Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 844
гр. Пловдив, 09.05.2023 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети
състав, в открито заседание на двадесет и трети март през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЯНКО АНГЕЛОВ
при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа
докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело № 2715 по описа за 2021
година, взе предвид следното:
Делото
е образувано по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински
комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, с ЕИК *********,
срещу Писмена покана за възстановяване на суми. получени без правно основание №
РД-25ПП-268/13.09.2021г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна
каса /НЗОК/.
В
жалбата се развиват съображения за незаконосъобразност на оспорения акт,
претендират се разноски. В съдебно заседание дружеството – жалбоподател не се
представлява. С писмени бележки по
делото - адв. Х.Н. обосновава становище по същество на делото намирайки
оспорената покана за незаконосъобразна.
Ответникът – Управител на НЗОК, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Т. изразява становище за
неоснователност на жалбата. Претендират се разноски по делото и юрисконсултско
възнаграждение, представя писмени бележки.
Административен
съд - Пловдив, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на
страните, приема за установено следното:
Оспорването
е направено от надлежна страна и в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което жалбата се явява процесуално допустима, а разгледана по същество
е неоснователна.
С оспорената
Писмена покана се иска възстановяване на суми. получени без правно основание за
случаите инидивидуализирани по т. от 1 до т.8, на обща стойност 6776.00 лв. като от фактическата обстановка относно
здравно осигурените лица, с посочени
истории на заболяване, диагнози, клинична пътека, по която са пролежали, дати
на постъпване и изписване от лечебното заведение, от медицинската документация „Наблюдение
на болния”, се установява, че през периода на хоспитализация е извършвана само
по една визитация дневно, датирана и описана като ежедневен декурзус, като е поставен подпис на извършилия
визитацията лекар и е обозначена дата, на която е извършена.
Процесните истории на заболяването на ЗОЛ, посочени в т.
1 до т.8 от писмената покана, са както следва: 1.ИЗ №3228 на М.В.Й.-постъпил на
28.06.2021г. изписан на 30.06.2021г.; 2. ИЗ
№ 2871 на З.И.К.-постъпил на 08.06.2021 г. изписан на 10.06.2021 г.; 3. ИЗ №3034 на Й.Г.Д.-постьпил на 16.06.2021
г. изписан на 18.06.2021 г.; 4. ИЗ№
2886 на Е.Г.И.-постъпил на 31.05.2021 г. изписан на 03.06.2021г.; 5.ИЗ №2409 на
К.Д.К.- постъпил на 14.05.2021г. изписан на 16.05.2021 г. 6.ИЗ №2433 на Н.Я. Г.-
постъпил на 17.05.2021 г. изписан на 19.05.2021г. ; 7.ИЗ №2642 на А.И.Б.-
постъпил на 27.05.2021г. изписан на 29.05.2021г. ; 8.ИЗ №2244 на С.П.П. - постъпил на
05.05.2021г. изписан на 07.05.2021г.
Няма спор между страните, че всички пациенти са приети
и лекувани по КП № 90.1 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни
заболявания при лица над 18 години“.
В
жалбата и в писмените бележки по делото не се оспорва, че не е спазено
изискването за извършване на две ежедневни визитации, а се излагат съображения за неспазване на това изискване с обстоятелства
свързани с лечението на пациенти с Ковид-19.
Изложените доводи, че лечението на пациенти с инфекция
от „COVID-19“ води до обективна невъзможност за лечебното заведение да се изпълняват
разпоредбите на НРД за МД в пълнота и съобразно договорения пакет, са
неоснователни.
Съгласно разпоредбата на чл.344, ал. 1, т.1,
буква „б“ от НРД за МД за 2020-2022г. …„Националната здравноосигурителна каса
закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата
на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба
№ 9 от 2019 г. както следва: т. 1. за
дейностите по КП, които включват : б)
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват:
необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния
процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на
промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем“;
В чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД за 2020-2022г.е
регламентирано, че „Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител
па ЬМП за случай по КП при наличие на следните условия: …4. изпълнителят на БМП
е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост
на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в
лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват,
както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична
помощ, съобразена с ДЛА на съответната KП при дехоспитализация пациента с цел довършване на лечебния процес;“
Съгласно чл.30, т.1 и т.2 от НРД за МД за 2020-2022г: „Изпълнителите
на медицинска помощ се задължават“ …да 1.осигуряват на ЗОЛ договорената
медицинска помощ и да изпълнят правилата за добра медицинска практика съгласно
условията на НРД; ….да 2.предоставят медицинска помощ по вид, обем и
качество, съответстваща на договорената;“
В случаите описани в т.1 до т.8 от процесната писмена
покана не са извършени на пациентите две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар, съответно не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и
грижите, включваща ежедневно наблюдение, не е осигурена на ЗОЛ договорената
медицинска помощ и не е предоставена медицинска помощ по вид, обем и качество,
съответстваща на договорената.
Съгласно чл.390, ал.2, т.2 от НРД за МД за 2020-2022г.
се удържат неоснователно платените суми при: несъответствие между договорената
по вил и обем и оказаната медицинска помощ.
При лечението на пациенти с „COVID-19“ не се дерогират
клаузи от предмета на договора за МД, нито отпада задължението за оказването на
медицинска помощ по останалите КП-предмет на договора. Несъмнено приети за
лечение пациенти по КП№ 90.1 следва да
получат качествено медицинско обслужване, тъй като всички здравноосигурени лица
са равнопоставени при ползването на медицинска помощ.
Няма спор между страните, че визитацията е основна
дейност в общия комплекс на лечебно-диагостичната работа, извършвана при
оказване на болнична медицинска помощ, състояща се от посещение и преглед на
болните от лекар с активната помощ и съдействие на медицинска сестра. Визитацията
включва извършването на преглед, при който се диагностицира обективното
здравословно състояние на пациента, необходимост от назначаване на изследвания,
консултации, лекарства, повлияване от лечението, вземане на решение за начина,
по който да продължи лечението (по досегашния или по друг начин), поради което
това е основна дейност в обшия комплекс на лечебно-диагностичната дейност.
По
отношение нарушенията описани в поканата, по безспорен начин се установява, че
не са спазени критериите за непрекъснатост на болничната помощ, тъй като в ИЗ
не са отразени две ежедневни визитации от лекуващия лекар, а е посочен само
един декурзус за деня, с което не са изпълнени изискванията на чл.344, ал.1,
т.1, т.Б от НРД за МД за 2020-2022 год. Извършеното не представлява маловажен
случай по смисъла на §1, т.4.2, б.А от ДР на НРД за МД за 2020-2022 год., тъй
като в случая се касае до липса на втора визитация, а не до липса на подпис на
декурзус от лекуващия лекар. Извършена консултация от лекар от друго отделение не представлява извършена
визитация, тъй като при визитацията се назначава консултация по повод на
конкретни оплаквания/състояние на пациента, изискващи произнасяне на лекар с
познания по конкретна медицинска специалност. Изискуемата визитация, съгласно
чл.344. ал.1, т.1 б. "б" от НРД за МД за 2020 - 2022г. следва да се
извърши от лекуващия и/или дежурния лекар, като в тези случаи консултиращият
лекар не е лекуващия и/или дежурния лекар.
В хода
на административното производство не са допуснати съществени процесуални
нарушения. Изяснени са релевантните факти и обстоятелства по описаните нарушения,
които са квалифицирани от административния орган като нарушения на установения
ред за работа с медицинска документация.
Правилно
е приложен материалният закон, съобразена е целта му за точно и вярно
отразяване на извършената лечебна дейност, което е от значение както за
заплащането на извършената дейност по договора, така и за гарантиране правата
на пациента.
При така изложеното и във връзка
с твърденията в жалбата могат да бъдат направени следните изводи:
В
жалбата се сочи на първо място, че в поканата липсват фактически и правни
основания за издаването й. Установява се обаче, че същата съдържа подробно
отразяване на фактическите обстоятелства, както и правни основания за
издаването. Поканата е издадена на основание чл.76а от ЗЗО, т.е. констатациите
за неоснователно получени суми не са свързани с нарушения, а е установено че са
заплатени неоснователно дейности по KП № 90.1, при което е изготвен протокол за
неоснователно получени суми /л.26 и сл./, както и е издадена писмена покана за
възстановяване на тези суми. Констатациите, отразени в т. 1 до т. 8 от
протокола и писмената покана са за неизпълнение на условието за завършеност на КП
№ 90.1 и сочат неизпълнен обем на оказаната медицинска помощ по КП № 90.1.
Неоснователно
се твърди също така, че поканата противоречи на целта на закона, като в случая
целта е да се установи дали по отношение на пациентите са извършени
задължително изискуемите изследвания, дали се спазва алгоритъма на лечение,
както и дали същите получават в пълен обхват и обем договорената медицинска
помощ, която НЗОК заплаща. Не е налице нарушение на принципа за съразмерност,
доколкото сумите, подлежащи на връщане са нормативно определени в НРД.
Неоснователни са и твърденията за
очевидни нарушения на чл. 34 и чл. 35 АПК, както и за нарушение на
основни принципи на АПК, доколкото не се установяват такива. За липса на мотиви
също в случая трудно може да се говори, предвид подробното описание на
допуснатите пропуски от страна на ЛЗ, които са довели до неоснователно
заплащане на суми.
В
заключение следва да се посочи, че въпреки указаната му доказателствена тежест,
жалбодателят не е направил никакви доказателствени искания, чрез които да обори
констатациите на проверяващите. В същото време се установява, че оспорената
писмена покана е издадена при спазване на всички изисквания на чл.146 от АПК, и
при липсата на отменителни основания жалбата следва да бъде отхвърлена като
неоснователна.
При този изход на административния спор,
в полза на ответника следва да бъдат присъдени разноски за възнаграждение на
юрисконсулт на основание чл. 144 АПК във връзка с чл. 78, ал.
8 ГПК, определено по реда на чл. 37 ЗПП. С оглед фактическата и правна
сложност на делото и на основание чл. 24
от Наредбата за заплащането на правна помощ, съдът определя това възнаграждение
в размер на 100 лв.
На основание чл. 172, ал.
2 от АПК, Административен съд - Пловдив
Р
Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за
активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, с ЕИК *********, срещу Писмена покана за
възстановяване на суми. получени без правно основание №
РД-25ПП-268/13.09.2021г., издадена от управителя на Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/.
ОСЪЖДА
„Многопрофилна
болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД,
с ЕИК *********, да заплати на Националната здравноосигурителна каса, сумата в
размер на 100 лв. /сто лева/.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок от съобщаването на
страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: