РЕШЕНИЕ
№
гр. Русе,17.06.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Русе, VI състав, в публично заседание на втори юни през две хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: EЛИЦА ДИМИТРОВА
при
секретаря БИСЕРКА ВАСИЛЕВА като
разгледа докладваното от
съдия ДИМИТРОВА
административно дело № 53 по описа за 2020 година, за да
се произнесе, съобрази следното:
Производството
е по реда на чл.
145 и сл. от АПК във връзка с чл.
76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.
Образувано
е по жалба на УМБАЛ "Медика Русе " ООД, със седалище и адрес на
управление: гр.Русе , ул. „ Рига” 35, ЕИК ********** , представлявано от
управителя д-р И.Ц. Й. срещу писмена покана № 29-02-1365/ 23.12.2019г за
възстановяване на суми, получени без правно основание по изпълнение на договор:
№ 180737/04.06.2018 г. за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътека
(КП) и № 233, документирани в ИЗ № 14429/2019 г. , ИЗ № 8307/2019г, ИЗ № 9085/2019г., издадена от директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)- Русе
, с която на основание чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО, УМБАЛ "Медика Русе " ООД е поканено да
възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 9090 лв. / по 3030лв. по всяка от ИЗ/.
В
жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност и неправилност на оспорения
административен акт. Жалбоподателят посочва, че
алгоритъма на Клинична пътека № 233 за хоспитализация е спазен по всеки
от коменираните случая. Твърди се, че при хоспитализацията на трите лица, документирани в посочените в
поканата ИЗ са извършени всички необходими диагностично-терапевтични и
хирургически дейности, които са обуславящи за завършеност на клинична пътека
(КП) № 233. По подробно изложени в жалбата аргументи се претендира отмяна на
процесната Писмена покана изх. № 29-02-1365 от 23.12.2019 г. на директор на
РЗОК-Русе . Претендира присъждане на направените разноски по делото.
Ответникът
– Директорът на РЗОК-Русе чрез процесуалния си представител – гл. юрисконсулт П.Т.,
оспорва жалбата и моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира
разноски по делото.
Съдът
след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства,
приема за установено от фактическа страна следното:
Жалбата
е подадена в срок. Оспореният акт е връчен на 06.01.2020 г., а жалбата против
него е подадена на 20.01.2020 г., при което е спазен предвиденият в
разпоредбата на чл.
149, ал. 1 АПК 14-дневен срок. Оспорващото дружество е страна – адресат на
акта, който подлежи на съдебен контрол, съгласно изричната разпоредба на чл.
76а, ал. 4 ЗЗО. Съгласно чл. 21 АПК индивидуален административен акт е властническото изявление на
административен орган, с който се създават права и задължения или се засягат
права и законни интереси на граждани и организации. Оспорената писмена покана
представлява акт, съдържащ властническо волеизявление, като с него за
жалбоподателя се създават задължения за възстановяване на определени суми.
Предвид това съдът счита, че жалбата е процесуално допустима.
Разгледана
по същество, същата е и основателна.
Не
е спорно по делото, а същото обстоятелство се установява и от събраните писмени
доказателства, че жалбоподателят УМБАЛ „ Медика Русе” ООД е лечебно заведение за болнична помощ по
смисъла на чл.
9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество, основание
чл.
59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018
г., "УМБАЛ Медика Русе " ООД е
сключило договори с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК),
представлявана от Директора на РЗОК-Русе № 180737/04.06.2018 г. за оказване на
болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 9 към
чл. 1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на основания пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение №
17а "Клинични пътеки" на НРД за медицинските дейности за 2018 г.
Подписани са две допълнителни споразумения от 07.03.2019 и 08.07.2019г. ,
включително и относно спорната КП 233.
По
силата на договор № 180737/04.06.2018 г , и допълнителните споразумения УМБАЛ „
Медика-Русе” ООД се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на
здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г.
(ЗБНЗОК за 2018 г.) (за акушерска помощ по чл.
82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ) и на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г.
медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн.
ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г.) (Наредба № 3 от 2018 г.) и посочени съответно в
приложение № 17а КП на НРД за МД за 2018 г.,включващо и КП № 233.
Съгласно
договора НЗОК (в качеството си на Възложител по договора) се задължава да
заплаща дейностите по ал. 1, съгласно глава деветнадесета, раздел VІ, VІІІ и ІХ
от НРД за МД за 2018 г. Съгласно чл. 2 от договора НЗОК, в качеството и на
възложител, осъществява контрол по изпълнението, както и върху оказаната
медицинска помощ, съгласно ЗЗО, НРД за МД за 2018 г. и Инструкцията, издадена
от управителя на НЗОК на основание чл.
72, ал. 10 ЗЗО. В раздел V–ти от договора "Цени, условия и срокове за
отчитане и заплащане", страните са уговорили условията, реда и правилата
при които се извършва заплащането.
Със
заповед РД-25-281/07.11.2019г. на Управител на НЗОК е разпоредено извършването
на проверка на лечебното заведение, като е определен видът и обхватът /
съвместна контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРДМД 2018г. и
внезапен контрол по време на оказване на болнична помощ/ и срокът за извършването – от 12.11.2019г. до
15.11.2019г., както и лицата, на които се възлага/л.9/. Със Заповед №
РД-09-1584/11.11.2019 г. на Директора на РЗОК-Русе, на база заповед
РД-25-281/07.11.2019г. на Управителя на НЗОК и на основание чл.72 ал.2,3 и 5
ЗОО е разпоредил
извършването на съвместна проверка от 11.11.2019г. до приключването й на „УМБАЛ
Медика-Русе“ООД с посочен обхват и лицата, служители на РЗОК, които съвместно с
главните експерти в дирекция КАПДЗЗО следва да я извършат.
Резултатите от извършената проверка са
отразени в съставен Протокол
по чл. 74, ал. 3 ЗЗО, в който е отразено, че по т.1 от обхвата на
проверката- контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРДМД 2018г. са
проверени 50 бр.ИЗ по КП 233 и по т.1 е констатирано получени суми без правно основание.
По КП 233 в протокола по чл. 74 ал.3 ЗОО не са констатирани нарушения.
В
Протокол за неоснователно получени суми с № 159/ 02.12.2019г. е отразено, че се дължи възстановяване
съгласно чл.
76 а, ал. 1 от ЗЗО вр.чл. 286 т.6 б.“а“ и чл.347 ал.1 пр. второ от НРД за
МД 2018г. на неоснователно платена сума за извършени медицински дейности по КП
№ 233 на 3 бр. ИЗ за 3 бр. ЗОЛ, отразяващ 3 клинични случая/л. 4- 8 от
преписката/, поради неспазени индикации за хоспитализация по КП 233 „Хирургично
лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с
хирургични интервенции“.
По
отношение на ИЗ № 14429/2019 на ЗОЛ П.С.А. , постъпила на 08.09.2019 г. изписана
на 12.09.2019 г. хоспитализирано в спешен порядък в „УМБАЛ Медика - Русе"
ООД , с приемна диагноза „Комбусцио екстремитас инфериор декстра гр. II Б -
2,5%" с код Т24.2 по МКБ 10, съответстващ на диагноза „Термично изгаряне от втора степен
в областта на тазобедрената става и долния крайник, без глезена и стъпалото". В частите
„Анамнеза" и „Обективно състояние" на ИЗ, предоперативна епикриза и
епикризата, както и в описанието на хирургичната интервенция в оперативен
протокол №1197/08.09.2019 г., е описано наличието на термично изгаряне II Б
степен около 2,5% в областта на бедрото и коляното на десен долен крайник. След
проведени диагностични и терапевтични процедури и хирургично лечение,
пациентката е дехоспитализирана на 12.09.2019 г. с окончателна диагноза
„Термично изгаряне от втора А-Б степен в областта на тазобедрената става и
долния крайник на площ 6%", с код Т24.2 по МКБ 10.
Експертите,
позовавайки се на структурата на КП № 233, в раздел II. „Индикации за
хоспитализация и лечение са посочени индикациите за хоспитализация по КП: „Лечение
на пациенти със: 1.
изгаряне във фаза на термичен шок - при деца и възрастни с площ от 1 % до 19 %,
включително от телесната повърхност; 2. всички изгаряния от III степен; 3.всички изгаряния от IIА В степен от 1 % до 5 % при следните
локализации:4.
лице, шия, ръка, ходило, ИГДП;
5.всички видове изгаряния при деца под 5 годишна възраст и при възрастни
над 70 години. ", са счели че в случая,
документиран в ИЗ № 14429/2019 г., не са спазени индикациите за хоспитализация
по КП № 233 „Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от
телесната повърхност, с хирургични интервенции" и не са спазени
изискванията на чл. 286, т. 6, б.„а" и чл. 347, ал. 1, предложение второ
от НРД за МД 2018 г.
В случая,
документиран в ИЗ № 8307/2019 г., на
ЗОЛ Б.Ю.Ш. хоспитализирано в спешен порядък в периода от 21.05.2019 г. до
25.05.2019 г.в „УМБАЛ Медика - Русе" ООД по КП № 233 „Хирургично лечение
при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с
хирургични интервенции", с диагноза „Химично изгаряне на тялото, втора
степен А-Б - 3%" с код Т21.6 по МКБ 10. Според МКБ 10, код Т21.6
съответства на диагноза „Химично изгаряне на тялото, втора степен". В
частите „Анамнеза" и „Обективно състояние" на ИЗ, предоперативна
епикриза и епикризата е описано наличието на химично изгаряне II А-Б степен
около 3% в областта на предна коремна стена. След проведени диагностични и
терапевтични процедури и хирургично лечение, пациентката е дехоспитализирана на
25.05.2019 г. с окончателна диагноза „Химично изгаряне на тялото 2 А-Б -
3%", с код Т21.6 по
МКБ 10. Експертите са приели, че не са спазени индикациите за хоспитализация по
КП № 233 „Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната
повърхност, с хирургични интервенции" и не са спазени изискванията на чл.
286, т. 6, б.„а" и чл. 347, ал. 1, предложение второ от НРД за МД 2018 г.,
В случая по ИЗ №
9085/2019 г на ЗОЛ А.М.Ю., ЕГН**********, хоспитализирано в спешен порядък в периода от
03.06.2019 г. до 07.06.2019 г в „УМБАЛ Медика – Русе“ ООД по КП № 233
„Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с
хирургични интервенции", с приемна диагноза „Термични изгаряния, не повече
от втора степен, на няколко области от тялото“ с код Т29.2 по МКБ 10. В частта „Обективно състояние. Локален
статус" на ИЗ, предоперативна епикриза и епикризата е описано наличието на
термично изгаряне IIA - IIБ степен 2% в областта на предна част
на ляво бедро. След проведени диагностични и терапевтични процедури и
хирургично лечение, пациентката е дехоспитализирана на 07.06.2019 г. с
окончателна диагноза „Термично изгаряне от втора степен в областта на
тазобедрената става и долния крайник, без глезена и стъпалото 6%" с код
Т24.2 по МКБ 10. Позовавайки се на структурата на КП № 233, в раздел II.
„Индикации за хоспитализация и лечение" експертите са приели ,че не са
спазени индикациите за хоспитализация по КП № 233 „Хирургично лечение при
необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с хирургични
интервенции".
Протоколът
е съставен на 02.12.2019 г., съдържащ фактическите основания за издаване на
оспорената писмена покана, и която препраща към него, като на 09.12.2019г/ в 7 дневния срок/ е постъпило
и възражение от жалбоподателя, което се основава на декурсизите по случаите, с
оглед на преоценката на степента на изгаряне. Така по ИЗ № 14429/2019г.
изгарянето е преоценено на 6% IIБ
степен на десен долен крайник, по ИЗ № 8307/2019г. степента на изгарянето е
преоценено, записано по декуруз и
окончателна диагноза 3% III
степен на предна коремна стена, по ИЗ № 9085/2019г. в декурзус е записано
изгаряне с площ 6% от II
АБ степен с локализация ляво бедро.
Възражението
е разгледано от Директора на РЗОК, видно от отразеното в процесната писмена
покана, като е отхвърлено с мотив, че същото е неоснователно и не следва да се
приема. На основание чл.
76а, ал. 1 ЗЗО е издадена оспорената в настоящото производство писмена
покана за възстановяване на приетите за неоснователно получени суми, по
отношение на описаните в Протокола за неоснователно получени суми и в
оспорената писмена покана по отношение на КП № 233 като е прието, че описаните
по-горе пропуски представляват нарушения на чл. 286 т.б ,б”а” и чл.347 ал.1 пр.2 от НРД за
МД за 2018 г. Сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение по
смисъла на чл.
76а ЗЗО вр.чл.286 т.6 б.”а”и чл. 347
ал.1 НРД за 2018 г. за МД е определена в общ размер на 9090 лева, по 3030 лева
за трите ИЗ.
С
оглед разпределената доказателствена тежест /чл. 170
от АПК/ и принципите на процеса относно участието на страните в съдебното
производство, събирането на доказателства и служебното начало, обуславящо
инициативата на съда при установяване на обективната истина /чл. 7 – чл. 9; чл. 171
от АПК/, към делото са приобщени писмените доказателства по преписката и е
назначена СМЕ. Видно от заключението й всеки един от описаните в поканата
случаи покрива индикациите за хоспитализация по КП 233 с оглед направената
преоценка на степента на изгаряне. Експертът е анализирал неприложимостта в
случая на КП 232. Посочил е всяка от извършените манитулации - в първия и
третия случай- след оперативната интервенция-извършен дебридман и втора
процедура – превръзка с нано сребро,след ревизия, сочат на втора Б степен на
изгаряне, а по втория случай дебридман, ексцизио и локални кожни ламба/несвободна
кожна пластика за покриване на дефекта от пълното изрязване до здраво/ с
преоценка на трета степен на изгаряне. В този случай експертът се е позовал на
окончателната диагноза по ИЗ 8307/2019г.-химическо изгаряне на предна коремна
стена 7 % III
степен АБ, като посочва че това отговаря на старата номенклатура и е техническа
грешка посочването на буквен израз.
В
съдебно заседание вещото лице пояснява, че и трите случай нямат нищо общо с II А степен на изгаряне. Всяко едно от
изгарянията са в порядъка на 800 кв.см. и подлежи на хоспитализация и лечение.
Първоначално при някои изгаряния може да има само зачервяване,после се появават
мехурите, но след 24 часа се отделят тъканни медиатори,които увреждат съдовете
и епитела. При втора А степен е наличен
мехур, който при изрязване,дермата отдолу е бледорозова. Ако дермата е
интензивно червена или има токвидни кръвоизливи, или е пъстра със сиви
участъци, тогава е налице изгаряне от втора Б степен и засяга по-дълбоките
слоеве на дермата. Посочва,че изгаряне от II B степен дава най-тежки последици, тъй
като води до цитракси и келоиди и такива пациенти с изгаряния по големите стави
следва да се лекуват оперативно и хостипализират. Посочва, че във втория случай
е налице техническа грешка с посочването на степента на изгарянето в
епикризата.
В
писмената покана липсват констатации и доводи за грешно кодиране при
диагностициране на пациентите.
При
така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:
Съгласно
изричната разпоредба на чл.
168, ал. 1 АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията,
посочени от оспорващия, а е длъжен, въз основа на събраните доказателства, да
провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.
146 АПК, като съгласно ал. 2 на същия член съдът обявява нищожността на
акта, дори да липсва искане за това.
Оспорената
писмена покана като едностранно властническо волеизявление на РЗОК (в
качеството му на административен орган), постановено в правоотношение, в което
страните не са равнопоставени, представлява индивидуален административен акт по
смисъла на чл.
21 АПК. Поканата определя размер на задължение за плащане, като по този
начин засяга правната сфера на жалбоподателя.
При
извършената служебна проверка на законосъобразността на оспореният акт съдът
приема, че процесната писмена покана е издадена от компетентен, съгласно
разпоредбата на чл.
76а, ал. 3 ЗЗО орган – Директора на РЗОК-Русе. Следователно не е налице
отменително основание по чл.
146, т. 1 АПК.
В
хода на административното производство не са допуснати нарушения на
процесуалните правила от категорията на съществените, които да са основание за
отмяната . Съгласно чл.
72, ал. 1 ЗЗО Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху
дейността по задължителното здравно осигуряване. В ал. 2 на същия текст е
предвидено, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, каквото в случая е Директора на РЗОК,
като съгласно ал. 3 служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на
територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на
оправомощено от него длъжностно лице. Условията и реда за осъществяване на
контрол по чл.
72, ал. 2 - 8 ЗЗО са уредени в Инструкция №РД-16-31 от 23.06.2016 г., издадена от
управителя на НЗОК, налична на интернет страницата на НЗОК https://www.nhif.bg/page/1052.
Процесуалният
ред за извършване на проверката, регламентиран в ЗЗО, е спазен. В чл. 9, ал. 2
от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г. е предвидено заповедта за възлагане
на проверка да съдържа правните и фактическите основания за издаването й с
определяне на проверяващото лице/лица, обектът - наименование и
месторазположение; видът, задачата и срока на проверката. Заповедта, слагаща
началото на административното производство по конкретната преписка, съдържа
посочените реквизити. Констативният протокол и протоколът за неоснователно
получени суми са съставени от компетентен орган, съгласно чл. 9, ал. 1 от
посочената по-горе инструкция.
В
случая производството е започнало по заповед на компетентния орган - Директора
на НЗОК и в изпълнение на нея и заповед на директора на РЗОК-Русе, който е
определил и съответните длъжностни лица от РЗОК -контрольори за извършване на
проверката. Заповедта съдържа необходимото по чл. 11, ал. 2 от Инструкцията
съдържание. Определен е и видът на проверката –пълна,съвместна, от длъжностни
лица на РЗОК и НЗОК. Контролните органи са изпълнили задълженията си,
предвидени в чл.
74, ал. 3 ЗЗО и чл. 16 от Инструкцията, като за резултатите от проверката
са съставили изискуемия то тази разпоредба протокол, съдържащ изброените в ал.
1 на чл. 16 от Инструкцията реквизити.
Съгласно
чл.
76а ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ
е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по ал. 1
се съставя протокол за неоснователно получени суми
Съставен
е и изискуемия протокол по чл.76 а ал.2 ЗЗО и чл.24 от Инструкцията. Спазени са
и останалите изисквания на чл.76
а ал.2 ЗЗО и на чл. чл.24 ал.2 от
Инструкцията, като екземпляр от изготвения протокол е връчен на Управителя на
проверяваното ЛЗ, на което изрично е указана възможността за възражения,
разписана в ал. 24 ал.2 от Инструкцията и в чл. 76а,
ал. 2 ЗЗО. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено
възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.
След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се
връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната
хипотеза процедурата е била спазена, съдът не установи нарушения на
административно-производствените правила от категорията на съществените. На
жалбоподателя е връчен протокола за резултатите от проверката, същият се е
възползвал от законоустановената възможност да възрази срещу тях, поради което
по никакъв начин не са нарушени правата и законните му интереси. В мотивите на
оспорената писмена покана са обсъдени направените възражения. Възражението е
прието за неоснователно и е последвало издаване на процесната покана, връчена
надлежно на жалбоподателя на
06.01.2020г. Писмената покана съдържа изискуемите от разпоредбата на чл.
59, ал. 2 АПК реквизити. Изложени са фактическите и правни основания за
издаването, като е посочено, че се издава на основание чл. 76а ЗЗО
Предвид изложеното съдът счита, че не са
налице отменителни основания по чл.
146, т. 2 и т. 3 АПК.
Що
се касае до наличието на материалноправните предпоставки за ангажиране на
отговорността на изпълнителя на болнична помощ за възстановяване на заплатената
от СЗОК сума в общ размер 9090 лева, като жалбоподателят не оспорва, че
дейностите са отчетени и заплатени от ответника, съдът намира следното:
Като
правни основания за налагане на финансовата санкция в поканата са посочени
неспазване на изискванията на чл. 286, т. 6 б.”а”, във връзка с чл. 347, ал. 1 пр. второ от НРД за МД 2018 г.
По
силата на чл. 1, ал. 1 от договор № 180737/04.06.2018 г., и допълнителните
споразумения в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД
2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки УМБАЛ „Медика” се е задължило да оказва на ЗОЛ болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 17а "Клинични
пътеки" на НРД за МД за 2018 г., като в случая се касае за клинична пътека
№ 233. Съгласно чл. 25 от същия договор възложителят (Националната
здравноосигурителна каса) заплаща за всеки отделен случай по КП при условие, че
отчетената КП е включена в предмета на договора и е извършена от посочените в
приложение № 1 към договора специалисти, хоспитализираните лица са с
непрекъснати ЗОправа, спазени са индикациите за хоспитализация и ДЛА и са
изпълнени условията за завършена КП.
Съгласно
чл.
76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил суми без правно основание, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да
се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията
на съответния НРД
Съгласно
чл.8 и чл.9 от договора жалбоподателят е длъжен да окаже медицинска помощ по КП
на ЗОЛ ,на което е издадено направление за хоспитализация след документална
преценка за необходимостта от болнично лечение и обективното състояние на
пациента, като при наличие на индикации/ клинична и параклинични/ за
хостипализация по КП, пациента не може да бъде връщан за допълнителни
изледвания при ИИМП.
В
съдържанието и структурата на всяка клинична пътека са разписани правилата за
хоспитализация /прием на пациента в болница/, диагностично – лечебен алгоритъм
/задължителни правила за лечението му/, както и критериите за дехоспитализация
/целите е резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента
при изписването му от лечебното заведение/. Клиничната пътека се счита за
завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или
терапевтични процедури/чл.286 т.4 НРД 2018/, а съгласно чл.286 т. 6 б. "
а" са спазени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм,
поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи,
индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за
заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от
хоспитализация.
Т.е
НЗОК следва да изплати на изпълнител на договорен пакет на болнична помощ КП
при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния
алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП по аргумент на
противното от чл. 378, ал. 1 от НРД за МД
за 2018 г. ,според който при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен
диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/, липсват индикации за хоспитализация,
както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми.
В случая, съгласно 286,
т. 6 б.“а“ от НРД за МД за 2018 г. индикациите за хоспитализация, включващи
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и
аргументиращи необходимостта от хоспитализация, следва да са спазени, като се
отчита конкретиката на КП 233 и сравнението й с КП 232, тъй като индикации за
хоспитализация по КП 234 са
изгаряния над 20
% от телесната повърхност, независимо от дълбочината. Индикациите за хоспитализация по КП 232
«Хирургично лечение на
изгаряния с площ от 5% ДО 10% при възрастни и до 3% при деца”
са всички изгаряния от II А степен, с площ от 5% до 10% от
телесната повърхност при лица над 6 г.възраст; и
за всички деца с изгаряния до 6 годишна
възраст, независимо от процента и локализацията на изгарянията. И при КП 232 и КП 233 изрично е посочено в раздел втори,
че се изисква незабавна хоспитализация,
като
КП се отличават по степента на изгаряне/ КП 232 е за лечение при Втора А степен
на изгаряне/, като изрично в Приложение 17а към
НРД 2018г. е посочено ,че при изгаряния на лицето,
ръцете, ходилото, шията, горни дихателни пътища, зоната на големите стави,
перинеума и гениталиите, се преминава в следващите по тeжест клинични пътеки
В структурата на КП № 233, в раздел
II.“индикации за хоспитализация и
лечение е посочено“ незабавен прием и
изготвяне на диагностично-лечебен план. Лечение на пациенти със: 1 изгаряне във фаза на термичен
шок - при деца и възрастни с площ от 1 % до 19 %, включително от телесната
повърхност; 2. всички изгаряния от III степен; 3.всички изгаряния от II А В степен от 1 % до 5 % при следните
локализации:4. лице, шия, ръка, ходило,
ИГДП;5.всички видове изгаряния при деца под 5 годишна възраст и при
възрастни над 70 години ". Видно
от Приложение 17а към НРД 2018г. КП
233 се
счита за завършена, ако са извършени и отчетени две основни оперативни
процедури, и минимум три диагностични процедури от различни групи (рубрики)
кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21/АКМП. Процедурата *86.22(30017-01;30020-00) „Ексцизионно почистване (дебридман) на
рана, инфекция и изгаряне” и процедура *86.99
(90676-00), в която се включва лечение с
нанокристално сребро, се извършват и отчитат задължително заедно. КП 233 включва ексцизия на лезия(и) на кожа и подкожна тъкан на
крак , прасец на крак, ханш, коляно, бедро,
глезен,пръст,дебридман, локално кожно лабмо и др. като окончателната диагноза се поставя след
проследяване на динамиката на раневата повърхност за степента и площта на
изгарянето.
Следва
да се има предвид, че оспорения адм.акт не визира извършените и отчетени
основни оперативни процедури, а само липсата на индикации за хоспитализация по
КП 233.
В настоящия
случаи и трите пациентки са хоспитализирани по КП № 233 в спешен порядък, видно
от направление за хоспитализация, а и самата КП 233 изисква незабавна
хоспитализация и изготвяне на ДЛП и диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията.
Както бе посочено разпоредбата на чл.286 т.6
б.“а“ НРД изисква индикации за хоспитализация, включващи
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и
аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Обективните находки за всеки от
трите случая са в анамнезата, обективното състояние, локален статус, резултатите
от хистопатологичното изследване , предоперативна епикриза, показали кожни
фрагменти с дегенеративни и възпалителни промени, подлежаща дерма с тъмно
червен цвят, на места с тромбоза и некротично променена/ първа ИЗ/, хипермия и оток,повърхностна
некроза,цикатрикс / втора ИЗ/,подлежаща дерма с тъмно червен цвят,булозно
променен епидермис / трета ИЗ/, картината на изгарянето. Обективните находки са
диагностично доказани с хистопатологично изследване, с отразеното в обективното
състояние и анамнезата и в предоперативната епикриза.
Видно от документ 4 към КП 233 – изгарянията се причиняват от
въздействие на висока температура, химически вещества, електричество и лъчева
енергия. Лечението и прогнозата на изгарянето зависят от неговата площ и
дълбочина. Площта се изчислява в проценти от телесната повърхност на пациента.
Дълбочината се определя по тристепенна класификация. При І степен е засегнат
само епидермисът; при ІІ-А степен е увреден повърхностният слой на дермата
(същинската кожа); при ІІ-В степен е засегнат дълбокият слой на дермата. При
трета степен кожата е унищожена в цялата си дебелина. Тежестта на изгарянето
зависи от обширността
(площта) на засегнатите повърхности; дълбочината на изгарянето; локализацията (мястото) на
изгарянето; възрастта
на пациента; придружаващите
заболявания; времето,
изминало от началото на изгарянето до оказването на специализирана помощ. Изгарянията
от II-В и III степен са дълбоки. Тяхното лечение е оперативно, при по-обширните
изгаряния – многоетапно. В този смисъл е и разяснението на вещото лице в
съдебно заседание, което е категорично, че в два от случаите е налице ІІ-В степен на изгаряне на големите стави
–тазобедрена става и долен крайник, с обширна площ на засегнатата повърхност, а
в единия случай III степен на изгаряне с придружаващи заболявания- ендометриум
и хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност.
Съдът
счита заключението на вещото лице, допълнено с отговорите на поставените
въпроси в с.з., за пълно и обосновано на база всички писмени доказателства, в
това число и декурзусите, направената преоценка, извършените манипулации, както
и първоначалните налични обективни данни.
От наличната за всеки случай документация е видно , че ако първоначално
е имало само зачервяване и мехури/ в никой от случаите не е отразено само това,
напротив вече бе коментирано обективното състояние и на трите пациентки относно
тъмно червения цвят на дермата, некротично променена , с тромбози ,с
дегенеративно и възпалителни промени, след 24 ч от хоспитализирането и в
резултат на декурсите е видно некролизирани / сиви/ части от тъкани и по кожата
са били видни интензивно червени или с кръвоизливи. Поради това съдът счита
изготвеното заключение за съобразено с писмените данни, намиращи се в
обективните находки по трите случая, отразени в предоперативната епикриза,
обективното състояние, анамнеза и хистопатологичното изследване и декурзусите.
Проблема е дали във всеки от коментираните
случаи е налице условието за хоспитализация, касаещо лечение на всички
изгаряния от IIА В степен от 1 % до 5 % при следните локализации: лице, шия, ръка, ходило, ИГДП и явно касае
локализациите, след като ответната страна приема, че е точно посочен кода на
болестите от МКБ 10. За всеки от коментираните случаи
следва да се има предвид заключението на в.л. по СМЕ, че при определяне на
дълбочината на изгарянето следва да си има предвид, че то е динамичен
процес и
засяга зоните на големите стави от порядъка над 800 кв.см. Следва да има
предвид и изричното указание, че при изгаряния над втора А степен/ увреден
повърхностен слой/ при изгаряния на лицето, ръцете, ходилото, шията, горни
дихателни пътища, зоната на големите стави, перинеума и гениталиите, се
преминава в следващата по тeжест клинична пътека. В случаите по ИЗ 14429/2019г. и ИЗ 9085/19г. с оглед на
СМЕ е налице II B степен на изгаряне в
зоната на големите стави, а по ИЗ 8307/19г. е налице III степен
на изгаряне и това е отразено в окончателната диагноза по ИЗ, чието лечение е
оперативно.
При ИЗ № 8307/2019 г., с диагноза „Химично изгаряне на тялото,
втора степен А-Б - 3%" с код Т21.6 по МКБ 10, съответстващ на диагноза
„Химично изгаряне на тялото, втора степен" и при дехоспитализация
-„Химично изгаряне на тялото 2 А-Б - 3%", като изгарянето е
изрязано до здраво и направена несвободна кожна пластика за покриване на
дефекта и степента на изгарянето е преоценена, което е записано по декурзус и
окончателната диагноза - 7% от Ill-а
АБ степен на предна коремна стена ", която според експерта въпреки
допуснатата техническа грешка при смесването на стара и нова номенклатура, сочи на Трета степен на
изгаряне. Всъщност и от предоперативната епикриза е видно, че раната е потъмняла
и е установен цикатрикс с данни за повърхностна некроза в резултат на химическо
изгаряне от предходна оперативна намеса. Наличието на трета степен на изгаряне
е сред условията за хоспитализация по КП 233.
Категоричността
на заключението по СМЕ по ИЗ
№ 14429/2019г. за наличността на термично изгаряне II Б степен на площ 6 % в
областта на бедрото и коляното на десен долен крайник и по ИЗ № 9085/2019г. за наличността на
термично изгаряне 6 % II Б степен на ляво бедро , сочат на неприложимост на КП
232, приложима само за изгаряне втора А степен. Според експертното
заключение, ползвало всички материали по делото е налице II B степен на изгаряне, като наличието на
интензивна червена или с токвиводини кръвоизливи дерма , или с места на сиви
участъци/ първо ИЗ/ и тъмно червен цвят по предна лява част на бедро за ИЗ
9085, сочи че изгарянето е над втора А
степен, което е видно и от резултата от хистопатологичното изследване и
предоперативна епикриза . Т.е още от момента на снемане на анамнезата и
извършените прегледи пациентките са подлежали на хоспитализация, противно на
твърдяното от ответната страна.
В случая спора е кои индикации в сравнение с
КП 232 и КП 233 за хостипализация са били налични, като според ответната страна
същественото е локализацията на изгарянето, а не неговата дълбочина и степен, поради
начина на формулиране на индикациите за хоспитализация в КП 233-лечение на
всички изгаряния от Втора АВ степен при лице, шия, ръка, ходило и ИГПД, без да
са включени зоната на големите стави, перинеума и гениталиите, независимо че
ДЛА и основните процедури включват и тях.
Последното явно противоречи на указанието за хоспитализация по КП 232 и
нейната неприложимост в случая.
Както
многократно бе подчертано при наличие на изгаряне над втора А степен в зоната
на големите стави, се преминава към следващата по тежест КП,а именно КП 233. Според
ответната страна приложимостта на КП 233 в случаите на изгаряния от втора Б
степен на големите стави, е налице само, ако пациентките са в термичен шок,
което не е било отбелязано. Съдът не приема този довод. Според вещото лице
КП233, която включва хирургични и терапевтични процедури, в най-пълен обем и
своевременно позволяват да бъде оказано лечение на всеки пациент с втора Б
степен на изгаряне. Същото е разписано и в документ 4 към КП 233 и към КП 232 и
указанията за приложението й.
Отказът
от лечение и хоспитализация по КП 233 при констатираните степен и дълбочина на
изгарянията, само поради мястото на локализация на изгарянето – зоната на
големите стави –тазобедрена става и долен крайник, ще доведе до неосигуряване на достъпна и
качествена здравна помощ и би нарушило основните принципи в чл.81 ЗЗ за правото
на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ, чрез своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ и влиза в противоречие с целите и
принципите на ЗЗ. Би довела до неудовлетвореност на пациента от медицинските дейности,
свързани с очакваната и оказаната медицинска помощ, поради несъвпадение между
потребностите и очакванията на пациента и реално оказаната му
медицинска помощ. В случая хоспитализирането на пациентките по КП 233 и
оказаната им медицинска помощ е индиция за качеството и пълнотата й.
Спазването
на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм по аргумент
от чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2018 г., е едно от кумулативно
изискуемите се условия, при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на
БМП за всеки отделен случай по КП. При липса на наведени в мотивите и
констатациите на оспорения адм.акт на твърдения за неспазен ДЛА и с оглед на
СМЕ, не може да се приеме, че в трите ИЗ не са спазени изискванията за
хоспитализация.
По
изложените по-горе съображения, настоящата инстанция намира оспорвания
административен акт за незаконосъобразен като постановен в противоречие с
материалноправните разпоредби и целта на закона, поради което същият следва да
бъде отменен.
С
оглед изхода на спора, по арг. от чл.
143, ал. 1 АПК в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноски
в размер общо на 1318лв./ 327лв за експертиза, 50 лв.-д.т. и 940лв за
адвокатско представителство/.
Водим
от горното, на основание чл.
172, ал. 2 и чл.
143, ал. 1 от АПК, съдът
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ "Медика Русе
" ООД, със седалище и адрес на управление: гр.Русе , ул. „ Рига” 35, ЕИК
********** , представлявано от управителя д-р И.Ц.Й. писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-1365/ 23.12.2019г
, с която на основание чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО, УМБАЛ "Медика Русе " ООД е поканено да възстанови
неоснователно получената сума в общ размер на
9090 лв.
ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса
– гр.Русе да заплати на УМБАЛ Медика
Русе " ООД, със седалище и адрес на управление: гр.Русе , ул. „ Рига” 35,
ЕИК ********** , представлявано от управителя д-р И.Ц.Й. сумата от 1318лв. разноски.
Решението
може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд на Република България
в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: