РЕШЕНИЕ
№ 83
гр. Бургас, 09.05.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на шести април
през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Румяна Ст. Калошева Манкова
Членове:Калина Ст. Пенева
Кремена Ил. Лазарова
при участието на секретаря Марина Д. Димова
като разгледа докладваното от Кремена Ил. Лазарова Въззивно гражданско
дело № 20222000500069 по описа за 2022 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е образувано по въззивна жалба вх.№ СД-
02-05-3353/18.11.21г. на СлОС от Национална Здравноосигурителна Каса, със
седалище и адрес на управление, гр.София, ул.“Кричим“ № 1, Булстат:
*********, представлявано от проф. д-р П.С., чрез ю.к.М.Д., съдебен адрес:
гр.С., ул. “С.“ № *, РЗОК, против решение № 202/03.11.2021г. по гр.д.№
20212200100239/2021г. по описа на СлОС, с което е уважен изцяло
предявеният от Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно
лечение „ЕВА” ЕООД, с ЕИК- *********, седалище и адрес на управление
гр.Сливен, бул.“Панайот Хитов“№ 117, представлявано от управителя Н. О.
Ш., иск с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 ЗЗО, за заплащане
на посочените в диспозитива на решението суми, както и разноските по
делото. Заявява, че постановеният акт не е правилен. Излага аргументи, моли
за отмяна на посоченото решение на СлОС и отхвърляне на предявения иск.
Няма доказателствени искания. Претендира разноски.
Въззиваемото Специализирана акушеро-гинекологична болница за
1
активно лечение „ЕВА” ЕООД, с ЕИК- *********, седалище и адрес на
управление гр.Сливен, бул.“Панайот Хитов“№117, представлявано от
управителя Н. О. Ш., чрез адв. М.Н. – *АК, оспорва въззивната жалба в
депозирания по реда на чл.263 ГПК отговор. На първо място твърди, че е
недопустима, като просрочена и на следващо – неоснователна. Излага
подробни аргументи за потвърждаване на решението. Моли за присъждане на
разноски. Няма доказателствени искания.
Жалбата е подадена в срока по чл.259 ГПК от легитимирано лице,
пред функционално компетентната инстанция и е допустима.
Предявеният иск пред СлОС е с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. с
чл.59, ал.1 ЗЗО.
Производството пред СлОС е образувано по искова молба от САГБАЛ
„ЕВА“ ООД, гр.Сливен против въззивника. Твърди се, че страните са
сключили договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от ЗБНЗОК
за 2018г. и на лицата по § 9, ал.1 ЗБНЗОК за 2018г., при пакет от здравни
дейности, определен от приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 3 от 2018г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК
и посочени в приложение № 17а на Националния рамков договор за
медицински дейности за 2018г. В изпълнение на договора въззиваемото
дружество оказало болнична медицинска помощ на стойности, посочени в
исковата молба. За месеците май, септември – декември, 2018г. включително,
лечебното заведение надвишило установените по Правилата за условията и
реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2018г. месечни
лимити на стойността на закупените медицински изделия и оказаните
медицински услуги. Ето защо, след изпълнение на процедурата по чл.12, ал.2
от Правилата за изплащане на до 5% от размера на утвърдените стойности на
месечния лимит за месеца, следващ този, в който е превишаването, са
останали неразплатени суми за посочените по-горе месеци за закупени
медицински изделия и оказани спешни медицински дейности, които
дружеството претендира. Твърди, че въпреки сключения с НЗОК договор, то е
задължено да осигурява непрекъснатост на изпълнението на лечебната
дейност, още повече, че в посочените месеци са отчетени медицински услуги,
предоставени при условията на спешност. Позовава се на чл.52 от
2
Конституция на Република България и чл.59 ЗЗО, вменяващи безусловно
задължение на лечебното заведение да оказва медицинска помощ на здравно
осигурените лица, без това да е свързано с установените лимити на
медицинските изделия и услуги, които НЗОК закупува от дружеството, като
изпълнител по цитирания по-горе договор. На основание всичко така
изложено, претендира от НЗОК заплащане на посочените в петитума на
исковата молба суми, ведно с лихвата за забава, считано от депозиране на
исковата молба и до окончателното им изплащане, както и съдебно-
деловодните разноски. Ангажира доказателства.
В приложения отговор срещу исковата молба, депозиран в срока и по
реда на чл.131 ГПК, въззивникът оспорва иска. Признава наличието на
договорно правоотношение с въззиваемия. Не оспорва оказването на
болнична медицинска помощ по КП, упоменати в сключения договор, но се
позовава на императивност на нормите на Правилата, уреждащи коригирането
на стойности на разходите на РЗОК и на изпълнителя на медицински услуги.
Поддържа, че по издадените от лечебното заведение и приети от РЗОК
финансово-отчетни документи няма незаплатени суми за процесните месеци.
Заявява, че коригирането на стойностите по Приложение № 2 към
индивидуалния договор с лечебното заведение става по реда на чл.4 от
ЗБНЗОК за 2018г. и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК, а
изменение в бюджета за съответната година не е прието от НС на НЗОК.
Моли за отхвърляне на иска. Също ангажира доказателства. Претендира
заплащане на юрисконсултско възнаграждение, в размер, определен от съда.
Видно от становищата на страните в исковата молба и депозирания
отговор, както и от въззивната жалба, страните не спорят по фактическата
обстановка по делото така, както е установена от първоинстанционния съд и
тя е следната:
Въззиваемият, като лечебно заведение с разрешение за осъществяване
на лечебна дейност № СБ-290/02.07.2012г. на МЗ на Република България –
стр.6 по делото, е сключил с въззивника договор № 200345/22.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по изрично посочени клинични пътеки по
приложение № 17а „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за
медицински дейности за 2018г. В качеството си на изпълнител по договора,
САГБАЛ „Ева“ ООД е поело задължение да осигурява договорената
3
медицинска дейност по съответните пътеки, при условия и по ред, подробно
упоменати в чл.5 и раздел IV, чл.7 – 18 от договора.
Съгласно чл.31 от договора, изпълнителят подава до НЗОК ежедневно
файлове по електронен път за оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на договора, с информация за хоспитализирани и
дехоспитализирани пациенти по съответните КП, включваща извършените
дейности, вложените медицински изделия и приложените лекарствени
продукти, които се заплащат извън стойността на КП, данни за уточнената
основна диагноза, данни от епикризата и информация от решенията на
клиничните комисии по чл.30г, ал.3 от Наредба № 4 от 2009г. Както стана
ясно, страните не спорят по точното и акуратно изпълнение от страна на
изпълнителя на горното задължение.
Също така не спорят, че съгласно чл.33 от договора, възложителят
определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ,
медицински изделия и лекарствени средства и закупува от изпълнителя КП, в
рамките на стойностите по Правилата за условията и реда за прилагане на
чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2018г. и при условията на чл.36 от
договора. След обработка на ежедневно подаваната от изпълнителя
информация в информационната система на НЗОК за съответния календарен
месец, възложителят НЗОК изпраща на изпълнителя известие за одобрената и
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от НЗОК, извън стойността на КП и съответните
основания за отхвърляне – чл.31, ал.10 от договора. На основание одобрения
обем дейности, лекарствени продукти и ползвани медицински изделия,
изпълнителят съставя финансово-отчетен документ – фактура за изплащане
на съответната месечна сума.
При така установеното, съдът приема за безспорно, а впрочем и
страните нямат твърдения, различни от това, че всички изготвени финансово-
отчетни документи на изпълнителя са надлежно платени от възложителя по
договора.
Установява се и че въззиваемото дружество е надвишило
определените месечни лимити на бюджетни средства за предоставени
медицински услуги, изделия и лекарствени средства за м.май и периода
м.септември – м.декември, 2018г. включително, като преди това болницата се
4
е възползвала от възможността да получи до 5% от одобрения лимит за
следващ месец по реда на чл.12, ал.2 от Правилата.
Въпреки това, от изготвената СИЕ се установява, че след
извършените плащания от страна на възложителя, са останали неодобрени от
НЗОК и съответно нефактурирани суми за посочените месеци в общ размер
от 72 800лв., представляващи стойността на оказани медицински услуги на
здравноосигурени лица, отчетени по документите на болницата като спешни
такива – стр.21 – 25 по гр.д.№ 239/2021г. на СлОС.
При така изложеното, спорът по делото се свежда до отговор на
въпроса дали се дължи плащане на надлимитните дейности, при приложение
на разпоредбите на чл.12 от Правилата и вменените на изпълнителя по чл.5,
т.9 от договора задължения да поддържа непрекъснато 24-часово изпълнение
на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за
осъществяване на лечебна дейност и при забраната по т.10 да изисква
доплащане или заплащане от здравноосигурените лица за дейностите по
сключения с НЗОК договор, с изключение на лица с прекъснати
здравноосигурителни права или за скъпоструващи медицински изделия.
Както е посочено в мотивите на обжалваното решение на СлОС, които
настоящият състав споделя при условията на чл.272 ГПК, отговорът се
намира в разпоредбите на чл.7 ЗЛЗ: „Никое лечебно заведение не може да
отказва медицинска помощ на лица, явили се в него в състояние, което
застрашава техния живот, независимо от местоживеенето им“, чл.6, ал.1,
предл.I ЗЛЗ: „Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите
специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента.“ и чл.52 от Конституцията на
Република България.
При наличието на писмени доказателства за подадени по електронен
път данни от страна на изпълнителя до информационната система на НЗОК за
приети и обработени за процесните месеци на 2018г. спешни случаи по КП №
1, по КП № 2, по КП № 3, по КП № 163 и по КП № 165, без да се оспорва от
страните спешността, съдът приема, че неправилно е отказано закупуване на
КП, макар и те да не са отчетени като КП №№ 25, 26 и 28.
Конституцията на РБългария и специалните закони, уреждащи
5
системата на здравеопазването и правата на пациента, вменяват на лечебното
заведение задължение да приема спешните случаи, съобразно
специализацията си – в случая в областта на акушеро-гинекологията и
неонатологията и да оказва медицинска помощ на спешните пациенти,
независимо от обема средства, които му се полагат по Правилата и
останалите подзаконови нормативни актове, уреждащи закупуването от
страна на НЗОК на предоставената медицинска помощ и приложените
медицински изделия и лекарства, с изключение на скъпоструващите такива.
Горното задължение е в изпълнение на приетата европейска политика,
залегнала в чл.13 от Европейската социална харта, ратифицирана със закон,
приета от 38-о Народно събрание на 29.03.2000г. - ДВ, бр.30 от 11.04.2000г., а
именно: за осигуряване на достъпни и ефективни здравни заведения за цялото
население. Въздигането на здравето на човека в една от фундаменталните
ценности не само на европейското общество, но и в световен порядък и
поставянето му на едно от първите места по значимост измежду основните
права на човека, обосновава приоритет на нормите, защитаващи
общественото здраве и гарантиращи правото на лицето на своевременно и
адекватно здравеопазване, пред тези, уреждащи заплащането и
регламентиращи ограничения от страна на НЗОК на средствата за оказаната
медицинска помощ, приложените медицински изделия и лекарствени
средства.
На основание всичко, изложено по-горе, се налага извод, че правилно
СлОС е уважил иска, понеже закупуването на извършените дейности по КП
от страна на НЗОК е пряко свързано със съществуването и функционирането
на въззиваемото лечебното заведение. Ето защо следва заключение за
потвърждаване на обжалваното решение на СлОС и присъждане на
извършените разноски за настоящата инстанция в полза на въззиваемото
дружество.
Водим от това, Бургаският апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 202/03.11.2021г. по гр.д.№
20212200100239/2021г. по описа на СлОС.
6
ОСЪЖДА Национална Здравноосигурителна Каса, със седалище и
адрес на управление, гр.София, ул.“Кричим“ № 1, Булстат: *********,
представлявано от проф. д-р П.Салчев, да заплати на Специализирана
акушеро-гинекологична болница за активно лечение „ЕВА” ЕООД, с
ЕИК- *********, със седалище и адрес на управление: гр.Сливен, бул. “П.
Хитов“ № 117, представлявано от управителя Н. О. Ш., разноски за
настоящата инстанция в размер на 4 800лв.
Решението подлежи на касационно обжалване в 1-месечен срок от
връчване на препис от него на страните пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7