Р Е Ш Е Н И Е
Номер / 05.02.2019 година град С.З.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Старозагорският окръжен съд Търговско
отделение
На 12.12. 2018 година
В публично заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЯНА ТАНЕВА
СЕКРЕТАР: ТАНЯ КЕМЕРОВА
изслуша докладваното от съдията
ТАНЕВА
т.дело № 176 по
описа за 2018 година,
за да се
произнесе, съобрази:
Предявени са искове, с
правно основание чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1
от ЗЗД.
В исковата молба се твърди, че ищцовото дружество
е лечебно заведение за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон
и по Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от регистъра в
M3 и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение № МБ- 335/10.04.2014г.,
издадено от министъра на здравеопазването.
Ищецът сочи, че между страните по делото е сключен
договор №241469 от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки със срок срокът на действие на НРД за МД за 2015г. Ответникът, като
възложител по договора, има задължение да заплаща извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, според чл.3, ал. 1, т.3 от договора като съгласно
чл.35 от договора, срокът е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Сочи, че до настоящият момент, ответникът не е
изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична
медицинска помощ, оказана през м. май 2015г. Същият не е заплатил на ищеца сума
в размер на 146 376 лв.,
представляваща дължимата сума по Дебитно известие № **********/08.06.2015г. към
фактура № 20000002232/ 08.06.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки по процесния договор и
спесификация към нея за м. май 2015г. Същият,
не е заплатил на ищеца сума в размер на 8840 лв., представляваща
дължимата сума Дебитно известие № **********/08.06.2015г. към фактура
№**********/08.06.2015г. за вложени медицински изделия, съгласно чл. 27 от
процесния договор и спесификация към нея за м. май 2015г.
Общо дължимата сума за извършена дейност по клинични
пътеки и вложени медицински изделия за дейност м. май 2015г. е в размер
на 155 216 лв.
На основание заповед № РД-18-815 от 24.08.2015г.
на директора на Р. град С.З. била извършена проверка на изпълнителя на болнична
помощ за дейността му през м. май 2015г., като резултатите от проверката били
отразени в констативен протокол от 02.09.2015г., като били констатирани три
нарушения, като само едно от тях касаело пациент хоспитализиран през м.май
20015г. - ИЗ 2183, които не попадал в справката за надмесечни стойности по
клинични пътеки. Освен това се сочи, че с писмена покана от 24.09.2015г. се
приемало за основателно възражението на лечебното заведение, в резултат на
което Р. приемала, че сумата за лечението на пациент ИЗ 2183 била получена с
основание.
Проверена
била извършената дейност през м. май и юни 2015г. по 20 клинични пътеки и било
установено, че медицинската документация е изрядна, извършени са диагностичните
и лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена е
договорената по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите за
дехоспитализация.
След приключване на медицинската проверка за
извършената от „М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.” ЕООД, клон С.З. болнична дейност през
м. май 2015г., ищецът е издал описаните
по-горе дебитни известия към съответните фактури и спесификации към тях, които
е представил в Р. С.З..
С писмо изх. № 29-02-720/15.06.2015г. Р. – С.З. е
върнала процесните фактури и спесификации с обяснение, че финансово отчетни
документи, които са на стойност, надвишаващи определената стойност за
съответния месец в приложение 2 към ИД, не пораждат действие, не се приемат и
се връщат на лечебното заведение.
Ищецът твърди, че към настоящият момент не е
получил сумата от 155 216 лв., представляваща обща стойност на оказаната
болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м.май 2015г.
по Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 9 от 03.06.2015г. към гореописания
индивидуален договор.
Представени били документите, които били
необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП, съгласно
чл.28, ал.1 от договора, като ищеца счита, че липсвали уредените в чл.32, ал.13
от договора основания за отхвърляне на заплащане. Счита, че били налице всички
условия за заплащане на дейността, уредени в чл. 20 от договора. Посочва, че в
нарушение на сключения между страните по делото договор, на изпълнителя не била
платена дължимата сума по процесните фактури за извършена болнична помощ по
клинични пътеки и вложени медицински изделия, в общ размер на 155 216 лв.
Посочва, че отказът на ответника да приеме
процесните фактури и спесификации, не отговарял на нормативно установените
основания за неприемане на финансовосчетоводни документи.
Ако отказът на ответника да заплати дължимата по
описаните по-горе фактури сума се основавала на т.3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от
§ 3 от ДС № 4 от 06.04.15г., с което се изменяли, допълвали, респ. създавали,
съответно чл.20, ал,1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния
договор, то тези разпоредби били нищожни поради противоречие със закона.
Аргументира се с посочване на разпоредбите на чл.35, т.1 и чл. 4 от Закона за
здравното осигуряване и чл.55, т.5 и 6 от ЗЗО.
Сочи, че ответникът му дължал заплащане на извършената и отчетената дейност
и над стойностите по Приложение № 2 към договора, щом оказаната болнична помощ
е по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран по закон (чл.45,
ал.2 от 330) от бюджета на Н..
Освен подробно описаните по-горе суми, ответникът дължал и лихва върху незаплатената
главница /в размер на законната лихва/ по процесните фактури, както следва:
- Дебитно известие № **********/08.06.2015г. към
фактура № **********/ 08.06.2015г. на стойност 146 376 лв. - дължима лихва за
периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 44 504 лв.
- Дебитно известие № **********/08.06.2015г. към
фактура №**********/08.06.2015г. на стойност 8840 лв. - дължима лихва за
периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 2 687 лв.
Общо дължимата сума за лихви, считано от датите на
падеж по всяка една от процесните фактури до 28.06.2018г./ датата на подаване
на исковата молба/ е в размер на 47 191 лв.
Моли съда да
осъди ответника да му заплати:
1. Главница в размер на 146 376 лв. по Дебитно
известие № **********/08.06.2015г. към фактура № **********/08.06.2015г. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 44 504 лв.,
заедно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018г. до
окончателното й изплащане.
2. Главница в размер на 8 840 лв. по Дебитно
известие № **********/08.06.2015г. към фактура №**********/08.06.2015г. за
вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 2 687 лв., заедно със законна лихва
върху неплатената главница, считано от 28.06.2018г. до окончателното й
изплащане, както и направените разноски.
В законния срок е постъпил отговор на
исковата молба от Национална здравноосигурителна каса /Н./, с който оспорва
изцяло като неоснователен иска и излага съображения в тази насока:
Сочи, че през 2015г. между страните е имало
сключен договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и към него е подписано
Приложение №2, в което са определени стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през
месец януари и февруари 2015г., съответно за извършената дейност през
м.декември 2014г. и януари 2015г.
За месец на дейност май 2015г. стойностите на
дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия в БМП били посочени в
Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение №2 към договора.
Посочва се, че съгл. чл.20, т.6 от договор №
241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки - условие
за заплащане за всеки отделен случай по КП е извършената и отчетена дейност по
КП да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към този договор. В
чл.40, ал.3 от същия договор е договорено, че изпълнителят не може да отчита с
финансово - отчетни документи, дейности /лекарствени продукти/ медицински
изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния
месец. Следователно, за да бъдела заплатена дейността, същата освен да е
извършена, се изисквало и да е договорена, т.е. да отговаря на определените в
Приложение №2 стойности.
С подписано допълнително споразумение
№4/06.04.2015г.към договор № 241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и
чл.40, ал.3 продължавали да са част от съдържанието на договора, като били
отразени в чл.20, ал. 1, т.6, съответно в чл.40, ал.6.
Сочи се, че лечебното заведение-изпълнител по
договор №241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е
подписало, както този договор, така и допълнително споразумение №4/06.04,2015г.
към същия, с което е изразило съгласие с клаузите на същите. Лечебното
заведение – ищец подписало също така и горецитираните в настоящия отговор
анекси и Приложения №2 към тях.
Ответникът посочва, че претендираната с процесната
искова молба сума не била заплатена на ищеца, тъй като със същата били
надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор
№241469/24.02.2015г.
Условието за заплащане на извършени дейности по
договор с Н.- стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от
изпълнителите на болнична медицинска помощ /ИБМП/ по договор с Н. да не
надвишават размера на стойностите, определени в приложение №2 към договорите с Н.
била в съответствие с нормативните актове от по- висока степен и съответно
неоснователно било твърдението на ищеца, че разпоредбите на чл.20, ал.1, т.6 и
чл.40, ал.6 от договор № 241469/24.02.2015г. противоречат на закона.
Определянето и коригирането на стойностите по
приложение №2 към договорите на ИБМП с Н. се регламентирало в чл.4 от Закона за
бюджета на Н. за 2015г. /ЗБН. за 2015г./ и било обвързано с бюджетните средства
на Н. общо и в частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства на
Н. се формирали предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите на
подлежащите на осигуряване лица.
Съгл.чл.22, ал.1 и 2 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/ бюджетът на Н. бил основен финансов план за набиране и
разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и бил
отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ, изплащана от Н., били неразделна част от бюджета на Н. за
съответната година.
Посочва се, че в чл.23 и 24 от 330 било нормативно
регламентирано от къде се набират приходите на Н. и за какво се разходват
средствата.
Съгл.чл.29, ал.1 и 2 от 330 управителят на Н.
внасял чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон
за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за
държавния бюджет на Република България за следващата календарна година.
Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се разглеждал от Народното събрание
едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на
държавното обществено осигуряване.
Цитира се, че в чл.15, ал.1, т.3 от 330 било
регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта на закон за годишния
бюджет на Н. след становището на министъра на здравеопазването.
Процедурата по изготвяне на проект на закон за
бюджета на Н. и внасянето за приемане от Народното събрание, както и приходите
от които се формира бюджета на Н. и за какви точно дейности можели да се
разходват средствата били разписани в ЗЗО, който уреждал здравното осигуряване
в Република България и свързаните с него обществени отношения, и съответно
спазването на бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи и
разпоредби на ЗЗО формирали смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на
проект на закон за бюджета на Н. се вземал предвид както нормативно
установеният за това ред, изискванията на ЗЗО, така и възможностите за
формиране на приходи и разходите, които следвало да се извършват.
В Мотиви към проекта на Закон за бюджета на Н. за
2015г. (№402-01-9 от 01.12.2014г.,43-то НС) се посочвало, че „целта, която се
поставя, е финансово осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане
на основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване; определяне размера на задължителната
здравноосигурителна вноска за 2015г.; приходите и разходите по бюджетна
класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителни плащания
за отделните видове медицинска помощ, медицински изделия и лекарствени
продукти. Проектът на бюджет на Н. за 2015г. е съставен в съответствие с
възможностите на бюджетната макрорамка в условията на финансова и икономическа
криза. Стремежът е в рамките на предвидените финансови ресурси да се запази
постигнатото равнище на здравноосигурителни услуги в страната.“
Цитира се Закона за бюджета на Н. за 2015г. приет
от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г. в сила от 1.01.2015
г., както и приети правила на Надзорният съвет на Н..
С тази разпоредба било регламентирано, че в
рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8
от ЗБН. за 2015г. към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ
се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци. Съответно при
подписване на договорите между Н. и изпълнителите на болнична медицинска
помощ/БМП/ тази разпоредба следвало да намери отражение и била едно от
условията, при които се работи по договор с Н..
ЗБН. за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от
24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да
сключи договор с Н. за оказване на БМП следвало да знае, че към договорите се
определят стойности за дейностите. Посочва, че сключването на договор с Н. не
билзадължение, а бил възможност.
НРД за МД за 2015г. съгл.&2 от ПЗР на същия
влизала в сила от 01.01.2015г. Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г.
лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с Н., подавали
заявления и представяли документи в Р. в 30- дневен срок от влизане в сила на
НРД съгласно чл.59а, ал.1 от 330, а директорът на Р. в срок 30 дни от подаване
на заявлението сключвал договор с изпълнителите.
Конкретно с ищеца през 2015г. бил сключен договор
№ 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Посоченият договор бил сключен на 24.02.2015г., а ЗБН. за 2015г. влизал в сила
от 01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа по-договор с Н. е било
предварително известно на ЛЗ. Това условие е намерило отражение в подписаният
през 2015г. цитиран по-горе договор и съответно с подписването му лечебното
заведение е изразило съгласие да работи както при това, така и при останалите
условия на договора.От страна на лечебното заведение били подписани и
посочените по-горе анекси към договора на това ЛЗ с Н., с които били определени
в приложение №2 стойностите за месец май 2015г. и съответно също било изразено
съгласие с тези стойности.
Твърди, че клаузите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40,
ал.6 от процесния договор били съобразени с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35,
чл.45, ал.1 и ал.2 и чл.55, ал.З, т.5 и 6 /редакция ДВ, бр. 101 от 2009г., в
сила от 01.01.2010г./, от 330, като се осигурявало възможност на
здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото
на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ.
В Постановление №57 на МС от 16.03.2015г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване Обн., ДВ, бр. 21 от
20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. в чл.21
от приложение №2Б към чл.2 от същото постановление били разписани стойностите на дейностите в болнична
медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП. Посочва се, че
съгл.ал.4 от чл.21 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до
липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите. С
този текст се гарантирало спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако имало случаи, когато в съответен
месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в БМП,
състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация,
на същият се определял ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписвал в листа на
чакащите. По този начин, ако пациента желаел, можел да упражни правото си на
избор да се лекува в определена
болница. Също така здравноосигуреното лице можело да избере и друго лечебно
заведение, където да се лекува. Съгл.чл.4, ал.2 от ЗЗО правото на избор на
изпълнител било валидно за цялата територия на страната и не можело да бъде
ограничавано по географски и/или административни основания.
Относно случаите на спешна диагностика и лечение,
при които пациента се приема и лекува по спешност, било регламентирано, че ако в конкретен месец
изпълнителят на БМП евентуално е имал такива случаи и са достигнати
определените на ЛЗ стойности за този месец, изпълнителят на БМП може да подаде
в Р. писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от
чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
Аналогични на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16,03.2015г. разпоредби се съдържали и в приетите
на основание чл.4, ал.4, т.1 от ЗБН. за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г., за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.
2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Н.з.к. за 2015 г.“ /Правилата/, а именно
чл.8 от същите.
Нормативно разписаните правила свързани с
определяне и съблюдаване на стойности на дейностите в БМП били съобразени с
основните принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване
и с всички права на задължително осигурените лица, разписани в 330.
Подзаконовите нормативни актове - Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и
Правилата били в съответствие със разпоредбите на Закона за здравното
осигуряване и Закона за бюджета на Н. за 2015г.
Ответникът посочва, че всички цитирани разпоредби
от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г., Правилата са
намерили своето смислово отражение в договорите, сключени с изпълнителите на
БМП и конкретно в сключеният между страните договор.
Редът за определяне и съблюдаване на стойностите
по Приложение №2 към договорите с Н. бил определен, както в нормативната
уредба, така и в индивидуалния договор. Предвид на това при сключване на
договор с Н. всички лечебни заведения, вкл. и ищецът, били предварително
запознати с този ред, респективно подписвайки договор с Н., лечебните заведения
изразявали съгласие да работят при тези нормативно определени условия. Всеки
изпълнител на БМП бил длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор
с Н. и да съобразява стойността на отчетената от него дейност с определените му
в приложение №2 стойности. Ако била отчетена дейност, чиято стойност надвишава
определената стойност в Приложение №2, плащане от страна на Н./Р. не се
дължала.
Моли съда,
да отхвърли изцяло иска като неоснователен, ведно с всички законови
последици от това, както и да присъди юрисконсултско възнаграждение в размер
определен от съда.
В допълнителната
искова молба, ищецът сочи, че няма спор, че въвеждането на лимити за
плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ било резултат на Решение
№ РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това решение, на основание Закона
за здравното осигуряване, Правилника за устройство и дейността на Н. и Закона
за бюджета на Н. за 2015г., надзорният съвет бил приел да се разпределят до 95%
от средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата,
получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част било прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на НС на Н.
да променя разходи за болнична помощ.
Действително, съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4
от Закона за бюджета на касата за 2015 г., НС на Н. разполагал с правомощие да
приеме правила за условията и реда за определяне и изменение на годишните общи
стойности на разходите за всяка Р. и на разходите на изпълнителите на БМП, но
това разпределение следвало да се извърши в рамките на приетите със закона
стойности по определени правила. Сочи, че нито в Закона за здравното
осигуряване, нито в Закона за бюджета на Н. била предвидена възможност НС на Н.
да определя обема на финансови средства за заплащане на дейностите за
болничната медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата,
получени през 2014 г. Единственото възложено му правомощие, съгласно текстове
от ЗБН. за 2015 г. било да определи реда, по който вече утвърдените със Закона
средства да бъдат разпределени между отделните Р. и лечебните заведения.
Счита,че между страните по силата на съдебното
решение следва да се приеме, че решението на надзорния съвет не е произвело
действие, т.е. не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени
правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ. /В този смисъл е
Решение № 106/16.05.2018г. на Апелативен съд В., Т.О/.
Твърди се, че от представените с исковата молба
доказателства се установява, че всички извършени дейности са по клинични
пътеки, който факт не се оспорвал от ответника.
На основание чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, изпълнителят бил длъжен да осигурява
договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договора
с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска
апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност
предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи, с което Н. му е възложила изпълнението на дейностите,
предмет на договора, като не било поставено ограничение на приема на ЗОЛ
съобразно лимита на договорените средства, поради което считат, че задължение
на Н. било да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното
осигуряване. /В този смисъл е постановеното Решение по гр.д. 1532/2017г. на
СГС, TO, VI-14 с-в./
Сочи, че чл. 4, ал. 3 ЗБН. за 2015 г. изрично
ангажира органите на управление на Н. периодично да анализират, а при
необходимост и да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с
бюджета средства.
Надвишеният лимит предполагал различен ред за
отчитане. Следователно, съблюдаването на бюджетната дисциплина овластявала Р.
да вземе решение за плащане в оперативен порядък в рамките на делегирания й
бюджет. Отчетената медицинска помощ над планираните разходи предполагала друг
ред за заплащане - след решение на Надзорния съвет на Н.. /В този смисъл
Решение от 19.04.2018г. по в.гр.д. 957/2017г. на Окръжен съд Плевен./
Според ищеца самият ЗБН. за 2015 г. предвиждал
преизпълнението в приходната част, като основание за посрещане на допълнителни
здравноосигуритепни плащания - § 1 ПЗРЗБН.. От обявения годишен финансов отчет
на Н. за 2015 г. се установявало преизпълнение на планираните приходи от
здравноосигуритепни вноски и неданъчни приходи. Видно било също така, че през
2015г. в изпълнение на бюджета на Н. бил формиран излишък в размер на 13 724
000 лв. Освен това било видно, че към 31.12.2015г. наличните парични средства
на Н. в БНБ били в размер на 39 847 215 лв. Това обстоятелство само по себе си
препятствало извода за изчерпани средства при придадено от закона
предназначение - да послужат за финансиране на оказана медицинска помощ в
гарантирания с бюджета на Н. пакет от здравни дейности. Нещо повече, Н.
използвал различни инструменти за неплащане на реално извършена медицинска
дейност от ЛЗ, реализирайки същевременно икономия на средства, предвидени
единствено и само за здравноосигурителни плащания.
В срок е постъпил допълнителен отговор на допълнителна искова молба, с която
ответникът счита, че допълнителната искова молба, е неоснователна и излага
подробни съображения.
Относно позоваването на ищеца на решение на
Административен съд – С., ответникът уточнява, че Н. е изразил официална
позиция по същото, като изявлението било публикувано на интернет страницата на Н..
Във връзка със запитвания от средствата за масова
информация за Решение №493 на Върховния административен съд на Република
България, с което се отменят т.2 и т.З от Решение на Надзорния съвет на Н.з.к.
№РД- НС-04-9 от 27.01.2015 г., информирал следното: Решението на НС се отнася
до разпределението на средствата за дейностите в болнична медицинска помощ, за
изпълнители, сключили договори за спешна диагностика и лечение и на
изпълнителите на БМП, при които няма спешна диагностика и лечение.
В табличен вид, ответникът представя данните за
заложените средства по Закона за бюджета на Н. (ЗБН.) за 2015г., разпределените
средства в изпълнение на Решение на НС на Н. №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и
изплатените от Н. средства по индивидуалните договори с изпълнителите на БМП.
Сочи, че представената информация показвала, че
изплатените средства в размер на 1 523 882 392 лв., съобразно възможностите на
ЗБН. за 2015г., надвишавали определените прогнозни стойности в размер на 1 450
544 508 лв., определени в изпълнение на Решение №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на
НС на Н..
Решението на ВАС с № 493 нямало правни последици
за Н..
По отношение на посоченото в допълнителната искова
молба решение по гр.д. № 1532/2017 г. На СГС, TO, VI-14 с-в, ответникът
уточнява, че това решение не е влязло в сила.
Също счита, че договора има
силата на закон за страните по същия, съгласно чл.20а от ЗЗД и излага
съображения.
Моли съда, да отхвърли изцяло предявения иск, като
неоснователен, ведно с всички законови последици от това, както и да им бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение
в размер определен от съда.
Съдът като
обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено
следното:
Безспорно е установено,
че между страните по делото е сключен договор № 241469 от 24.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на НРД за МД
за 2015г. Н. е възложител по договора и има задължение да заплаща извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, според чл. 3, ал. 1, т.3 от договора като
съгласно чл. 35 от договора срокът е до 30-то число на месеца, следващ
отчетния.
С Анекс № 8/24.02.2015 г.
към договор № 241469/24.02.2015 г. и подписано към същия Приложение № 2 към
договора са определени стойности по видове дейности за болнична медицинска
помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015 г.
С Анекс № 9/03.06.2015 г.
към договор № 241469/24.02.2015 г. и подписано към същия Приложение № 2 към
договора са коригирани годишните стойности, разпределени по месеци, по ред
,,Стойности на дейностите по БМП /КП, ВСМД, КПр, Пр/ от Раздел 1 от Приложение
№ 2.
С подписано допълнително
споразумение № 4/06.04.2015 г. към договор № 241469/24.02.2015 г. текстовете на
чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 продължават да са част от съдържанието на
договора, като са отразени в чл. 20, ал. 1, т. 6, съответно в чл. 40, ал. 6.
Със заповед №
РД-18-815/24.08.2015 г. на директора на Р. - гр. С.З. е извършена проверка на изпълнителя на
болнична помощ за дейността му през м. март 2015 г. Резултатите от проверката
са отразени в констативен протокол от 02.09.2015 г., като са констатирани три
нарушения – по ИЗ № 2719/08.06.2015 г., ИЗ № 2598/01.06.2015 г., ИЗ №
2183/07.05.2015 г., за които липсват индикации за хоспитализация по клинични
пътеки, поради което сумите за тези случаи са получено без правно основание.
Извършеният контрол по болничната
документация на пациентите по време на хоспитализацията и дехоспитализацията,
установява, че присъствието на лежащоболни в отделенията по неврология,
гастроентерология на ,,М.М.С.И.Р.‘‘ ЕООД е реално, спазени са индикациите за
хоспитализация и останалите клаузи на НРД 2015 и ЗЗО.
С писмо изх. №
140/07.01.2015 г. са представени и отчетени на ответника 13 броя фактури и 8
броя дебитни известия към фактури на обща стойност 1 021 175 лева,
която не заплатена от Н., като е поканен
ответника да заплати посочената сума.
С писмо изх. №
29-02-720/15.06.2015 г. от Р. – С.З. на Н. е уведомен ищеца, че не са приети представените
с писмо изх. № 151/08.06.2015 г. финансово – отчети документи и са върнати на
ЛЗ.
С покана изх. №
29-02-1023/24.09.2015 г. Р. – С.З. на Н. е поканен ищеца да заплати сумата от
750 лева, ведно със законната лихва от датата на получаване до датата на заплащане за неоснователно
получено суми по № Р- 363/02.09.2015 г. за ИЗ № 2598/01.06.2015 г. и по № Р –
363/02.09.2015 г. за ИЗ № 2183/07.05.2015 г.
От дебитно известие №
**********/08.06.2015 г. към фактура № **********/08.06.2015 г. се установява,
че от ,,М.М.С.И.Р.‘‘ ЕООД – клон С.З. са отчетени клинични пътеки над лимита за
месец май, съгласно спецификация и Договор № 241469/24.02.2015 г. на стойност
146 376 лева.
От дебитно известие №
**********/08.06.2015 г. към фактура №**********/08.06.2015 г. се установява,
че от ,,М.М.С.И.Р.‘‘ ЕООД – клон С.З. са отчетени клинични пътеки над лимита за
месец май, съгласно спецификация и Договор № 241469/24.02.2015 г. на
стойност 8 840 лева.
Установява се, че приетата с ПМС № 57/2015 г. – "Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ",с която всъщност
са променени правилата за заплащане на отчетена медицинска дейност е била
публикувана на 20.03.2015 година, при реално изтекъл повече от половината
месец.
Няма
спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника
за устройство и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният
съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при
които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през
2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна
медицинска помощ.
С
решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по адм. дело №
7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е прогласено за нищожно, поради
липса на компетентност на съвета да променя разходи за болнична помощ. Това
решение е потвърдено с Решение № 493 от
12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС
При така установеното от фактическа страна,
съдът прави следните правни изводи:
Сключеният между страните
по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал. 1 от ЗЗО вр. чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските
дейности между Н.з.к. и Българския лекарски съюз за 2015 г. / Съгласно чл. 29, ал.1 от
Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да
получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията
и по реда на сключения между страните договор.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на
медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска
помощ. В чл. 35 от ЗЗО е
регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р..
Безспорно е, че въвеждането на лимити за
плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение №
РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от представените доказателства с
решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по адм. дело №
7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е прогласено за нищожно, поради
липса на компетентност на съвета да променя разходи за болнична помощ. Това
решение е потвърдено с Решение № 493 от
12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС. Поради това настоящата съдебна инстанция намира,
че горепосоченото
решение на надзорния съвет не е произвело действие, поради което не е налице правно основание за лимит на
дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Поради това съдът намира, че отказът на Н. да финансира
със средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и
свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено, поради което същите подлежат на заплащане, тъй
като от доказателствата по делото се установява наличието на реално изпълнение на
задълженията на болницата към здравноосигурени
лица, по клинични пътеки, които следва да се е заплащат от здравната каса.
Ето защо съдът намира, че клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 от договор № 241469
от 24.02.2015 г., които впоследствие
с т. 3 и т.
13 на § 2 и на т. 2 от § 3 от допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г., се изменят, допълват, респ. създават, съответно чл. 20,
ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3, въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение
медицинска помощ. Поради това същите противоречат
на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа
на които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35 от ЗЗО. Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица се поставя в зависимост от обстоятелството дали
необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса
стойностни лимити. Това води до неравнопоставеност при третирането на лица,
потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности,
поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи
са нищожни и като такива не произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна
инстанция счита, че горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия
закон не е предвидена възможност Н. да откаже да плати на това основание, а индивидуално сключения договор сключен между
страните по делото не
може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, че всички дейности по извършена болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия са фактурирани в стойностите, уговорени между страните, поради което следва да бъдат
заплатени.
По отношение на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С оглед основателността на главния иск,
основателен се явява и иск с правно основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД в
претендираните размери.
Предвид гореизложеното съдът намира, че Н.з.к.
следва да заплати на “М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.“ ЕООД - главница
в размер на 146 376 лв. по Дебитно известие № **********/08.06.2015 г. към
фактура № **********/08.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до
28.06.2018 г. в размер на 44 504 лв., заедно със законна лихва върху
неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане; главница
в размер на 8 840 лв. по Дебитно известие № **********/08.06.2015 г. към
фактура №**********/08.06.2015 г. за вложени медицински изделия, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в
размер на 2 687 лв., заедно със законна лихва върху неплатената главница,
считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане, както и направените
разноски.
Ответникът Н.з.к. следва да заплати на „М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.“ ЕООД направените
по делото разноски в размер на
13 596 лв.
Водим от горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н.з.к. с ЕИК *** със
седалище и адрес на управление: гр. С. ***със съдебен адрес: гр. С.З., *** да
заплати на „М.б.а.л. - М.к.
С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. п.***:
главница в размер на 146 376 лв. /сто четиридесет и
шест хиляди триста седемдесет и шест лева/ по Дебитно известие №
**********/08.06.2015 г. към фактура № **********/08.06.2015 г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер
на 44 504 лв. /четиридесет и
четири хиляди петстотин и четири лева/, ведно със законна лихва върху
неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане
главница в размер на 8 840 лв. /осем хиляди
осемстотин и четиридесет лева/ по
Дебитно известие № **********/08.06.2015 г. към фактура №**********/08.06.2015 г.
за вложени медицински изделия, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер
на 2 687 лв. /две хиляди
шестстотин осемдесет и седем лева/, ведно
със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до
окончателното й изплащане
ОСЪЖДА Н.з.к. с ЕИК *** със седалище и адрес на
управление: гр. С. ***със съдебен адрес: гр. С.З., *** да заплати на „М.б.а.л.
- М.к. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. п.*** направените
по делото разноски в размер на 13 596
лв. /тринадесет хиляди петстотин деветдесет и шест лева/.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано
в двуседмичен срок от връчването му на страните
пред П. апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: