РЕШЕНИЕ
25.02.2021г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД, IX гр. състав, в публично
заседание на втори февруари през две
хиляди двадесет и първа година в състав:
Районен съдия:
ВАСИЛ ПЕТКОВ
при секретаря Дарина Великова като разгледа
докладваното от съдията гр. дело № 338 по описа за 2020 година, за да се произнесе, съобрази
Ищеца „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО
ФИЗИКАЛНА И РЕХАБИЛИТАЦИОННА МЕДИЦИНА - МЕДИКА“ ООД твърди, че с ответника НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА има сключен договор № 180354/17.02.2015г. с предмет: оказване на болнична помощ по
клинични пътеки /КП/ със срок на действие, докато действа НРД за медицински
дейности за 2015 година. Срокът за заплащане на медицинските дейности по
договора е 30 число на месеца следващ отчетния, като са предвидени и
изключения. Действието на този договор продължава до 31.03.2017г, като през
2016 година не е подписан нов НРД и за това продължава действието на НРД за
2015г.
На 23.05.2017г. е сключен нов
договор между същите страни със същия предмет, който влиза в сила на 01.04.2017г. и е със срок на действие, докато действа
НРД за медицински дейности за 2017 година.
Освен договорите за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки между страните имало и два сключени договора
с № 180910 съответно от 27.05.2016г. и 23.05.2017г. за извършване на
амбулаторни процедури на ЗЗОЛ.
Между страните била провеждана
обемна кореспонденция във връзка с извършени от ищеца дейности над определените
лимити. В резултат на кореспонденцията били направени корекции и на ищеца била
изплатена цялата надлимитната дейност за месеците май, юни и септември 2017
година, а за останалите месеци били направени частични плащания. С писмо от
12.12.2019г. ищецът поканил ответника да му заплати сумата 12210 лева главница
за периодите : март, април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017г. и
2924.57 лева лихва за забава. С писмо от 27.12.2019г. директорът на РЗОК Русе е
отказал исканото плащане.
Според чл. 39, ал.2 от договора
при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност , надвишаващ
определената месечна стойност в приложение 2 към договора, изпълнителят подава
в сроковете за отчитане по чл. 31, ал.10, писмено заявление до възложителя за
увеличаване на месечната стойност на тези случаи, а когато се касае за случаи
извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти следва да посочат и
причините за извършване на такива хоспитализации. След изпращане на месечното
известие и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП възложителят има
право да вземе решение за закупуване на заявени дейности от всички изпълнители
на БМП в рамките на неусвоените стойности за всички изпълнители, като са
определени критерии по които това да стане. За месеците март, април, юли,
август, октомври, ноември и декември 2017г. ищецът получавал електронен
документ в табличен вид относно заплащането на надлимитните стойности.
Ищецът твърди, че в периода март,
април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017г. е извършил надлимитна
дейност на стойност 12210 лева, която ответникът е длъжен да заплати, но не е
заплатил.
Ищецът навежда следните правни
доводи относно задължението на ответника да плати: Лечебното заведение за
болнична помощ няма право да откаже оказването на медицинска помощ, тъй като
това ще противоречи на чл. 81 ал.2 от Закона за здравето. Лечебните заведения
нямат в тежест да обезпечат финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни
дейности. Съгласно чл. 35 ал.1 т.1 от ЗЗО здравноосигурените лица имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица
се извършва от лечебно заведение изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е
сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО.
Съгласно чл.45 и чл. 47 от ЗЗО, НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителите
видовете медицинска помощ, изброени в ал.1 точки 1-15 от този член, като
заплащането се извършва от съответната РЗОК. Според ищеца от така изброените
правила следва, че здравноосигурените лица имат право да получат медицинска
помощ, а лечебните заведения- изпълнители на медицинска помощ по договор с НЗОК
са задължени да им я предоставят. Правото на здравноосигурените лица на
медицинска помощ е безусловно и неотменимо и произтича от статуса им на
здравноосигурено лице и потребността от конкретна медицинска помощ. Според
ищеца лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигурено лице на никакво основание.
В конкретния случай в чл. 36 ал.2
от индивидуалния договор за болнична помощ са определени месечни стойности на
дейностите за БМП в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя
оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Когато обемите и
спецификациите надвишават посоченото в чл. 36 ал.2, чрез чл. 37 ал.12 се
въвежда забрана за отчитане на дейности над тези стойности.
Ищецът счита, че клаузите на чл.
36 и чл.37 от договора с редакцията след измененията им с ДС № 5 от 2017г,
които не позволяват на ищеца да отчита дейности надвишаващи стойностите по чл.
36 ал.2 от договора противоречат на закона, в частност на чл. 35 ал.1 т.1 от
Закона за здравното осигуряване, поради което са нищожни. Противоречат също и
на чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО.
Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г. на НС на НЗОК действащо в периода до март 2017 година, в което са
били определени обемите, цените и методиките на остойностяване на болничната
медицинска помощ, е било обявено за нищожно с решение № 333/10.01.2020 на
5-членен състав на ВАС по адм. дело № 6284/2019г. от което ищецът прави извод,
че и отказът на ответника да заплати за надлимитната дейност също е нищожен.
По изложените съображения ищецът
претендира сумата 12210 лева за извършена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на
договор между страните за месеците март, април, юли, август, октомври, ноември
и декември 2017г., както и законна лихва
за забава в размер на 3067 лева.
Ответникът оспорва исковете.
Счита, че няма задължение да заплаща за дейности, които са над лимитите
определени в приложение № 2 към договора. Твърди, че претендираните дейности не
са отчетени с изискуемите първични медицински и финансовоотчетни документи.
Позовава се на решение на КС № 2/22.02.2007г. в което се сочи, че правото на
безплатно медицинско обслужване не е право от класически тип и по необходимост
налага държавна намеса, и определянето на бюджет на здравното осигуряване не
отрича посочените в чл. 52 ал.1 принципи на здравното осигуряване и не води до
неравно третиране на гражданите. Позовава се на чл. 4 ал.1 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2017 година съгласно който надзорният съвет на НЗОК утвърждава за
всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания,
разпределена по месеци- т.е лимитите са определени в закон. Съгласно същият законов
текст директорите на РЗОК „закупуват от изпълнителите на болнична медицинска
помощ обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1
от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т. 1,
буква "а"- т.е. отново лимитите са определени в закон. Ответникът
счита, че това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на
достъп до медицинска помощ, а обратното- осигурява и обезпечава това право,
като регулира законово финансирането на здравеопазването с публични средства по
начин позволяващ заплащането да се извършва регулярно през съответната година.
Закупуването на неограничен обем здравни дейности с ограничен бюджет е
икономически неосъществимо, за това договорените обеми не са нищожни. Лимитите заложени в договора между страните са в
изпълнение на законови норми, а не противоречат на закона, за това не са
нищожни. Ответника се позовава се на чл. 45 и чл. 51, както и на чл. 55, ал.2,
т.3а от ЗЗО в подкрепа на тезата, че не дължи заплащане на оказана медицинска
помощ извън договорените лимити.Сочи и че НРД за медицински дейности за 2017
година предвижда финансова рамка, съответстваща на ЗБНЗОК за съответната
година. Навежда и довод, че правото на медицинско обслужване и избор на
изпълнител на медицинска помощ не е безусловно, нито неограничено, като
нормативно са определени условия относно обхвата и времето, в които същата може
да се ползва и тези условия произтичат от необходимостта за финансово
обезпечаване на дейностите финансирани с публични средства в определени рамки.
Без поставяне на лимити на медицинските услуги може да се стигне до пълно
изчерпване на бюджета на НЗОК на много ранен етап и да се осуети финансирането
на медицински услуги за остатъка от годината.
Предявеният иск е с правно
основание чл. 79 ал.1 от ЗЗД - за заплащане на парично задължение по
договор.
От фактическа страна съдът намира
за установено следното:
Безспорно се установява, че
страните са имали сключени помежду си два договора с № 180354 сключени
съответно на 17.02.2015г. и на 23.05.2017г. Предмет и на двата договора е
оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ от страна на „СБАЛФРМ
МЕДИКА“ ООД срещу заплащане от страна на НЗОК. Първият от договорите е действал
до края на месец март 2017г, а от 1 април 2017г. е започнал да действа вторият
договор, като така и двата договора са действали в части от процесния период: март 2017г.- декември 2017г.
Съгласно чл.1 ал.1 от договора ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ
/„СБАЛФРМ МЕДИКА“ ООД/ се задължава да оказва на здравноосигурени лица и на
някои здравнонеосигурени лица медицинска помощ по КП съгласно приложение №9 към
чл.1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. От друга страна ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ / НЗОК/ се
задължава да плаща за дейностите по ал.1 съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VII и IX от НРД за медицински дейности за
2017 година, както и съобразно посоченото в договора.
Съгласно чл. 34 от договора ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ закупува от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ медицински дейности в рамките на определени месечни
стойности. Съгласно чл. 36 ал.1 т.2 месечните стойности се определят като
месечна стойност по всички сключени с ИЗПЪЛНИТЕЛЯ договори.
Съгласно чл. 37 от договора ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ
може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаващи
определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди с до
3% спрямо определените стойности за съответния месец. ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ е задължен
да компенсира превишението в рамките на тримесечния период. Тази разпоредба е
изменена с Допълнително споразумение № 5 от 29.06.2017г. като чл. 37 ал.1
придобива следното съдържание:
„ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не може да отчита с
финансово отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по
чл. 36 ал.2“
Съгласно чл. 38 от договора
ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ текущо анализира постъпващата информация от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ и
ежеседмично информира същия за достигнатото изпълнение на месечните стойности.
В случай на констатирана тенденция на изпреварващо достигане на определената
месечна стойност ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ извършва внезапен контрол.
Съгласно чл.39 ал.2 от договора,
при извършени и отчетени от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ на стойност над месечните лимити,
последният подава писмено заявление до ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ за увеличаване на месечната
стойност на тези случаи. Когато отчетените случаи са извън случаите на
извънредна диагностика и лечение ИЗПЪЛНИТЕЛЯ посочва причините за допускането и
извършването на такива хоспитализации.
Съгласно чл.39 ал.3 от договора
след анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП, ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ има право да
вземе решение заявени по реда на ал.2 от всички изпълнители на БМП, в рамките
на средствата на възстановени неоснователно получени суми и/или неусвоени
стойности от всички изпълнители на БМП, като първо се заплащат отчетените
спешни случаи, а след това ако останат неусвоени средства се заплащат планови
случаи. Когато се установи надвишаване на лимитите ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ извършва
цялостна проверка на отчетената дейност от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ.
С посоченото Допълнително
споразумение № 5 от 29.06.2017г. е изменен и чл. 39 от договора, като в чл. 39
ал.3 думите „има право“ се заменят с „може“, а пред думите „при следните
критерии“ се добавя „единствено след решение на Надзорния съвет на НЗОК.
По делото е назначено вещо лице,
лекар, което дава заключение, че претендираните от ищеца надлимитни дейности по
КП за месеците март, април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017
година са реално извършени и са надлежно документирани в лечебното заведение,
ищец по делото. Претендираните за заплащане от ищеца надлимитни дейности са
отчетени пред ответника по съответния ред, като всички изисквания на процесния
договор за извършване, документиране и отчитане са изпълнени. Контролните
органи на РЗОК/НЗОК са извършили периодични проверки по реда и в сроковете по
чл. 39 от договора на отчетените от
ищеца случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в
Приложение № 2 за процесните месеци през 2017 година. При извършените проверки
не са констатирани нарушения, а през месец август 2020г. е извършена пълна
проверка на цялата надлимитна дейност за 2015, 2016, 2017 и до март 2018г,
която проверка е завършила с констатации за липса на нарушения в отразената в
медицинската документация и отчетена в НЗОК „надлимитна“ дейност на болницата.
По делото е назначена и
съдебносчетоводна експертиза, при която вещото лице дава заключение, че
претендираните за заплащане от ищеца надлимитни дейности по КП за месеците
март, април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017 година са в общ
размер 12210 лева, като сумите са надлежно осчетоводени в съответните месеци в
сметка 703 „Приходи от продажби на услуги“. Определя размера и на дължимата
лихва. Претендираните суми са включени в общия размер на приходите на
дружеството, от които е определен данъчния финансов резултат и дължимия
корпоративен данък за 2017 година.
Съдът кредитира заключенията на
вещите лица, тъй като същите са обосновани, кореспондират с останалите
доказателства по делото и не се оспорват от страните. Така по делото се
установява, че ищецът е извършил дейностите за който претендира плащане,
надлежно ги е осчетоводил и надлежно ги е отчел пред НЗОК, както изисква
договора и нормативните актове. Спорът между страните е дали ответникът дължи
заплащане на надлимитната дейност, при наличието на разпоредби в договора забраняващи
да отчитат такава дейност пред ответника.
На първо място следва да се
посочи, че разпоредбите на договора са вътрешно противоречиви. От една страна
след изменението на чл. 37 от договора с Допълнително споразумение № 5 от 29.06.2017г.
на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ се забранява да отчита пред ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ с финансово отчетни
документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36 ал.2. От
друга страна обаче в чл. 39 от договора си устава уредбата на случаите, когато
все пак надлимитна дейност е отчетена, въпреки забраната, като се добавя, че закупуването
на надлимитна дейност може да стане след решение на надзорния съвет на НЗОК.
Всъщност и двете страни твърдят, че ответника е заплащал надлимитна дейност на
ищеца, което е индикация, че и двете страни приемат, че забраната да се отчита
надлимитна дейност въведена с Допълнително споразумение № 5 от 29.06.2017г. не
произвежда правно действие. Представляващият ответника заявява в съдебно
заседание, че „ако останат средства след разпределение за спешна диагностика и
лечение чак тогава се стига до тях“ /надлимитните случаи на ищеца/.
По аналогичен правен спор ВКС
излага следните мотиви:
„Следва да бъде споделена, като основана на закона и
тезата на Пловдивския апелативен съд, че когато здравноосигурени лица са
избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на
упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и гарантирано от
Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл.45 ЗЗО
последните, дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и
Приложение № 2 към него лимити не сочат на виновно договорно неизпълнение от
негова страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност
за насрещната престация, както подържа касаторът. В тази насока на разсъждения
е необходимо да се отбележи, че в процесния договор не само липсва предвидена
по общо съгласие на съконтрахентите възможност при изчерпване на предварително
определените лимитирани бюджети болничното лечебно заведение -изпълнител да
откаже или преустанови изцяло, респ. за исковия период, предоставянето на
болнична медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица в рамките на
гарантирания здравен пакет, извън спешната такава, но именно с цел да гарантира
правото на свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно
заведение законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г.
задължителен резерв, средствата по който са предназначени за „непредвидени
неотложни разходи“ по см. на чл.1, ал.2, ред.1.4, и съгласно чл.25 и чл.26,
ал.2 ЗЗО служат за плащане разходите при значителни отклонения от равномерното
разходване на определените бюджетни средства.
Следователно
дори и в хипотезата на установените с договорната клауза на чл.32, ал.13, т.6
основания за отхвърляне на заплащането, едно от които е и осъществена болнична
медицинска помощ, надвишаваща конкретизираните по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015
г. стойности на изпълнителя, отхвърлената за плащане медицинска дейност подлежи
на заплащане от възложителя, щом в хода на делото е доказано, че извършените от
изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените
лица пакет здравни дейности.
Независимо, че се касае за друг
договор с друг изпълнител, правният спор е аналогичен поради което и
разрешението му следва да бъде аналогично. В договорът липсва съгласие, че при
изчерпване на определени лимитирани бюджетни средства болничното заведение има
право да преустанови изцяло или частично
предоставянето на медицинска помощ на правоимащите лица в рамките на
гарантирания здравен пакет. Вероятно с цел да избегне плащане на надлимитната
дейност ответникът е изготвил допълнително споразумение забраняващо отчитането
на такава. Това споразумение обаче не разрешава, а задълбочава проблемът между
страните, тъй като не е уреден въпросът може ли ИЗПЪЛНИТЕЛЯ да отказва да
предоставя здравни услуги след изчерпване на лимита и същевременно е оставена
възможност за заплащане на надлимитната дейност. Ищецът е изпълнил дейност,
която е бил длъжен съгласно договора да изпълни, поради което му се дължи
договореното плащане. Размерът на задължението е установен от назначеното по
делото вещо лице, поради което предявеният иск следва да се уважи изцяло.
Сумата се дължи със законната лихва на основание чл. 86 от ЗЗД, като размерът
на лихвата до датата на предявяване на иска пред съда също е определен от
вещото лице. На ищеца следва да се присъдят и направените по делото
разноски в общ размер 2497,07 лева.
Мотивиран така съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.
София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ФИЗИКАЛНА И РЕХАБИЛИТАЦИОННА МЕДИЦИНА - МЕДИКА“
ООД с ЕИК ********* със седалище и
адрес на управление гр. Русе, ул. „Пирот“ №
24, вх.3, ет.1, ап.2
следните суми:
-
12210 лева представляваща цената на извършена
в месеците март, април, юли, август, октомври, ноември и декември на 2017
година и отчетена медицинска помощ, със законната лихва върху тази сума от 24.01.2020г.
до окончателното изплащане;
-
3067 лева представляваща законна лихва върху главницата за периода от
падежа на всяко едно от задълженията до 23.01.2020г;
-
2497,07 лева разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред
Русенски окръжен съд в двуседмичен срок от получаването му.
Районен съдия: /п/