Решение по адм. дело №205/2024 на Административен съд - Габрово

Делото е образувано по входирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-1285 от 22.05.2024 г., подадена от МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-86 от 24.04.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на дружеството – жалбоподател се налага санкция «финансова неустойка» в размер на 500.00 лв., като основанието за това е следното: При проверка по жалба на пациент, с Протокол № 36 от 29.01.2024 г. на служители на РЗОК е установено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, извършено от жалбоподателя, а именно: Е. Т. е постъпила за лечение в болницата, в Ортопедично отделение, на 27.07.2022 г. с фрактура на лява ръка. Лекувана е по АПр № 22 – «Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник» от ортопед-травматолог, за което е съставена ИЗ № 2008/2022 г. Окончателната диагноза е «Фрактура ради ин локо топико синистра». Изписването е станало на същия ден, час по-късно. При обработката на контузията лекарят е гипсирал ръката, но това породило у пациентката болки и дискомфорт поради прекалено стягане. Последвали няколко посещения с такива оплаквания, след които лекарят отстранил гипса и го подменил с ортеза. Месеци по-късно, след неколкократни прегледи при други ортопеди и проведена медикаментозна терапия, кинезетерапия и физиотерапия без ефект и след издадени три ТЕЛК–решения за продължаване на болничните листи, работоспособността на пациента не се възстановява. Година по-късно се изяснило, че ставите са увредени, пръстите не се свиват, развила се е остеопороза, в резултат на изкълчване на дистална радио-улнарна става и синдром на Зудек, причинени от неуспешната интервенция при първоначалното лечение.

При направена по повод подадения сигнал проверка се установява, че е отчетена оперативна процедура – закрито наместване на фрактура на радиус с код 79.02, което е изключено при наличие само на надлъжна фрактура без разместване. Изводът е, че не е налице индикация за хоспитализация и лечение по АПр № 22. Това съставлява нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1от НРД 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, за което на лечебното заведение следва да се наложи финансова неустойка в размер от 200.00 до 500.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3. Обсъдени са направени от лечебното заведение възражения и е наложена максимално предвидената санкция от 500.00 лв., като е счетено, че пациентът не е получил адекватна необходима медицинска грижа, травмата не е отзвучала, напротив – положението се е влошило, настъпили са усложнения и допълнителни увреждания, описани по-горе.

ИАА е получен от адресата си по електронен път на 24.04.2024 г. Жалбата против него е подадена на 08.05.2024 г., видно от фактура от същата дата на Еконт и удостоверение за предадена пратка на същия доставчик на пощенски услуги, и като подадена от заинтересована страна в законния срок, против подлежащ на съдебно оспорване пред административен съд индивидуален административен акт се явява допустима, поради което съдът следва да я разгледа по същество, с оглед нейната основателност.

В жалбата си лечебното заведение сочи, че процесният ИАА е немотивиран, като се твърди, че нарушението е описано единствено в посочения и цитиран в него КП № 36 от 29.01.2024 г. Допълнително по време на съдебните прения жалбоподателят сочи, че санкцията е необосновано определена в максимален размер. Нарушението е неясно описано, като не е конкретизирано по каква причина административният орган приема, че не са налице индикации за хоспитализация. Освен това е налице и съществено процесуално нарушение, изразяващо се в това, че заповедта, с която е назначена Арбитражна комисия /АК/ не е съобщена на лечебното заведение, като по този начин е нарушено правото му на защита и възможността му да иска отвод на членове на тази комисия, което е негово право по НРД, действащ към момента на издаване на процесния ИАА. Освен това в тази комисия не е участвал лекар със съответната специалност, относима към профила на заболяването – ортопед-травматолог.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от адв. С. Б. от АК – Габрово, която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

И двете страни претендират за присъждане на деловодни разноски.

На основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея, основания по чл. 146 от същия Кодекс за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесния административен акт.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070247 от 24.02.2020 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяното нарушение и издаване на процесната заповед. Процесният случай касае лечение на пациент при жалбоподателя Амбулаторна процедура /АПр/ № 22 по приложение №18 - „Амбулаторни процедури“, в Отделение по ортопедия и травматология, която процедура е включена в договора за финансиране /л. 57/ по реда на ЗЗО и НРДМД 2020 - 2022 г., поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях подлежи на контрол по реда на тези нормативни актове.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Настоящият съдебен състав не споделя твърденията на жалбоподателя, че процесната Заповед е немотивирана – напротив, тя съдържа мотиви относно направения извод, че в процесния случай не са налице индикации за болнично лечение по АПр № 22. Дали изводите на контролните органи съответстват на материалния закон е въпрос по съществото на спора във връзка с правилното тълкуване и прилагане на материалния закон и такава изрична преценка на съда следва да се направи въз основа на събрания по делото доказателствен материал.

Със Заповед № 07/РД-25-38 от 19.01.2024 г. на директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на проверка – последващ контрол от екип на същата администрация на жалбоподателя – МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ ЕООД по изпълнението на договора от 24.02.2020 г., като проверката е тематична, по повод жалба на пациент с обхват на проверката – месец юли, 2022 г. и са определени служители – контрольори, които да я извършат.

В изпълнение на заповедта, служителите-контрольори са извършили възложената им проверка и за резултатите от нея са съставили Протокол № 36 от 29.01.2024 г. В него е описано гореизложеното по повод лечението на пациента и появилите се усложнения. По делото няма наличие на спор, че проведената процедура е била по повод надлъжна фрактура на лява ръка, довела до ограничени движения в лявата гривнена става и болки. Направена е местна анестезия на крайника и гипсова имобилизация и пациентът е изписан. Дадената препоръка е носене на гипса 35 дни. Видно от температурен лист, няма изписани и приложени медикаменти /аналгин и лидокаин/, описани в епикризата като използвани. В документа за разход от болничната аптека на процесната дата са изписани и отпуснати на пациента само бинт марлен 10 х 10 и 1 бр. нестерилни латексови ръкавици. Температурният лист /л.41/ е приложен в едно с цялата ИЗ и действително в него не са налице други вписвания. Но нарушението не е за неправилно и/или непълно водена документация.

Пациентът обяснява при среща с проверяващите, че на 27.07.2022г., след леко нараняване на ръката лекуващият лекар насочил към рентген и сестрата уведомила, че е налице леко пукване на лъчевата кост, а на диска със снимката било отбелязано „счупване на лъчева кост“ и пациентът бил насочен към ортопед за мнение. Без обяснения и разговор и без наместване на кост, ортопедът поставил гипс, който бил прекалено стегнат, което предизвикало болки и нужда от нов преглед при ортопеда, при който здравно осигуреното лице отишло още три пъти, но при запитване лекарят отказал да махне гипса. Била издадена епикриза, в която невярно било посочено, че, че е имало преглед и терапия с аналгин и анестезия, каквито не били предоставени при приема. Гипсът бил свален след 20 дни и била поставена ортеза. Ръката била обездвижена за общо 40 дни. Получило се изкълчване на ДРУС, синдром на Зудек, както и тежка остеопороза, увреда на ставите при пръстите, които не се свиват, липса на пълен захват на ръката, променена костна плътност на китката, дланта и пръстите. Към обясненията си пациентът прилага три решения на ТЕЛК от 2023 година; амбулаторни листи за консултации при други лекари. Обяснението е приложено към преписката.

Ортопедът от лечебното заведение – жалбоподател, на свой ред пояснява, че бил провел лечението според това, което е посочено в епикризата. Премахнал гипса по желание на пациента по-рано, при което не били налице изкълчвания на китката, нито други увреждания и поставил ортеза, след което не се е срещал със същото лице за последващи прегледи.

В заключение проверяващите контрольори достигат до заключението, че на пациента в хода на лечение не е обяснена необходимостта от хоспитализация. Не е била проведена терапия, освен поставяне на гипс. Налице е била само надлъжна фрактура без разместване, което изключва извършването на оперативна процедура. В представените от пациента А. и проведени консултации с други ортопеди са описани остатъчни изменения в китката, които са последица от травмата и които създават затруднения при обслужването на лицето.

АПр22 се счита за завършена когато е осъществена една оперативна процедура от посочените в таблицата кодове на основните процедури. В случая е отчетено извършването на оперативна процедура – закрито наместване на фрактура на радиус с код 79.02, което е некоректно кодиране на процедурата. Поради наличието на надлъжна закрита фрактура без разместване, видно от приложените рентгенови снимки, не са налице индикации за хоспитализация/ лечение, включени по тази АПр., с което е нарушен чл. 304, ал. 1, т. 1 от НРДМД, чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

По случая е съставен и Протокол за неоснователно получени суми. Против него е подадено Възражение, като в него е посочено, че въпреки че от аптеката не са изписани медикаменти и те не са отразени в температурен лист, такива е имало остатъчни от други лечения, на други пациенти и наличностите били съхраняване в спешен шкаф, като били взети от там. Против протокола, с който е установено нарушение и въз основа на който е издадена настоящата Заповед за налагане на финансова санкция, възражение не е подадено и той не е обект на разглеждане в настоящото производство.

Според заключение на назначената по делото първоначална СМЕ, отчетената като извършена репозиция /наместване/ се извършва с обезболяване – местна анестезия, за която се ползва лидокаин. В случая на конкретния пациент – надлъжна затворена фрактура, без размествания, наместване не е било необходимо, поради което въз основа на това заключение следва да се направи извода, че не са били налице индикации за отчетеното лечение по оперативна амбулаторна процедура 47363. Описаните в ИАА усложнения са налице, като според експерта причина затова би могла да е както направена твърде стегнато имобилизация, така и закъсняла или липсваща рехабилитация, но това може да се дължи и на хормонални нарушения. Не са изследвани нивата на калций и костна плътност.

В проведено поделото о.с.з. от 04.11.2024 г. вещото лице сочи, че начална остеопороза е била налице и установима още при първата рентгенография, поради което е следвало да се обмисли вариант да не се гипсира изобщо, а да се постави ортеза, която се понася по-леко и е по-приспособима, особено с оглед обстоятелството, че не било налице разместване на костите. При такова надлъжно счупване гипсиране и хоспитализация не са необходими. Освен това началното поставяне само на ортеза е препоръчително и поради възможността първите дни да се проследи наличието на оток, да има възможност при такъв да се разхлаби. Експертът обръща внимание на факта, че в обясненията си ортопедът пише, че диагностичната и лечебната цел не може да се постигнат в извънболнични условия, т.к. са необходими допълнителни изследвания, каквито обаче не са правени, видно от приложената ИЗ. Заявява изрично, че не са изпълнени правилата на добра медицинска практика, като е отчетена процедура, която не е била необходима и няма данни, освен в епикризата, да е била изпълнена, при липсата на изписани медикаменти и отразяването им в температурния лист. Дори и тези медикаменти да са били в спешен шкаф и да не са били предоставени от болничната аптека за този конкретен случай, то в температурния лист те следва да фигурират, този документ се попълва, независимо от произхода на лекарствата. В случая „не е било необходимо да се ползва обезболяващо, защото не е имало наместване на ръката“.

По искане на жалбоподателя е назначената тройна повторна СМЕ, при която според вещото лице д-р Г. Ш., специалист „Вътрешни болести“, отчетената оперативна процедура е затворено наместване на фрактура на дистален радиус, като в о.с.з. от 30.04.2025 г. специалистът заявява, че според него категорично са налице индикации за хоспитализация за изпълнението на процедурата, т.к. има потвърдено наличие на фрактура, болка и необходимост от обездвижване на крайника.

Според д-р Т. Т., специалист по „Ортопедия и травматология“, намира, че вида на счупването не е типичен. Става въпрос за вътреставно счупване на дисталния радиус със сепариране на лунатната фасетка. Видът на лечението е избран правилно посредством гипсова имобилизация, осигурена е медицинска помощ, но по мнение на специалиста в случая не е имало нужда от репозиция /наместване/, а просто от налагане на имобилизация. Гипсът следва да не причинява болка и неудобство и при оплакване от страна на пациента от болки или че гипсовата превръзка стяга или убива, тя трябва незабавно да бъде свалена и сменена. Допускането на развитие на атрофия на Зудек или по-тежкото усложнение от стегнатата имобилация – „контрактура на Фолкман“ е грешка и в случая са налице пропуски в лечението на пациента, особено след като лицето неколкократно се е оплаквало от това, че гипсът стяга и изпитва силни болки. Отокът на пръстите е бил видим и е трябвало да бъде забелязан и от самия лекар. Атрофията на Зудек е осакатяващо заболяване, което трудно се поддава на дефинитивно лечение и най-често остава хронично страдание с по-малко или по-голямо ограничение на функциите на ръката.

Вещото лице, изготвило първоначалната СМЕ, след становището на специалиста-ортопед отново намира, че в случая не е била налице необходимост от наместване при наличието на този вид счупване и в случая от стегната превръзка са настъпили необратими усложнения.

Съдът намира, че в случая е налице посоченото в Заповедта нарушение, а то се изразява в това, че не са налице индикации за хоспитализация и лечение по АПр № 22 – въпросната фрактура е надлъжна, без размествания и наместване, каквото е отчетено, не е извършено и не е било необходимо да се извършва. Т. наместване се прави под местна упойка, а подобен медикамент не е изписан на пациента, видно от приложения по делото температурен лист и обясненията на самата пациентка. Според вещото лице по първоначалната СМЕ и специалистът ортопед за случай, като този, не е необходимо осъществяването на такава амбулаторна процедура. Не е било необходимо и дори препоръчително гипсиране на ръката, достатъчно е било само поставянето на ортеза, като ортопедът описва в своята част от заключението и какви упражнения следва да се препоръчат на пациента, а те са свързани със стягане регулярно ръката в юмрук и раздвижването й, както и проследяване от лекаря за отоци, болка и зачервяване, при наличието на каквито в случай че е поставен гипс, същият следва да се отстрани незабавно, а това не е направено.

Съдът не може да се съгласи с твърдение на жалбоподателя, че на пациента е необходимо специално образование, за да може да обясни как е било проведено лечението му, особено при положение, че става въпрос за възрастен човек, който е бил в съзнание и адекватен и дори не е поставян под локална анестезия. Това, че той изрично заявява, че при поставянето на гипса не са му давани лекарства и не е правено наместване, са факти, за възприемането на които не е необходимо медицинско образование.

Съгласно сочената като нарушена норма на чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРДМД 2020 г., за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр. В случая точно такива индикации не са били налице за осъществяването на отчетената АПр № 22 – фрактура, която да налага наместване и дори поставяне на гипс в болнични условия. Нарушението е правилно квалифицирано с така посочената подзаконова правна норма.

Съгласно санкционната разпоредба на чл. 414, ал. 3от НРДМД 2020 г., също визирана в процесната Заповед, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая е наложена максимална по размер санкция, като административният орган се е обосновал с мотивите, изложени по-горе в настоящия съдебен акт и които мотиви настоящият съдебен състав споделя изцяло. В случая освен че не е имало необходимост от реализирането на такава процедура, съдът намира и че тя не е била извършена, като освен това и пациентът е претърпял излишен дискомфорт болки и страдания от гипсовата имобилизация, при положение, че е можело още в самото начало да бъде поставена ортеза, да не се стигне до болки, да може да проследява наличието на оток на ръката и да се провежда лечение съобразно това. Това е мотивирало и административния орган да се насочи към налагането на максимална по размер санкция и той законосъобразно е определил такъв размер на финансовата неустойка.

Съдът не споделя вижданията на жалбоподателя, че е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, наличието на което следва да доведе до отмяна на процесния административен акт. Тези възражения са свързани с конституирането на АК. Съгласно чл. 75 от ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, както е в случая с подадените от жалбоподателя възражения, директорът на РЗОК в 7-дневен срок изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Според текста на ал. 2 преди изменението през 2024 година, АК се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите на съответните регионални колегии на съсловните организации, като законовата норма няма изисквания относно това каква е специалността на определените участници. Изискването на ал. 3 е само представители на тези съсловни организации да имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола, но не и да имат „съответната специалност“, а съгласно ал. 6 арбитражът не е и задължителна стъпка към издаването на крайния акт и това е нормативно изрично предвиждане през 2023 година, когато е издадена процесната заповед, както и до сега. Така или иначе проверяваното лице не участва в дейността на АК, то подава възражение и в случая се е възползвало от тази си възможност, както и от възможността за съдебен контрол върху крайния акт. Комисия в случая не се е и произнесла и в процесната Заповед не е цитирано нейно решение. Напротив, изрично е посочено, че в двуседмичния срок по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО такава „не се е събрала“ и при липса на решение на този помощен орган, на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО и чл. 473, ал. 3 от НРДМД, поради липсата на арбитражно решение, директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкции за допуснато нарушение, както е и процедирал в случая.

По тези съображения съдът намира, че обжалваната Заповед се явява законосъобразна, поради което следва да бъде оставена в сила.

При този изход на спора съдът счита за своевременно направено и основателно искането на процесуалния представител на ответника за присъждане на деловодни разноски, а именно юрисконсултско възнаграждение в размер на 150.00 лв., което съдът намира за съответстващо на вида, обема и тежестта на спора, като взе предвид и броя на проведените съдебни заседания – девет на брой, както и това, че на всяко от тях страната е представлявана от юрисконсулта.

Воден от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1, чл. 143, ал. 3 от АПК, чл. 78, ал. 3, ал. 8 от ГПК, чл. 37 от ЗПП, Административен съд- Габрово

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ ОСПОРВАНЕТО по Жалба вх. № СДА-01-1285 от 22.05.2024 г. на МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево с ЕИК: *********, на Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-86 от 24.04.2023 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Габрово, с която на основание чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020 г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 500.00 лв. за нарушение на чл. 275, ал. 1, т.1 от НРДМД 2020 г.

ОСЪЖДА МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК ********* да заплати на Национална здравноосигурителна каса деловодни разноски на стойност от 150.00 лв., съставляващи юрисконсулско възнаграждение.

Препис от съдебния акт да се изпрати на страните, в едно със съобщенията.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневенсрок с касационна жалба, подадена чрез Административен съд – Габрово до В. А. съд.