Р Е
Ш Е Н И Е
№ 1044/27.09.2022 година, град Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен
съд – Бургас, II-ри състав, в открито съдебно заседание на седми септември,
през две хиляди двадесет и втора година, в състав
Съдия: Константин Григоров
Секретар: Д. Д.
като разгледа докладваното от съдия Григоров административно дело № 424 по описа на съда за 2022 г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на
дял трети от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), вр. с чл.19ж от АПК, вр. с чл.45а от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по искова молба от Аптеки Лили ООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление – гр. Бургас, ул. Съединение №4,
ет.2, представлявано от управителя Т.Л.П., със съдебен адрес ***, чрез адв. В.Х.
с представено пълномощно. Предявен е иск срещу Национална здравноосигурителна
каса (НЗОК), със седалище и адрес на управление – гр. София, ул. Кричим №1.
Ищецът прави следните твърдения:
Между Аптеки Лили ООД и Национална здравноосигурителна
каса, представлявана от директора на РЗОК – Бургас бил сключен договор №
022206/01.07.2021 г., за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия
и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани
напълно или частично от НЗОК/РЗОК.
В изпълнение на договора, за периода 16.08.2021 г. –
31.08.2021 г. ищецът обработил рецепти за отпускане на лекарствени продукти,
медицински изделия и диетични храни на обща стойност 9 836,32 лв., като сумата,
подлежаща на реимбурсиране от НЗОК към ищеца била в размер на 6 519,20 лв.
На 02.09.2021 г. Аптеки Лили ООД, чрез обект – аптека в
гр. Средец подал електронен отчет за обработените рецепти, респективно –
отпуснати продукти. За отчетния период 16.08.2021 г. – 31.08.2021 г. била
преведена сумата от 2 084,01 лв. Сочи се, че това се дължи на обработен от
административния орган, погрешка подаден, междинен, отчет от 19.08.2021 г.,
който включвал само обработените от 16.08.2021 г. до 19.08.2021 г. рецепти за
отпуснати продукти. Въпреки подаден на 02.09.2021 г. пълен електронен отчет за
16.08.2021 г. – 31.08.2021 г., включващ обработените в процесния обект от
Аптеки Лили ООД рецепти за отпускане на ЛП, МК и ДХ на обща стойност 9 836,32
лв., от които подлежаща на реимбурсиране сума в размер на 6 519,20 лв.,
разликата в размер на 4 435,19 лв. не била изплатена.
Иска се ответникът да бъде осъден да заплати на Аптеки
Лили ООД сумата от 4 435,19 лв., представляваща неоснователно неплатена от НЗОК
на ищеца сума за обработени рецепти за периода 16.08.2021 г. – 31.08.2021 г. и
отпуснати въз основа на тях лекарствени продукти, медицински изделия и диетични
храни, ведно със сумата от 198,37 лв. обезщетение за забава, считано от
05.10.2021 г. до 14.03.2022 г., ведно със законната лихва върху 4 435,19 лв.,
считано от датата на исковата молба до окончателното изплащане.
С вх. № 4482 от 12.05.2022 г. по делото е постъпил
отговор на исковата молба от НЗОК.
Искът е оспорен изцяло по основание и размер.
Ответникът оспорва твърдението на ищеца, че същият отчел
за периода 16.08.2021 г. – 31.08.2021 г. лекарствени продукти на обща стойност
6 519,20 лв. Уточнява, че изпълнителят отчита отпуснатите продукти по договор
два пъти месечно по електронен път, в утвърден от НЗОК формат, през интернет
портала на НЗОК или чрез уеб услуга. В конкретния случай, за процесния период,
постъпил отчет № ********** на стойност 2 084,01 лв. В него били изброени 84
позиции. Отчетът бил обработен и след успешна проверка, без грешки, било
подписано електронно полумесечно известие с номер ********** на 02.09.2021 г.,
съдържащо одобрените за заплащане рецепти и лекарства, на стойност заявената
сума 2 084,01 лв. За тази сума била издадена фактура и била заплатена на ищеца.
Прави се извод, че ищецът подал електронен отчет за отпуснати продукти на
стойност 2 084,01 лв., а не 6 519,20 лв.
На следващо място, се твърди, че договорът сключен между
страните, дава възможност на изпълнителя да подава възражения в двуседмичен
срок след получаване на полумесечното известие. Такова възражение не постъпило.
След получаване на полумесечното известие за 2 084,01 лв., изпълнителят издал
електронно подписана фактура (електронен финансово-отчетен документ) за
съответната сума. От представена справка се виждало, че файлът от 02.09.2021 г.
завършил ,,с фатална грешка“, но въпреки това, служителите в аптеката не
предприели действия и изпълнителят не подал възражение, че сумата не
съответства.
Възложителят заплатил отпуснатите и отчетени по договора
ЛП, МИ и ДХ, одобрени за заплащане в изпратеното на изпълнителя полумесечно
известие, като приетия от страна на РЗОК финансово-отчетен документ бил на
стойност именно 2 084,01 лв. От преводното нареждане ставало видно, че каквото
е отчела и фактурирала аптеката, това било заплатено. При липса на основание,
липса на електронен финансов отчет за претендираната сума, плащане не се
дължало.
Според ответника приложените към исковата молба финансови
отчети, справки и спецификации не са получени и подписани от служител на РЗОК,
поради което се явявали неотносими към спора.
Като неоснователна се оспорва и претенцията за лихва.
В съдебно заседание ищецът Аптеки Лили ООД се
представлява от адв. Бургазлиева и адв. Х., които поддържат исковата молба по
изложените в нея съображения и претендират присъждане на разноски. Представят
писмени бележки, в които излагат съображения относно основателността на
предявения иск.
Ответната страна – НЗОК се представлява от юрисконсулт Й.,
която оспорва исковата молба като неоснователна и недоказана и моли да бъде
оставена без уважение. Претендира присъждане на възнаграждение за юрисконсулт.
Факти:
С разрешение № АП-2231/15.06.2021 г., издадено от
Изпълнителна агенция по лекарствата, за търговия на дребно с лекарствени
продукти, с изключение на приготвяни по магистрална и фармакопейна рецептура на
„Аптеки Лили“ ЕООД било разрешено да извършва дейност чрез откриване на
аптека в гр. Средец, ул. Васил Коларов № 67 с ръководител маг. фарм. М. А. М..
След промяна в правноорганизационната форма на
дружеството, в полза на Аптеки Лили ООД било издадено разрешение №
АП-2231-1/22.12.2021 г. от Изпълнителна агенция по лекарствата, за търговия на
дребно с лекарствени продукти, с изключение на приготвяни по магистрална и
фармакопейна рецептура. Съгласно това разрешение дейността ще се извършва чрез
откриване на аптека в гр. Средец, ул. Васил Коларов № 67 с ръководител маг.
фарм. М. . М..
Ответникът НЗОК е ЮЛ със седалище
в гр. София и предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване
съгласно чл.6, ал.1 от ЗЗО с регионална структура РЗОК-Бургас и предмет на
дейност: осигуряване на задължителното здравно осигуряване на територията на
област Бургас, управлявана от директор,
който е второстепенен разпоредител с бюджетни средства. В изпълнение на
разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 от ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от Правилника
за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и т.5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на медицинска
помощ на територията на област Бургас и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и
в сроковете предвидени в НРД и сключените индивидуални договори.
Между НЗОК и „Аптеки Лили“ ЕООД бил сключен договор
№ 022206/01.07.2021 г. за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и
диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани
напълно или частично от НЗОК/РЗОК. Предметът на договора е уреден в чл.1 и
чл.2.
Съгласно чл.1, изпълнителят чрез
посочената аптека се задължава да отпуска на здравноосигурени лица лекарствени
продукти по чл.262, ал.6, т.1 от ЗЛПХМ, включени в приложение №1 на Позитивния
лекарствен списък, за домашно лечение на територията на страната, заплащани
напълно или частично от НЗОК по реда на Наредба №10.
Съгласно чл.2, изпълнителят чрез посочената аптека се
задължава да отпуска на здравноосигурени лица за домашно лечение на територията
на страната медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели,
заплащани напълно или частично от НЗОК от подробно описани списъци.
Условията, редът и сроковете за отчитане и заплащане по
договора са уредени в чл.17, ал.1, според който изпълнителят отчита отпуснатите
продукти по чл.1 и чл.2 от договора два пъти месечно по електронен път в
утвърден от НЗОК формат през интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга.
Отчетните периоди са от 1-во до 15-о число и от 16-о до последното число на
месеца.
Според ал.2, изр. първо от същата разпоредба, електронният
отчет по ал.1 се представя най-късно до третия работен ден включително, следващ
периода.
В конкретния случай, спорният отчетен период е 16.08 – 31.08.2021 г.
На 02.09.2021 г. аптеката в гр. Средец подала електронен
отчет за този период, който включвал обработените рецепти за ЛП, МК и ДХ на
стойност 9 836,32 лв., като сумата, подлежаща на изплащане от РЗОК-Бургас била
6 519,20 лв. (съгласно опция „провери“ в ползвания от аптеката специализиран
софтуер). На 05.10.2021 г. РЗОК-Бургас заплатила на дружеството за спорния
период, сумата от 2 084,01 лв. След извършена проверка от управителя на
дружеството било установено, че от аптеката бил генериран и обработен от РЗОК
електронен отчет на 19.08.2021 г. Това подаване на отчет се обяснява като допусната
техническа грешка. Подаденият на 02.09.2021 г. отчет бил регистриран в
системата като отчет с фатални грешки. Същият не можел да бъде обработен, тъй
като отчетният период (16.08 – 31.08.2021 г.) бил затворен за подаване на
документи.
По делото, от двете страни, са представени доказателства
относно подадените от дружеството и обработени от административния орган
електронни отчети през м. август 2021 г., както следва:
1. 17.08.2021 г. в 13:41:12 ч. за периода 01.08.2021 г. -
15.08.2021 г. - успешно обработен;
2. 19.08.2021 г. в 12:05:38 ч. за периода
16.08.2021 г. - 31.08.2021 г. - успешно обработен;
3. 19.08.2021 г. в 12:33:13 ч. за периода 01.08.2021 г. -
15.08.2021 г. - успешно обработен;
4. 19.08.2021 г. в 12:35:13 ч. за периода
01.08.2021 г. - 15.08.2021 г. - успешно обработен;
5. 19.08.2021 г. в 14:50:17 ч. за периода
01.08.2021 г. - 15.08.2021 г. - успешно обработен;
6. 19.08.2021 г. в 15:46:45 ч. за периода
01.08.2021 г. - 15.08.2021 г. - успешно обработен;
На 02.09.2021 г., в 13:32:36 ч. бил подаден отчет за
периода 16.08. – 31.08.2021 г., за който бил отчетен статус „завършила проверка
с фатални грешки“.
На 04.09.2021 г., в 14:10:22 ч. бил подаден отчет за
периода 16.08. – 31.08.2021 г., който бил успешно обработен.
Представени са също – извлечение от банковата сметка на
дружеството, изрично посочена в договора, за извършен превод на 05.10.2021 г.
от РЗОК-Бургас в размер на 2 084,01 лв.; спецификация към финансов отчет №
…0511 от 04.09.2021 г. за отчетен период 16.08.2021 г. – 31.08.2021 г. с обща
стойност за заплащане 6 519,20 лв., дневни финансови отчети за процесния
период.
По делото е разпитан управителят на дружеството,
стопанисващо аптеката. Същият дава подробни сведения относно момента и начина
на установяване на разликата в дължимата (според дружеството) и реално платена
от НЗОК сума за реимбурсиране на отпуснатите продукти. Описа още и начина на
комуникация с РЗОК – Бургас, във връзка с обработените рецепти за отпускане на
лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за процесния период.
Твърди, че подаденият на 19.08.2021 г. отчет от аптеката се дължи на техническа
грешка от страна на работещия в обекта магистър фармацефт, който впоследствие
грешно потвърдил и изпратената сума от Здравната каса.
Правни изводи:
Съгласно на чл.45а, ал.4, изр. първо от ЗЗО, договорите,
сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална
здравноосигурителна каса по чл.45 с физически или юридически лица, са
административни договори. На основание ал.1
от същата разпоредба, административният договор с физически или юридически лица
по чл.45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови
договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО, а за договорите за
лекарствените продукти по чл.262, ал.6, т.1 от Закона за лекарствените продукти
в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални
медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите
на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в
съответствие с условията и реда по чл.45, ал.17.
Съгласно чл.19ж от АПК, споровете относно действителност, изпълнение, изменение
или прекратяване на административните договори се решават от компетентния
административен съд.
В настоящия случай е предявен иск за изпълнение на
парично задължение по сключен договор между ищеца и НЗОК. Съдът намира иска за
допустим.
В чл.17, раздел V, „Условия, ред и срокове за отчитане и
заплащане“ от Договор № 022206/01.07.2021 г. сключен между ищеца и ответника детайлно са посочени
условията при които се осъществява плащането на отпуснатите лекарствени
средства от изпълнителя. В ал.1 е посочено,
че отпуснатите продукти по чл.1 и 2 от договора се отчитат два пъти месечно по електронен път в утвърден от НЗОК формат през
интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга, като отчетните
периоди са от 1-во до 15-о число и от 16-о до последното число на месеца. Според ал.2, електронният отчет
по ал.1 се представя най-късно до третия работен ден включително, следващ
периода. В случай на неспазване на този срок изпълнителят представя електронния
отчет в следващия отчетен период. Изпълнителят може да представи отчетни
документи за не повече от два последователни отчетни периода. В ал.5 е установено, че
при констатирани грешки в електронния отчет, свързани с регистрационни данни и
реквизити, изпълнителят получава автоматична нотификация от информационната
система на НЗОК и електронният отчет не се обработва от НЗОК до получаване на
отчет с коректни данни. Ал.6 урежда видовете грешки – регистрационен номер на лечебното
заведение, УИН на лекар, код на специалност, отразени в първичните медицински
документи, номер на договора на изпълнителя с НЗОК, регистрационни данни на ЗОЛ, отчетена дейност
извън предмета с НЗОК, несъответствия с установените реквизити и съответните им
номенклатури, относими
към отпуснатите продукти по чл.1 и чл.2 от договора. Посочено е, че се
обработва последният подаден в сроковете отчет с коректни данни. При технически
грешки свързани с регистрационни данни РЗОК изготвя протокол и се въвеждат
корекциите въз основа на протокола. Въвеждане
на други грешни данни във файла от изпълнителя не е повод за корекция на
данните. След окончателната обработка от РЗОК се изпраща
„полумесечно известие“, съдържащо одобрените за заплащане рецепти и лекарства в
тях и отхвърлените такива, със съответните основания за отхвърляне. В ал.13 е посочено, че не се допуска подаване на нов електронен отчет след полумесечното
известие, а в ал.14 е предоставена възможност за възражения при несъгласие с
полумесечното известие, което се разглежда в едномесечен срок.
Основният спор между страните е относно това, дали НЗОК е
следвало да обработи грешно подадения на 19.08.2022 г. файл като отчет за
периода 16.08.2021 г. – 31.08.2021 г. или този подаден на 02.09.2021 г., който
бил последният подаден отчет за съответния период, респективно дали наличието
на допусната техническа грешка от страна на служителя в аптеката е основание да
не бъде изплатена на дружеството сумата, която се дължи на основание
реимбурсацията, във връзка с обработените от аптеката, рецепти за отпускане на
лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни, на обща стойност 9 836,32
лв.
Въз основа на доказателствата по делото, съдът намира, че
файлът подаден от процесната аптека на 19.08.2021 г. не включва отчетния период
16.08.2021 г. -31.08.2021 г. Този отчет е подаден на третия ден от началото на
процесния период, т.е. извън указанието на посочения чл.17, ал.2 от договора.
На следващо място именно в срока по посочената договорна разпоредба, ищецът
подал краен отчет за периода на 02.09.2021 г., който се явил и такъв по чл.17,
ал.7 от договора – последен отчет с коректни данни, който следвало да бъде
обработен. Съдът намира, че въпреки допуснатата техническа грешка от страна на
магистър фармацефта, изпълнителят по договора е престирал коректно поведение в
изпълнение на договора и в указания срок е подал отчет за целия период от
16.08.2021 г. до 31.08.2021 г. за отпуснатите от него лекарствени продукти и медицински изделия, които подлежат на
реимбурсиране в размер на 6 519,20 лв.
Не се спори, че възражение с несъгласие със сумата по
„полумесечното известие“ не било подадено, но този факт не погасява
задължението на НЗОК да заплати на ищеца сумата, дължима по сключения договор,
тъй като последният е изпълнил задължението си да отпусне лекарствени продукти
и медицински изделия по чл.1 и чл.2 от Договора и не е получил известие, от
което да възприеме, че вторият отчет не е приет и по каква причина, поради
което следва да подаде възражение.
Съгласно чл.17, ал.13 от Договора, не се допуска подаване
на нов електронен отчет след полумесечното известие, а в случая последният
отчет за периода е подаден на 02.09.2021 г., от която дата е и полумесечното известие,
т.е. ответникът е следвало да обработи този отчет или да информира ищеца, че
отчетът не е приет и по каква причина, съгласно чл.17, ал.11 от Договора (в
този смисъл Решение № 9379/08.09.2021 г. по адм. дело № 3768/2021 г. на ВАС).
Несъвършенствата в електронната система не могат да се
използват в ущърб на страните.
От сумата по отчета 6 519,20 лв., ищецът е получил 2 084,01 лв., поради което
исковата претенция в размер на 4 435,19 лв. следва
да бъде уважена в пълен размер, като основателна и доказана.
Според общото правило на чл.86, ал.1 от ЗЗД, при
неизпълнение на парично задължение, длъжникът дължи обезщетение в размер на законната
лихва от деня на забавата, като за действително претърпените вреди в по-висок
размер може да иска обезщетение съобразно общите правила. В чл.24, ал.2 от
Договора е посочено, че възложителят заплаща на изпълнителя по банков път по
посочената в договора банкова сметка *** по договора ЛП, МИ и ДХ в 30-дневен
срок от изтичане на срока за отчитане на съответния отчетен период. Отчетният
период е 16.08.2021 г. – 31.08.2021 г., съгласно чл.17, ал.2 от Договора срокът
за отчитане е най-късно до третия работен ден включително, следващ периода,
следователно срокът за отчитане изтича на 03.09.2021 г., а 30-дневният срок за
плащане на 03.10.2021 г. – неделя, неприсъствен ден, поради което срокът изтича
в първия присъствен ден – 04.10.2021 г. При тези данни началната дата на
забавата е 05.10.2021 г. Искът е предявен за периода от 05.10.2021 г. до 14.03.2022 г. за сумата от 198,37
лв., поради което същият следва да се уважи.
С оглед основателността на иска за сумата от 4 435,19 лв.
се явява основателна и акцесорната претенция за законна лихва върху главницата,
считано от 15.03.2022 г. – датата на подаване на исковата молба до
окончателното изплащане на сумата.
При този изход на делото и с
оглед правилото на чл.143, ал.1
от АПК направеното искане за присъждане
на разноски е основателно до размера на заплатеното адвокатско възнаграждение –
960 лв. и държавна такса – 50 лв.
Мотивиран
от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд – Бургас,
II-ри състав,
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НЗОК, гр. София, ЕИК *********, да заплати на Аптеки Лили ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление – гр. Бургас, ул. Съединение №4, ет.2 сумата от 4
435,19 лв., представляваща неизпълнение на
договорно задължение за
периода от 16.08.2021
г. до 31.08.2021
г. по сключен между страните Договор № 022206/01.07.2021
г., ведно със законна лихва, считано от подаване на исковата молба в съда - 15.03.2022
г. до окончателното изплащане на задължението и сумата от 198,37 лв.,
представляваща обезщетение за забава върху главницата от 4 435,19 лв.
за периода от 05.10.2021 г. до 14.03.2022 г.
ОСЪЖДА НЗОК, гр. София, ЕИК ********* да заплати на Аптеки Лили ООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление – гр. Бургас, ул. Съединение №4, ет.2
разноски по делото в размер на 1010 лв.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен
срок от съобщаването на страните.
Съдия: