Р Е Ш Е Н И Е
25.02.2020 г.
Номер 54 2020
година град
Кюстендил
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
Кюстендилски административен съд
на двадесет и осми януари 2020 година
в открито заседание в следния състав:
Административен
съдия: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
Секретар: Светла Кърлова
Като разгледа докладваното от съдия Демиревски
Административно дело № 593 по описа за 2019 година
и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Многопрофилна
болница за активно лечение „*********“ АД, със седалище и адрес на управление ***,
пл. „*********“ № 1, ЕИК *********, представлявано от Изпълнителния директор
д-р А.С.В, обжалва Писмена покана № РД-20-575-6/12.11.2019 г., издадена от
Директора на РЗОК гр. Кюстендил, с която изпълнителят на медицинска помощ е
поканен доброволно да внесе по сметка на РЗОК гр. Кюстендил неоснователно
получена сума в общ размер на 4 229.00 лв. на основание чл. 76а ал. 3 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/, от които 479.00 лв. за периода 01.06.2019 до
30.06.2019 г., 750.00 лв. за периода 01.07.2019 г. до 31.07.2019 г., 2600.00
лв. за периода 01.09.2019 г. до 30.09.2019 г. и 400.00 лв. за периода
01.09.2019 г. до 30.09.2019 г. Развиват се съображения за незаконосъобразност на
поканата, поради неправилност и противоречие на изводите за неспазен
задължителен минимален болничен престой по съответните КП с материалния закон. Претендират
се разноски.
Ответникът,
чрез процесуалния си представител юк. И и юк. А., изразява становище за
неоснователност на жалбата. Претендират се разноски.
Кюстендилският
административен съд след като обсъди събраните по делото доказателства
поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното:
Жалбоподателят М. „Д.Н.В.“ АД *** е изпълнител по
сключения с НЗОК Договор № 100376/18.05.2018 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и допълнително споразумение № 025/20.02.2019 г. към договора.
Предметът е очертан в чл. 1 ал. 1 от същия и се свежда до задължението на МБАЛ
/изпълнител по договора/ да оказва на посочените лица болнична медицинска помощ
/БМП/ по клинични пътеки /КП/ от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3/2018 г.
за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени
съответно в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ и Приложение № 17б „Клинични
пътеки № 51, 120 и 206“ от НРД за медицинските дейности за 2018 г. Възложителят
се задължава да заплаща дейностите по ал.1, съгласно Глава деветнадесета,
Раздел VI, VIII и IX от НРД за
медицинските дейности за 2018 г. /вж. допълнителното споразумение/.
Производството
по издаването на оспорения административен акт е започнало със Заповед № РД-20-575/15.10.2019
г. на Директора на РЗОК-Кюстендил за извършване на финансова проверка на
изпълнителя на болнична помощ М. „Д.Н.В.“ АД ***, съгласно Договор № 100376/18.05.2018
г. за оказване на болнична помощ по КП със задача: „Проверка във връзка със
справки за многократни хоспитализации по различни клинични пътеки в същото
лечебно заведение за периода 01.06.2019 г. – 30.09.2019 г.“.
За
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно
получени суми № РД-20-575-3/21.10.2019 г. и Доклад вх. № РД-20-575-4/05.11.2019
г. до директора на РЗОК – Кюстендил. Прието е на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО,
че изпълнителя на болнична помощ е получил неоснователно суми за периода 01.06.2019
г. – 30.09.2019 г. в общ размер на 4 229.00 лв., тъй като медицинските
дейности по хоспитализация на болните са извършени от лекари, които не са
посочени в Приложение № 1 към Договор № 100376/18.05.2018 г., а медицинската
документация не е подписана от лекар с придобита специалност, посочен в
Приложение № 1 към договора.
В срока по
чл. 76а ал. 2 от ЗЗО не е депозирано възражение от жалбоподателя.
С оспорената
в настоящото съдебно производство Писмена покана № РД-20-575-6/12.11.2019
г., М. „Д.Н.В.“
АД *** е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получената без
правно основание сума в общ размер на 4 229.00 лв., ведно със законната
лихва от датата на влизане в сила на писмената покана до датата на
внасяне/удържане на сумата. От фактическа страна обжалваният акт се основава на
резултатите от възложената проверка, обективирани в посочения протокол за
неоснователно получени суми, с който е установено получаването на суми без
правно основание, които не са в резултат на извършено нарушение по ЗЗО. От правна
страна, поканата се основава на разпоредбата на чл. 76а ал. 3 във вр. с чл. 76а
ал. 1 от ЗЗО. По делото е приложено и Приложение № 1 към Договор №
100376/18.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
съдържащо списък на специалистите, оказващи болнична помощ по клинични пътеки.
С оглед така
установената фактическа обстановка съдът намира жалбата за допустима, като
подадена в срок /поканата е връчена на 22.11.2019 г., а жалбата е депозирана на
05.12.2019 г./, от процесуално легитимен субект на право на оспорване и пред
компетентен да я разгледа съд. Разгледана по същество, съдът приема следното:
В хода на
административното производство по издаването на оспорения административен акт
не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни
отменителни основания, акта е издаден от компетентен орган, притежава
необходимото по закон съдържание и е съобразен е с целта на закона.
Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушения по този закон и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК
за оказване на медицинска помощ с ИМП се осъществява чрез проверки, извършвани
от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори и лекари-контрольори и лекари
по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на
съответната РЗОК. С оглед на представените писмени доказателства /Договор № 100376/18.05.2018
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение
№ 025/20.02.2019 г. към договора, Протокол за неоснователно получени суми № РД-20-575-3/21.10.2019
г., Заповед № РД-20-575/15.10.2019 г. на директора на РЗОК-Кюстендил/ съдът
приема, че са спазени както регламентираните в АПК общи правила, така и
предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за
извършване на проверка от контролните органи на РЗОК.
Административният орган е приел, че ИМП е получил суми
без правно основание, тъй като е налице извършване на медицински дейности по
хоспитализация на болни от лекари, които не са посочени в Приложение № 1 към
Договор № 100376/18.05.2018 г., а медицинската документация не е подписана от
лекар с придобита специалност, посочен в Приложение № 1 към договора.
С § 76 от Договор № РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018.,
обн. ДВ, бр. 4 от 11. 01.2019 г., в сила от 01.01.2019 г., за изменение и допълнение
на НРД за медицинските дейности за 2018 г. (обн., ДВ, бр. 28 от 29.03.2018 г.,
в сила от 01.04.2018 г., изм. и доп., бр. 34 от 20.04.2018 г., в сила от 01.04.2018
г., бр. 4 от 11.01.2019 г., в сила от 01.01.2019 г., бр. 15 от 19.02.2019 г., в
сила от 01.02.2019 г.), се създава чл. 351б в НРД за медицинските дейности за
2018 г., съгласно разпоредбата на който "не се допуска заплащане на
дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е
участвал лекар, който не е посочен в приложение № 1 на договора като специалист
на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260 ал. 2 и чл.
260а".
Тази разпоредба е възпроизведена и в чл. 41б от
подписаното между страните Допълнително споразумение № 025/20.02.2019 г. към
Договор № 100376/18.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, което също влиза в сила от 01.01.2019 г.
В съответствие с това изискване е и
разпоредбата на чл. 375 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., според
която медицинската документация – "Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), "Медицинско направление
за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8),
"Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни
процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А), "Лист за диспансерно наблюдение"
(бл. МЗ-НЗОК № 9), "Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична
комисия по хематология" (бл. МЗ-НЗОК № 12) и "Решение на
специализирана комисия" (бл. МЗ-НЗОК № 13), епикризата, както и документи
за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от
лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение,
изпълнител на болнична помощ.
Видно от приложените по делото
ксерокопия на направления за хоспитализация /лист 16, 20 и 25/ ЗОЛ са приети за
лечение в М. „Д.Н.В.“ от лекари, чиито имена не фигурират в Приложение № 1 към Договор
№ 100376/18.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
съдържащо списък на специалистите, оказващи болнична помощ по клинични пътеки и
лечебното заведение не е изпълнило нормативните изисквания, относно
извършването на дейности по КП.
С оглед изхода от правния спор М. „Д.Н.В.“
АД *** дължи на РЗОК – Кюстендил разноски за юрисконсултско възнаграждение в
размер на 100.00 лв., съгласно чл. 78 ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК,
чл. 8, ал. 1 т. 1 от Наредбата за минималните размери на адвокатските
възнаграждения, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Воден от горното и на основание чл. 172 ал. 2 от АПК,
съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на М. „Д.Н.В.“ АД ***, пл.“*********“
№ 1 Писмена покана № РД-20-575-6/12.11.2019 г., издадена от Директора на РЗОК
гр. Кюстендил, с която изпълнителят на медицинска помощ е поканен доброволно да
внесе по сметка на РЗОК гр. Кюстендил неоснователно получена сума в общ размер
на 4 229.00 лв. на основание чл. 76а ал. 3 от Закона за здравното осигуряване
/ЗЗО/
ОСЪЖДА М. „Д.Н.В.“
АД ***, пл. “*********“ № 1 да
заплати на РЗОК – Кюстендил с адрес:
гр. Кюстендил, ул. “Демокрация“ № 44 разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение в
размер на 100.00 лв. /сто лева/.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14 -дневен срок от
съобщаването на страните за изготвянето му.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: