОВКА“ от жалбата е посочено, че „С
цел избягване на внушенията, които административният орган се опитва да направи
чрез мотивите на процесната заповед, че Г.И.К. не е провеждал препоръчаното му
лечение в България, не се е явявал на контролни прегледи и самоволно е
предприел лечение в чужбина, считам за редно уважаемият съд да бъде запознат с
фактическата обстановка, като изложеното по-долу се подкрепя и от приложените
към жалбата писмени доказателства.“
Съдът не установява подобни внушения, а напротив - установи факти, които
доказват, че К. не е провеждал предписаното му лечение и самоволно е предприел
лечение в чужбина. Съдът прави този извод на база ангажираните от жалбоподателя
доказателства, както следва: К. е провел образно изследване на 25.02.2022 г. в
УМБАЛ – Русе АД. На 07.03.2022 г. е издадена етапна епикриза от Неврохирургично
отделение при УМБАЛ „Канев – Русе“ АД, в
която изрично е препоръчано да се продължи лъче - и химиотерапията. В тази епикриза
е посочено, че лицето провежда лечение в РБ Бяла за белодробен възпалителен
процес. На 11.03.2022 г. лекар от „Комплексен онкологичен център – Русе“ ЕООД е
издал Амбулаторен лист, с който К. е насочен
към ЛКК. Например от част Анамнеза, описана в Епикриза (л. 34) е
записано „Темодалът е прекъснат поради пневмония, през февруари не
му е даван, на 15 – 19 март е провел І-курс на адювантна TMZ терапия.“ Липсват доказателства, от които да
се установи как е протекло лечението на К. в периода преди постъпването му в
клиниката и дали действително е имало назначено прекъсване на лечението или
това е станало по собствено решение на болния.
Не са ангажирани доказателства как пациента е бил насочен за
лечение Медицински център Анадолу в Турция; няма доказателства, че насочването
е извършено от лекар. Няма и доказателства как в условията на неотложност е
транспортиран до лечебното заведение, в което е постъпил на 21.03.2022 г., при
това само за консултации, както се сочи в жалбата и в заявлението на Колеолова
от 24.10.2022 г. Видно от Епикризата от 21.03.2022 г. (л. 34) ясно е посочено в
края на първия абзац: “Пациентът постъпва в нашата болница за
изследвания и лечение.“.
Друг източник на информация за факта, че пациента е постъпил директно за
лечение (а не само за изследване) е Документ от 24.10.2022 г. (л. 43), абзац
втори „На пациента са предоставяне медицински услуги при
болничен режим в Медицински център Анадолу от 21.03.2022“. Няма данни за рязко влошаване на
състоянието на пациента, както се твърди и в жалбата, и в посоченото заявление.
Напротив, посочено е, че на 25.03.2022 г. е извършено изследване ЯМР; събран е
консилиум за обсъждане на лечение; предоставена е информация на пациента и
неговите близки. Само от тази епикриза се установява какво е било състоянието
на К. към момента на постъпване в турския медицински център.
Като
доказателство за неспазване на предписаната терапия от К. е посоченото във
фактическата обстановка на жалбата, че пациента е бил приет в РБ Бяла за
лечение на тежък възпалителен процес на белите дробове, което не му е позволило
да отпътува за МБАЛ „Свети Иван Рилски“ ЕАД за продължаване на втория курс от
химиотерапията. Няма доказателства защо пациента не е постъпил за провеждане на
химиотерапията. Напротив, изрично се сочи в жалбата, че „След
изписване на доверителя ми от РБ Бяла предвид очевидната неефективност на
провежданото лъчелечение и химиотерапия с Темозоломид доверителят ми решава да
си направи пълни изследвания в Медицински център Анадолу, гр.Истанбул, Турция и
да получи второ лекарско мнение, след което да вземе информирано решение, как
да продължи лечението си.“ Ясно
е посочено, че К. сам е взел решение за провеждане на изследвания в посоченото
медицинско заведение в Турция. За разлика от заявлението на Колеолова, в
жалбата въобще не е отбелязано да са правени опити за търсене на лечебно
заведение в Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в
Конфедерация Швейцария.
В
жалбата е направен извод, че според административния орган няма полза от
приложението на препарата по отношение на К.. Съдът не установи подобно
твърдение в съдържанието на обжалвания административен акт. В мотивната част на
заповедта е изложено становище относно очакваните резултати от бъдещото лечение
по отношение на ефективността на лечението, възможната реинтеграция на пациента
и др. Като е съобразена представената медицинска документация от турското
лечебно заведение, в съдържанието на заповедта са изложени данни за
ефективността на лечението, основани на международни научни източници. Не се
подкрепят с доказателства твърденията, че към момента на подаване на жалбата
(31.01.2023 г.) пациента е спрял развитието на болестта и е влязъл в ремисия.
Последното ангажирано доказателство относно общото му състояние е от 24.10.2022
г., в което е посочено, че на 11.04.2022 г. е започнало лечение с дабрафениб и
траметиниб и не е посочено лечение с Алтузан. Развитието на лечението с Алтузан
се установява единствено от епикризата, представена на л. 34 от делото. На
практика данни относно общото състояние на К. и влиянието на лечението с
Алтузан не са налични след 10.10.2022 г. (л. 34). По изложените причини съдът
не кредитира твърденията в жалбата, че „За три месеца лечение в
Медицински център Анадолу с Алтузан (Бавацизумаб) доверителят ми е успял да
спре развитието на болестта и да влезе в ремисия.“ Твърдяното в жалбата значително
подобряване на състоянието на болния, отчетено в доклада на външния експерт д-р
М. А. е база вече посочените доказателства.
В
писмената защита се оспорват докладите на външните експерти като непълни и
немотивирани и вътрешно противоречиви, както следва:
Относно
доклада на д-р М. А.: В жалбата се сочи, че „На първо място д-р А.
сама признава необходимостта от продължаване на лечението на доверителя ми в
болничното заведение, където той и в момента продължава да пребивава, а именно
в Медицински център Анадолу, гр.Истанбул, Турция“. Посоченото твърдение е лична
интерпретация на процесуалния представител на жалбоподателя. Направено е
заключение за положително повлияване от лечението на база представените
доказателства (отново следва да се посочи, че те са само до 24.10.2022 г.)
Защитата развива тезата, че мотивите на д-р А. за несъгласие с бъдещото лечение
на К. се свеждат до това, че Алтузан не е медикамент, който да е утвърден за
лечение в Европейския съюз и ЕМА за първични метастатични тумори на мозъка;
както и че подобно показание за лечение липсва в кратката характеристика на
продукта. Съдът е съгласен с изразеното в защитата становище, че в чл. 2, ал. 1
от Наредба № 2 „не е поставено изискване поисканото лечение
да е утвърдено като метод за лечение в ЕС и ЕМА, а дори е поставено изискване
това лечение да не се прилага в ЕС, за да бъде финансирано.“ Пропуснат е обаче фактът, че
лечението следва да не се прилага в Европейското икономическо пространство и
Конфедерация Швейцария, а многократно в жалбата като аргумент се сочи факта, че
това лечение е допустимо в Швейцария. Следователно, независимо от аргументите
на д-р А., самия жалбоподател признава, че лечението е допустимо в Швейцария и
тогава не е налице предвиденото н чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2 изключение –
основание за отказ от заплащане, което е посочено от административния орган в
заповедта.
Относно
доклада на д-р Б. Р.: жалбоподателят не оспорва същото (независимо от
обобщението в т. 1 от писмената защита, че всички доклади съдържат вътрешно
противоречиви мотиви), само защото той дава положително становище за
продължаване на лечението.
Направеният в писмената защита извод,
че „Д-р М. А. и д-р Б. Р. са
единодушни в мнението си, че по отношение на доверителя ми ползата от прилагане
на медикамента Алтузан (Бевацизумаб) е безспорна и лечението следва да бъде
продължено, тъй като същото е довело до значително подобряване на общото и
неврологично състояние на Г.К..“
отново е израз на свободна интерпретация на доклада на д-р А., тъй като съдът
вече посочи, че тя не е изразявала становище за продължаване на лечението на К.
с Алтузан. Напротив, д-р А. е направила категорично писмено изявление „Не мога да дам съгласие за издаване на
разрешение за лечение планирано извън държавата на осигуряване“
Относно
доклада на проф. д-р П. Т.: В защитата се оспорва необходимостта от
съобразяване на доклада на проф. д-р П. Т. при постановяване на обжалваната
заповед, защото според жалбоподателя той не е обективен. Жалбоподателя достига
до извод за необективност поради факта, че външният експерт е посочил липсваща
медицинска документация, на база която да се оцени в пълнота здравословното
състояние на пациента. Твърди се в защитата, че административният орган не е
събрал по служебен ред или не е поискал от К. представянето на документите,
които са били необходими на проф. д-р П. Т. да даде обективно и точно експертно
мнение. Неизвестно защо във връзка с тези твърдения е пропуснат факта, че с
писмо изх. № Е113-46-02/18.10.2022 г. директорът на дирекция ЛБЧТЗО е дадено
изрично указание на К. К.„На основание чл. 13, ал. 2 от Наредба №
2/27.03.2019 г., във връзка с подаденото от Вас заявление под горепосочения
номер, Ви уведомявам, че е необходимо да представите актуална медицинска
документация, с препоръки на медицински специалисти относно състоянието и
необходимите действия, в това число необходимостта от осъществяване на
услугите, за които се иска заплащане (заключения, становища, мнения, препоръки
и/или др.).“ като е
определен тридневен срок за изпълнение на указанието. Необяснимо защо се иска
служебно събиране на доказателства, след като е ясно, че в конкретния случай
това не е възможно по причини, които съдът вече разгледа. В този смисъл неоснователно е твърдението, че
проф. д-р П. Т. е изготвила доклада си при неизяснена фактическа обстановка,
тъй като и тримата външни експерти са изготвили докладите си върху медицинската
документация, която съпругата на пациента е представила. По тази причина не е
налице твърдяния порок незаконосъобразност на обжалваната заповед поради
нарушения на изискванията за форма в частта за мотиви и поради нарушения на
административнопроизводствените правила относно изясняването на фактическата
обстановка по казуса.
В защитата се оспорват изводите,
направени от външния експерт в представения от него доклад, като се сочи, че
становището на проф. д-р П. Т. e на
К. да се приложи в страната стандартно лечение съгласно Фармако-терапевтичното
ръководство по медицинска онкология в България, което вече е проведено в
страната и то е било неефективно - по време на лечението туморът му е възвърнал
предоперационните си размери, т.е. е прогресирал. Действително, в посочения
доклад е направено заключение, че болните с рецидив на малигнени мозъчни тумори
подлежат на химиотерапия с Temozolomide до
прогресия, но също така е посочено, че е възможна и друга терапия според това
ръководство – тази, с изрично посочени алкилиращи агенти. За тази втора
възможност няма коментар на жалбоподателя, нито е посочено, че същата е вече
приложено лечение спрямо него.
Оспорва
се и извода на проф. д-р П. Т., че К. е в увредено общо състояние, а отговорът
на провежданото му лечение не е убедителен и това е основание за постановяване
на отказ по процесното заявление. Според жалбоподателя мнението на проф. д-р П.Т.
коренно се различава от заключението на другите двама външни експерта, според
които (отново по твърдение на жалбоподателя) лечението е довело до значително
подобряване на общото и неврологично състояние на Г.К.. За пореден път следва
да се отбележи некоректното тълкуване на докладите на външните експерти във
връзка с твърдението за значително подобрение на състоянието на пациента –
подобно заключение е направено само от д-р М. А., но не и от д-р Б. Р..
В
тази част на писмената защита е направено оспорване и относно факта, защо
комисията е изискала доклад и от проф. д-р П.Т., след като според жалбоподателя
докладите на другите двама външни експерти са единодушни относно ползата от
прилагането на Алтузан за лечение на К. и прилагането на тази терапия в САЩ,
както и че в двата доклада липсва заключение, че приложеният метод на лечение
не е с доказана ефективност в световната медицинска практика. В този смисъл
според жалбоподателя мнението на тези двама експерти е било достатъчно за да се
разреши заплащането на терапията на К. в Турция.
Съдът
счита за правилни и законосъобразни действията на специализираната комисия във
връзка с определянето на експертите. Съгласно чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 не е
ограничен броя на външни експерти, от които може да се изиска становище.
Отделно от това, жалбоподателят превратно е обобщил информацията от докладите
на д-р М. А. и д-р Б. Р.. Първият експерт е изразил категорично несъгласие с
лечението (независимо от причините), а вторият е дал положително становище. По
тази причина правилно специализираната комисия е изискала становище на трети
експерт. Тъй като то също е отрицателно (макар и по мотиви, различни от тези на
д-р М. А.), то органът се е ориентирал към постановяване на отказ от заплащане
на исканото лечение.
На последно място в жалбата и в писмената
защита се твърди (в противоречие на цялата защитна теза, съдържаща се в
сезиращата съда жалба), че лечението с Алтузан не се прилага в Швейцария, а
само е одобрено за прилагане. С този довод жалбоподателят цели да докаже, че е
налице изключението, предвидено в чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, за да може да
получи необходимото финансиране. Оспорено е използването на термините прилагане
и одобряване, за които според защитата в доклада на проф. д-р П. Т. не е
направена разлика. Само в случаите, в които жалбоподателят има изгода, твърди,
че лечението е приложим метод в посочената държава. Другото възражение за
недоказуемост на приложението на този метод според жалбоподателя е, че той е
посочен само в доклада на проф. д-р П. Т. и не е посочено в кои лечебни
заведения се прилага, поради което е трябвало да се съобрази като правилно
мнението на другите двама експерти за приложимостта на лечението в САЩ. Трябва
да се отбележи, че д-р М. А. и д-р Б. Р., макар и да потвърждават, че лечението
се прилага в САЩ, не сочат доказателства относно кои лечебни заведения
използват метода, нито отричат, че метода се прилага в Швейцария. От друга страна,
в доклада на проф. д-р П. Т. са посочени няколко различни държави – САЩ,
Канада, Швейцария, на които жалбоподателят се позовава, за да аргументира
защитната си теза относно приложимостта на лекарствения препарат за лечение на
случаи, аналогични на тези на жалбоподателя в световен мащаб. Ако се следва
логиката на жалбоподателят, същият е следвало да ангажира доказателства към
подаденото заявление защо Медицински център Анадолу е единственото лечебно
заведение, в което е подходящо лечението на К. и доказателства, че е събрал
оферти от други заведения, в които лечението на К. не е възможно.
Най-важното основание за отказ за заплащане
на лечението на К. е факта, че същото може да бъде проведено в страната.
Заплащането на лечение по смисъла на чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2 е допустимо
само ако не се може да се извърши в държава членка на Европейския съюз
(следователно и България), Европейското икономическо пространство и
Конфедерация Швейцария. От доклада на проф. д-р П. Т. изрично се установява, че
лечението може да се извърши в страната. Посочено е, че лекарствения препарат
Бевацизумаб може да бъде изписан в съответствие с Наредба № 10/17.11.2011 г. за условията и реда за лечение с
неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти, лекарствени
продукти, прилагани извън условията на разрешението за употреба, и лекарствени
продукти за състрадателна употреба, както и за условията и реда за включване,
промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а,
ал. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Този
външен експерт препоръчва лечението на К. да продължи в клиника/отделение по
медицинска онкология в България, след оценка от мултидисциплинарен екип
съгласно Фармако-терапевтичното ръководство по медицинска онкология в България
и според нуждите на пациента. В заповедта е посочено, че лечението и
проследяването на онкологичното заболяване Злокачествено новообразувание в
мозъка, с МКБ код С71 (съгласно Епикриза от Медицински център Анадолу – л. 34) на
пациента може да бъде извършено в лечебно заведение по медицинска онкология в
България по КП № 240 - Продължително системно парентерално лекарствено лечение
на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения или Амбулаторна
процедура (АП) № б - Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни
тумори и хематологични заболявания. Във връзка с КП № 240/АП № 6 ще се провежда
активно наблюдение и контрол на състоянието на пациента, като приложими ще
бъдат КП № 241 - Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния
отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания; АП № 5 - Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания и АП № 7 - Амбулаторно наблюдение/
диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични
заболявания.
При така посочената възможност за
провеждане на лечението с Алтузан в страната, без значение е дали същото е
одобрено за прилагане или действително се прилага в Швейцария във връзка с чл.
2, ал. 1 от Наредба № 2.
Сочи
се в жалбата, че управителят на НЗОК, е следвало да прецени правото на К. да
получи заплащане за своевременно лечение като съобрази текущото му здравословно
състояние, историята на заболяването и вероятното му развитие и най-вече факта,
че лечението не може да бъде проведено на друго място поради невъзможността за
преместване на пациента в друго лечебно заведение, без това да застраши живота
му. Относно възможността или невъзможността за преместване на пациента, който
след лечението (според твърдението в жалбата) е в значително подобрено
състояние в сравнение с това, когато е постъпил, не са ангажирани
доказателства. Съдът счита, че с
обжалваната заповед всички тези фактори са отчетени съобразно доказателствата,
които са представени пред решаващия орган. Ако жалбоподателя счита, че тези
фактори не са отчетени въобще или само в необходимата за целта степен, то е
следвало да ангажира всички необходими доказателства, тъй като по делото
безспорно се доказа, че множество такива не са представени, а административният
орган не притежава възможност в конкретния случай да събере същите служебно.
Въпреки дадените указания от съда, жалбоподателят, респ. процесуалният му
представител не предприе подобни действия и в хода на цялото съдебно
производство.
Съгласно
чл. 1, ал. 2 от Наредба № 2 Българските граждани имат право на
заплащане за услуги по ал. 1 във връзка с лечението им в страната или в чужбина
съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за
финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета
на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) или които не могат да бъдат
осигурени в страната. В
тази връзка според доказателствата по делото лечението на К. може да бъде
реализирано в Република България, като по отношение изложените в жалбата
съображения във връзка с правото на здравно осигуряване и осигуряване правната
възможност на всеки до достъп до най-високия стандарт на здравеопазване следва
да се отбележи, че лечението на К. в България не нарушава конституционните му
права, и правата му съобразно посочените в жалбата актове на международното
право, а е именно в тяхно изпълнение.
Съдът счита, че оспорената
заповед е законосъобразна и не са налице основания за нейната отмяна, поради
което жалбата на Г.К. следва да се отхвърли като неоснователна.
По делото искане за присъждане
на разноски – възнаграждение за един адвокат, е направено от жалбоподателя.
Предвид изхода на спора, такива не се следват в полза на К..
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административен съд – Русе, четвърти състав
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
Г.И.К., ЕГН ********** ***, представляван от адв. Н. ***, с адрес за
съдебна кореспонденция гр. София , бул. „България“ № 106, вх. Д, ет. 2, ап.
3 против Заповед № РД-Е-113-02-52/11.12.2022
г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса
Решението може да се обжалва по касационен ред в
14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен
съд.
СЪДИЯ: