Р Е
Ш Е Н И Е
№55
гр.
Враца, 14.02.2020 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ВРАЦА, V състав в открито съдебно заседание на 16.01.2020 г. /шестнадесети
януари две хиляди и двадесета година/ в състав:
АДМ. СЪДИЯ: МИГЛЕНА РАДЕНКОВА
при
секретаря: МАРГАРИТКА АЛИПИЕВА като разгледа докладваното
от съдия РАДЕНКОВА, адм. д. № 853 по описа за 2019 г., за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. чл. 59, ал. 13 от ЗЗО.
Образувано по жалба на д-р И.П.Й. ***, против
Заповед за налагане на санкции № РД-09-926/13.11.2019
г. на
Директора на РЗОК-Враца – прекратяване на договор №060819/2018 г. по
пакет „Пневмология и фтизиатрия“ на Лечебно заведение (ЛЗ), Амбулатория
за индивидуална практика (АИП)
за Специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП),
частично по отношение на д-р И.П.Й. .
Твърди се, че заповедта е неправилна и
незаконосъобразна, като постановена при съществени процесуални нарушения, в
противоречие с материалния закон и в несъответствие с неговата цел, като са
изложени подробни съображения в тази насока . Иска се отмяната й, както и
присъждане на направените разноски, съобразно представен по делото списък.
Ответната страна - Директор на РЗОК, гр. Враца, чрез
процесуалния си представител - юрк. Е.Р. оспорва жалбата, с твърдения, че
оспорената заповед е издадена при спазване на административно-производствените
правила и в съответствие с материално-правните разпоредби.
По
делото са събрани писмени доказателства.
Изпратено е заверено копие на административната преписка.
Административен
съд Враца след като обсъди сочените в жалбата основания във връзка със
събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна
следното:
Между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК - Враца и д-р И.П.Й. АИП за СИМП
„Пневмология и фтизиатрия“ е сключен договор за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ № 060819/09.05.2018 г. на основание на основание
чл. 59, ал. 1 от 33О и в съответствие с НРД за МД за 2018 г. – л. 135 и сл. от
делото.
Със Заповед № РД-09-794/26.09.2019
г., издадена от директора на РЗОК – Враца, е наредено да се извърши проверка на
лечебното заведение /ЛЗ/ по изпълнение на индивидуален договор /ИД/ № 060819/09.05.2018
г., разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД за 2018 г.
Резултатите от
извършената в периода от 26.09.2019 г. до 04.10.2019 г., проверка са
обективирани в Протокол от 26.09.2019 г., връчен на ЛЗ - жалбоподател на същата
дата – 26.09.2019 г. – л. 18– 35.
При извършената
проверка на дейността на ЛЗ за СИМП д-р И.П. по договорения пакет СИМП – „Пневмология
и фтизиатрия“ с изпълнител д-р И.П.Й., в съответствие със ЗЗО, НРД за МД 2018
г. и индивидуален договор /ИД/ за 2018
г., проверяващият екип е констатирал, в т.1.1 - т.1.41 от протокола, отчитане
на дейност по пакет „Пневмология и фтизиатрия“, която не е извършена.
На база извършена
справка в „Интегрираната информационна система на НЗОК“ Bull Siveco за
отчетените от д-р И.П.Й. АИП за СИМП „Пневмология и фтизиатрия“ в РЗОК-Враца и
заплатени за дните 15.09.2018 г. и 29.09.2018 г. медицински прегледи и Справка
от Персонализираната информационна система /ПИС/ - списък качени XML
файлове на 02.10.2018 г, проверяващият екип е установил, че д-р И.Й. за отчетен
период 01.09.2018г. - 30.09.2018г. е отчел пред НЗОК/РЗОК Враца на 02.10.2018
г. чрез електронен отчет за извършена дейност в определен от НЗОК формат/XML/ подписан
с електронен подпис 41 амбулаторни прегледа - в т. ч. 14 първични прегледи и 15
бр. вторични прегледи и 12 бр. прегледи по диспансерно наблюдение на общо 41
пациенти, като извършени на дати 15.09.2018 г. и 29.09.2018 г., в период, в
който д-р И.П.Й. е бил извън пределите на Република България, съгласно
информация от Областна дирекция на МВР-Враца съдържаща се в „Справка за
пътуване на лице - български гражданин“.
Установено е, че
посочените амбулаторни прегледи - изброени подробно в т.т. 1.1 до 1.41 от
протокола, са заплатени от страна на РЗОК Враца на ЛЗ, представлявано от д-р И.П.Й..
Констатирани са неверни данни посочени
в отчети и справки, изискуеми по договора и отчитане на дейност, която не е
извършена, както случаите подробно описани в т. 1.1 – т. 1.41 от протокола. За
всеки един от тях е констатирано отчитане на дейност на съответната дата
15.09.2018 г. или 29.09.2018 г. по пакет „Пневмология и фтизиатрия“ от д-р И.П.Й.,
която не е извършена.
В срока по чл. 74, ал. 4
от 33О и чл. 390 от НРД за МД за 2018 г. за подаване на писмено становище пред
директора на РЗОК по направените от длъжностните лица констатации в Протокол от
26.09.2019 г., от страна на ЛЗ – жалбоподател е депозирано становище с вх. №
29-07-1104/26.09.2019 г. и с вх. № 29-07-1147/03.10.2019 г., изпратени за
разглеждане от арбитражна комисия.
Арбитражната комисия
/АК/, след разглеждане на преписката по спора и приложените доказателства, не е
стигнала до решение по констатациите на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от
33О, отразени в протокола от извършената проверка, поради равен брой
противоположни гласове, за това и на основание чл. 418, ал. 4, във вр. с чл.
418. ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. е съставила Протокол № 8 от 14.10.2019 г., в
който са отразени становищата на членовете на АК – л. 130.
Протоколът на АК е изпратен на Директора
на РЗОК – Враца, който е издал оспорената в настоящето производство заповед за налагане на
санкции № РД-09-926/13.11.2019 г. – прекратяване на договор №060819/2018 г. по
пакет „Пневмология и фтизиатрия“, частично, по отношение на изпълнител на СИМП
– д-р И.П.Й..
АО е приел, че възражението на ЛЗ е
неоснователно и не опровергава констатираното от проверяващия екип. Счел е, че
е налице констатираното при проверката от длъжностните лица нарушение -
отчетена е дейност по договора с НЗОК, която не е извършена, както и че
констатираното в протокола от проверката е правилно и е подкрепено с
доказателства, подробно описани в протокола, които са приложения към същия и са
неразделна част от него.
Директорът на РЗОК е
достигнал до извода, че за констатираните в протокола от извършената проверка
на ЛЗ за СИМП нарушения - отчитане в
РЗОК на дейност по пакет „Пневмология и фтизиатрия“, която не е извършена от
д-р И.П.Й., следва да се приложат предвидените в 33О и НРД за МД за 2018 г.
санкции и е издал процесната заповед.
При
така изложената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е подадена в срок, срещу
административен акт, подлежащ на самостоятелно съдебно оспорване, от надлежна
страна и при наличие на правен интерес. Разгледана по същество е основателна по
следните съображения:
Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО директорът на
съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с
изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в
действащия НРД при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установени по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска
помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална
медицина, който не е извършил тази дейност.
Разпоредбата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО предвижда, че директорът на РЗОК
прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или
дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4
налага финансова санкция по действащия НРД. Цитираната нормативна уредба
предвижда прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или
налагане на финансова санкция, определена в действащия НРД в следните случаи:
по т. 1 - при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване
и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2, съответно по б. „а“ - от изпълнител на извънболнична
медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря
по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, по б. „б“ - от
изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска
дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност; по т. 2 при
повторно извършване на нарушението по т. 1 договорът с изпълнителя се
прекратява изцяло; по т. 3 - при системно нарушаване на критериите за качество
на медицинската помощ, регламентирани в националните рамкови договори; по т. 4
при системна неудовлетвореност на пациентите от оказаните медицински дейности,
свързани с оказаната медицинска помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена
съгласно Наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15, и след оценка на критериите за
качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, и установяване на
нарушаването им.
Според нормата на чл.
407, ал. 1, б. „а“ от НРД за МД за 2018 г., посочена като правно основание за
издаване на заповедта, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „прекратяване на договора“
при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска
помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е
извършил тази дейност. В ал. 2 от цитирания текст е
предвидено при повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с
изпълнителя да се прекратява изцяло.
Установените при
проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства,
представляващи основание за нейното издаване, се установяват от събраните по
преписката писмени доказателства и не се оспорват. В посочените по-горе
възражения – писмени становища до директора на РЗОК, жалбоподателят не отрича,
че на посочените в протокола дати 15.09.2018 г. и 29.09.2018 г. не е извършил
преглед на пациенти, тъй като е бил в чужбина, а прегледите са проведени на
други дати, като поради технически причини и внезапно заболяване на мед. сестра,
за което е представена епикриза, са отчетени на тези дати.
При тези факти
административният орган е постановил прекратяване на договор №
060819/09.05.2018 г. по пакет „Пневмология и фтизиатрия“ по отношение на лекаря,
който не е извършил тази дейност – д-р И.П.Й., лекар със специалност
„Пневмология и фтизиатрия“, оказващ медицинска помощ в ЛЗ по СИМП.
Предвид обстоятелството,
че д-р И.П.Й. е единствен лекар със специалност „Пневмология
и фтизиатрия“, извършващ дейност по договора, видно от Приложение №1 към договор №060819/2018
г. – л. 155 от делото, то този договор се прекратява изцяло. Цялостното
прекратяване на договора е незаконосъобразно, тъй като прекратяване изцяло е
предвидено в чл. 59, ал. 11, т. 2 от ЗЗО, съответно по чл. 407,
ал. 2 от НРД за МД за 2018 г., при наличие на повторно нарушение, каквото в
случая не е налице. Такова правно основание не е и посочено в оспорения акт.
На следващо място, за
да е налице хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО,
е необходимо наличието на поне един отчетен, но неизвършен преглед по
съответния пакет. Липсва законово изискване отчитането дейността да става
едновременно с извършването й. Позовавайки се само на „Справка за пътуване на
лице - български гражданин“, без да събере други доказателства, които да
установяват, че отчетената дейност не е извършена, административният орган е
допуснал съществено нарушение на производствените правила, издавайки акта си
без да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая.
Принципът на
истинност, съгласно чл. 7, ал. 1 от АПК, който се намира в
неразривна връзка с принципа на служебното начало – чл. 9, ал. 2 от АПК, изисква от
административния орган да основе своето решение на действителните факти по
случая, доказателства за които органът е
длъжен да събере дори когато няма искане от заинтересованите лица. Конкретно
проявление на тези две основни начала са нормите на чл. 35 и чл. 36, ал. 1 от АПК, които създават
задължение за административния орган да се произнесе едва след като изясни
всички факти и обстоятелства от значение за случая и обсъди обясненията и
възраженията на заинтересованите граждани и организации като за тази цел
необходимите доказателства следва да се събират служебно.
В нарушение на тези
свои процесуални задължения органът е постановил оспорената заповед без да
изследва наличието на предпоставките за постановяване на отказ, визирани в
цитираните от него правни норми, без да събере и обсъди доказателства в тази
връзка и без да изложи мотиви в подкрепа на направения извод.
Изложеното мотивира съдът да приеме, че процесната
заповед е издадена при съществено нарушение на процесуалните правила по
отношение събирането и оценката на доказателствата – чл. 35
и чл. 36, ал. 1 от АПК.
Допуснатото
нарушение на процесуалните правила е от вида на съществените такива, което
обуславя отмяната на за налагане на санкции
№ РД-09-926/13.11.2019 г. на Директора на РЗОК - Враца.
При
този изход на спора и съобразно правилото на чл. 143, ал. 1 от АПК претенцията
на процесуалния представител на
оспорващото ЛЗ за присъждане на разноски по делото, като своевременно направена
е основателна. Ответната страна следва
да бъде осъдена да заплати сумата от 510,00 лева, от които 10,00 лева за
внесена държавна такса и 500,00 лева за адвокатско възнаграждение, съгласно
представения договор за правна защита и
съдействие от 22.11.2019 г. – л. 168 от делото.
Мотивиран
от горното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-926/13.11.2019 г. на
Директора на РЗОК-Враца.
ОСЪЖДА
РЗОК гр. Враца
ДА ЗАПЛАТИ на д-р И.П.Й. АИП за СИМП
„Пневмология и фтизиатрия“ направените по делото разноски в размер
на 510,00 лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в
14 дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: