Р Е Ш Е Н И Е
№:688 20.05.2022г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас
VІІ-ми състав
На десети май две
хиляди двадесет и втора година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 5 по описа за 2022 година, за
да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“АД, (съкр.„УМБАЛ-Бургас“АД), ЕИК-*********,
със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73,
представлявано от Б.Г.М., против писмена покана на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО с № 02/РД-25-121211/09.12.2021г. на директора на Районната
здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която лечебното заведение е поканено
да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 4281,00 лева.
Дружеството-жалбоподател счита, че оспореният
индивидуален административен акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение
на материалния закон и в несъответствие с неговата цел. Позовавайки се на
цитирана практика на Върховния административен съд (ВАС) жалбоподателят
посочва, че за да се установи действително ли са налице две хоспитализации в
рамките на 30 дни на едно лице по една и съща клинична пътека (КП) е необходимо
да се извърши проверка и на двете болнични заведения. В случая не е извършена
такава проверка, като органът не е изложил мотиви защо приема, че са налице
неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател. Освен това в
поканата е посочено, че от страна на „УМБАЛ-Бургас“АД не са констатирани
нарушения на изискванията на алгоритмите на съответната КП, като не става ясно
защо второто лечебно заведение трябва да възстанови тези суми, а не първото. От
съда се иска да се отмени оспорената покана и присъждане на сторените по делото
разноски, включително и юрисконсултско възнаграждение. Пред съда дружеството-жалбоподател
не изпраща представител. Представена е писмена защита в която се поддържат
направените искания на посочени основания. Жалбата и писмената защита са
подадени лично от изпълнителния директор на дружеството, т.е. липсват каквито и
да са данни за участие на юрисконсулт в производството.
Ответникът по жалбата, директор на
РЗОК-Бургас, се представлява пред съда от юрисконсулт Е.Й., която оспорва
жалбата. Счита, че съгласно нормата на чл.357, ал.1 от Националния рамков
договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната
здравно-осигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (съкр. НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,
обн., ДВ, бр.7 от 24.01.2020г., в сила от 1.01.2020г.), когато липсват нарушения и при
двете хоспитализации е логично да се свали втората по време от тях. От съда се
иска да отхвърли жалба и да присъди юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
На 18.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ-Бургас“АД,
като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване
на клинични процедури с НЗОК (л.87-119).
Със заповед № РД-25-1212/30.08.2021г., (л.15),
директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на
дружеството-жалбоподател по изпълнение на индивидуален договор №
020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП, клинични
процедури (КПр) и амбулаторни процедури (АПр). Определен е срокът на проверката
до 30.10.2021г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени три
конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да извършат
проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и
връчен констативен протокол.
Във връзка с така постановената заповед, определените
контрольори извършили указаната проверка, като резултатите от същата обективирали
в протокол № 1147/22.10.2021г. (л.16) Видно от същия, при извършената проверка
в „УМБАЛ-Бургас“АД, релевантните за настоящия правен спор констатации са:
По т.1.2. е установено ЗОЛ (б.а. здравно-осигурено лице) К.Й.Р., ЕГН **********,
хоспитализиран по КП № 74.1 (б.а.
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума за лица над 18-годишна възраст“), както следва:
- от
27.02.2021г. до 04.03.201г. с ИЗ (б.а. история
за заболяването) № 1972 в Хирургична клиника на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с окончателна
диагноза: К. 80.0 Cholecystitis acuta calculosa Icterus. Случаят документиран в
Протокол №1111. (л.138)
- от
26.03.2021г. до 30.03.2021г. с ИЗ № 5562 в Първо отделение по хирургия на
„УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: К 80.0 Камъни на жлъчния мехур с
остър холецистит.
Посочено е, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е
предвидено друго.
На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските
дейности 2020-2022г., ИЗ № 5562 по КП № 74.1 е заплатена неоснователно на „УМБАЛ
Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 1034,00 лева и следва да
бъде възстановена.
По т.1.3. е установено ЗОЛ Ф.И.Х., ЕГН **********,
хоспитализирана по КП № 197 (б.а. „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“), както следва:
- от
07.03.2021г. до 08.03.2021г. с ИЗ № 2244 в Хирургична клиника на „УМБАЛ Дева
Мария“ЕООД, с окончателна диагноза: МКБ К 56.4 Ileus mechanicus. Случаят е
документиран в Протокол № 1111. (л.138)
- от
08.03.2021г. до 11.03.2021г. с ИЗ № 4387 в Първо отделение по хирургия на
„УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: МКБ К 56.0 Паралитичен илеус.
Посочено е, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е
предвидено друго.
На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските
дейности 2020-2022г., ИЗ № 4387 по КП № 197 е заплатена неоснователно на „УМБАЛ
Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 847,00 лева и следва да
бъде възстановена.
По т.1.4. е установено ЗОЛ Annemarie Boemare, с личен
номер на чужденец (ЛНЧ)-************, хоспитализирана по КП № 104 (б.а. „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения.“), както
следва:
- от 03.06.2021г.
до 09.06.2021г. с ИЗ № 10046 в Отделение по продължително лечение е Ковид легла
на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: U 07.1 COVID-19, идентифициран
вирус.
- от
09.06.2021г. до 14.06.2021г. с ИЗ № 10482 в Отделение по продължително лечение
с Ковид легла на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: U 07.1 COV1D-19,
идентифициран вирус.
Посочено е, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е
предвидено друго.
На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските
дейности 2020-2022г., ИЗ № 10482 по КП № 104 е заплатена неоснователно на
„УМБАЛ Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 1200,00 лева и
следва да бъде възстановена.
По т.1.7. е установено ЗОЛ И.А.И., ЕГН **********,
хоспитализиран по КП № 104, както следва:
- от
17.05.2021г. до 02.06.2021г. с ИЗ № 668 в „МБАЛ Айтос“ЕООД, с окончателна
диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус. Случаят е документиран в
Протокол № 1142. Случаят е документиран в Протокол № 1142.
- от
12.06.2021г. до 28.06.2021г. с ИЗ № 10664 в Инфекциозно отделение на „УМБАЛ
Бургас“АД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус..
Посочено е, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е
предвидено друго.
На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските
дейности 2020-2022г., ИЗ № 10664 по КП № 104 е заплатена неоснователно на
„УМБАЛ Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 1200,00 лева и
следва да бъде възстановена.
На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО контрольорите съставили
и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 1148/22.10.2022г. със същите
констатации – за възстановяване на неоснователно получена сума в общ
размер на 4281,00 лева.
Двата протокола били връчени на 16.11.2021г., като в
тях е посочено, че писмено становище и възражения против констатациите могат да
се направят в 7-дневен срок от връчването.
Срещу протоколите дружеството е подало становище вх.№ 15263/18.11.2021г.
(л.22) и възражение вх.№ 15264/18.11.2021г. (л.21) до директора на РЗОК-Бургас.
В тях са направени същите възражения които сега се правят и в жалбата,
поставила началото на настоящото съдебно производство.
Във връзка с възражението е изготвено писмено
становище от началник-отдел ДИОКМДПА в РЗОК-Бургас (л.23), в което не са
направени различни изводи от тези на контролния екип. Такива няма и в
изготвения доклад за проверката на контрольорите до директора на РЗОК-Бургас
(л.24).
Независимо от възражението на
дружеството-жалбоподател, директорът на РЗОК-Бургас е постановил оспорената в
настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с №
02/РД-25-121211/09.12.2021г.
В мотивите на поканата, органът е преповторил
обективираните в протокол № 1147/22.10.2021г. и ПНПС № 1148/22.10.2021г. факти,
като е посочил, че общият размер на неоснователно получените суми е 4281,00
лева, които изпълнителят е длъжен да възстанови. Посочено е, че при
неизпълнение сумите ще бъдат прихванати от следващото плащане по сключения
договор.
Така постановената покана е редовно връчена на „УМБАЛ
Бургас“АД на 17.12.2021г. (л.86), а жалбата срещу нея е подадена на 29.12.2021г.,
съгласно входящия индекс.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален
административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и
допустимост на съдебното оспорване.
Атакуваната заповед е издадена от компетентен
административен орган и при спазване на предвидените процесуални правила. Съгласно
чл.72, ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК
– контрольори. В случая между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“АД и НЗОК
е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между
страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори
от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на
чл.76а, ал.2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който на жалбоподателя е
предоставена възможност за подаване на възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е
указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска
и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна
уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от
компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
За да издаде поканата, административният орган се е
позовал на нормата на чл.357, ал.1 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В нея обаче не са посочени
критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да
бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да
бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването волята на
законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за
здравето (ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81
от ЗЗ, съдържащ принципите, при които следва да се осъществява правото на
достъп до медицинска помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че
изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45
от същия закон се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на оказваната
медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда
на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата
за добра медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността
на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само
един от случаите по клинична пътека е необходимо да бъде извършена проверка с
оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в
рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са
налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка е наложителна,
тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства би могло да се
установи примерно, че същите фактически не са налице, а е допусната техническа
грешка при изготвянето на документацията, което би имало за последствие
неприложение на разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г. Проверката на втората група обстоятелства също се налага, с оглед
установяването по кое от леченията не са спазени изискванията на съответната
клинична пътека при осъществяване на предвидените дейности от болничната
медицинска помощ, тоест при коя от двете хоспитализации неоснователно са
получени сумите по КП, за да се извърши плащане само в случая, при който тези
изисквания са съобразени. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една
клинична пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на
административния орган и той не действа в условията на оперативна
самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите въз основа
на които да се извърши тази преценка.
В случаите по т.1.2., т.1.3 и т.1.7. от процесната
покана, макар да е извършена проверка и на двете лечебни заведения, като самият
административен орган в хода на делото признава, че от тези проверки е
установено изпълнение изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на
съответните клинични пътеки и по двете хоспитализации, органът не е изложил
никакви мотиви в оспорения акт защо приема, че са налице неоснователно получени
суми именно от дружеството-жалбоподател, а не от лечебното заведение извършило
първата хоспитализация по тези три случая. В издадената покана не са посочени
констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ-Бургас“АД на изискванията на
алгоритмите на съответната КП и не става ясно защо второто лечебно заведение
следва да възстанови тези суми, а не първото. Действително, предвидено е от
страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно
от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на
задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и
наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и
съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто
болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се
базира на никакви обективни критерии.
Не може да бъде възприето и становището, че след като
се заплаща само един от случаите по КП, то втората по ред хоспитализация се
явява дублирана и е логично тя да бъде свалена, тъй като ако смисъла на
цитираните разпоредби е да не се плаща дублираната хоспитализация, то те не
биха изисквали да се извършва проверка. Ако се подходи по този формален начин,
би възникнал въпроса защо административният орган не е поискал възстановяване
на сумите по КП от първото болнично заведение, след като се е наложила повторна
хоспитализация на лицето, въпреки указаната му болнична помощ. По този начин се
стига до една субективна преценка от страна на административния орган, от кое
от двете болнични заведения да се иска възстановяване на заплатената КП, което
е недопустимо.
След като в извършените проверки и на двете лечебни
заведения, не е изяснено поради какви причини се е наложила втората
хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК,
тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това
процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички
относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да
не издаде процесния административен акт. (В този
смисъл е и практиката на ВАС, видно от решение № 3317 от 7.04.2022г. по адм. д.
№ 10908/2021г., решение № 6212 от 25.05.2021г. по адм. д. № 2548/2021г., решение
№ 4590/16.04.2020г. по адм.д.№ 384/2020г., решение № 14336/ 21.11.2018г. по
адм.д.№ 11269/2017г., решение № 13162/30.10.2018г. по адм.д.№ 9826/2017г.,
решение № 8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г., решение №
7332/04.06.2018г. по адм.д.№ 13926/2017г., решение № 6929/28.05.2018г. по
адм.д.№ 4789/2017г., решение № 6603/21.05.2018г. по адм.д.№ 10629/2017г.,
решение № 4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г., решение № 13239/
02.11.2017г. по адм.д. № 8428/2016г., решение № 12701/24.10.2017г. по адм.д. №
5557/2016г., решение № 2817/08.03.2017г. по адм.д. № 3052/2016г. и др.)
По отношение случая по т.1.4. от поканата, двете хоспитализации
са в „УМБАЛ Бургас“АД, по една и съща клинична пътека – КП № 104 (б.а. „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения.“) и с една
диагноза: U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус. В поканата не са описани медицинските
предпоставки наложили извършването на втората хоспитализация. В епикризата по
ИЗ № 10482 (л.53) е посочено, че пациентката се рехоспитализира по повод колапс
в линейката с краткотрайна загуба на съзнание. Следователно се касае за
обективно влошаване състоянието на пациента при което нормите за комплексно
лечение по чл.357, ал.1 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г. не намират приложение. Грижата за пациента и запазване на
здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на
повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата. Административният орган не
е изложил мотиви в тази насока, приложил е неправилно материалния закон и е
постановил незаконосъобразен административен акт в тази му част. (вж. решение № 4590/16.04.2020г. по адм.д.№
384/2020г.)
С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е
незаконосъобразна, като издадена
нарушение на материалния закон и при съществени процесуални нарушения ,
което налага отмяната й.
При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1
от АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по
делото разноски в размер на 50,00 лева за заплатената държавна такса за
образуване на делото и 125,00 лева за платената и неприсъдена държавна такса за
обжалване на първоначално постановеното определение за прекратяване делото,
отменено от ВАС с определение № 3135/04.04.2022г., по адм.д.№ 2830/2022г.
Юрисконсултско възнаграждение не следва да бъде
присъждано, защото не са налице условията на чл.78, ал.8 от ГПК, вр. чл.144 от АПК, дружеството-жалбоподател да е било защищавано от юрисконсулт.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 от АПК, на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана
на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО с № 02/РД-25-121211/09.12.2021г. на директора
на РЗОК-Бургас, с която „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, е поканена да възстанови сума в общ размер
на 4281,00 лева.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да
заплати на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, сумата от 175,00 (сто седемдесет
и пет) лева, за разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: