РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 119
гр. Пловдив, 19.01.2023 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХІІІ
състав в открито
заседание на четвърти октомври през две хиляди двадесет и втората година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ПАСКОВ
при секретаря ПЕТЯ ПЕТРОВА като разгледа докладваното от съдията ГЕОРГИ ПАСКОВ административно дело № 920
по описа за 2021 год., за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с
чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано
е по жалба, предявена от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, с ЕИК ***, със седалище и
адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от
изпълнителния директор проф. д-р К. Д., против заповед за налагане на санкции №
РД-26-01-285/17.03.2021г. на Директора на РЗОК – гр. Пловдив, в частта ѝ, с която на основание
чл. 416, ал. 3 от
НРД за МД за 2020-2022г., на лечебното
заведение е наложена финансова неустойка, в размер общо на 43 600 лв. за
констатирани и описани в заповедта общо 218 броя нарушения на условията и реда
за оказване на медицинска помощ, за всяко едно от които е наложена санкция –
финансова неустойка в размер на по 200 лева.
В жалбата се сочи
незаконосъобразност и неправилност на обжалвания административен акт и се иска
неговата отмяна. Релевират се доводи за нарушение на
административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния
закон. Поддържа се също така, че за всяко от процесните нарушения, описани в
заповедта, съставлява явна фактическа грешка и е налице маловажен случай на
нарушение и което предопределя за същите да не се налагат санкции.
Допълнителни съображения се
излагат в писмени бележки, приложени по делото. Претендира се присъждане на
сторените по делото разноски.
Ответникът по жалбата –
Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Пловдив, чрез
процесуалния си представител, е на становище, че жалбата е неоснователна и като
такава следва да бъде отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен
акт е законосъобразен и съдържа фактическите и правни основания за неговото
постановяване. Съображения в тази насока са изложени в писмена защита,
приложена по делото. Счита се, че е установена материалната компетентност на
лицето, подписало спорната заповед, както и спазването на всички процесуални
правила в развилото се административно производство. Претендира се присъждане
на съответното юрисконсултско възнаграждение.
Настоящият състав, след като
прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото производство
доказателства, намира за установено следното.
Жалбата е подадена в срок и от
надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването, поради което e
ДОПУСТИМА. Разгледана по същество, същата е НЕОСНОВАТЕЛНА, по следните
съображения.
Начало на административното
производство е сложено със Заповед № РД-25-105/22.01.2021г. на директора на РЗОК, с която е наредено извършването на
проверка на дружеството-жалбоподател, със задачи: 1. Контрол по изпълнение на
договорения пакет болнична медицинска помощ в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр.
Пловдив, за дейност м. октомври 2020 г., м. ноември 2020 г., м. декември 2020 г.
и м. януари 2021 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и клинични
процедури, в съответствие с общите и специални условия на НРД 2020-2022г. за
МД, изм. и доп., и Приложение № 17 „Клинични пътеки“ и Приложение № 19
„Клинични процедури“ към НРД 2020-2022 за МД, изм. и доп. 2. Внезапен контрол
на медицинската документация, както и проверка наличието на пациентите по време
на хоспитализация в лечебното заведение. Определен е срок за извършване на
проверката от 22.01.2021г. до 27.01.2021г. (вкл.), както и проверяващият екип –
длъжностни лица – служители на РЗОК, а именно: д-р Г. Н. К. – контрольор в
отдел „Болнична помощ“, С. А. А. – контрольор в отдел „Болнична помощ“ и Д. П.
П. – контрольор в отдел „Болнична помощ“. Заповедта е надлежно връчена на
проверяваното лице на 22.01.2021г.
От приложения и приет като
доказателство по делото Протокол № 77/12.02.2021г. е видно, че проверяващият
екип е проверил 106 бр. ИЗ, отчетени през периода м.октомври 2020г. – м.януари
2021г., за КПр № 3 и 112 бр. ИЗ отчетени през периода м.октомври
2020г. – м.януари 2021г., за КПр № 4
При извършената проверка по
документацията на посочените ИЗ-та отчетени по КПр №3 и КПр №4, проверяващия
екип установява, че приемащия лекар е отбелязал с „х“ в „Медицинско направление
за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК №8А/,
процедурата като планов прием.
В приложените към ИЗ „Медицинско
направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ /бл.
МЗ-НЗОК №8А/ по КПр №3 и КПр №4, по които са лекувани пациенти, приемащия лекар
от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД е поставил диагноза съответстваща на тежкото общо
състояние на пациента, довело до прием с интензивно лечение по съответните
клинични пътеки, като е отбелязал в част II “Данни, попълвани от лекар при
първи преглед на болния в лечебното заведение”, че процедурата е планова.
Приемащият лекар не е потвърдил
поставената диагноза, изискващо интензивно лечение и прием в спешен порядък,
като е определил състоянието на пациента за планов прием. Изпълнителят на
болнична помощ е нарушил изискванията за надлежно водене на медицинска
документация и документооборота. Съобразно описаната констатация, като
отбелязва вида на приема като планов в приложеното към проверените ИЗ-та „Медицинско
направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ /бл.
МЗ-НЗОК №8А/, лечебното заведение е нарушило чл. 385, ал. 1 от НРД за МД
2020-2022г., във вр. с част II “Данни, попълвани от лекар при първи преглед на
болния в лечебното заведение” от Указания за попълване на
медицинско направление провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури
от Приложение №2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2020-2022г., във
вр. с чл. 280 от НРД за МД 2020-2022г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.
Срещу протокола е подадено писмено
становище от страна на лечебното заведение с вх. № 29-08-8 от 18.02.2021 г., и
на основание чл. 75 от ЗЗО назначената със Заповед № РД-18-13/01.03.2021г. на
директора на РЗОК-Пловдив арбитражната комисия с Арбитражен протокол № 1 от 04.03.2021г.
не е взела решение по казуса, доколкото е било налице равенство на
противоположните гласове на членовете на комисията.
В тази последователност е
издадена процесната Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-285 от 17.03.2021
г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив, с оспорената част на която, за нарушение
на чл. 385, ал. 1 от НРД за МД
2020-2022г., във връзка с чл. 280 от НРД за МД 2020-2022г., изм. и доп., във връзка с чл.
55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО (за нарушенията по т.II) на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД е
наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. всяко от тях.
По делото е приета без заявени
резерви от страните съдебно - медицинска експертиза /СМЕ/, изготвена от вещото
лице д-р Я.Н. – анестезиолог – реаниматор при УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД.
По поставените задачи, вещото лице, след запознаване с данните по делото, вкл.
и след извършена проверка на документацията в лечебното заведение, е дало
заключение, че при всички пациенти са били налице спешни индикации за
хоспитализация, както и, че медицинската документация е водена правилно
съгласно изискванията на клиничните процедури за интензивно лечение на пациент
в спешно състояние.
При тези факти се налагат следните
правни изводи:
След извършване на проверката по
чл. 168 от АПК, относно законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното: Оспорената
заповед е издадена от компетентен по място, материя и степен орган в
предписаната от чл. 59, ал. 2 от АПК писмена форма, съдържащ фактически и
правни основания за постановяването му и при спазване на
административнопроизводствените правила. Заповедта съдържа всички необходими
реквизити, съобразно изискванията на горецитираната разпоредба. В този смисъл,
съдът приема, че атакуваната заповед е съобразена с изискванията на закона и
поражда валидно правно действие.
На следващо място, настоящият
състав намира за неоснователен довода, въведен в жалбата, че са налице допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават цялото
административно производство и налагат отмяна на индивидуалния административен
акт, без съдът да се произнася по същество. Във връзка с горното следва да се
отбележи, че релевираното твърдение за съществено нарушение на процесуалните
правила е формално и бланкетно въведено, без изложени конкретни обстоятелства и
факти. Заповедта за налагане на санкции е издадена след надлежно възложена
проверка със заповед № РД-25-105 от 22.01.2021г. Констатациите за установените
нарушения в хода на проверката са обективирани в протокол № 77/12.02.2021г.,
който е връчен на представител на УМБАЛ“Свети Георги“ ЕАД. В законоустановения
срок от дружеството - жалбоподател е подадено възражение по чл. 74, ал. 4 ЗЗО
до директора на РЗОК Пловдив срещу констатациите в протокола. Възражението е
разгледано от арбитражна комисия, която не постановява решение поради равенство
в гласовете. В случай като процесния, когато арбитражната комисия не достига до
решение, разпоредбата на чл. 76, ал. 3 ЗЗО предвижда, че управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите. Именно това е правното основание, въз основа на което е издадена
заповедта, предмет на настоящото производство. Макар в нея да е посочено като
основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, същото не може да се определи като съществено
нарушение на съдопроизводствените правила, тъй като в мотивната и диспозитивна
част на ИАА АО е посочил конкретните
фактически основания за издаването му, извършените нарушения, тяхната правна
квалификация и размерът на наложените санкции под формата на финансова
неустойка за всяко едно от нарушенията.
По отношение приложението на
материалния закон, съдът съобрази следното:
Налице е пълна идентичност в
твърденията на страните относно релевантните факти на случаите, описани в акта.
Спорът е дали е налице техническа
грешка, допусната от лечебното заведение при оформянето на отделните
направления за хоспитализация, както и дали нарушенията, установени от
контрольорите, представляват „маловажен случай“, обуславящ приложението на чл.
408, ал. 4 от НРД за медицинските
дейности 2020 - 2022.
В разпоредбата на чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО националните рамкови договори регламентират документацията и
документооборота на лечебните заведения (ЛЗ), изпълнители на БМП.
Според чл. 380 от НРД за
медицинските дейности 2020 – 2022, документацията, която е длъжен да води и
съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 294, първични
медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона
за счетоводството.
Нормите на чл. 385, ал. 1, ал. 4,
т. 2 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 предвиждат, че „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), „Медицинско
направление за клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско
направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл.
МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в
приложение № 2б. Документите се попълват в съответния брой екземпляри, както
следва - регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането
за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ се попълват от лечебното
заведение.
В приложение № 2 „Първични
медицински документи“ към НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 се съдържат
указания за попълването на „Медицинско направление за провеждане на клинични
процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А). Според указанията, този документ
се изготвя и издава от ЛЗ за всеки преминал през структурата пациент и следва
да се съдържат медицински данни за пациента, сред които и вид прием – отбелязва
с „х“ се дали пациентът се изпраща за спешен или планов прием. Съответно, в
част II „Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното
заведение“ – вид прием – се отбелязва с "х", дали пациентът се приема
по спешност или планово.
Съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД за
медицинските дейности 2020 - 2022, когато изпълнител на болнична медицинска
помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова
документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 200 до 500 лева.
От цитираните правни норми и
указанията в НРД се установява, че, за да е налице правомерен прием на пациент
в лечебно заведение, трябва да има съответствие между посочените основания за
хоспитализирането му (планово или по спешност). В случая, при проверката от
РЗОК е установено, че в приложените към ИЗ „Медицинско направление за
провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК №8А/ по
КПр №3 и КПр №4, по които са лекувани пациенти, приемащия лекар от УМБАЛ „Свети
Георги“ ЕАД е поставил диагноза съответстваща на тежкото общо състояние на
пациента довело до прием с интензивно лечение по КПр №3 и КПр №4, като е
отбелязал с „х“ в раздел II „данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното
заведение“, че процедурата е планова. Приемащия лекар не е потвърдил
поставената диагноза изискваща интензивно лечение в спешен порядък, като е
определил състоянието на пациента за планов прием, т.е. от лечебното заведение
са били нарушени изискванията за работа с медицинска документация (каквато се
явява и раздел II от
Медицинско направление провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури).
Жалбоподателят поддържа, че в
действителност пациентите, насочени за планов прием, са били за спешен прием и
разминаването в отразяванията в част II на направленията е резултат от
техническа грешка, като следва да се приложи хипотезата на „маловажен случай“
по НРД за медицинските дейности 2020 – 2022.
Съдът не споделя тази защитна теза.
Съгласно чл. 408, ал. 4 от НРД за
медицинските дейности 2020 – 2022, за маловажни случаи на нарушения наказващият
орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване на
съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на
нарушение ще му бъде наложена санкция.
Според § 1, т. 4. 2. от ДР на НРД
за медицинските дейности 2020 – 2022, „маловажни случаи“ по смисъла на чл. 408,
ал. 4 са:
4. 2. За болнична медицинска
помощ:
а) липса на подпис на декурзус от
лекуващ лекар;
б) липса на декурзус в почивни
дни на нетежко болни;
в) технически грешки в
медицинската документация;
г) липса на печат върху
епикризата.
По мнение на настоящия състав
отразяването в част II на направленията, че пациентът се изпраща за „планов“, а
не „спешен“ прием в лечебното заведение не може да се приеме за техническа
грешка, защото представлява мнение на медицински специалист, свързано с
преценка за необходимостта от незабавно започване на лечението или отлагането
му (отново по преценка на специалиста) за определен период от време. В случая
напълно възможно е - с така попълненото направление за планова хоспитализация,
на пациента да бъде отказан спешен прием в (друго) болнично заведение,
самостоятелно избрано от него, за провеждане на лечението в болнична среда,
въпреки обективното му състояние. Техническата грешка е грешка, свързана с
чисто формално нарушение на правилата за работа с медицинската документация
като например издаването на рецептурна бланка с номер, еднакъв с номера на
друга издадена рецептурна бланка, за което в чл. 43, ал. 2 изр. последно от НРД
за медицинските дейности 2020 – 2022 изрично е отбелязано, че се счита за
техническа грешка и не е основание за налагане на санкция, а не с „….проблем с електронното въвеждане на данни от
страна на лечебното заведение“, както е посочил самия жалбоподател.
Впрочем, наличието на двеста и
осемнадесет констатирани нарушения, само по себе си изключва възможността те да
бъдат квалифицирани като маловажен случай. Това ще рече, че поддържаните от
жалбоподателя възражения в тази насока са неоснователни.
Доколкото в конкретния казус
установените нарушения при работа с медицинската документация нямат технически
характер, а имат логически характер, те не се явяват „маловажен случай“ по
смисъла на чл. 408, ал. 4 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 и законосъобразно
на дружеството са наложени финансови санкции на минимума, предвиден в чл. 416,
ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022
С оглед констатираната
неоснователност на жалбата, на административния орган се дължат разноски по
осъществена юрисконсултска защита. Съобразно чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с
чл. 144 от АПК, в полза на юридически лица или еднолични търговци се присъжда и
възнаграждение в размер, определен от съда, ако те са били защитавани от
юрисконсулт. Размерът на присъденото възнаграждение не може да надхвърля
максималния размер за съответния вид дело, определен по реда на чл. 37 от
Закона за правната помощ. С оглед правилото на чл. 24 от Наредбата за
заплащането на правната помощ, фактическата и правната сложност на спора, конкретния
размер на възнаграждението следва да бъде определен на 100, 00 лв.
Ето защо, Съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ оспорването
на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив,
ул. „Пещерско шосе“ № 66, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-285
от 17.03.2021 г. на Директор на РЗОК гр. Пловдив, в частта, в която на
дружеството, за нарушения 385, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г., във връзка с чл.
280 от НРД за МД 2020-2022г., изм. и доп., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД е наложена финансова неустойка са наложени двеста
и осемнадесет санкции от по 200, 00 лв..
ОСЪЖДА УМБАЛ
„Свети Георги“ ЕАД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив,
ул. „Пещерско шосе“ № 66, да заплати на Национална здравноосигурителна каса
сумата от 100, 00 лв. (сто лева), представляваща възнаграждение за осъществена
юрисконсултска защита..
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в
четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: