РЕШЕНИЕ
№ 25
гр. Бургас, 24.02.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на двадесет и
пети януари през две хиляди двадесет и трета година в следН. състав:
Председател:Кирил Гр. Стоянов
Членове:Калина Ст. Пенева
Кремена Ил. Л.
при участието на секретаря М.а Д. Димова
като разгледа докладваното от Кирил Гр. Стоянов Въззивно гражданско дело
№ 20212000500134 по описа за 2021 година
И за да се произнесе взе в предвид следното:
Производството по делото е въззивно и е висящо за втори път пред
Апелативен съд – Бургас на основание чл.293 ал.3 от ГПК след отмяна на
предходно въззивно произнасяне на същия съд и връщане на делото от ВКС
за ново разглеждане с дадени задължителни указания за извършване на
процесуални действия и събиране на доказателства.
Въззивното производство пред Апелативния съд е било образувано по
въззивната жалба на Ж. Ж. и К. Ж., от гр.Пещера против Решение №442 от
01.02.2019г., постановено от Окръжен съд – Бургас по гр.д.№1194/2017г. в
частта му, с която са отхвърлени исковете им за заплащане обезщетение за
неимуществени вреди в размер на по 140 000 лв. за всеки от тях. Решението
се оспорва като постановено при неправилно изяснена фактическа обстановка
като е кредитирал показанияята предимно на свидетелите на ответника и при
наличието на противоречия между тях и събраните по делото писмени
доказателства. От една страна се сочи, че фактическата обстановка начиная от
посещението на родителите – ищци по делото с детето М. на 09.08.2012г.
сутринта е правилно установена съобразно събраните по делото факти и
доказателства. Сочи се обаче, че показанията на свидетелите на ответника са
в противоречие с медицинската документация, приложена към отговора на
исковата молба /ОИМ/: - липсват назначени и извършени кръвни изследвания
на детето при приемането му и по-късно.
Сочи се, че са налице противоречия в показанията на свидетеля д-р И.
1
като лекуващ лекар и собствените и констатации за състоянието на детето М.,
описани в медицинския запис на протичането на заболяването на пациента –
детето М. /декурзус/ в 3, съответно в 6 часа сутринта. Сочи се че е налице
разминаване между медицинската документация и твърдението на свидетеля
И. относно подаването на кислород на детето. От това се прави заключение,
че изводите на съда за състоянието на детето М. по време на престоя му в
лечебното заведение и причините за неназначаване и неизвършване на
необходимите кръвни изследвания основани само и единствено на
показанията на свидетелите на ответника са необосновани и несъответсващи
на обективната истина. Сочи се също така, че съдът не е обърнал внимание,
че на част от поставените въпроси вещите лица по извършената медицинска
експертиза са отговорили лаконично, без необходимата конкретика по случая.
Съдът не бил съобразил, че като причина за неизвършване на
своевременни изследвания при приемане на детето вещите лица сочат
затрудненията при вземане на кръв, но наред с това са категорични, че е
можело да се вземе кръв от периферията /от пръст/ на детето. Това според
страната поставя под съмнение правилността на направените от съда изводи
в тази насока.
Също така според страната съдът не е съобразил обстоятелството, че
вещите лица са основали експертизата си на информация, получена от
свидетелите по делото, което се окачествява от въззивниците като
недопустимо. Твърди се, че в експертизата вещите лица си противоречат
относно констатациите им за състоянието на детето, както и по отношение на
терапията, приложена на М. като считат, че е неправилно заключението им,
че терапията била правилна и съобразена с неговото състояние. Поради това,
че съдът е приел за доказани факти, които не са установени надлежно с
безспорни доказателствени средства и като резултат е установил според
страната една невярна фактическа обстановка, вследствие на което е
приложил неправилно материалния закон. Излага се становището, че съдът
неправилно е приел ,че от страна на родителите – ищци е налице отказ от
хоспитализация на детето. Твърди се от страна на въззивниците – ищци, че
те са спазили препоръката на д-р Г., но от страна на д-р Р. не им е била
предложена хоспитализация. Поддържат тезата, че несвоевременното
хоспитализиране на детето е довело до влошаване на състоянието му, тъй
като е отложило във времето неговото адекватно лечение – факт, потвърден и
от вещите лица.
Оспорва се извода на съда, че неизвършването на кръвни изследвания
не било повлияло на лечението на детето М., тъй като такива дори и да са
били извършени, това нямало да промени терапевтичния план. Излага се
становището, че оказаната на детето медицинска помощ не е базирана на
обективни данни , а единствено на емпирични предположения за неговото
състояние като прогресивното му влошаване е било достатъчно ясен
индикатор, че лечението което се прилага не е правилно или поне не е в
достатъчен обем. Твърди се, че въпреки обстоятелствата лекарите не са
2
направили усилия да изяснят причините за това състояние като са
продължили да лекуват детето по същия начин без да предприемат мерки въз
основа на обективни данни по анализ на кръвните показатели да установят
дали полаганите медицински грижи са адекватни и правилни за състоянието
му. Сочи се, че съдът не е взел предвид и обстоятелството, че ответното
лечебно заведение не е притежавало необходимата компетентност да лекува
детето.
По тези и останалите доводи изложени в жалбата въззивниците – ищци
претендират пред въззивната инстанция, че изводът на първоинстанционния
съд за липса на противоправни деяния от страна на служителите на ответното
лечебно заведение и липсата на причинна връзка между тях и смъртта на
детето М. са неправилни и неоснователни. Намират се правилни изводите на
съда за допуснати морално – етични нарушения от страна на служители на
ответника. По тези съображения се иска отмяна на отхвърлителната част на
обжалваното решение и уважаване на предявените от ищците искове в
пълните им размери.
Отговор на въззивната жалба от страна на ответника „МБАЛ Д-р
Маджуров“ ООД – гр.Бургас не е постъпил.
Постъпила е въззивна жалба от ответното лечебно заведение – „МБАЛ
Д-р Маджуров“ ООД – гр.Бургас. Страната обжалва постановеното
първоинстанционно решение в частта му, с която ответната страна е осъдена
да заплати на ищците обезщетение за претърпените неимуществени вреди от
по 10 000 лв. за всеки от тях. В жалбата се навеждат доводи за недопустимост
на решението в тази му част като се поддържа изложеното пред
първоинстанционния съд становище за липса на предявени от ищците искове
за обезщетение за претърпени неимуществени вреди, настъпили не в резултат
на твърдяната медицинска грешка, а от виновно и неправомерно поведение
спрямо тях в лично качество. Сочи се, че с петитума на двата иска се
претендира осъждане на медицинското заведение да заплати обезщетение за
неимуществени вреди , които са причинени от смъртта на детето, а не от
друго вредоносно поведение. Твърди се, че решението в осъдителната му
част е неправилно, тъй като съдът го е изградил изцяло само на показанията
на свид.С. Б. – баба на детето и като такава е лично засегната. Изложено е
становището, че съдът не е отчел събраните свидетелски показания и
подкрепата им от останалите доказателства по делото относно фактите на
съществуване, естество и интензитет на съпричиняване на вредите.
Поддържа се становището, че са накърнени принципите за определяне
на обезщетение по правилата на чл.52 от ЗЗД поради неотчитане на всички
обстоятелства, имащи своето правно и фактическо значение за да се оцени
справедливото обезщетение при съпричиняване на вредите. Сочи се, че
присъденото обезщетение не съответства на задължителната практика на
ВКС за оценка на начина и критериите за определяне на справедливо
обезщетение.
В срока по чл.263 ал.1 от ГПК ищците не са подали отговор на
3
въззивната жалба на ответната страна.
С определение в закрито заседание от 09.05.2019г. съдът е приел
депозираните по делото въззивни жалби за процесуално допустими.
Установява се, че производството по делото е било образувано по
исковата молба на Ж. Г. Ж. и К. Б. Ж. с правно основание чл.49 от ЗЗД във
връзка с чл.45 от ЗЗД. Претендира се осъждането на МБАЛ „Д-р Маджуров“
да им заплати обезщетение в размер на по 150 000 лв. за претърпените от тях
неимуществени вреди вследствие настъпилата смърт на детето им М. ,
починал на 11.08.2012г. в ответната болница.
С обжалваното решение първоинстанционният съд е приел, че при
осъществяване лечението на детето М. медицинският персонал в ответното
болнично заведение не е допуснал отклонения или противоречия с
утвърдените методи, технологии, стандарти и принципи при лечението на
този вид заболявания. Затова е направен извода, че не е налице причинно –
следствена връзка между настъпилата смърт на детето и действията на
медицинските специалисти от състава на ответната болница. За да уважи
исковите претенции в размер на по 10 000 лв. за всеки от тях
първоинстанционният съд е приел, че медицинските екипи носят
отговорност не само при допускане на грешка, но и при допуснато от тях
поведение, което е в отклонение от приетите с Кодекса за професионална
етика ценности.
От фактическа страна по делото е установено следното:
Ищците Ж. Ж. и К. Ж. са родители на детето М., родено на **.**.****г.
Семейството първоначално е живеело в Германия, а впоследствие се
преместило в Швейцария. От представените по делото документи се
установява, че детето М. било родено с вродено генетично заболяване –
муковисцидоза, което е налагало полагането на по-специални грижи за него
като същото имало и неустановено неврологично страдание.
На 08.08.2012г. семейството пристигнало с детето си М. на почивка в
к.к. Слънчев бряг. Още първата вечер състоянието на детето се влошило и се
наложило да се потърси медицинска помощ. Посетил ги в хотелската стая
лекар – специалист, разпитан като свидетел по делото – д-р Г.. Същият
изрично препоръчал на родителите детето да бъде прегледано от педиатър и
да бъде предприето болнично лечение с оглед заболяването на детето. Рано
сутринта на 09.08.2012г. родителите завели детето на преглед в ответното
лечебно заведение, където преглед извършила д-р Р. – също разпитана като
свидетел. Тя установила наличие у детето на зачервено гърло, без хрипове,
без кашлица, без промяна в сърдечната дейност и без симптоми на менинго-
радикуларно дразнене. След извършения преглед д-р Р. назначила кръвни
изследвания на детето. Родителите не изчакали резултатите и си заминали.
Резултатите от кръвните изследвания били съобщени на родителите
впоследствие по телефона и те потвърждавали необходимостта от
антибиотично лечение, каквото било препоръчано от д-р Р. още при
прегледа. Предписан бил „Зинат“, прахове за рехидратация поради
4
опасността от засилено обезводняване през лятото. Препоръчано било
извършването на микробиологично изследване на урина. Поради влошаване
на състоянието на детето – повишаване на температурата му на следващия
ден – късно вечерта на 10.08.2012г. детето било транспортирано със
съдействието на д-р Г. до ответната болница. Там било прегледано от
дежурния лекар – педиатър – д-р И. – И., която констатирала наличието на
стомашно-чревна инфекция със степен на дехидратация, обезводняване. Това
състояние с оглед придружаващите заболявания на детето е налагало
неговата хоспитализация в детско отделение на болницата. Ищците обаче се
противопоставили с оглед предявени претенции за предоставяне на
самостоятелна болнична стая. След отказ на други болнични заведения да
приемат детето за лечение родителите са взели решение детето да постъпи в
УМБАЛ „Д-р Маджуров“. Според показанията на разпитани по делото
свидетели – лекари в ответната болница детето е било поставено на
кислородно обдишване в манипулационната. Пристъпено било и към
осигуряване на венозен източник за привеждане на адекватна парантерална
рехидратация. Независимо от трудностите това е било сторено и била
започната рехидратация чрез парантерални вливания. Настъпило според
показанията на свид. – д-р И. – И. подобрение в състоянието на детето –
появила се диуреза, дишането и сърдечната дейност са били стабилни, както
и тургура, еластичността на кожата се подобрили. Такива стабилни
показатели детето имало и на 11.08.2012г. сутринта, но към 8.40 ч. получило
гърч в резултат на показване на температурата до 39 градуса. Това състояние
било овладяно с антиконвулсивни средства като били дадени и лекарства за
понижаване на температурата. Последвал е втори гърч, който също е бил
овладян, но след около 20-30 минути последвал трети гърч, от който детето
не излязло. Приведено било в реанимация, където е било интубирано и
включено на апаратна вентилация с медикаментозно лечение, но въпреки това
състоянието му се влошавало поради липса на кислород в тъканите. Това
наложило д-р Р. да се свърже с републикански консултант – педиатър, който е
на разположение – д-р Ч. от гр.Стара Загора и екип с линейка тръгнал от
Стара Загора за Бургас. Поради настъпилата междувременно смърт на детето
екипът бил върнат.
При първоначалното разглеждане на делото по въззивните жалби от
настоящия съд е било преценено, че въззивните жалби са неоснователни.
Като неоснователни са преценени оплакванията за процесуални нарушения
по кредитиране показанията на свидетелите, разпитани по делото, също и
твърденията че хоспитализация на детето не им е била предложена,
възражението, че детето е било лекувано „на сляпо“, без да му бъдат
направени кръвни изследвания, както и останалите развити доводи за
неправилно лечение на детето.
Въззивният съд е заключил, че по делото няма събрани доказателства,
които да обосноват извод, че поведението на лекарите които са извършили
преглед и лечение на детето М. е било в противоречие с утвърдените основни
5
принципи на правото на медицинска помощ. Съобразно дадените заключения
по приети медицински експертизи по делото съдът е съобразил, че в
условията на спешност медицинският екип своевременно е преценил по
клиничните белези състоянието на детето М. и са били предприети адекватни
действия в насока рехидратация и терапия с широкоспектърен антибиотик
след поставянето на периферен венозен източник. Сочи се в решението че е
допуснато формално нарушение, свързано с оформяне отказа на родителите
съобразно приетите изисквания, както и евентуални нарушения при воденето
на медицинската документация, което обаче не може да обоснове наличие на
причинна връзка с настъпилото увреждане. Посочените от ищците фактори,
които според тях са причина за смъртта на сина им според съда не се
установяват от събраните по делото доказателства.
Според доказателствата съдът е преценил, че не са налице данни за
допусната лекарска грешка в лечението на детет, съответно – за ненадлежно
упражняване на професионалните задължения на всички лекари, пряко
свързани с лечението на детето. Вината в случая не се презюмира, а е в
тежест за доказване от страна на ищците при условията на пълно и главно
доказване. Такава не се установява.
Показанията на свидетелите също са преценени като последователни,
обективни, ясни и достоверни. Съдът е преценил като правилни изводите на
първоинстанционния съд, позовавайки се на практиката на ВКС, че лекарска
грешка всъщност е налице и при нарушение на етичните норми, които
регулират отношенията лекар – пациент. Поради това са преценени като
неоснователни възраженията за непредявени претенции от страна на ищците,
по които съдът е постановил решението си.
Посочено е че с исковата си молба ищците са предявили иск за
обезщетение за неимуществени вреди в общ размер за всички вреди, които
включват както вреди, за които се твърди че са им причинени вследствие
неизпълнение на вменени на медицинския персонал задължения, така и за
тези , причинени им в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и
несъобразяване с етичните правила и норми. А съгласно трайно оформената
съдебна практика обезщетението за неимуществени вреди се присъжда
глобално за всички претърпени вреди при отчитане на отделните видове
вреди. Поради и това е прието, че липсва основание за обезсилване на
недопустимо постановени части на решението.
За да постанови уважителната част на решението си съдът е изходил
най-вече от показанията на свид.Б., касаещи отношението на медицинския
персонал към ищците след смъртта на детето. То е преценено като в
нарушение на Кодекса за професионална етика на лекаря и че е причинило
неимуществени вреди на ищците поради което име определено обезщетение
от по 10 000 лв. на всеки ищец. възраженията на ответната страна за
намаляване на тези размери са преценени като неоснователни: изтъкнатите
прояви на съпричиняване на вредоносния резултат нямат отношение към
претърпените от ищците вреди, вследствие допуснатите от служителите на
6
ответната болница нарушения на етичните правила и норми. Поради това
въззивният съд е направил крайния извод, че обжалваното решение е
постановено при пълна, точна и обективно установена фактическа
обстановка, при обсъждане на всички релевантни за спора доказателства във
връзка с доводите на страните и правилно приложение на материалния закон.
Решението на първоинстанционния съд е потвърдено като въззивният
съд в мотивите си е възприел и препратил към мотивите на окръжния съд.
При събраните по делото доказателства съдът е отбелязал, че друга
фактическа обстановка не може да бъде възприета, както и да бъдат
направени други фактически и правни изводи.
По повод касационни жалби и на двете страни по делото се е развило
производство пред ВКС.
С определение №559/25.09.2020г. касационното обжалване е било
допуснато по въпроса: „при наличие на изисквания в нормативни актове
/чл.90 ал.3 от Закона за здравето и чл.20 ал.3 от Наредба №49/2010г. за
устройството, дейността и вътрешния ред в лечебните заведения за болнична
помощ/ за начина на отразяване на факти и обстоятелства в медицинска
документация може ли такива факти да се приемат за установени въз основа
на свидетелски показания, ако не са отразени в изискуемите се форма и ред в
хипотезата по чл.280 ал.1 т.3 от ГПК. С постановеното решение № 7 от
12.03.2021г. по гр.д. № 4681 по описа на ВКС за 2019г. обжалваното решение
е отменено и делото е върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав.
Относно отказа за болнично лечение – въпрос по който се спори по
делото ВКС е посочил, че този отказ се удостоверява задължително писмено
/чл.20 ал.3 от Наредба №49/2010г. и аргументи от чл.90 ал.2 и ал.3 от ЗЗ/ в
медицинската документация – с подпис на пациента или неговия родител.
Ако пациента съответно или неговия родител не е в състояние или откаже да
се подпише, това се удостоверява с подпис на лекуващия лекар и на свидетел
/чл.90 ал.3 от ЗЗ/ като съответно този ред не предвижда, че писмената форма
е изискване за доказване на тези обстоятелства. ВКС е посочил, че в закона не
съществуват други правила обосноваващи извод, че посочения ред изключва
доказването им със свидетелски показания, напротив – че това
доказателствено средство е допустимо следва и от предвиденото
приподписване на отказа от свидетел. С оглед на това се заключава че
съставянето на свидетелстващ документ за посочените обстоятелства е само
за улесняване на доказването им, поради което по отношение на него не е
налице хипотезата на чл.164 ал.1 т.3 от ГПК.
Като е анализирал приетото от въззивния съд ВКС е счел касационната
жалба за основателна. Посочено е че въззивният съд се е произнесъл само по
част от наведените оплаквания от ищците във въззивната им жалба. Не е
взето предвид оплакването за противоречия между заключението на СМЕ,
представените по делото медицински документи и събраните свидетелски
показания – че не са назначавани никакви кръвни изследвания след
приемането на детето до прогресивното влошаване на състоянието му, че в
7
историята на заболяването не са описани подобрения на детето при
прегледите от д-р И.-И. – 03.00 ч. и 06.00 ч., на което противоречи
изложеното от този свидетел пред съда за подобрено общо състояние
сутринта / на която база се основава заключението на вещите лица/; - за
необоснованост на СМЕ че в нито един момент не е била налице ацидоза
въпреки липсата на кръвни изследвания за това и въпреки възможността
такива да бъдат направени чрез вземане на кръв първоначално от пръст на
детето, а впоследствие след поставянето на абокат - и от венозен източник,
че недопустимо заключението е основано и на показанията на свидетелите; -
за противоречиви изводи в заключението – при приема на детето състоянието
му не е било крайно спешно, но трябвало да се действа спешно и нямало
време да се чакат изследванията, че за терапия на хипотоничната
дехидратация на детето е следвало да се започне с прилагане на 3% натриев
хлорид и да се премине на 0.9% и че през цялото време на лечението е
прилаган 0.9% разтвор, че детето е лекувано не в съответствие с
медицинските стандарти по педиатрия, утвърден с Наредба №19/2010г. и по
анестезия и интензивно лечение, утвърден с Наредба №11/2005г. и при
неизяснена диагноза и в противоречие с чл.79 – 81 от ЗЗдр., че ответното
лечебно заведение не е притежавало компетентност за лечение на детето при
непредставянето на документация за заболяването му от муковисцидоза,
изготвена от лечебно заведение трето ниво на компетентност.
При това положение ВКС е посочил, че по този начин са допуснати
процесуални нарушения, които са съществени, тъй като са довели до
съмнения в приетата за установена фактическа обстановка по спора. До това е
довела и липсата на преценка за значението в случая на констатациите на
вещите лица, че с оглед оптимизиране на започнатото лечение е било
необходимо при първа възможност да се извърши кръвно изследване и че
такова е било възможно още след приемането на детето с вземане на кръв от
пръст, а след поставянето на абокат – и венозно. Освен това – с оглед
оплакванията на ищците за необоснованост на извода на
първоинстанционния съд за липса на противоправни действия на служителите
на ответника, изразяващи се най – общо в недостатъчност на обема на
оказаната медицинска помощ и закъсняла хоспитализация по тяхна вина, и
липса на причинна връзка между тях и смъртта на детето, въззивният съд е
следвало да постави служебно допълнителна задача на вещите лица за
отговор на въпроса за значението на своевременната хоспитализация при
първите констатирани на 08/09.08.2012г. симптоми на остро инфекциозно
заболяване на детето предвид и заболяването му от муковисцидоза и с оглед
на това предотвратим ли е бил фаталния изход.
По тези съображения ВКС е отменил решението на въззивния съд, с
което е потвърдено първоинстанционното решение в отхвърлителната му
част и делото е върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав.
По отношение на осъдителната част на първоинстанционния съд за
сумите от по 10 000 лв. в полза на ищците решението е в сила /С определение
8
№559/25.09.2020г. по гр.д.№4681/2019г. на ВКС, Четвърто г.о. не е допуснато
касационно обжалване на решението в осъдителните му части/.
При новото разглеждане на делото от въззивната инстанция са приети
заключения по две петорни съдебно-медицински експертизи, представени са
писмени доказателства – в т.ч. и постановление за прекратяване на
наказателно производство на Окръжна прокуратура – гр.Бургас от 03.09.2018
г., с което е прекратено досъдебното производство /ДП №544/2012г. на ОП –
Бургас/, следствено дело №37/2013г. по описа на ОСО – ОП – Бургас водено
срещу виновното лице за престъпление по чл.123 ал.1 от НК. Окръжният
прокурор е приел, че при установената фактическа обстановка след пълно,
всестранно и обективно разследване доказателства за осъществен състав на
престъпление от общ характер, включително и по чл.123 от НК не са
установени: - липсва виновно противоправно поведение от страна на
медицинските лица, участвали в лечението на М. Ж.в Ж., поради и което е
изразено становището и е взето решението за прекратяване на наказателното
производство.
В съответствие с оплакванията във въззивната жалба и указанията в
отменителното решение на ВКС пред инстанцията е назначена СМЕ –
последователно две петорни с оглед направеното възражение и по искане на
въззивника-ответник. Въпреки направеното искане от страна на
процесуалния представител на въззивниците – ищци за изцяло игнориране на
втората петорна СМЕ /обозначена от страната като СМЕ /3/ се излагат
доводи по отношение депозираното от вещите лица заключение и за
налагащи се коментари по повод различията с първата петорна СМЕ, /прието
заключение на 13.04.2022г./обозначена от процесуалния представител на
въззивниците - ищци като СМЕ /2/. Съдът кредитира изцяло така
обозначената от страната СМЕ /3/ като всестранна, обективна, задълбочена и
изготвена от висококвалифицирани специалисти, които и пред съда въпреки
обективните затруднения с оглед сложната медицинска терминология
представиха заключението си в достъпен и обясним за съда и страните
вид.За причините, по които съдът дава предпочитание на тази експертиза
съдът ще изложи съображения и по-нататък в решението си.
В депозираното пред съда експертно заключение по СМЕ /3/ вещите
лица излагат констатации по делото като отговарят по зададените въпроси, че
– на първо място - ответното лечебно заведение МБАЛ „Д-р Маджуров“ е с
второ ниво компетентност.
Центрове за проследяване на болни от муковисцидоза – с акредитация
трето ниво на компетентност – университетски МБАЛ в София, Пловдив,
Варна, Плевен.
Констатира се в СМЕ /3/, че детето М. в началото при приема в
лечебното заведение се сочи в експертизата не е оценен като критичен.
Степените на тежест при попълване направление за хоспитализация биват
четири – от едно до четири вкл. - М. е бил без нарушено съзнание,
експертизата дава становище, че по - точната степен на тежест е Трета, а не
9
Четвърта, както е отразено в направлението му. При М. е налице доказана
ротавирусна инфекция, което е наложило хоспитализацията му. Според
записите в медицинската документация детето е било спешно при Трета
степен на тежест без промени в съзнанието, адекватно. В ОРИЛ се
хоспитализират пациенти в шок, пациенти с органна недостатъчност
/дихателна , сърдечна/ коматозно състояние или застрашаващи живота
метаболитни състояния, каквито при приема на М. не са установени.
Родителите на М. не са представили медицинска документация за
придружаващите заболявания на М. , но още при първия преглед е било
установено, че детето страда от муковисцидоза.
Погрешно е впечатлението, че детето има ДЦП и хипотиреоидизъм като
придружаващи заболявания. Сочи се от вещите лица в експертизата, че
Муковисцидозата е прогресиращо заболяване. Прогнозата зависи не само от
генетичния дефект, но и от други не съвсем напълно дефинирани фактори,
касаещи не само провеждане на постоянна грижа. Наличните при М. мутации
определят очакване проява на класическа форма на болестта – с по-тежко
протичане.
От своя страна муковисцидозата не води до повишен риск от гърчове, а
неврологичното неуточнено заболяване / месец май 2012 г./ е било в процес
на уточняване.
Съобразно състоянието на М. – остро заболяване и придружаващо
хронично заболяване отделението по педиатрия на ответното лечебно
заведение - МБАЛ според експертите отговаря на изискванията за
провеждане на лечение на пациента М..
При М. вещите лица сочат, че се наблюдава изоставане в двигателно и
говорно развитие, описана е спастична долна парапареза и микроцефалия,
неврологично заболяване – неуточнено, но проведените изследвания са
основание за сериозно отклонение, което не може да отхвърли възможността
за понижен гърчов праг. Наличието на описаната аномалия се асоциира с
повишен риск от изява на епилептични гърчове. Констатираното през май
2012 г. предполагаемо неврологично заболяване и митохондриална
енцефалопатия също се асоциира с повишен риск от епилепсия и
епилептични гърчове. Високата температура също може да доведе до изява
на фебрилни гърчове, които впоследствие да доведат до мозъчен оток и
неблагоприятен изход. Самата вирусна инфекция при пациента може да
доведе до вирус- асоциирана енцефалопатия , която да доведе до мозъчен
оток с неблагоприятен изход.
При хоспитализацията дехидратацията на М. е била Втора степен – по
данни от теглото – загуба под 10%. Степента на дехидратация се определя по
клинични данни; стойността на електролитите определят типа, а не степента
на дехидратация. От своя страна степени на дехидратация – първа , втора и
трета – според загуба на телесно тегло. Вида на дехидратацията се определя
от нивото на електролитите: изотонична – губят се вода и електролити в едни
и същи съотношения – при диария и повръщания – около 80% от случаите/
10
тахикардия, жажда, глухи сърдечни тонове/; - хипотонична – губят се повече
електролити и по-малко вода – при обилни изпотявания при болни от
муковисцидоза – около 5% и – хипертонична дехидратация – загуба на
големи количества вода и по-малко соли – около 15% - протича със силна
жажда. Вещите лица сочат, че от своя страна Муковисцидозата влошава
състоянието на болния в процесния случай. Най – важния момент е било
намирането на венозен път за вливане. Едва след това следва да се премине
към изследвания. Това обикновено става 2 ч. след започване на
оводняването. От всеки пациент се взема „лабораторен минимум“ , а при
деца с дехидратация – и КАС. Принципно се взема кръв от друга вена, а не от
тази, в която се извършва вливането. При много тежки случаи може да се
вземе и капилярна кръв от пръст освен за КАС и за електролити, но
резултатите са несигурни.
Лечението при М. според медиците – експерти е започнало правилно,
влети са 550 мл за 8 ч. – като при дете с Втора степен дехидратация.
Вливаното количество отговаря на описаната дехидратация.
Несъответствието е след първите два часа – лечението е продължило на
сляпо, без лабораторен минимум не е било ясно как трябва да продължи
оводняването – дали само с 5% глюкоза. Освен това експертите посочват, че
при провеждане на парентерална рехидратация в ИЗ се отразява часът на
започване, видът на инфузионния разтвор и количеството. Що се отнася до
получаването на течности през устата /въпрос 25/ вещите лица посочват, че
това носи риск от възобновяване на повръщанията, а е било нощ и е нормално
детето да бъде оставено да спи.
Поради придружаващото заболяване – муковисцидоза е назначен
антибиотик – венозно.
При М. се описва рязко влошаване след втория гърч в 9.20 ч. От
документацията не става ясно дали това е станало внезапно или е имало
предвестници – липса на диуреза, тахикардия , артериална хипотония,
удължено капилярно пълнене , промени в съзнанието като неспокойствие и
сънливост. При постъпването в ОРИЛ при М. стойностите на артериалното
налягане са били нормални /100/60/ независимо от бледата кожа и намаления
тургур, както и наличието на диуреза – 50 мл /след катетеризация/ не могат
да се свържат категорично с шоково състояние. Но въпреки това не трябва
да се пренебрегва възможността за наличие на ендотоксичен шок на базата на
тежката ротавирусна инфекция, усложнена с Грам отрицателна инфекция,
поради бактериалната транслокация на червата Диагноза „шок“ вещите лица
сочат, че не се поставя с изследвания, а на база на клинични признаци: -
студени крайници, марморирана кожа с акроцианоза, лоши тургур и
еластичност, учестен и мек пулс, удължено над 2 сек капилярно пълнене,
ниско артериално налягане, хипотермия, олигурия - при М. липсват данни
за обективно изследване за шоково състояние.
Вещите лица сочат, че в детска възраст най-честата причина за
епилептичен статус са фебрилните гърчове, около 5% от фебрилните гърчове
11
могат да прерастнат в епилептичен статус. Смъртността от епилептичен
статус в детска възраст е 3%. Причини поради които фебрилния гърч
преминава в гърч с епилептичен статус както е протекъл процесния случай
вещите лица поясняват следното: - 1.Всеки фебрилен гърч дори и при здраво
дете може да прерасне в епилептичен статус и да доведе до мозъчен оток;
2.Налице е развила се остра ротавирусна асоциирана енцефалопатия на фона
на морфологични отклонения в ЦНС и продължителна хиперпирексия;
3.Развила се е остра ротавирусна инфекция на фона на средно изразена
хипонатремия, съчетана с продължителна хиперпирексия. Тъй като гърчове
могат да се наблюдават при стойности на серумния натрий под 120 мг, то
изолираната натриемия не би обяснила продължителността на гърча и
неговата латерализация. Сочи се че причините за електролитния дисбаланс
при М. – 1.Гастроентерит, протекъл с повръщания, диария, фебрилитет и
отказ от прием на храна от 3 дни; 2.основното заболяване на М. –
муковисцидоза , при което се губи пет пъти повече натрий и хлор през потта
при горещо време; 3. Първия гърч. Към него момент / 2012г./ вещите лица
поясняват, че действащ е бил Национален консенсус за диагностика и лечение
на епилепсията 22.11.2011г. , в който са описани причините и действията при
фебрилен гърч , които в процесния случай – при лечението на М. са били
спазени. Липсвали са официални документи за лечение на остри
гастроентерити или дехидратационни състояния при деца.
Пряката причина за смъртта на М. според експертното заключение е
острата сърдечно-съдова недостатъчност – остра сърдечна слабост на базата
на белодробно възпаление, развило се постепенно; описва се и мозъчен оток –
без вклиняване на малкомозъчните тонзили и хронично възпаление на
пикочния мехур.А причината за острата сърдечна слабост вещите лица
сочат: - продължителната хиперпирексия и гърчов статус у дете с
ротавирусна инфекция, довела до ендотоксичен шок и хронично белодробно
възпаление. Освен това – ротавирусния гастроентерит може да се усложни от
Грам отрицателната инфекция поради бактериалната транслокация от червата
– т.е. – при М. може да се предполага и ендотоксичен шок от започващ
сепсис – т.е. – може да се приеме окончателната диагноза на отделението –
„сепсис“, за което е проведено правилно антибиотично лечение, насочено към
грам – отрицателни причинители – добавянето на амикацин. Теоретично –
причината за острата сърдечна слабост може да бъде и мълниеносен
/фудроянтен/ вирусен миокардит. детето заболява със симптоми на
гастроентерит от доказана ротавирусна инфекция и усложнила се със средно
тежка хипотонична дехидратация. В хода на лечението то прави фебрилен
гърч , усложнен с епилептичен статус и мозъчен оток. Мозъчнят оток
довежда до неефективно собствено дишане, наложило ИБВ, междувременно
проявава симптоми на фудроянтна сърдечна недостатъчност с екстремна
тахикардия до 300 уд/мин., новопоявила се хепатомегалия и белодробен оток
, която довежда до смъртта на детето.
Вещите лица посочват, че причина за смъртта на М. не е мозъчния оток,
12
който е довел до вклиняване на малкомозъчните тонзили – т.е. –
диселектролитемията не е пряка причина за смъртта на М.. На базата на
наличната информация вещите лица поясняват, че не би могло да се заключи
коя е пряката причина за мозъчния оток. Трудно е според тях да се определи
единствен патогенетичен механизъм довел до отока. Вероятните причини са
комбинация от няколко фактора – диселектролитемия, гърч, хипоксия,
метаболитна ацидоза, спекулативно – може да се обсъжда и вирус –
индуцирана енцефалопатия. Един от вирусите, които могат да предизвикат
такава енцефалопатия е рота-вирус, какъвто е доказан при М.. В предходните
експертизи се акцентира върху възможността смъртта на М. да е резултат
само на неточно коригирана хипонатриемия. Стойности от 123 мг… след
гърч предполагат, че съдържанието на натрий в кръвта на детето е било по-
високо преди гърча. Детето е страдало от муковисцидоза, а такива деца се
приспособяват да живеят със стойности на натрия на долната граница на
нормата 133 – 135 мг. Също така - нищо не се споменава за възможността да
се касае за вирус-индуцирана енцефалопатия /Вж. въпрос 27.2/ Сочи се в
експертизата, че основанията за това са: остра симптоматика на ЦНС –
фебрилен гърч, преминаващ в епилептичен статус и изява на мозъчен оток в
хода на доказана ротавирусна инфекция / която е причина за остра
енцефалопатия – 4% от случаите/ Спекулативно вещите лица сочат: - може да
се обсъжда и обратно – хипонатриемията е довела до мозъчен оток, който е
причинил белодробен оток, който от своя страна засилва мозъчния оток – но
това е само теоретична опция, защото при М. липсва основната
характеристика на тежката хипонатриемия - а именно – метаболитна
алкалоза от КАС. Пред съда в съдебно заседание вещото лице по петорната
СМЕ /3/ коментира заключението в тази насока на предходната петорна
експертиза СМЕ /2/ – теоретичната възможност да се сгреши
диагностицирането по „пътеката“: муковисцидоза, придружена с повръщане,
обилно изпотяване – равно на хипонатриемия – равно на мозъчен оток – равно
на смърт. Това обаче д-р проф.Б. опровергава с аргументите, че при тежка
хипонатриемия пациента е унесен , намира се в шоково състояние,
хипотермичен е /с ниска температура/, газовия анализ трябва да е с алкалоза,
а при детето М. газовия анализ от 10.18 ч. сочи тежка ацидоза и е
невъзможно да има хипонатриемия, както и е с температура 39-40 градуса /
Вж. л.487 по делото на АпС/. С това вещите лица по последната петорна
СМЕ обясняват математически защо при детето М. не може да има
хипонатриемия и са на различно мнение от предходната петорна СМЕ. Това
достъпно и убедително обяснение е аргумент за предпочтителното
кредитиране от съда на заключението по СМЕ/3/ пред това на СМЕ /2/.
Петорната експертиза на екипа на проф.д-р Б. дава заключението си при
отчитане на множеството фактори и обективната симптоматика у пациента,
които са оказвали влияние на състоянието на пациента и протичането на
процесите по време на престоя му в ответното лечебно заведение,
съображения в каквато насока ще бъдат изложени по-нататък в настоящото
13
решение.
По отношение действията на медицинския екип в ответното лечебно
заведение вещите лица дават следното заключение:
На първо място - според вещите лица по петорната СМЕ /3/ описаните
симптоми при прегледите на 08.08 и 09.08 не дават основание за
хоспитализация на детето, нищо не е насочвало към фатален изход –
отчетени са добър контрол на основното заболяване, нормално ПКК, норм
ДКК и леко завишен СРП, което е дало основание на д-р Р. да назначи Зинат в
стандартна доза /отчитайки и наличието на муковисцидоза/.
При хоспитализацията на 11.08. дежурния екип в МБАЛ според вещите
лица правилно е оценил по клиничните белези състоянието на детето,
наличната дехидратация, поставена е периферна венозна линия, започната е
кислородотерапия, рехидратираща терапия, започнат е широкоспектърен
двукомпонентен антибиотик. Описаното обективно състояние според тях не
налага прием в интензивно отделение – няма шок или органна
недостатъчност. Според експертизата детето М. е с Трета степен на тежест,
независимо от определената като Четвърта в направлението за
хоспитализация. Пред съда проф.д-р Б. заявява /л.483 по дело №134 на
Ап.съд/, че е възможно да се извърши пълна преценка за състоянието на
пациента по пулса, тъй като пулсът е най-чувствителния показател и
премерването му е достатъчно: в процесния случай при приема детето е било
с нормален пулс. Освен това се заключава , че първите стойности на
артериалното налягане на М., измерени при приема и след влошаване са в
нормални за възрастта граници. Мониториране не се е налагало през
определен интервал, тъй като при пациента не е имало признаци на шок при
постъпването и наблюдението през нощта. Според вещите лица при М.
липсват клинични симптоми на шок - в статуса при приемане са отбелязани –
розова кожа и лигавици, нормален пулс – т.е. липсват индикации за
хоспитализация в интензивно отделение. По преценка на лекаря е настанен в
„интензивна стая“. Пациентът не е оценен като критично болен и на базата на
клиничната преценка не се е налагал прием в интензивно отделение или
привеждането му в лечебно заведение с Трето ниво на компетентност.
Оценката не е налагала и търсене на помощ от Републикански консултант.
Според експертизата дехидратацията при М. е определена правилно като
степен – Първа – Втора и като вид - хипотонична / личи от включването на
физиологичен разтвор и рехидратацията е започнала правилно. Така
записаната дехидратация при хоспитализацията е съвместима с
електролитните стойности в таблицата от кръвния анализ от 11.08. – от първа
до трета степен. Дежурният лекар е предприел действия за подобряване
състоянието – поставяне на траен венозен източник и започване на венозна
рехидратация, започване на двукомпонентно антибиотично лечение,
започване на кислородолечение , клиничен преглед през 3 ч.. Отчита се
правилност на поведението на лекарите според компетентността им. Липсват
обаче документирани жизнените показатели и лабораторен минимум на
14
пациента. Установеното възпаление на дихателните пътища е в резултат на
основното заболяване – муковисцидозата с хронична колонизация на klebsiela
pn. – нееднократно изолирана от детето, чувствителна на Зинат. Предписания
Сулперазон като двукомпонентен цефалоспорин се очаква да повлияе на тази
инфекция. Детето е преживяло четирикратни уроинфекции /от ешерихия
коли/ - извод от патоанатомичната находка в пикочния мехур. Приемната
диагноза при преместването е „сепсис“, според експертизата лекарите
правилно са подбрали добавянето на „Амикацин“ с действие срещу грам –
отрицателните патогени. Подбраните антибиотици, макар и емпирично са
удачни – заключава експертизата. Антибиотика е предписан венозно. Първата
доза сулперазон е приложена мускулно поради трудно намиране на венозен
път – което според експертите е допустимо. В началните часове според
наличната документация е налице адекватна рехидратация. Инфузионният
режим на рехидратация е стартирал правилно. Дежурния лекар се е съобразил
с определената втора степен на дехидратация и за първите два часа детето е
получило адекватно количество течности. След това дозата е намалена ,
което е в съответствие с дозата за покрИ.е на дневни нужди. Експертизата
заключава, че е възможно възстановяване на електролитите без ежечасово
замерване – може да се извърши вливане дори и без начално изследване. При
овладяване състоянието на М. е следвана схемата на поведение на приемащ и
лекуващ лекар. Анамнеза , обективно изследване, поставяне на работна
диагноза, уточняване на придружаващи заболявания. Назначаване на терапия
и наблюдение на пациента, отчитане ефекта на лечението. За 8 часа през
нощта детето е прегледано 3 пъти , но не се отчита влошаване на състоянието.
Подаван е кислород – констатирано е , че акроцианозата изчезва в 3 през
нощта.
Относно евентуалната диагноза „Псевдо Бартер синдром“ – вещите
заключават , че признаци за такава диагноза няма. Тази диагноза „Псевдо
Бартер синдром“ е предположение на д-р М. в свидетелските му показания. В
процесния случай липсва хипокалцемия, хипокалемия и алкалоза, от което
вещите лица по петорната СМЕ категорично заключават, че „Псевдо Бартер
синдром“ у М. не е налице. В документацията на болницата няма отразено
съмнение за „псевдо синдром на Бартер“. В същата насока е и експертното
заключение по първата петорна СМЕ , приета по делото от настоящата
инстанция /л.193 по д.134 на Ап.С/„при пациента М. не са налични
лабораторни данни за „Псевдо Бартер синдром“. Според петте вещи лица и по
тази СМЕ тази диагноза предполага наличие на хипокалиемия и метаболитна
алкалоза, каквито при детето не са обективирани на нито един етап от
лечението.
Относно аргументите на ищцовата страна за наложително незабавно
извършване на изследване на кръвни проби на детето след приема вещите
лица сочат, че за 4-та степен е наложително извършване изследване на
кръвна проба, но детето М. е с Трета степен на тежест, независимо от
определената като Четвърта в направлението за хоспитализация, както и че не
15
е било наложително да се прави ежечасни кръвни изследвания: - не
съществува изискване за кръвни изследвания на всеки час при провеждане на
венозна рехидратация. Сочи се от вещите лица , че подобно ежечасно вземане
на кръв би довело до анемия. Дежурния лекар е разчитал на клиничната
преценка на пациента, но при описаните прегледи през нощта липсват
стойностите на жизнените показатели – като пулс, дишане, диуреза,
сатурация на кислорода, време на капилярно пълнене.
По отношение подаването на кислород вещите лица сочат, че не се
намират данни за забавено приложение на кислородотерапия при М. – първо е
с маска, после – апаратна вентилация. Подаването на кислород според тях е
било правилно. Подаван е кислород – акроцианозата изчезва в 3 през нощта.
Сочи се , че неподаването на достатъчно кислород води до полиорганна
недостатъчност, първоначално – клетъчна деструкция с последваща клетъчна
смърт, първоначално с най-голяма опасност за мозъка. Намаленото ниво на
кислород в кръвта сочат вещите лица в заключението си се изявява с
поредица клинични белези- учестено дишане, дълбоко шумно дишане,
учестен сърдечен пулс, побледняване с последващо посиняване на кожата,
намалена телесна температура, промени в съзнанието – в началото
неспокойствие, а после –сънливост и кома.
В 8.40 е описан гърч с втренчване на погледа и продължителност 3 мин.
Последвалите терапевтични действия на лекарите според медиците – вещи
лица ясно показват, че те са разпознали възможността гърча да прерасне в
епилептичен статус своевременно – освен купиране на гърча чрез приложение
на антиконвулсант /диазепам 2.5мг/ са включили своевременно и
противооточна терапия с Дексаметазон и Манитол в адекватни дози. Гърчът
започнал като фебрилен и усложнил се с епилептичен статус и мозъчен оток
също е бил лекуван с правилните медикаменти – с 3 антиконвулсанта –
диазепам, фенобарбитал и лидокаин в адекватни дози. Вещите лица сочат, че
действащия към момента Национален консенсус за диагностика и лечение на
епилепсията от 22.11.2011г., в който са описани причините и действията при
фебрилен гърч при лечението на М. са спазени. Експертизата заключава, че до
9.00 ч. на 11.08 не е била необходима консултация със специалист от друга
болница. Гърча от 8.40 основателно е бил преценен като фебрилен. Като
болница от Второ ниво МБАЛ „Д-р Маджуров“ има ресурс за овладяване на
ситуацията преди 10 ч. При мълниеносното влошаване след 10 ч. се
констатира от вещите лица, че д-р Р. е провела консултация с републиканския
консултант, който е тръгнал към болницата. Освен това се заключава, че
няма забавено докладване на пациента след гърча на по-висшите инстанции в
болницата – директора е уведомен непосредствено след овладяване на гърча.
В критичната ситуация след втория гърч поведението е било според стандарта
за лечение на епилепсия валиден към момента – пациента е преведен в ОРИЛ
където в рамките на 5 мин. е адекватно оценен и поставен на ИБВ /
изкуствена белодробна вентилация/. Констатира се, че Зав. Отделението
лекар консултира детето в 11 ч., тъй като е неделя и е извикан от дома си.
16
МозъчН.т оток според експертите също е лекуван правилно с фурантрил,
дексаметазон манитол в адекватни дози и вливане на физиологичен разтвор
– 0.9% натриев хлорид поради занижени стойности на натрия. Следва да се
отбележи, че всички медикаменти се разтварят с физиологичен серум и по
този начин детето е получило неясно още колко 0.9 % натриев хлорид и
съдържащият натрий хуман албумин. Сочи се в експертното заключение, че
смъртта на М. не е мозъчния оток и последващото вклиняване на
малкомозъчните тонзили. Причина за смъртта му не е била и
хипонатриемията, рехидратацията е започнала правилно, поради известно
клинично подобрение и липса на изследвания рехидратацията е продължила с
глюкоза – 5% р-р , който не съдържа необходимия натрий. След получаването
на резултатите рехидратацията е подновена с натриев хлорид.
Вещите лица в депозираното от тях заключение сочат и пропуски на
медицинския екип в ответното лечебно заведение , които според тях се
изразяват в следното:
След настаняване на детето и първото вливане е следвало да се вземе
т.нар. „лабораторен минимум“ – изследвания. При приема не е взет
задължителния „лабораторен минимум“ и не е определено кислородното
съдържание чрез пулсоксиметър или КАС. Не са извършени и параклинични
изследвания в първите часове след приема на пациент , приет по спешност
При наличие на данните от тях следва да се проведе рехидратация съобразно
тези резултати. Проблемът в рехидратацията на М. е в липсата на
мониториране на жизнени показатели и параклинични изследвания. За
инфузионния режим на рехидратация липсват клинични и параклинични
обосновки за определяне на правилността му. Трябвало е да се вписват и
жизнените показатели. През нощта след приема е трябвало да се направят
кръвни изследвания /да се вземе кръв за анализ – ПКК и др. – това важи за
всеки пациент, при който се започва венозна рехидратация/, да се
документират жизнените показатели /температура, пулс, дишане, сатурация,
кръвно налягане, диуреза/. Кръвни изследвания са неоходими при всеки
пациент, включен на венозна рехидратация. В процесния случай – при
затрудненията с намиране на венозен път забавянето би било оправдано с не
повече от 2 часа, когато е приключила инфузията с натриев хлорид. Именно –
липсата на изследвания е довело до избор на следващия разтвор на
оводняване. Резултатите от кръвните изследвания биха доказали че при него
се касае за хипотонична дехидратация и би определило тежестта на
хипонатриемията. Експертизата прави предположение /спекулативно сочи/ ,
че може би рано е прекъснато вливането на електролити, което е
възстановено в ОРИЛ. След приема не са наблюдавани основните жизнени
показатели / ОЖП/ - пулс, честота на дишане, време на капилярно пълнене,
поява или липса на диуреза, кислородна сатурация, а именно ОЖП насочват
към влошаване и преминаване на един пациент от тежко увредено
състояние към критично състояние с необходимост от спешна реанимация.
В изследванията в 3 и 6 ч. са описани – липса на температура, сухи лигавици,
17
намален тургор, които са недостатъчни за определяне на пациента като
критичен. Описанието на състоянието на пациента в 3 и 6 ч. е
неинформативно за лечение на дете с обезводняване, поставено на венозна
хидратация; липсват – честота на дишане, сатурация на кислород и типа на
дишането и честота на сърдечна дейност, артериално налягане и време на
капилярно пълнене. И при двете описания се сочи – „сухи лигавици“ , което е
признак на липса на подобрение на хидратационния статус на детето. На
следващо място - кислородотерапията не е описана коректно – как е подаван
кислорода / с какво устройство/ и в какъв дебит в минута, липсват данни за
необходимостта от прилагането му и ефекта – сатурацията или стойности от
газов анализ. Режимът на кислородотерапията става известен едва след
привеждането на детето в ОРИЛ и стартирането на ИБВ. Сочи се от вещите
лица , че лекарите е трябвало да имат данни за електролитите още при първия
гърч в 8.30 ч. , а кръв за изследване е взета едва в 9.23 ч. / при гърч се
установява спадане на стойностите на натрия , при муковисцидоза толеранса
към по-ниски стойности е по-голям/. Направен е извод , че в отделението по
педиатрия не е водена коректно ИЗ. В ИЗ не са отразявани всички жизнени
показатели , начин на провеждане на кислородотерапия и своевременно
извършване на лабораторни изследвания – в противоречие с медицинската
практика и нормативните текстове на Медицинските стандарти по педиатрия
и по Спешна медицина , които са били действащи към момента на събитието.
Установените от медицинската документация пропуски от експертизата са
забавено вземане на кръвни изследвания и липса на записи на всички
жизнени показатели на пациента. Установява се и несъответствие с
окончателната диагноза – „сепсис“ и придружаващите ДЦП и
хипотиреоидизъм.
Експертизата по тази петорна съдебно-медицинска експертиза съдът
кредитира – същата е извършена компетентно, пълно и всестранно
обосновано въпреки направените от страна на процесуалния представител на
ищците възражения. Експертизата задълбочено излага проблематиката,
релевантна в случая като сочи и констатираните пропуски. Същата се базира
на обективни данни за състоянието на пациента , налични по съдържащите се
в делото документи за разлика от тази пред първоинстанционния съд, която е
изхождала освен това и от показанията на свидетелите, по повод на което са
направени и възражения от страна на ищците, а така също е давала лаконични
неясни отговори. В тази насока възраженията на въззивниците – ищци, че
повторната петорна експертиза била назначена в нарушение на чл.201 от
ГПК и следва да бъде изцяло игнорирана според съда са неоснователни. По
повод процесния казус действително са изготвени няколко на брой СМЕ – в
т.ч. и такива по ДП, следственото дело / справка – броя участвали лекари –
експерти и възникналите в тази връзка големи затруднения и
проблеми,възражения, реакции от страните по повод участие на лекари в
СМЕ, назначени по следственото дело с искания за отводи и т.н. по намиране
на вещи лица за поредната СМЕ/. Констатираха се различия с петорната
18
експертиза , приета на 13.04.2022 г. Изложените от процесуалния
представител на ищците доводи не могат да доведат до компрометиране на
приетата на 25.01.2023 г. експертиза , въпреки стореното от страната
оспорване и изложените в писмените бележки. В тази насока следва да се
отчете обстоятелството , че въпреки тези възражения и в противоречие с
изложеното собствено становище страната упражни правото си да се ползва
от така назначената експертиза със задаване на въпроси , част от които
изначално не са били поставяне на експертизата. Следва да бъде отчетена и
високата степен на квалификация на вещите лица, включени в експертизата –
СМЕ /3/ при преценка преимуществата на втората петорна експертиза -
проф. д-р Б. , доц.д-р Я..
На първо място – по повод повдигнатия спор от ищците – въззивници –
за посещението им на ответното лечебно заведение на 09.08.2012 г. в 5.40
сутринта с детето М. – че съдът не подлага на никакво съмнение
установеното обективно състояние на детето от педиатъра д-р Р. , така и
твърденията й за отказ от хоспитализация от страна на родителите на М..
Безспорно е , че този отказ не е оформен писмено съгласно изискванията на
нормативната уредба - чл.20 ал.3 от Наредба №49/2010 г. и аргументи от
чл.90 ал.2 и ал.3 от ЗЗ/ в медицинската документация – с подпис на пациента
или неговия родител. Както е посочил ВКС в отменителното си решение
така регламентирания ред не предвижда , че писмената форма е изискване за
доказване на тези обстоятелства. ВКС е посочил че в закона не съществуват
други правила обосноваващи извод че посочения ред изключва доказването
им със свидетелски показания , напротив – че това доказателствено средство
е допустимо следва и от предвиденото приподписване на отказа от свидетел.
С оглед на това се налага извода че съставянето на свидетелстващ документ
за посочените обстоятелства е само за улесняване на доказването им , поради
което по отношение на него не е налице хипотезата на чл.164 ал.1 т.3 от ГПК.
Съответно – настоящият съдебен състав намира , че твърденията на ищците
че хоспитализация на детето не им е била предложена от д.р Р. са
неоснователни и недоказани , както и че това е довело до неспазване на
принципите за своевременност и достатъчност , което според тях е свързано с
последващо влошаване състоянието на детето. В тази насока се споделят
изцяло мотивите на първоинстанционния съд относно кредитирането на
показанията на свид. Д-р Р. / л.744 по д.1194/17 – том 2 на ОС/. Независимо
от това следва да се има предвид изложеното от двете петорни СМЕ ,
приети от настоящата въззивна инстанция: „ Преглед от специалист –
педиатър е осъществен на 09.08.12 г. от д-р Р. в МБАЛ „Д-р Маджуров“.
Прегледа установява запазено общо състояние на детето с чисто везикуларно
дишане, ритмична сърдечна дейност, гърло – спокойно. Назначени
изследвания – пълна кръвна картина / ПКК/, С – реактивен протеин / СРП/ и
получени резултати на 09.08. в 8.04 ч. с данни за нормална ПКК , нормално
апаратно диференциално броене, без данни за анемия, СРП – 11.3 мг/л при
норма 6 мг/л , насочващи към вирусна етиология на заболяването.
19
Резултатите са съобщени на родителите след 2 ч. по телефона. Вещите лица
заключават , че имайки предвид състоянието на пациента, данните за
основното заболяване – муковисцидоза с добър контрол, резултатите от
проведените лабораторни изследвания и по-изразената склонност към
инфекции, лекарката правилно е назначила схема за амбулаторно лечение със
„зинат“ в адекватна терапевтична доза. Наличните симптоми на детето към
08.08. и 09.08.2012 , насочващи към вирусна инфекция при добър контрол на
основното заболяване – Муковисцидоза не са били индикация за спешна
хоспитализация“ / Първа петорна СМЕ – л.203 по д.134/21 на АпС/ , както и –
„… описаните симптоми , прегледи и параклинични изследвания , както и
отчетения добър контрол на основното заболяване не дават основание на
лекарите да предложат хоспитализация на родителите , тъй като нищо не е
насочвало към фатален изход“ – Втора петорна СМЕ - л.430 по д.134/21 на
АпС. При това положение дори и да се зачете възражението на ищците, че
показанията на свид. Д-р Р. са пристрастни и като такива не следва да се
кредитират , то спора по отношение дали е била предложена хоспитализация
на детето М. към този момент - сутринта на 09.08.12 г. и съответно – налице
ли е отказ от страна на неговите родители, надлежно ли е документиран този
отказ, какви доказателствени средства са допустими за установяване пред
съда на отказа става безпредметен , тъй като според заключенията и по
двете петорни СМЕ хоспитализация към този момент не е била
наложителна. С оглед на изложеното настоящият съдебен състав намира
въззивната жалба в този първи пункт на същата за неоснователна.
На следващо място – прави се оплакване от отказа на съда да назначи
повторна и допълнителна експертиза с оглед противоречивите доказателства
и неясноти от липсата на назначени при приема на детето М. кръвни
изследвания обективно от една страната, показанията на свид.д-р Р. за
състоянието на детето, другите свидетелски показания , експертното
заключение. Тези разминавания се отнасят както за липсата на кръвни
изследвания на детето през нощта , така и за състоянието му: в показанията
си д.р Р. сочи , че сутринта детето било в подобрено общо състояние, докато
в в ИЗ относно прегледа на 11.08 в 06.00 ч. сочи „увредено общо състояние“,
записа от 03.00 ч. – също сочи“персистиращо увредено състояние“. От друга
страна в СМЕ е дадено заключение че по клинични симптоми има подобрения
в жизнеността на детето, диуреза и т.н. Разминаването е налице и при
изводите относно подаването на кислород. Поради тази причина е следвало
да бъде назначена повторна и допълнителна СМЕ като отказа за това се
окачествява като „съществено процесуално нарушение“. В съответствие с
тези оплаквания във въззивната жалба на ищците , както и указанията на
ВКС в отменителното решение пред настоящата инстанция са приети две
експертни медицински заключения. Настоящият съдебен състав по
отношение на свидетелските показания по делото намира и счита , че същите
поради обективните данни за пристрастността си - близки а ищците или
служители в ответното лечебно заведение не следва да бъдат кредитирани
20
безусловно. Определени факти следва да бъдат приемани за доказани при
твърдения от страна на свидетелите само при съвпадение за същите от други
доказателства по делото, преценени и през призмата на приетото от
настоящата инстанция втора петорна СМЕ. Експертното заключение именно
по последната петорна СМЕ съдът кредитира изцяло и при постановяването
на решението си се ползва изцяло от същото като достатъчно задълбочено ,
всестранно и обосновано от висококвалифицирани специалисти – лекари , от
които един професор и един доцент. Заключението обследва цялостно
състоянието на детето М. като отчита влиянието на всички фактори, излага
многовариантно предположенията си, обосновава се на обективни данни ,
налични по медицинската документация. Съдът намира ,че изцяло следва да
се обосновава в настоящия си съдебен акт с направените в тази експертиза
изводи от вещите лица с оглед спецификата и сложността на материята и
поради липса на каквито и да е познаН. в областта на медицината и то на
нивото, необходимо в настоящия случай. В тази насока следва да се имат
предвид доводите на въззивниците – ищци изложени във въззивната жалба /
стр.10 от въззивната жалба – л.16 по възз. д.№156/19 г. на Ап.С/ по повод
самостоятелни обяснения на първоинстанционния съд относно ацидозата при
пациента в общата насока на оборване на обжалваното от тях решение.
Настоящият съдебен състав намира , че с оглед постигане на М.ална
убедителност на настоящия съдебен акт следва да се основава изключително
на квалифицираните познания на вещите лица.
В същата насока са и оплакванията във въззивната жалба на ищците
относно неизяснените обстоятелства за наличие на Псевдо Бартер – синдром
у детето, изразяващ се в алкалоза – състояние, от което според вещите лица
лекарите много се страхуват , тъй като е описана като обичайно и често
срещано усложнение при муковисцидозата , а в процесния случай лекарите не
са положили никакви усилия да диагностицират евентуално подобно
състояние. Относно евентуалната диагноза „Псевдо Бартер синдром“ –
вещите заключават, че признаци за такава диагноза у детето няма. Те сочат в
заключението си , че тази диагноза „Псевдо Бартер синдром“ е
предположение на д-р М. в свидетелските му показания. В процесния случай
липсва хипокалцемия, хипокалемия и алкалоза , от което вещите лица по
петорната СМЕ категорично заключават , че „Псевдо Бартер синдром“ у М.
не е налице. В документацията на болницата няма отразено съмнение за
„псевдо синдром на Бартер“. В същата насока е и експертното заключение
по първата петорна СМЕ , приета по делото в настоящата инстанция на
13.04.2022 г./ л.193 по д.134 на Ап.С/ „ при пациента М. не са налични
лабораторни данни за „Псевдо Бартер синдром“. Според петте вещи лица и
по тази СМЕ тази диагноза предполага наличие на хипокалиемия и
метаболитна алкалоза , каквито при детето не са обективирани на нито един
етап от лечението. При съвпадение на изложените становища по двете
петорни СМЕ , приети от настоящата инстанция , съдът заключава , че няма
основание да се приеме , че такава диагноза е била налице при детето М. и
21
твърденията във въззивната жалба от страна на ищците , базирани на
предположенията на д-р М. в свидетелските му показания са неоснователни и
недоказани.
Прави се оплакване във въззивната жалба на ищците и че на част от
поставените въпроси вещите лица са отговорили лаконично, в телеграфен
стил. И в двете петорни СМЕ , приети в производството пред настоящата
инстанция вещите лица - лекари задълбочено и обстойно дават отговори на
поставените им въпроси. заключенията се поддържат от вещите лица –
специалисти и пред съда като се дават подробни разбираеми обяснения по
всички въпроси, въпреки сложността на медицинската терминология, която е
използвана в експертизите. Съдът дава приоритет на СМЕ /3/ с оглед по-
високата квалификация на вещите лица, многостранността на заключението
им, отчитането на всички фактори, които са могли да повлияят на процесите ,
релевантни за спора по делото.
Сочи се във въззивната жалба на следващо място, че вещите лица по
СМЕ , приета от първоинстанционния съд са изтъкнали като причина за
неизвършване на кръвните изследвания липсата на достъп до венозна кръв , а
абоката е бил поставен в 1 ч. и не е имало пречка това да бъде сторено.
Обяснение в тази насока – няма. Според вещите лица неизвършването на
кръвната проба вероятно било свързано с лекото подобрение състоянието на
детето – преценено по клинични симптоми – жизнеността на детето , диуреза
и т.н. , което е в разрез с записите в ИЗ в 03.00 и 06.00 ч. – „персистиращо
увредено състояние“ , без да се излагат симптоми за подобрение. Липсва
ясно и последователно обяснение защо на детето повече от 6 ч. след приема
не са направени кръвни изследвания и това поставя под съмнение
правилността на установената от съда фактическа обстановка и
категоричността , с която тя е възприета. Оспорва се като неправилен подхода
на вещите лица за извършване анализ въз основа на показанията на
свидетелите по делото като в разрез с чл.172 от ГПК – само съдът може да
кредитира показанията на свидетелите.Петорната СМЕ във връзка с
направените възражения сочи - принципно се взема кръв от друга вена, а не
от тази, в която се извършва вливането. При много тежки случаи може да се
вземе и капилярна кръв от пръст освен за КАС и за електролити , но
резултатите са несигурни.Т.е. – изложеното от въззивниците – ищци , че
поставения абокат осигурявал възможност за достъп до венозна кръв за
изследване е неправилно. Изследването на проба капилярна кръв е с по-малка
точност от това на венозна кръв , но по делото няма данни да е правен
подобен опит. Заключението сочи , че е следвало в рамките на първите два
часа от хоспитализацията да се извърши минимум от лабораторни
изследвания , които да определят типа на дехидратацията , тежестта на
електролитните нарушения и да се премине към необходимото лечение , но
в конкретния случай това не е извършено.
Приетото от първоинстанционния съд заключение на СМЕ се оспорва
като противоречиво и относно посоченото от вещите лица състояние на
22
детето М. при приема – окачествено като „относително спешно“. Сочи се че в
медицината няма такова понятие. По медицинските стандарти по спешна
медицина М. не бил спешен – състоянието му не било толкова спешно. Не се
изяснява в с.з.кое от двете становища е вярно и отново се явява наложително
назначаване на повторна СМЕ. Според жалбоподателите налице е
противоречие в заключението и по отношение терапията прилагана при
лечението на детето М.. От една страна дехидратацията на М. е оценено като
хипотонична , при което следва да се влива 3% р-р на натриев хлорид , а е
вливан 0.9% р-р. Следователно е неправилен извода , че рехидратацията е
осъществявана правилно и съобразно състоянието на детето. Не е изяснен
според въззивниците – ищци и въпроса с работата на клиничната
лаборатория – дали е функционирала от полунощ до сутринта. Приети са по
делото за доказани факти без това да е подкрепено с безпристрастни и
последователни свидетелски показания и безспорна СМЕ. Всичко това налага
според жалбоподателите назначаването на нова обективна и обоснована
СМЕ. Втората петорна СМЕ в заключението си подробно обосновава
степента на тежест на пациента М. – Трета при приема в болницата. Вещото
лице по този повод – проф.д-р Б. при депозиране на заключението пред съда
сочи , че по-лесно и точно е степента на спешност да бъде определена при
наличие на всички жизнени показатели / л.483 по делото/ но при липсата им
може да се извърши такава преценка и само въз основа на пулса, който е
най - чувствителния показател. При приема на М. неговия пулс е бил
нормален. След приема детето е било наблюдавано и преглеждано в 03.00 ч. и
в 06.00 ч. При хоспитализацията на 11.08. дежурния екип в МБАЛ според
вещите лица правилно е оценил по клиничните белези състоянието на
детето, наличната дехидратация, поставена е периферна венозна линия,
започната е кислородотерапия, рехидратираща терапия , започнат е
широкоспектърен двукомпонентен антибиотик . Описаното обективно
състояние според тях не налага прием в интензивно отделение – няма шок или
органна недостатъчност. Изключването на шоково състояние обуславя и
ненужността от директно интензивно лечение според експертите. В тази
насока с оглед изложеното от проф.д-р Б. съдът кредитира именно това
експертно заключение. Според експертизата детето М. е с Трета степен на
тежест, независимо от определената като Четвърта в направлението за
хоспитализация. Лечението при М. според медиците – експерти е започнало
правилно, влети са 550 мл за 8 ч. – като при дете с Втора степен
дехидратация. Вливаното количество отговаря на описаната дехидратация. В
началните часове според наличната документация е налице адекватна
рехидратация. Инфузионният режим на рехидратация е стартирал правилно.
Дежурния лекар се е съобразил с определената втора степен на дехидратация
и за първите два часа детето е получило адекватно количество течности.
Следва да се отбележи , че всички медикаменти се разтварят с физиологичен
серум и по този начин детето е получило неясно още колко 0.9 % натриев
хлорид и съдържащият натрий хуман албумин. Адекватна е била и скоростта
23
на вливане на разтворите / в.л. доц. д-р Я. в с.з. – л.489 по делото/ съобразно
състоянието на детето, констатира се , че не е налице преналиване. Това
становище според съда е в достатъчна степен обосновано и опровергава
твърденията на въззивниците в жалбата им като неоснователни. Налице са
обективни данни относно състоянието на М. при постъпването в ОРИЛ при
М. стойностите на артериалното налягане са били нормални / 100/60/
независимо от бледата кожа и намаления тургур, както и наличието на
диуреза – 50 мл в подкрепа на тези изводи на вещите лица по СМЕ.
Оспорват се във въззивната жалба изводите на първоинстанционния съд
съда поради неправилно приложение на материалния закон: На първо място
– според чл.90 ал.3 от ЗЗ твърдения отказ на родителите на детето за
хоспитализация не е надлежно удостоверен , а несвоевременната
хоспитализация е довело до неспазване на принципите за своевременност и
достатъчност по чл.82 ал.2 т.1 от ЗЗ. Във връзка с това възражение както и
по-горе се упоменава – липсата на надлежно оформяне отказа на
родителите на детето за хоспитализация е без значение за спора по делото ,
тъй като към този момент – 09.08.2012 г. сутринта нуждата от
хоспитализация не е била належаща – мнение и на двете петорни СМЕ / 2 и 3/.
Неправилно според въззивниците - ищци е прието в обжалваното
решение, че липсата на кръвни изследвания не е повлияло на лечението на
детето , тъй като дори и такива да бяха извършени то не биха променили
терапевтичния план. В решението си те сочат , че съдът сам е анализирал
предпоставките за ацидозата – висока температура , хипоксия , метаболитна
консумация на кислород. Ацидоза е установена след гърча , а състоянието
преди него е неизяснено. Страната възразява , че с оглед на това – при
неизяснена диагноза лечението по предположения не е допустимо и
представлява нарушение по чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето. Не е спазен и
т.1.3.3 от Медицинския стандарт по педиатрия за назначаване на лабораторни
изследвания: не е назначено изследване , не е извършено, не е посочена
диференциалната диагноза и не е съобразен диференциално-диагностичен
план съобразно т.3.210 от Наредба №11/2005 г. Всичко това липсва в
медицинската документация по случая. Кредитираното заключение по
последната назначена по делото – петорна СМЕ стига до същия обоснован
извод – вещото лице – /проф. д-р Б. – л.487 по делото/ че газовия анализ сочи
, че детето е с тежка ацидоза с присъщите за това симптоми – висока
температура и т.н. , което изключва наличието на тежка хипонатриемия. По
този начин всички изложени от страна на въззивниците – ищци аргументи за
налична хипонатриемия у детето се опровергават , още повече , че в
състояние на гърч , каквото преживява детето нивата на натрия спадат , а
измерените нива след гърча „123“ според в.л. д-р Й. / л.487 по делото/ сочат ,
че изходното ниво е било по-високо – т.е. – стойностите на натрия са били
по-високи преди гърча. В.л. доц. Д-р Я. в тази насока допълва по поставения
от процесуалния представител на въззивниците – ищци , че дехидратацията
при едно дете с муковисцидоза не е показател за намаляване на натрия. В.л.
24
д-р Б. от своя страна допълва , че в процесния случай не нивото на натрия е
довел до гърча при детето М. , отрича се наличието на хипонатриемия при
М. – съобразно анализа и външните белези / л.488 по делото/.
Направено е във въззивната жалба на ищците оплакване , че съдът не е
обърнал внимание в решението си на ключовия момент касаещ правилното
хидратиране на детето в състоянието му на дехидратация при приема в
болничното заведение. Единственият начин за адекватно извършване на
процеса е чрез кръвни изследвания и установяване на конкретните
показатели на кръвта. В случая обясненията на експертизата за
неизвършването на кръвни изследвания - че това било субективно решение и
състоянието на детето не е позволявало противоречат на медицинската
практика и сочат , че лечението на детето не се е основавало на доказателства
, а е било резултат на налучкване. Жалбоподателите сочат , че
неизпълнението на нормативно предписаното задължение за извършване на
изследвания не може да е в техен ущърб – да обосновава извод за
недоказаност на претенцията им съобразно съдебната практика / цитира се
решение на ВКС/. Действително и петорната СМЕ в заключението си в тази
насока сочи – че през нощта след приема на М. е трябвало да му се направят
кръвни изследвания /да се вземе кръв за анализ – ПКК и др. – това важи за
всеки пациент, при който се започва венозна рехидратация/, да се
документират жизнените показатели / температура, пулс , дишане, сатурация,
кръвно налягане , диуреза/. Кръвни изследвания са неоходими при всеки
пациент, включен на венозна рехидратация. В процесния случай – при
затрудненията с намиране на венозен път забавянето би било оправдано с не
повече от 2 часа, когато е приключила инфузията с натриев хлорид.
Същевременно вещите лица заключават, че лечението при М. според
медиците – експерти е започнало правилно, влети са 550 мл за 8 ч. – като при
дете с Втора степен дехидратация. Вливаното количество отговаря на
описаната дехидратация. В началните часове според наличната документация
е налице адекватна рехидратация. Инфузионният режим на рехидратация е
стартирал правилно. Дежурния лекар се е съобразил с определената втора
степен на дехидратация и за първите два часа детето е получило адекватно
количество течности. Следва да се отбележи, че всички медикаменти се
разтварят с физиологичен серум и по този начин детето е получило неясно
още колко 0.9 % натриев хлорид и съдържащият натрий хуман албумин.
Адекватна е била и скоростта на вливане на разтворите / в.л. доц. д-р Я. в
с.з. – л.489 по делото/ съобразно състоянието на детето, констатира се , че не е
налице преналиване. Това становище според съда е в достатъчна степен
обосновано и опровергава твърденията на въззивниците в жалбата им като
неоснователни. Налице са обективни данни относно състоянието на М. при
постъпването в ОРИЛ при М. стойностите на артериалното налягане са били
нормални / 100/60/ независимо от бледата кожа и намаления тургур, както и
наличието на диуреза – 50 мл в подкрепа на тези изводи на вещите лица по
СМЕ. Следователно - въпреки обективната липса на такива изследвания,
25
заключението сочи , че рехидратацията е проведена правилно. Този извод се
подкрепя от обективни данни при приема на детето в ОРИЛ: - в тази насока –
стойностите на артериалното налягане при М. отчетени при приема му в
интензивното отделение след влошаването са в нормални за възрастта
граници / л.425 по делото/ - до този момент не се е налагало мониториране на
кръвното налягане през определен интервал , тъй като при пациента не е
имало признаци на шок / при постъпването в болницата и при наблюдението
през нощта/.
Твърди се във въззивната жалба от страна на ищците , че съобразно
действащия в момента стандарт по специалност „Педиатрия“ процесния
случай като заболяване може да лекуван в лечебно заведение с второ ниво
на компетентност само при извършена диагностика преди това в звено с трето
ниво на компетентност. В случая основания за това не са налице , а ищците е
нямало как да знаят това обстоятелство. Поради всичко изложено страната
оспорва извода на съда за липса на противоправни деяния от страна на
служителите на ответника и липсата на причинна връзка между тях и смъртта
на М. като неправилни и необосновани. В тази връзка петорната СМЕ /3/
сочи , че всеки лекар в България има правомощия да лекува пациент , който
се нуждае от оказване на спешна помощ , независимо от подлежащото му
хронично заболяване. В конкретния случай - педиатрите и реаниматорите в
МБАЛ „Д-р Маджуров“ са имали тези правомощия , още повече , че според
действащия през 2012 г. стандарт по педиатрия , отделенията по детски
болести – „второ ниво“ могат да „хоспитализират и деца за диагностично
уточняване и изследващо лечение , както и обострени и усложнени случаи на
диагностицирани в трето ниво пациенти, за които са дадени съответните
указания за проследяване и лечение от специалистите от трето ниво. Сочи се
, че в случая на М. - той има конкретни указания от наблюдаващия го
център, ръководен от проф.М..
По спорния въпрос – сторено ли е всичко възможно за лечението на М.
заключението по втората петорна СМЕ сочи , че в медицината няма
подобно понятие за изчерпване на възможностите . Аналогичен е и отговора
по първата петорна експертиза. Експертите посочват, че лекарите
провеждат лечението по всички възможни начини и средства за спасяването
на пациента. В процесния случай ответната болница е с ниво на
компетентност Второ ниво, приемаш и дежурен лекар със специалност
„педиатрия“ са били в компетенцията за овладяване на случая. Пациентът не
е оценен като критично болен и на базата на клиничната преценка не се е
налагал прием в интенцзивно отделение или опит за привеждането му в
лечебно заведение с Трето ниво на компетентност. Оценката на пациента не е
налагала и търсене на помощ от Републиканския консултант , отговорен за
областта. Дежурният лекар в условия на спешност е предприемал действия
за подобряване състоянието на пациента според познанията си: поставяне на
траен венозен източник и започване на венозна рехидратация, започване на
двукомпонентно антибиотично лечение, започване на кислородолечение ,
26
клиничен преглед през 3 часа. Отчита се , че поведението на лекарите и
болницата, според своите компетентности е било правилно. Отчита се като
пропуск документирането на жизнените показатели и лабораторния
минимум на пациента. Експертизата акцентира , че при предходните
заключение се акцентира върху възможността смъртта на детето М. да е в
резултат не неточно коригирана хипонатриемия. Вещите лица по тази
експертиза обаче сочат , че стойности от „123“ след гърч предполага, че
съдържанието на натрий в кръвта на детето е било по-високо преди гърча.
Наличието на муковисцидоза у детето обуславя обстоятелството , че такива
деца се приспособяват да живеят със стойности на натрия на долната граница
на нормата – „133 – 135“. Същевременно вещите лица сочат , че нищо не се
споменава за възможността да се касае за вирус- индуцирана енцефалопатия.
Вещите лица основават изводите си въз основа на хода на болестта – остра
симптоматика от ЦНС – фебрилен гърч , преминаващ в епилептичен статус и
изява на мозъчен оток в хода на доказана ротавирусна инфекция/ причина за
остра енцефалопатия , асоциирана с вирусна инфекция в 4% от случаите/. При
преценка наличието на предпоставките за ангажиране на отговорността на
ответника на основание чл.49 от ЗЗД съдът изхожда изключително от
изводите и заключенията на вещите лица , тъй като намира , че относно тази
преценка са необходими изключително тесни познания в областта на
медицината. От всичко гореизложено от обективна страна се установява ,
че детето М. – син на ищците по делото е било прието в тежко общо
състояние в ответната болница. Не се спори , че в лечебното заведение му е
била оказана помощ. Установява се също така и се акцентира от страна на
ищците , че съобразно тежестта на състоянието на детето не са били
извършени кръвни изследвания с цел точно установяване на показатели от
значение за правилното лечение , не е извършено мониториране на основните
жизнени показатели , не са записвани съответно. След около 8-9 часа
престой в болничното заведение състоянието на детето се влошава, стига се
до гърч в 8.40 ч. , после – втори в 9.50 ч. и в крайно тежко състояние детето е
преместено в ОРИЛ , където е продължило прилагането на интензивно
лечение и борба за живота му , но въпреки положените усилия в 14.26 ч. е
настъпила смъртта му. Като причина за смъртта в експертизата се сочи остра
сърдечна слабост на базата на белодробно възпаление. Приемната диагноза
при преместването на детето е била сепсис и според вещите лица емпирично
, но правилно лекарите са подбрали добавянето на амикацин срещу грам –
отрицателните патогени. Експертизата обобщава , че използваните
антибиотици за лечението на М. макар и емпирично са подбрани удачно.
Гърча , започнал като фебрилен и усложнил се с епилептичен статус и
мозъчен оток също е бил лекуван според вещите лица с правилните
медикаменти – с 3 антиконвулсанта – диазепам , фенобарбитал и лидокаин в
адекватни дози. Според вещите лица причината да прерасне в епилептичен
статус е спорна и са възможни различни варианти: според първия – това
може да се случи и при здраво дете / 5% от случаите/ , поради острата
27
ротавирусна асоциирана енцефалопатия на фона на морфологични
отклонения в ЦНС и продължителна хиперпирексия и на трето място -
същото на фона на средно изразена хипонатриемия. Вещите лица посочват ,
че мозъчния оток е предположен своевременно и също лекуван правилно с
фурантрил , дексаметазон и манитол в адекватни дози и вливане на 0.9%
натриев хлорид с удачно подбрана скорост от 30 мл/ч поради занижени
стойности на натрия. Отчитат и факта , че всички медикаменти се разтварят с
физиологичен серум и детето е получило всъщност и още 0.9% разтвор на
натриев хлорид и съдържащия натрий хуман албумин. Вещите лица
посочват , че при постъпване в ОРИЛ независимо от бледата кожа М. е бил с
нормално артериално налягане / 100/ 60/ , както и е била налична диуреза -
не може да се окачестви това състояние като шоково , но въпреки това не
може да се изключи възможността за наличие на ендотоксичен шок на
базата на тежка ротавирусна инфекция / от започващ сепсис/. За това е
проведено правилно антибиотично лечение , насочено към грам
отрицателните причинители с добавяне на амикацин. Сочи се , че при това
положение теорегично причината за острата сърдечна слабост може да бъде
и фудроянтен вирусен миокардит / л.431 – 432 по делото/. Хипотетично се
обсъжда и мозъчен оток вследствие на хипонатриемията, който е причинил
белодробен оток , който от своя страна е засили мозъчния оток. Това вещите
лица обсъждат теоретично, тъй като при М. липсва основна характеристика
на тежката хипонатриемия, а именно – метаболитна алкалоза. Следователно –
при развилото се усложнение в състоянието на детето преценката на
заключението по СМЕ е за правилно поведение от страна на лекарския екип
и избор и приложение на правилните лекарства. Според съда по обясненията
на вещите лица се касае за тежък случай поради натрупване на не само един
фактор , който е усложнил изключително много състоянието на детето : на
първо място – муковисцидозата , от която е страдал , неуточненото
неврологично заболяване / с развитие на 50% от очакваното за неговата
възраст/ , остра ротавирусна инфекция, продължителна хиперпирексия,
тахикардия , ротавирусен гастроентерит, бактериална транслокация от
червата , започващ сепсис , хипотонична дехидратация, фебрилен гърч ,
усложнен с епилептичен статус , мозъчен оток , довел до неефективно
собствено дишане , наложило ИБВ, с предположения за ендотоксичен шок на
базата на ротавирусната инфекция , фудроянтен вирусен миокардит , всичко
това довело до фудроянтна сърдечна недостатъчност с екстремна тахикардия
, новопоявила се хепатомегалия и белодробен оток. Т.е. – за фаталния край на
детето се наслагват множество фактори , които утежняват състоянието му
изключително много и правят невъзможно овладяването на ситуацията от
медицинския екип , въпреки положените усилия. В обобщение вещите лица
по СМЕ /3/ / л.432 по делото/ на въпрос 2.2 посочват , че не установяват
пропуски в лечението. Единствените установени пропуски са в забавеното
вземане на кръвни изследвания и липсата на записи на всички жизнени
показатели при пациента.
28
При така даденото заключение – за липса на пропуски в лечението ,
въпреки настъпилата смърт на детето съдът намира , че не са налице
основанията по чл.49 от ЗЗД за ангажиране отговорността на ответното
лечебно заведение. Допуснатите единствени установени пропуски не касаят
пряко лечението – то е извършено правилно на всички етапи, като лекарските
екипи са реагирали навреме и са подбрали и приложили правилните лечебни
средства. При съвпадащи фактически и правни изводи с тези на
първоинстанционния съд настоящият съдебен състав намира , че правилно в
обжалваното първоинстанционно решение предявените искове за присъждане
на обезщетение в полза на ищците К. Ж. и Ж. Ж. в размер на по 140 000 лв. на
всеки един от тях поотделно вследствие допусната лекарска грешка следва
да бъдат отхвърлени. При гореизложените подробни съображения относно
неоснователността на въззивната жалба на ищците / по изложените по всеки
пункт на жалбата мотиви/ постановеното от окръжния съд решение следва да
бъде потвърдено в обжалваната му част, включително и при препращане на
основание чл.272 от ГПК към мотивите на първоинстанционния съдебен акт.
В съответствие с указанията на ВКС в решение №7/12.03.2021 г. в полза
на касаторите К. Ж. и Ж. Ж. следва да бъдат присъдени направените от тях
разноски пред ВКС - заплатена държавна такса в размер на 60 лв. , заплатена
държавна такса в размер на 5600 лв. и възнаграждение за адвокат – 7800 лв. ,
или общо в размер на 13 460 лв.
С оглед изхода на спора по делото пред настоящата инстанция -
потвърждаване изцяло на отхвърлителната част на обжалваното решение,
следва да бъдат присъдени направените от въззиваемата страна - ответник
разноски. Въззивниците – ищци представят списък по чл.80 от ГПК за общо
17 430 лв. разноски пред инстанцията , от които 7130 лв. – възнаграждение за
адвокат , 5600 лв. – заплатена държавна такса , депозити за вещи лица – 4700
лв. Списъкът по чл.80 от ГПК на ответната страна – въззиваем е за 12 590 лв.
пред настоящата инстанция, от които 6000 лв. – адвокатско възнаграждение
по делото на Ап.С – Бургас и 6 590 лв. – заплатени депозити за експертно
заключение. Вписани са в списъка и други направени разходи , но те касаят
производството пред други инстанции и в частта, която касае осъдителната
част на обжалваното решение , което както се посочи по-горе е в сила и е в
полза на ищците. С оглед на изложеното в полза на въззиваемата страна –
ответник – МБАЛ следва да бъдат присъдени , направените от същата
разноски в настоящата инстанция в размер на 12 590 лв.
По гореизложеното , Бургаският апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение №442 от 01.02.2019г. , постановено от
Окръжен съд – Бургас по гр.д.№1194/2017г. в отхвърлителната му част по
предявените искове за присъждане на обезщетение в полза на ищците К. Б. Ж.
и Ж. Г. Ж. в размер на по 140 000 лв. на всеки един от тях поотделно
29
вследствие допусната лекарска грешка.
ОСЪЖДА МБАЛ „Д-р Маджуров“ООД, ЕИК ********* със седалище
и адрес на управление – гр.Бургас да заплати на ищците К. Б. Ж. и Ж. Г. Ж.
сумата в размер на 13 460 /тринадесет хиляди четиристотин и шестдесет/ лева
– направени по делото разноски пред ВКС.
ОСЪЖДА К. Б. Ж., ЕГН – ********** и Ж. Г. Ж., ЕГН - ********** да
заплатят на МБАЛ „Д-р Маджуров“ООД, със седалище– гр.Бургас сумата от
12 590 /дванадесет хиляди петстотин и деветдесет/ лева – направени по
делото пред инстанцията разноски.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС в едномесечен
срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
30